Maatschappelijk Verslag 2010

Transcriptie

1 Maatschappelijk Verslag 2010

2 Voorwoord De Friesland Zorgverzekeraar maakt haar ambitie waar om samen met de klant goede zorg en kwaliteit van leven nu en in de toekomst te garanderen. Daarbij zien wij zorgaanbieders als partners. De Friesland Zorgverzekeraar wordt gedreven door Zorg. Met hartstocht en ambitie streven we er naar om voor en met onze klanten de beste zorg in te kopen. We gaan met zorg om met onze aanbieders. Voor De Friesland is 2010 een veelbewogen jaar geweest. We haalden met vereende krachten positieve resultaten en een substantiële groei van het aantal verzekerden. Daar zijn we trots op. Aan deze goede ontwikkelingen ligt een ambitieus Strategisch Plan ten grondslag. Dit plan is ontwikkeld met tal van medewerkers, de Ondernemingsraad en de ledenraad en is getoetst door onze stakeholders. Een gevolg van de gekozen strategie is dat we onder andere fusiebesprekingen zijn aangegaan met Achmea en we internetverzekeraar Kiemer hebben geïntroduceerd. Deze ontwikkelingen, naast het werk dat gewoon gedaan moest worden om onze klanten tevreden te houden, hebben veel van onze medewerkers gevraagd. Wij willen hierbij iedereen bedanken voor hun inzet. In het maatschappelijk verslag 2010 vindt u de weerslag van onze vele activiteiten. Wij wensen u veel leesplezier, Met vriendelijke groet, Diana Monissen Voorzitter Raad van Bestuur Leeuwarden, 28 juni

3 Inhoudsopgave VOORWOORD... 0 HOOFDSTUK 1. AANBIEDING DOOR DE RAAD VAN BESTUUR VERANTWOORDING IN HOOFDLIJNEN BELEID MAATSCHAPPELIJK VERSLAG VAN TOEPASSING ZIJNDE WET- EN REGELGEVING JAARVERSLAGVEREISTEN VOLGENS HET BW... 5 HOOFDSTUK 2. VERSLAG RAAD VAN COMMISSARISSEN... 6 HOOFDSTUK 3. PROFIEL VAN DE ORGANISATIE AARD VAN DE ACTIVITEITEN GEOGRAFISCHE WERKGEBIEDEN CONCERNSTRUCTUUR EN ALLIANTIES KWALITEITSBORGING WERKZAAMHEDEN DOOR DERDEN PERSONELE SAMENSTELLING BESTUUR, DIRECTIE EN LEDENRADEN ONDERSCHEID PUBLIEK EN PRIVAAT...13 HOOFDSTUK 4. VISIE EN STRATEGIE VISIE OP TOEKOMSTIGE ONTWIKKELINGEN EN HET DAARBIJ BEHORENDE BELEID CONSUMENTENBELANGEN NALEVING WETTELIJKE VERPLICHTINGEN Toegang tot de verzekering Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid zorg...19 Farmaceutische zorg...21 Geboortezorg...22 Geestelijke gezondheidszorg...23 Huisartsenzorg...24 Hulpmiddelen en Vervoer...25 Medisch specialistische zorg...27 Mondzorg...28 Paramedische zorg...29 Ketenzorg Betaalbaarheid...31 HOOFDSTUK 5 STURING EN BEHEERSING CORPORATE GOVERNANCE EN BEDRIJFSVOERING DIALOOG MET BELANGHEBBENDEN

4 HOOFDSTUK 6 PRESTATIES IN RELATIE TOT BELANGHEBBENDEN KWALITEIT VAN INFORMATIE EN DIENSTVERLENING Informatieverstrekking aan verzekerden Klachten- en geschillenafhandeling Mutatieverwerking Termijn nota restitutie Zorgbemiddeling Verzekerdentevredenheid KWALITEIT VAN PRODUCTEN Verzekeringen op maat Premies Gezondheidsmanagement ACCEPTATIE RELATIE MET ZORGAANBIEDERS Afgesloten contracten Betalingstermijn PERSONEELSBELEID EN WERKSFEER Personeelsverloop Ongewenst gedrag Ziekteverzuim Opleidingen en training Medewerkers Tevredenheid Onderzoek FINANCIEEL-ECONOMISCHE KENGETALLEN MAATSCHAPPELIJKE BETROKKENHEID EN MILIEU...60 BIJLAGEN Juridische structuur De Friesland Groep, situatie 2010 Juridische structuur De Friesland Groep, ultimo 2010 Organogram Tabel verantwoording bezoldiging leden van de Raad van Bestuur van de zorgverzekeraar (werkmaatschappij) en gewezen bestuurders Tabel kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg Afkortingen 3

5 Hoofdstuk 1. AANBIEDING DOOR DE RAAD VAN BESTUUR 1.1 Verantwoording in hoofdlijnen Nagenoeg alle door De Friesland geformuleerde strategische projecten/doelen zijn gerealiseerd of in gang gezet in 2010 waaronder: Zorg: Er ligt een stevig Strategisch Zorginkoopbeleid waarmee De Friesland werkelijk werk kan maken van het verder verbeteren van de kwaliteit van zorg voor haar klanten en het beheersen van de kosten. De Friesland is uitgeroepen tot beste zorgverzekeraar in Commercieel: De Friesland heeft een ledencollectief en affinity s ontwikkeld die een belangrijke bijdrage hebben geleverd bij het gesloten houden van de achterdeur voor uitstroom van verzekerden. Daarnaast is internetverzekeraar Kiemer ontwikkeld en zet De Friesland zich actief in met andere partijen voor een gezonde jeugd. Uit de resultaten komt een positief resultaat naar voren. Dit resultaat was nog hoger geweest (38 miljoen) als er niet nog een afrekening was gekomen over 2007 als gevolg van de verevening. In 2009 had De Friesland niet alleen een verlies van verzekerden, maar ook de signalen uit de markt waren niet gunstig. Uit gedegen analyses bleek dat bij ongewijzigd beleid De Friesland alleen maar verder terug zou zakken met zeker klanten. Grote concurrenten hadden hun aanvalsplannen al klaar liggen en De Friesland had te weinig passende antwoorden. Om het tij te keren is een ambitieus Strategisch Plan met passende antwoorden ontwikkeld. Los van alle projecten die nodig waren en ook in gang zijn gezet, bleek dat De Friesland een heel gedegen organ isatie is met betrokken hardwerkende medewerkers, maar vooral ook met doeners. Het Strategisch Plan adresseerde het manco in de organisatie aan ondernemingskracht en het vermogen om te vernieuwen. En dat zijn nu juist eigenschappen die hard nodig zijn om in deze concurrerende markt overeind te blijven. Er is daarom extra geïnvesteerd en er zijn ter zake kundige mensen aangetrokken. Met het Strategisch Plan zijn belangrijke stappen gezet om De Friesland weer die Schwung te geven die het nodig heeft. De voorbereidingen voor een interne organisatieverandering zijn in 2010 afgerond. Al haar activiteiten zal De Friesland meer concentreren rond specifieke klantengroepen. Die komen daarmee ook echt centraal te staan. Binnen de eenheden rond deze klantgroepen krijgen de betrokken medewerkers meer vrijheid en eigen verantwoordelijkheid om de gestelde doelen te halen. Dit is een uitdaging en biedt kansen. Om enige ervaring op te doen en de organisatie alvast kennis te laten maken met de nieuwe gewenste manier van werken, is er bij de gestarte strategische projecten al gewerkt op een wijze zoals de Raad van Bestuur dat voor ogen heeft. Er zijn speciale projectgroepen ingericht rond specifieke klantgroepen en de projecten hebben veel vrijheid en eigen verantwoordelijkheid gekregen. Internetverzekeraar Kiemer is in 2010 de markt gezet. Een grootse prestatie in zo korte tijd. Kiemer heeft zeker bijgedragen aan het succes van de campagne voor het werven nieuwe verzekerden. Er ligt een gedegen Strategisch Zorginkoopbeleid dat is gericht op betaalbaarheid en kwaliteit, waar ook zorgaanbieders enthousiast op reageren. Er staan belangrijke projecten op stapel om samen met andere partijen in de regio de jeugd weer meer in beweging te krijgen en gezond te houden. Er is begonnen met het zogenaamde nieuwe werken. Er is een ledencollectief om uitstroom van verzekerden te stoppen en van het Ministerie van VWS mag De Friesland als enige zorgverzekeraar een experiment uitvoeren om de totale zorg voor ouderen en chronisch zieken te verbeteren en hen meer de regie over hun eigen leven te geven. Dit zijn slechts enkele voorbeelden van wat er is bereikt. Daarbij moet gezegd dat dit alleen mogelijk is geweest door de grote inzet van al die mensen die het gewone werk zijn blijven doen. Als declaraties niet op tijd worden betaald of klanten te laat of niet goed te woord worden gestaan, lopen verzekerden alsnog weg. Deze medewerkers zijn het cement van de organisatie, zij zorgen voor stevigheid, zodat er ook gebouwd kan worden en er uiteindelijk een goed gebouw staat. Dankzij hun inzet zijn we door Zorgkiezer tot de beste zorgverzekeraar van 2010 aangewezen. 4

6 2010 stond ook in het teken van de onderhandelingen met Achmea over een fusie met als streefdatum 1 januari Een fusie is onder meer noodzakelijk vanwege de financiële dreigingen door het afschaffen van compensatiemechanismen binnen de zorg. De minister van VWS heeft in december opnieuw bevestigd dat die afschaffing zeker doorgaat en dat betekent grote financiële risico s voor regionale en kleine zorgverzekeraars. Een fusie met Achmea zou stabiliteit en zekerheid brengen voor personeel en middelen genereren om de zorg voor onze klanten verder te verbeteren. Daarmee kan De Friesland haar positie in het Noorden nog verder versterken. Een positief resultaat voor alle partijen; uitdrukkelijk de verzekerden van De Friesland inbegrepen. Alle bestuurlijke organen binnen Achmea en De Friesland hebben voor deze fusie groen licht gegeven, net als De Nederlandsche Bank (DNB). Op dit moment rest een uitspraak van de NMa, die in december heeft aangegeven meer tijd nodig te hebben voor onderzoek. Totdat de NMA een besluit heeft genomen, wordt de fusie uitgesteld. 1.2 Beleid maatschappelijk verslag Als centraal thema voor het maatschappelijk verslag geldt het begrip transparantie. Transparantie met betrekking tot het maatschappelijk verantwoord opereren als bedrijf in de markt van zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Naast transparant handelen wordt ook onderbouwd dat De Friesland in een steeds commerciëlere omgeving zonder winstoogmerk kan en wil werken, dat een verantwoord en kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod voortdurend nagestreefd wordt en dat continu de belangen van de verzekerden centraal staan. Eén en ander wordt onderstreept doordat De Friesland zich houdt aan de beginselen van Good Governance. Het maatschappelijk verslag is net als in voorgaande jaren voorbereid en uitgewerkt door een breed samengestelde werkgroep die extra aandacht heeft besteed aan het kunnen onderbouwen van de opgenomen en gepresenteerde feiten en parameters. De opzet en structuur van het maatschappelijk verslag 2010 is grotendeels gelijk aan die van vorig jaar. Uitgangspunt is het format dat is aangeleverd door Zorgverzekeraars Nederland: informatiemodel maatschappelijk verslag Het maatschappelijk verslag wordt na verzending aan de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) door De Friesland voor een ieder vrij toegankelijk gemaakt via de website Van toepassing zijnde wet- en regelgeving De belangrijkste wettelijke bepalingen waarmee een zorgverzekeraar te maken krijgt, zijn de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de daaraan gekoppelde bepalingen rond kostenverevening, de Wet Marktordening Gezondheidszorg (Wmg) en de Wet Financieel Toezicht (Wft). Via het aan De Friesland verbonden Zorgkantoor Friesland B.V. heeft daarnaast ook de AWBZ invloed. Tenslotte noemen wij hier de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Mededingingswet, omdat zorgverzekeraars en zorgaanbieders via het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP) en de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) ook met deze wetten rekening hebben te houden. De Friesland houdt zich aan de hier genoemde wettelijke spelregels en bewaakt dat organisatiebreed. De afdeling Planning en Control speelt hierbij een belangrijke rol. 1.4 Jaarverslagvereisten volgens het BW De Friesland Zorgverzekeraar N.V. stelt separaat van dit verslag een financiële jaarrekening 2010 op. De jaarverslagvereisten zijn hierin opgenomen. Het bestuur van de vennootschap stelt zich verantwoordelijk voor de in het maatschappelijk verslag 2010 opgenomen informatie met betrekking tot het verslagjaar. Het maatschappelijk verslag 2010 geeft een getrouw beeld van het gevoerde beleid van De Friesland en de diverse activiteiten en werkprocessen, zoals die binnen het bedrijf plaats hebben gevonden in

7 Hoofdstuk 2. VERSLAG RAAD VAN COMMISSARISSEN Samenstelling van de Raad van Commissarissen De Raad van Commissarissen was in 2010 als volgt samengesteld: J.J. Wezenaar, voorzitter tot 1 november 2010 daarna afgetreden conform rooster van aftreden J. Ploeg, voorzitter vanaf 1 november 2010 H. Th. Bouma mevrouw S.T. van Lonkhuijzen Hoekstra MBA MCM D.G. Vierstra mevrouw E. Janmaat, vanaf 1 november 2010 Selectieproces bij nieuwe benoemingen De Raad van Commissarissen van Coöperatie De Friesland U.A. bestaat statutair uit vijf leden. Vacatures binnen de Raad van Commissarissen worden vervuld aan de hand van een profielschets. Voor alle leden geldt een andere profielschets, zodat er vanuit vijf verschillende invalshoeken en deskundigheden inbreng kan plaatsvinden. Er wordt speciaal op gelet dat een lid van de Raad van Commissarissen geen zakelijke of privé-banden heeft met zorg of aan zorg en zorginkoop gerelateerde activiteiten in Noord-Nederland en die mogelijk zijn of haar objectieve positie ten opzichte van De Friesland zouden kunnen beïnvloeden. Aan de hand van de profielschets wordt een kandidaat gezocht. Deze kan na kennismaking en selectie door de zittende commissarissen voor benoeming worden voorgedragen aan de Algemene Vergadering van de Coöperatie. Er wordt bij de selectie tevens rekening gehouden met een evenwichtige man - vrouw verhouding binnen de Raad van Commissarissen en een zekere geografische spreiding. In 2010 was er één vacature binnen de Raad van Commissarissen als gevolg van het eerder afgesproken rooster van aftreden. Dit rooster van aftreden wordt aangehouden om te waarborgen dat de vervanging van commissarissen verspreid over de tijd verloopt. De open staande vacature is formeel per 1 november 2010 vervuld,. maar de betrokken commissaris woonde al sinds juli 2010 de vergaderingen van de Raad van Commissarissen bij. Nevenfuncties van commissarissen De leden van de Raad van Commissarissen hadden in 2010 diverse nevenfuncties die hieronder worden vermeld. ir. J.J. Wezenaar, voorzitter tot 1 november 2010 Nevenfuncties voorzitter Raad van Commissarissen Nooteboom Group BV te Wijchen lid Raad van Commissarissen Accell Group NV te Heerenveen voorzitter Raad van Commissarissen Zaadnoordijk Yachtbuilders BV te Heerenveen voorzitter bestuur Stichting Sportclub Heerenveen voorzitter Raad van Commissarissen Tjaarda Oranjewoud BV te Oranjewoud voorzitter Stichting Museum Belvédère Oranjewoud voorzitter bestuur Stichting De Friesland Ziektekostenverzekeringen, Leeuwarden 6

8 J. Ploeg, voorzitter vanaf 1 november 2010 Nevenfuncties erelid European Dealer Council VW/Audi te Hannover commissaris VDB Groep B.V. te Drachten commissaris Friesland Lease B.V. commissaris Bovemij Verzekeringsgroep N.V. lid bestuur Stichting Vrienden TT Assen lid Raad van Toezicht MC Zuiderzee adviseur Kijlstra ambulancegroep Friesland lid Stichting NEPAF (Nuon Energy Public Assurance Fund) lid bestuur Stichting De Friesland Ziektekostenverzekeringen, Leeuwarden mr. H.Th. Bouma Nevenfuncties Voorzitter juridisch-fiscale adviescommissie Nederlandse Golf Federatie Voorzitter bestuur Stichting Continuïteit Delta Lloyd Lid geschillencommissie Duisenberg-Regeling Lid bestuur Stichting De Friesland Ziektekostenverzekeringen, Leeuwarden Lid raad van commissarissen Duyvis Wiener B.V. te Zaanstad Lid bestuur Stichting OCA (Onderzoek Collectieve Acties) mevrouw S.T. van Lonkhuijzen Hoekstra MBA MCM Nevenfuncties Lid bestuur Alumni Vereniging Master of Business Administration Glasgow University Lid bestuur Samenwerkende instellingen Gezondheidszorg regio Amsterdam (SIGRA) Lid bestuur Stichting opleidingsinstelling GGZ Verpleegkundig Specialist Utrecht Lid bestuur GGZ Nederland Lid bestuur Stichting De Friesland Ziektekostenverzekeringen, Leeuwarden Lid bestuur van de Vereniging van bestuurders in de gezondheidszorg (NVZD) drs. D.G. Vierstra Nevenfuncties Voorzitter Orde van Sint Pieter (zakelijke vrienden van de Pieterskerk, Leiden) Lid Raad van Toezicht FRES (Foundation Rural Energy Services) Lid Curatorium Controllersopleiding Executive Master of Finance and Control (Universiteit van Amsterdam) Lid Raad van Advies EMIA (Interne Auditopleidng Universteit van Amsterdam) Lid Raad van Advies Yacht Finance Lid bestuur Stichting De Friesland Ziektekostenverzekeringen Voorzitter WENb (Werkgevers Energie, Kabel en afvalverwerkingsbedrijven) tot 1 juni 2010 mevrouw E.I.M. Janmaat geen nevenfuncties Beloning van commissarissen De bezoldiging van de leden van de Raad van Commissarissen door Coöperatie De Friesland U.A. bedroeg in 2010 per lid per jaar en voor de voorzitter per jaar. Deze bezoldiging wordt doorbelast aan de relevante diverse rechtspersonen behorende bij de De Friesland-groep waaronder De Friesland Zorgverzekeraar. 7

9 Audits Er is geen aparte auditcommissie door De Friesland ingesteld. De taken behorende bij de taken van een auditcommissie worden vervuld door de Raad van commissarissen als geheel. Gepland is de instelling van een aparte auditcommissie in Ten behoeve van de toelichting van het accountantsverslag van de externe accountant wordt deze in het voor- en najaar uitgenodigd aanwezig te zijn bij een vergadering van de Raad van Commissarissen. Het najaarsoverleg met de accountant heeft conform de uitgangspunten van good governance deels plaatsgevonden buiten aanwezigheid van de Raad van Bestuur. Zowel de externe accountant als de Raad van Commissarissen zijn op de hoogte gehouden van de interne- en externe audits die in 2010 zijn uitgevoerd. Eén en ander blijkt ook uit de onderstaande overzichten van vaste en van specifiek in dit verslagjaar behandelde onderwerpen. De belangrijkste onderwerpen die tijdens de vergaderingen van de Raad van Commissarissen in 2010 aan de orde zijn gekomen waren: - het accountantsverslag van de externe accountant; - de bevindingen van de Nederlandse Zorgautoriteit en het College voor Zorgverzekeringen; - de maandelijkse managementinformatie rapportages; - de werking van het vereveningsfonds; - de opvolging van de adviezen gedaan in de managementletter van de externe accountant naar aanleiding van het verslagjaar 2009; - het maatschappelijk verslag 2009; - actuele ontwikkelingen op het gebied van zorg, zorginkoop en zorgverzekeringen; - de samenwerkingsstructuren waarbinnen De Friesland opereert, zoals brancheorganisatie Zorgverzekeraars Nederland, de Nederlandse Vereniging van Kwaliteitszorgverzekeraars (VRZ) en Multizorg VRZ B.V.; - de campagne en de daarbij behorende in- en uitstroomanalyses; - de diverse jaarrekeningen van de binnen de De Friesland-groep opererende rechtspersonen; - de beheerskostenbegroting 2011; - het Strategisch Inkoopbeleidplan; - het Strategisch Meerjarenbeleidplan ; - het invoeren van een NV-structuur binnen De Frieslandgroep; - de voorgenomen fusie met Eureko/Achmea. 8

10 Hoofdstuk 3. PROFIEL VAN DE ORGANISATIE 3.1 Aard van de activiteiten De Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Zorgverzekeraar U.A. heeft als primaire statutaire taak het uitvoeren van de Zorgverzekeringswet en het aanbieden van Basisverzekeringen aan haar leden. Tevens wordt via zustermaatschappij Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen U.A. een afgewogen en volledig pakket aanvullende verzekeringen aangeboden. 3.2 Geografische werkgebieden De Friesland is een landelijk werkende zorgverzekeraar echter primair gericht op Noord-Nederland. Achtergrond voor die keuze is de overtuiging dat alleen op lokaal en regionaal niveau daadwerkelijk sturing is te geven aan zorg en invloed kan worden uitgeoefend op de kwaliteit van de zorg en het zorgaanbod. Dit laat echter onverlet dat De Friesland landelijk werkt en verspreid over heel Nederland verzekerden heeft. In nagenoeg alle Nederlandse gemeenten wonen verzekerden van De Friesland. 3.3 Concernstructuur en allianties De Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Zorgverzekeraar U.A. is lid van Coöperatie De Friesland U.A. Alle medewerkers van De Friesland zijn in loondienst van deze coöperatie terwijl tegelijkertijd directie en bestuur van alle bij De Friesland behorende rechtspersonen bij dezelfde personen zijn belegd. Coöperatie De Friesland U.A. kent een vijfhoofdige Raad van Commissarissen die een toezichthoudende taak heeft op het bestuur van De Friesland Zorgverzekeraar en het bestuur van de overige rechtspersonen binnen de De Friesland-groep, met uitzondering van De Friesland Reisverzekeringen N.V. die een geheel eigen Raad van Commissarissen heeft. Door middel van directe en integrale kostentoerekening verdeelt Coöperatie De Friesland U.A. de gemaakte kosten over de rechtspersonen behorend bij de De Friesland-groep. Deze kostentoerekening wordt gecontroleerd door de Nederlandse Zorgautoriteit en de externe accountant. Coöperatie De Friesland U.A. heeft tevens als lid de Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen U.A. die de aanvullende verzekeringen voert. Tot de De Friesland-groep behoren verder, naast enkele andere rechtspersonen, nog De Friesland Reisverzekeringen N.V. en De Friesland Verzekeringen B.V. De Reisverzekeringen N.V. voert reis- en annuleringsverzekeringen primair ten behoeve van zorgverzekerden bij De Friesland, terwijl de Verzekeringen B.V. als tussenpersoon ondersteunende producten van andere verzekeraars aanbiedt. Te denken valt hierbij aan uitvaartverzekeringen en speciale maatproducten voor groepsreizen. Als bijlage bij dit verslag is een juridisch organisatieschema gevoegd, alsmede een organogram van De Friesland waarin alle clusters en afdelingen van het bedrijf zijn weergegeven. De Friesland kent twee ledenraden. Een voor de Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Zorgverzekeraar U.A. en een voor de Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen U.A. Deze ledenraden bestaan elk uit minimaal negen en maximaal elf leden-verzekerden. De beide ledenraden vergaderen doorgaans gezamenlijk. Alle belangrijke beslissingen worden uiteindelijk in de ledenraadvergadering genomen. Te denken valt aan de goedkeuring van de jaarstukken, de benoeming van de leden van de Raad van Bestuur, het nemen van belangrijke strategische besluiten, etc. Vanuit de beide ledenraden worden afgevaardigden gekozen die namens de beide waarborgmaatschappijen in de Algemene Vergadering van Coöperatie De Friesland U.A. zitting hebben. Ultimo 2010 is binnen het De Friesland-concern een N.V.-structuur ingevoerd. Omdat dit echter pas in 2011 operationeel gevolgen heeft, wordt hier niet verder op ingegaan. De Friesland Zorgverzekeraar heeft in 2010 voor derden geen activiteiten uitgevoerd met uitzondering van zorginkoop in Noord-Nederland voor de VRZ-zorgverzekeraars en binnen het samenwerkingsverband op het terrein van zorginkoop met Multizorg VRZ B.V. te Utrecht (IJsselstein). De alarmservice voor verzekerden in het buitenland verloopt via Mondial Assistence B.V. gelieerd aan Elvia Reisverzekeringen. Voor de uitvoering van de zorgverzekering laat De Friesland elektronisch declaratieverkeer van zorgaanbieders via VECOZO B.V. te Tilburg verlopen. Tevens bestaat er een samenwerkingsverband met de Stichting Buitengewoon Personenvervoer (BPN). Deze laatste regelt als contractant namens De Friesland het zittend ziekenvervoer met taxibedrijven in Nederland. 9

11 De dochteronderneming uit de De Friesland-groep, De Friesland Reisverzekeringen N.V., is de reisverzekeraar ten behoeve van Salland Zorgverzekeraar te Deventer. Ten behoeve van de diverse onderdelen van de inkomensverzekering voor het (particuliere) product Werkt- ZekerPlan bestaat een samenwerkingsverband met de Goudse Schadeverzekeringen N.V. te Gouda. Met FBTO verzekeringen te Leeuwarden bestaat een samenwerkingverband voor een onderdeel van het Studentenzekerheidspakket dat door De Friesland op de markt wordt gebracht. Het betreft hier met name de WA- en inboedelverzekering die onderdeel vormt van het Studentenzekerheidspakket en waarbij FBTO risicodrager is. Via Monuta verzekeringen biedt De Friesland een aantal uitvaartverzekeringen aan. De samenwerking met deze (derde)verzekeraars verloopt formeel via De Friesland Verzekeringen B.V. die in feite als tussenpersoon optreedt in het kader van de Wet financieel toezicht en als zodanig ook is aangemeld bij en gecontroleerd wordt door de Autoriteit Financiële Markten. Via de Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen U.A. is De Friesland-groep voor 10,5% aandeelhouder van Sportstad Heerenveen B.V. Deze deelname heeft te maken met het appartementsrecht op een deel van de uitbreiding van het Abe Lenstrastadion te Heerenveen ten behoeve van de aldaar gevestigde Gezondheidsboulevard Friesland. Effectenbewaarneming (Custodianactiviteiten) ten behoeve van het vermogensbeheer van De Friesland Zorgverzekeraar is belegd bij Kas Bank N.V. te Amsterdam. De administratie en rapportage van het aandelen-, alternatieven- en obligatiefonds wordt sinds 2010 door Fastnet Netherlands verzorgt, ook verzorgt deze partij de mandaatcontrole op dagbasis voor de fondsen. 3.4 Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden De Friesland besteedt een beperkt aantal activiteiten uit aan derden. Zorginkoop buiten de noordelijke regio wordt overgelaten aan Multizorg VRZ B.V. te Utrecht (IJsselstein). Deze zorgcontractering vindt plaats in nauw overleg met de eigen accountmanagers en juristen. In het kader van de reisverzekering is de hulpverlening en alarmopvolging buiten Nederland op basis van de 24-uurs service en beschikbaarheid uitbesteed aan Mondial Assistance B.V., onderdeel van Elvia Reisverzekeringen. De afgesproken servicelevels voor Mondial liggen contractueel vast en worden actief gecontroleerd door de afdeling assurantiën. Effectenbewaarneming (Custodianactiviteiten) is belegd bij Kas Bank N.V. te Amsterdam. Jaarlijks wordt in dit kader door De Friesland een SAS70 verklaring opgevraagd, waarin Kas Bank verklaart dat haar processen zodanig zijn ingericht dat de volledigheid en de betrouwbaarheid gewaarborgd zijn. Eén en ander wordt gewaarmerkt door een externe accountant. Deze rapportage is voorzien van een Assurance rapport zonder relevante bevindingen van de externe accountant. 10

12 3.5 Personele samenstelling bestuur, directie en ledenraden De Raad van Bestuur en de directie van De Friesland Zorgverzekeraar bestond in 2010 uit: mevrouw drs. D.M.J.J. Monissen, voorzitter Raad van Bestuur Nevenfuncties Lid Raad van Toezicht ROC Midden Nederland - Lid Bestuur Centrum Klantervaring Zorg - Lid Bestuur SKNS - Voorzitter Stichting Health School Almere - Voorzitter Programmaraad Vilans i.o. - Voorzitter Stichting Special Arts - Voorzitter Raad van Toezicht NIGZ - Lid bestuur Zorgverzekeraars Nederland te Zeist - Lid bestuur Vereniging van Kwaliteitsverzekeraars (VRZ) te Den Haag - Lid Raad van Commissarissen Multizorg VRZ B.V. te Utrecht drs. M.C. Kuin, lid Raad van Bestuur (tot 1 april 2010) Nevenfuncties Voorzitter Ronald McDonaldhuis Friesland te Leeuwarden - Lid bestuur Vereniging van Kwaliteitsverzekeraars (VRZ) te Den Haag - Lid bestuur Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten - Lid stuurgroep Frieslab G.J. van Miltenburg, lid Raad van Bestuur (vanaf 8 april ad interim en vanaf 16 december in vaste dienst) Nevenfuncties 2010 geen R. Feenstra, directeur cluster Financiën, ICT en Faciliteiten. Nevenfuncties Vertegenwoordiger namens De Friesland in de Algemene Vergadering van Aandeelhouder Sportstad Heerenveen B.V. - Secretaris-penningmeester VVE Complex huismanstraat Heerenveen (Sportstad) - Bestuurslid Stichting Friese ICT-Innovatie Alliantie drs. L.V.F. Kea, directeur cluster Zorginkoop Nevenfuncties 2010 geen drs. J..A.W.C. Sibbald, directeur cluster Marketing en Verkoop (tot ) Nevenfuncties Lid Raad van Toezicht Stichting Fryslân Marketing 11

13 G.J. Ananias, directeur cluster Marketing en Verkoop a.i. (vanaf februari 2010) Nevenfuncties Partner van Business Opportunity Factory Vanuit deze "holding" deelname in: * Emptor Rex * Merces Custodio * Stator & Liber * voorzitter van de stichting Sibisiso. P.C. van Winsen, directeur cluster Klant en Service (tot ) Nevenfuncties Lid Raad van Toezicht Stichting Communicatie Netwerk Gerrit, Leeuwarden drs H.J. Wedman, directeur cluster Klant en Service (vanaf , in dienst vanaf ) Nevenfuncties Bestuurslid Stichting Special Arts Nederland - Onafhankelijk voorzitter WSW-Raad van de gemeente Amsterdam De Ledenraden van de Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Zorgverzekeraar U.A. en de Onderlinge waarborgmaatschappij De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen U.A. bestonden gedurende 2010 uit: De Friesland Zorgverzekeraar: Mevrouw Algera Veenstra, Beetgum; mevrouw V.M.M. van Balen; Leeuwarden; mevrouw F. Dooper Lautenbach, Witmarsum; de heer I. Bilker, Dokkum; de heer I.H. Bloem, Leeuwarden; mevrouw B.E. Kramer Terpstra, Katlijk; mevrouw J. de Vries, Stadskanaal; de heer M. de Vries, Heerenveen; mevrouw M. Wagenaar Kooijenga, Drachten; mevrouw P. Zijlstra, Easterein. De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen: de heer A. Boersma, Exmorra; mevrouw C.M. Dijkstra, Leeuwarden; de heer G.J. Hollemans, Zuidlaren; mevrouw L.W.M. Kemper, Wolvega; mevrouw Y.H. Pander, Nieuwehorne; de heer W.P. Pietersen, Leeuwarden; de heer S.J. Pilkes, Heerenveen; mevrouw R. Popma Muntendam, Stiens; de heer F. Postma, Leeuwarden; de heer D. Steensma, Kollum. 12

14 3.6 Onderscheid publiek en privaat Zoals hierboven op diverse plaatsen al is gememoreerd zijn de activiteiten ten behoeve van de Basisverzekering strikt gescheiden van de activiteiten met betrekking tot de uitvoering van de aanvullende verzekeringen. Kruissubsidiëring is door de toegepaste methodiek van directe en integrale toerekening van kosten door Coöperatie De Friesland U.A. niet mogelijk. Daarnaast wordt deze scheiding van geldstromen scherp gecontroleerd door diverse externe toezichthouders. Hetzelfde geldt voor de AWBZ-geldstroom ten behoeve van Zorgkantoor Friesland B.V. Kerncijfers totale premie opbrengsten en bijdragen opbrengsten uit beleggingen totale (bruto) zorgkosten totaal resultaat aantal medewerkers uitgedrukt in fte (Friesland Groep) Aantal medewerkers uitgedrukt in fte (Zorgverzekeraar De Friesland) 13

15 Hoofdstuk 4. VISIE EN STRATEGIE 4.1 Visie op toekomstige ontwikkelingen en het daarbij behorende beleid Eind februari 2010 is een nieuw strategisch beleidsplan opgeleverd dat in maart door de Raad van Commissarissen is behandeld en door hen enthousiast is begroet. De ambitie ligt hoog getuige de missie waarin De Friesland stelt dat ze samen met de klant goede zorg en kwaliteit van leven nu en in de toekomst wil garanderen. Met hartstocht, ambitie, nuchterheid en samen als kernwaarden wil De Friesland deze belofte waarmaken. De ontwikkelingen in de zorg gaan momenteel razendsnel en zijn complex. Zorgverzekeraars gaan de komende jaren in hoog tempo veel meer risico lopen door toenemende marktwerking en door de plannen van minister Klink om binnen enkele jaren de ex-post verevening af te schaffen. Dat maakt een zorgverzekeraar als De Friesland met een beperkte schaalgrootte kwetsbaar. Ook omdat we nog te weinig grip hebben op de zorgkosten in vooral de medisch specialistische zorg. Waar de grote landelijk werkende zorgverzekeraars de afgelopen jaren veel hebben kunnen investeren in betere en doelmatige zorginkoop, heeft De Friesland hier nog een achterstand. Dat maakt ons extra kwetsbaar. Daarnaast hebben de grote zorgverzekeraars veel geld in kas om te investeren in vernieuwing, preventie, technologie, nieuwe zorgconcepten en nieuwe verzekeringsproducten. Ze doen dat ook in een rap tempo. Ook daar moet De Friesland hele grote en snelle stappen zetten om bij te blijven. Echt voorop lopen is met het huidige tempo van ontwikkelingen vrijwel onmogelijk. De ambitie, wil en hartstocht om deze stappen te zetten, zijn aanwezig. De Friesland is bovendien een financieel gezond bedrijf dat haar zaken goed op orde heeft. Waar de beperkte schaalgrootte aan de ene kant kwetsbaar maakt, is het aan de andere kant ook de kracht van De Friesland. Veel mensen voelen zich thuis bij ons, zijn loyaal en kiezen bewust voor de mensvriendelijke benadering van De Friesland. Het is echter de vraag of dit op termijn voldoende is. Uiteindelijk willen mensen ook gemak, een scherpe prijs, innovatieve producten en de beste zorg. Financiële draagkracht en lef zijn absolute voorwaarden om de miljoeneninvestering te kunnen doen die nodig is om de noodzakelijke stappen te zetten die de zorg niet alleen nu maar vooral in de toekomst voor iedereen bereikbaar, toegankelijk en betaalbaar houden. Het vraagt ondernemerschap, dat nog niet in de genen van de organisatie zit. Om ondernemerschap te bevorderen en daarmee innovatieve slagkracht te vergroten is een nieuwe besturingsfilosofie ontwikkeld. Het gaat om een omslag van een hiërarchisch gestuurde organisatie naar een organisatie met resultaatverantwoordelijke teams. Een noodzakelijke omslag om De Friesland om te vormen van een organisatie van doeners naar een organisatie van denkers en doeners. Dit ter inleiding van de strategische keuzes die Raad van Bestuur en directie nodig achten om De Friesland ook voor de toekomst klaar te stomen en een rol van betekenis te laten spelen. Het zijn allemaal zaken die De Friesland op eigen kracht kan doen, maar niet in het tempo waarin de huidige ontwikkelingen gaan. Menskracht en financiële middelen zijn beperkt, zodat keuzes moeten worden gemaakt. Het reële gevaar bestaat dat De Friesland de aansluiting verliest en op termijn ook binnen Friesland aan importantie inboet. Zeker wanneer concurrerende zorgverzekeraars gericht de aanval inzetten op De Friesland. Dit is ook een van de drijfveren geweest achter de wens om tot een fusie met Eureko/Achmea te komen. Strategische keuzes De strategische keuzes kunnen worden samengevat in tien punten: Gericht op groei 1. Behoud en groei binnen ons kerngebied door klantsegmentatie en productdifferentiatie mede op basis van het BSR-model (Brand Strategy Research). 2. Nieuwe initiatieven om groei te bevorderen: Polderoffensief in Flevoland, ontwikkelen internetverzekering en twee affinities, uitbreiden diensten collectiviteiten door Het Beterschap. 14

16 Zorginkoop door co-creatie samen met aanbieders. 3. Ontwikkelen (strategisch) zorginkoopbeleid, met als belangrijke basis de uitkomsten van onderzoek door het onderzoeksbureau Gupta naar medisch specialistische zorg in Friesland. Het bureau onderzoekt hoe dit anders, efficiënter en uiteindelijk relatief goedkoper kan met behoud van kwaliteit. 4. Transparantie van kwaliteit van zorg bevorderen ten behoeve van de klant en zorginkoop. De klant daadwerkelijk meer betrekken bij de zorginkoop door de inzet van klantenpanels en door actief in gesprek te gaan met cliëntraden en digitale gemeenschappen. De klantinbreng moet leiden tot kwalitatief betere zorg en nieuwe producten. Financiën en ICT eigentijds en op orde 5. Solvabiliteit van 200 procent realiseren (volgens Solvency I) en daarmee een robuuste financiële positie; deel vermogen via Participatiefonds beleggen in zorginnovaties ten behoeve van de klant. 6. Verder ontwikkelen E-business en technologische ontwikkelingen. De website en Ikzoekgoedezorg.nl geschikt maken voor klanten en voor het aanbieden van diensten. De eigen werkomgeving klaar maken voor het nieuwe digitale werken. Samenwerking intensiveren 7. Focussen op zorginkoop, ontwikkeling van kostenbesparende initiatieven en lobby. Samenwerking met zorgaanbieders en stakeholders voor onder meer ontwikkeling nieuwe zorgconcepten. Mogelijkheid tot samenwerking met andere zorgverzekeraar onderzoeken. Maatschappelijke rol benadrukken 8. De Friesland wil haar maatschappelijke rol duidelijker vormgeven door samen met stakeholders te investeren in preventie en gezondheid en wonen en domotica. Organisatie ontwikkelen 9. Toewerken naar een nieuw besturingsmodel en -structuur met minder hiërarchische lijnen en een grotere verantwoordelijkheid voor de medewerkers in de vorm van resultaatverantwoordelijke teams. Dit proces goed begeleiden, mensen scholen en nieuwe medewerkers selecteren op ondernemerschap, ambitie en hartstocht. Communicatie als strategisch instrument 10. Opzetten afdeling corporate communicatie die als belangrijkste taak heeft de strategie te bewaken, lobbywerk en De Friesland meer op de kaart te zetten. Ontwikkelen communicatieplan en jaarkalender met activiteiten die De Friesland samen wil ondernemen met stakeholders, zorgpartijen en het bedrijfsleven. Om tot deze tien punten te komen is eerst uitgebreid gekeken naar de trends die zichtbaar zijn in de samenleving en vervolgens is een SWOT-analyse gemaakt (Sterkte-Zwakte analyse) en is de maatschappelijke rol die De Friesland wil spelen, uitvoerig beschreven. De trends zijn onderverdeeld in vijf i s, namelijk Individualisering, Informalisering, Informatisering, Intensivering en Internationalisering. Trends De kenmerken op hoofdlijnen die bij deze trends horen zijn: Individualisering: fragmentatie van het media-aanbod, veel verschillende zorgproducten, ontwikkeling private zorg, overtuiging dat marktwerking in de zorg het geëigende middel is om kwaliteit zorg te verbeteren. Informalisering: verhouding arts-patiënt verandert, zorgconsumenten worden steeds mondiger en vergelijkingssites maken het consumenten makkelijker zorg te vergelijken. De arbeidsmarkt is flexibeler. Informatisering: informatie over kwaliteit van zorg makkelijker te genereren, kennis van de klant over zorg en behandelingen neemt toe, mensen gebruiken massaal sociale media. Intensivering: gezondheidsbewuste levensstijl neemt toe evenals de behoefte aan verduurzaming, opkomst van gastvrijheidsdenken (ook in de zorg). 15

17 Internationalisering: zorginstellingen in Nederland krijgen met meer concurrentie van buiten regio te maken, medisch toerisme neemt toe, nieuwe internationale technologische ontwikkelingen verspreiden zich razendsnel en mensen zijn bereid om geplande zorg in het buitenland te consumeren. De trends zijn vervolgens gekoppeld aan de kansen en bedreigingen voor De Friesland. Daarbij gelden toenemend risicodragerschap, de kwetsbaarheid voor gerichte aanvallen op de thuismarkt en desinteresse in zorgverzekeringen gekoppeld aan een matig imago als belangrijkste bedreigingen. Daar staan ook een paar goede kansen tegenover, zoals de roep om transparantie en zelfmanagement voor consumenten. Dit biedt goede mogelijkheden om samen met de klant de kwaliteit van zorg te verbeteren. De groeiende technologische mogelijkheden bieden kansen voor allerlei toepassingen van E-health, maar bijvoorbeeld ook voor verbetering van onze dienstverlening en ontwikkeling van nieuwe producten. Flevoland als groeigebied, met een gunstige populatie van veel jonge gezinnen, is apart als kans benoemd. Als belangrijkste zwaktes zijn het beperkte verdienmodel (vrijwel alleen zorgverzekeringen), de onbekendheid buiten Friesland en het gebrek aan ondernemerschap en innovatief vermogen benoemd. Daar tegenover staan sterktes als de grote betrouwbaarheid in de uitvoering van de processen (hoge score service), de beperkte schaalgrootte, de menselijke benadering, die zorgt voor loyale klanten die zich thuis voelen bij De Friesland, en de hoge betrokkenheid van medewerkers. Daarnaast wil De Friesland zich nadrukkelijker manifesteren als maatschappelijk betrokken ondernemer. Die rol wordt ook van een organisatie als De Friesland, met zo n groot marktaandeel binnen de regio en zo n goed imago, verwacht. Na veel discussie en een speciale bijeenkomst met stakeholders is uiteindelijk gekozen voor twee terreinen om samen met partners extra in te investeren. Het gaat daarbij om gezondheid en preventie, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van leven voor jong, en oud en wonen en domotica. Dit laatste is gericht op leefbaarheid en het vergroten van de mogelijkheden van kwetsbare mensen om langer zelfstandig thuis te kunnen blijven wonen. Beleggingsbeleid De Friesland werkt met een viertal besloten interne beleggingsfondsen voor gemene rekening, die uitsluitend openstaan voor leden van Coöperatie De Friesland U.A. of direct aan haar gelieerde instellingen. Deze fondsen worden intern beheerd, waarbij de Asset Liability Management commissie (ALMC) het sturende orgaan is en verder gebruik wordt gemaakt van verschillende externe partijen voor advies, uitvoering, compliance en performance- en risicometing. De wijze van beleggen en de gevoerde asset allocatie zijn gericht op de langere termijn en afgestemd op de verplichtingen zoals in het Financieel Meerjarenbeleidplan geformuleerd. De uitvoering van de beleggingen vindt plaats binnen het kader van de strategische asset mix en het door de Raad van Commissarissen vastgestelde Beleggingsbeleid De Friesland. Het dagelijkse beheer ligt bij de afdeling Financiën bij de portfolio managers. Intern is een compliance reglement opgesteld en een compliance officer benoemd. De Friesland past de normen en waarden zoals die voor de normale bedrijfsvoering gelden ook toe bij het beleggen. Daarom worden participaties in ondernemingen en fondsen, waarbij de activiteiten of ondernemingsfilosofie strijdig is met ons beleid, gemeden. De ALMC legt via het directieoverleg verantwoording af aan de Raad van Bestuur. Aandelen De aandelenbeleggingen vinden plaats in het De Friesland Aandelenfonds. Dit is een wereldwijd beleggend fonds, dat uitsluitend in beursgenoteerde aandelen belegt in verschillende valuta en in beleggingsfondsen van externe beheerders. Valuta exposure wordt niet gehedged. Obligaties De Friesland Obligatiefonds belegt uitsluitend in beursgenoteerde obligaties, hoofdzakelijk in Euroleningen en mag maximaal voor 20% in andere Europese valuta, zoals het Britse pond, Zwitserse Frank en Zweedse Kroon, beleggen. De leningen dienen minimaal een A rating van Standard & Poors of Moody s te hebben en de minimale omvang van de lening is 500 miljoen. Hiermee wordt voldoende kwaliteit en liquiditeit gewaarborgd. Ook zijn er grenzen aan de gemiddeld gewogen looptijd (duration) van de portefeuille. Eventuele risico s als gevolg van valutaschommelingen (valuta exposure) worden in principe niet afgedekt (gehedged). 16

18 Alternatieven De Friesland Alternatievenfonds belegt uitsluitend via externe beleggingsfondsen en vermogensbeheerders in beursgenoteerde en niet-beursgenoteerde assets, zoals onroerend goed, private equity, commodities en high yield obligaties. Onroerend goed beleggingen maken in het algemeen het grootste deel van de portefeuille uit. Valuta exposure wordt bij de meeste beleggingen gehedged door middel van forward contracten. Participaties In de loop van 2010 is het De Friesland Participatiefonds opgericht. Onder de naam DFZ Participaties richten we ons op veelbelovende initiatieven en innovatieve technologieën op het gebied van gezondheidszorg, milieu, leefbaarheid of duurzaamheid. Investeringbedragen zitten tussen en twee miljoen euro. De investeringshorizon per participatie is in principe maximaal zeven jaar. Er is een duidelijk aandeelhoudersprofiel opgesteld met daarin de kenmerken van ons als type aandeelhouder. Aansluiting is daarbij gezocht met de identiteit van De Friesland Zorgverzekeraar. Het participatiefonds is in 2010 opgericht en in 2010 is geïnvesteerd in één participatie. Asset mix De Friesland Zorgverzekeraar heeft over 2010 een asset mix gehanteerd van 16,6% aandelen, 69,5% vastrentende waarden en 13,9% alternatieve beleggingen. Solvabiliteit Er wordt gestreefd naar een minimaal solvabiliteitsquotiënt van 150% bij De Friesland Zorgverzekeraar. Per ultimo 2010 voldoet De Friesland Zorgverzekeraar ruimschoots aan de door De Nederlandse Bank gestelde solvabiliteitseisen. De solvabiliteitseis bedraagt De aanwezige middelen ter dekking van de solvabiliteitseis in de vorm van eigen vermogen bedragen De solvabiliteitsquotiënt bedraagt daarmee 208%. Hiermee voldoet De Friesland Zorgverzekeraar aan een solvabiliteit van 200% volgens Solvency I. Financiering De Friesland Zorgverzekeraar heeft een roll over lening afgesloten bij ING Bank. Deze lening dient ter financiering van Stichting Friesland State, die hiermee het kantoorpand aan de Harlingertrekweg in Leeuwarden financiert. Investeringen In 2010 heeft De Friesland geen substantiële investeringen gedaan in roerend of onroerend goed. De investeringen in materiële vaste activa verhouden zich goed tot die van voorgaande jaren. Het betreft dan veelal investeringen in kantoorautomatisering, meubilair en dergelijke. Organisatie en beheersing van bedrijfsprocessen Zie Hoofdstuk Consumentenbelangen Informatieverstrekking (zie paragraaf 6.1); klachtenafhandeling (zie paragraaf 6.1); beleid ten aanzien van aanvullende verzekering (zie paragraaf 6.2). Collectieve contracten In 2010 zijn vooral de collectiviteiten met Affinity groepen ingezet om onze verzekerden te behouden en nieuwe verzekerden aan ons te binden. Vooral de inzet van de collectieve contracten met diverse vergelijkingssites, Independer, Verzekeringssite en Zorgkiezer was succesvol. Hoewel het percentage collectief verzekerden nog steeds lager is dan het landelijk gemiddelde is aantal collectief verzekerden in 2010 gestegen van 50,5% naar 54,4% 17

19 4.3 Naleving wettelijke verplichtingen Toegang tot de verzekering Naleving van de acceptatieplicht Direct voortvloeiend uit de diverse wettelijke bepalingen hanteert De Friesland voor de Basisverzekering geen enkele vorm van selectie, behoudens eventueel op grond van een fraude- of wanbetalersverleden bij De Friesland in de laatste 5 jaar voorafgaande aan de aanmelding als (Basis)verzekerde. In 2010 zijn echter op deze gronden geen aspirant-verzekerden geweigerd. In het verlengde van deze open toegang staan de Aanvullende Verzekeringen van De Friesland eveneens non-select open voor aspirant verzekerden, mits zij tevens ook een Basisverzekering bij De Friesland hebben afgesloten. De enige uitzondering hierop vormt het meest uitgebreide aanvullende tandheelkunde pakket. Deze laatste maatregel hanteert De Friesland al vanaf de invoering van de Zvw, omdat bij deze Aanvullende Verzekering autoselectie de solidariteitsbasis snel kan aantasten. Naleving van het verbod op premiedifferentiatie De Friesland houdt zich nauwgezet aan het verbod op premiedifferentiatie dat geldt voor de Basisverzekering. Voor alle verzekerden van De Friesland worden dezelfde premies gehanteerd. Behalve collectieve kortingen, binnen de bandbreedte van de Zvw en op grond van vooruitbetaling van premie, zijn alle Basisverzekeringspremies bij De Friesland gelijk. Ook voor de Aanvullende Verzekeringen wordt geen premiedifferentiatie op grond van leeftijd, geslacht of regio toegepast. Wel geldt voor Aanvullende Verzekeringen die zonder Basisverzekering bij De Friesland worden afgesloten een premietoeslag van 50%. Deze toeslag heeft een directe relatie met het aantoonbaar aanzienlijk hogere schadeprofiel die stand-alone aanvullend verzekerden typeert. De Friesland hanteert geen korting op het verplicht eigen risico Toegang tot de zorg en/of vergoeding van zorg Eisen aan het verkrijgen van zorg Alle aanvragen ten aanzien van het vergoeden van een verstrekking of het vergoeden van declaraties die voldoen aan de voorwaarden van het verstrekkingenpakket van de Zorgverzekeringswet, worden gemachtigd of vergoed. Wanneer niet wordt voldaan aan de voorwaarden, dan zal de machtiging of de vergoeding worden afgewezen. De verzekerde kan een eventueel geschil op een afwijzende beslissing kenbaar maken. Zie hiervoor het onderdeel Geschillen Zorgverzekeringswet in dit verslag. Wat betreft beperkingen van (vergoedingen van) het wettelijk pakket kan vermeld worden dat De Friesland binnen haar natura dekkingen pakket voldoende zorg heeft gecontracteerd. Bij de keuze voor nietgecontracteerde zorg (restitutie) zal de maximale vergoeding bestaan uit 80% van het bedrag wat De Friesland zou hebben betaald voor gecontracteerde leveranciers, voor hetzelfde product binnen haar natura dekking pakket. Indien niet aan de in de voorwaarden gestelde kwaliteitseisen is voldaan, gaat De Friesland niet tot vergoeding over Voor knelpunten en/of wachtlijsten wordt verwezen naar de informatie per verstrekking (Beleid zorginkoop per verstrekking). In algemene zin geldt dat dit voor de verschillende verstrekkingen niet van toepassing is. Bij de gemachtigde zorg is de machtigingsprocedure vastgelegd in een werkwijzer, waarbij een beslisboom de beslissingsbevoegdheid en verantwoordelijkheid regelt. Er is een duidelijke scheiding gemaakt tussen het verantwoordelijkheidsgebied van de medewerkers en dat van de medisch adviseurs. De medisch adviseur is verantwoordelijk voor de opgestelde protocollen. Daarnaast zijn alle medewerkers geschoold in medische terminologie e.a. aanvullende opleidingen. De vergoedingsprocedure zonder machtiging kent een soort gelijk systeem, waarbij de verzekeringsvoorwaarden de beslisboom vormen. Deze voorwaarden zijn vertaald naar het schadesysteem d.m.v. toetsbare screeningseisen. Momenteel wordt nagedacht over een systeem waarin de afgewezen machtigingen of vergoedingen gegenereerd kunnen worden, zodat ook hierover meer managementinformatie beschikbaar komt. 18

20 Naar aanleiding van het eindoordeel ontvangen alle verzekerden een brief. In deze brief wordt altijd de reden van de toe- of afwijzing aangegeven en wordt daarnaast verwezen naar de betreffende polisvoorwaarde. Het correspondentieteam van De Friesland monitoort continue de juistheid van dit proces. Ten aanzien van de snelheid waarmee beide processen worden voltooid, kan verwezen worden naar de bestaande SLA s met betrokken partijen. Hierin zijn de maximale doorlooptijden vastgelegd en geregeld. Deze worden continue gemeten en maandelijks wordt hierover tevens (per 1 januari 2011) verantwoording afgelegd in de tactische rapportage. Momenteel is er ook aandacht om het proces van de afgewezen machtigingen in kaart te brengen. Vanuit de klachtenprocedure zijn er wel enkele cijfers bekend, echter betreft dit een klein deel van de afgewezen aanvragen. Ten aanzien van de machtigingsprocedures kan worden opgemerkt dat hierover het een en ander is beschreven per verstrekking (Beleid zorginkoop per verstrekking). In algemene zin kan worden vastgesteld dat er in 2010 een kleine stijging heeft plaatsgevonden van het aantal machtigingen t.o.v Onderstaand volgt het overzicht en een korte verklaring van deze stijging. Jaar en maand Soort verstrekking jan feb mrt apr mei jun jul aug sep okt nov dec Totaal Hulpmiddelen Overig/Av Pharmacie Tandheelkunde Vervoer Ziekenhuiszorg Eindtotaal overzicht per maand van machtigingen per verstrekking Het aantal machtigingen bij Overig/Av en Tandheelkunde is relatief veel gestegen. De voornaamste oorzaak bij Overig/AV is gelegen in een toename van declaraties van niet gecontracteerde en niet gecertificeerde zorgaanbieders. Deze werden vorig jaar uit coulance vergoed en hiervoor was een machtiging vereist. Deze regeling is per 1 januari 2011 vervallen. Bij Tandheelkunde is er een stijging waarneembaar van het aantal machtigingen aan het eind van het jaar. Deze is veroorzaakt door o.a. hamstergedrag van de verzekerden vanwege de onzekerheid ten aanzien van de nieuwe verzekeringsvoorwaarden. Hierbij zitten ook veel machtigingen van jongeren vanwege het feit dat de leeftijdsgrens weer is teruggedraaid van 22 naar 18 jaar. Daarnaast zijn de aanvragen voor implantaten, prothesen en kronen bij TJZ-ers toegenomen. Ook is er een administratieve verandering in de vastlegging geweest waardoor er een stijging in het aantal machtigingen waarneembaar lijkt. Bij Pharmacie is opnieuw een daling te zien. Deze komt voort uit de verdergaande deregulering van medicijnen Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid zorg Zorginkoop In 2010 heeft De Friesland het strategisch zorginkoopbeleid opgesteld. De Friesland maakt hierin haar ambitie waar om samen met de klant goede zorg en kwaliteit van leven nu en in de toekomst te garanderen. Daarbij zien wij zorgaanbieders als partners. Kernwaarden die in het plan benoemd zijn, zijn ambitie, samen, nuchterheid en hartstocht. Met de klant als kompas als uitgangspunt dient de zorg in 2013 op betaalbaar niveau te zijn (2% onder landelijk gemiddelde), is de kwaliteit boven het landelijk gemiddelde, wordt de klant betrokken bij de inkoop o.a. door middel van co-creaties en draagt innovatie bij aan vernieuwende, commercieel onderscheidende concepten. Zie voor het strategisch zorginkoopbeleid op de website van De Friesland ( 19

21 Kwaliteit en transparantie De kwaliteit van zorg voor onze klanten heeft in het strategisch zorginkoopbeleid een prominente rol gekregen. Uit onderzoek is gebleken dat de klanten van De Friesland vinden dat er voor de zorgverzekeraar een belangrijke rol weggelegd is voor het in kaart brengen van de kwaliteit van zorg en het stimuleren van verbetering hiervan. Feitelijk komt dit neer op het transparant maken van het zorgaanbod. Hiermee kan De Friesland een bijdrage leveren aan de gezondheid van haar klanten, maar ook aan de betaalbaarheid van de zorg. Kwalitatief goede zorg betekent namelijk ook het vermijden van onnodige zorg en daarmee onnodige kosten. Volgens De Friesland kent kwaliteit de volgende dimensies: Klantgerichtheid en tijdigheid, inclusief service, minimale wacht- en doorlooptijden, en continuïteit van zorg In een zorgsysteem dat is afgestemd en toegesneden op de klantvraag wordt voortdurend de ervaring van de zorgconsumerende klant gemeten. Tevens wordt rekening gehouden met voorkeuren van de (nog) niet zorgconsumerende klant. Onnodige wachttijden worden voorkomen. Ook is de zorg goed op elkaar afgestemd, onder andere door een soepele overdracht van gegevens. De toekomstige focus voor De Friesland ligt op het realiseren van meerwaarde concepten. Effectiviteit (doeltreffend) Effectieve, vakkundig uitgevoerde zorg is zo veel mogelijk evidence based en wordt geleverd volgens de professionele richtlijnen of (zorg)standaarden. Veiligheid Het voorkomen van vermijdbare complicaties en letsel. Toegankelijkheid Klanten die zorg nodig hebben, kunnen deze zo dicht mogelijk in de eigen omgeving krijgen. Soms is vanwege kwaliteitsoverwegingen een wat langere reistijd gewenst. De doelmatigheid van zorg komt in de zorginkoop tot uiting via de prijs en de mate waarin dit een bijdrage levert aan de gezondheid van klanten. Bovendien vermijdt doelmatige zorg verspilling. De Friesland streeft naar een uitstekende prijs-kwaliteit verhouding, door zich te concentreren op kwaliteit. Dit gebeurt vanuit de overtuiging dat focus op kwaliteit tot lagere kosten leidt, terwijl focus op kosten veelal leidt tot lagere kwaliteit. De Friesland vertaalt kwaliteit in haar beleid op de volgende wijzen: De Friesland neemt de zorgvraag van haar klanten als vertrekpunt en doet dit door middel van analyses van de schadelast van klantgroepen, analyses van klantervaringen middels de CQ-uitkomsten, indicatoren, cliëntenraden en klantenpanels en als laatste analyses van nieuwe zorgconcepten die met inbreng van De Friesland ontwikkeld gaan worden. Aan de hand van de bovenstaande analyses wordt de zorgbehoefte van de klant in kaart gebracht. Dit geeft input voor de zorginkoop en de daarbij behorende inkoopcriteria. De Friesland stelt kwaliteitseisen aan haar zorgaanbieders. Voor contracteren geldt dat er moet worden voldaan aan de kwaliteitseisen die De Friesland minimaal stelt: o Zorgaanbieders moeten kunnen garanderen dat de door de beroepsgroepen, koepels en IGZ vastgestelde minimumnormen voor kwaliteit en veiligheid van het zorgaanbod te allen tijde worden geborgd; o Zorgaanbieders voldoen aan de eisen met betrekking tot het Veiligheids Management Systeem o (VMS); Zorgaanbieders voldoen aan de kwaliteitswetgeving (zoals Kwaliteitswet zorginstellingen, Wet BIG, WGBO, Wet klachtrecht cliënten zorgsector, Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen en de op handen zijnde Wet Cliëntenrechten Zorg). De Friesland stuurt op het zichtbaar maken van kwaliteit via prestatie-indicatoren. De Friesland wil hierbij aansluiten bij de landelijk ontwikkelde of nog te ontwikkelen indicatoren (Zichtbare Zorg en Normen Verantwoorde Zorg). De Friesland wil, samen met zorgaanbieders, werken aan continue verbetering van kwaliteit. Het ingezette beleid heeft als consequentie dat De Friesland ook optimalisatie van de zorginfrastructuur gaat stimuleren, op die plekken waar hogere volumes bijdragen aan betere kwaliteit. Bepaalde zorgvormen zullen dan ook alleen in gespecialiseerde centra worden ingekocht. Door middel van differentiatie in de inkoop wil De Friesland haar verzekerden stimuleren om naar die zorgaanbieders te gaan waar de kwaliteit van zorg goed is. Deze informatie moet beschikbaar zijn. Voorbereidingen zijn hiertoe getroffen om deze te plaatsen op de website Ikzoekgoedezorg.nl van De Friesland. 20

22 Informatievoorziening voor de klant Om op een uniforme wijze over de geleverde inhoud van de zorg te kunnen communiceren, zijn prestatieindicatoren nodig. Daarmee wordt de door de zorgaanbieders geleverde kwaliteit in kaart gebracht. Deze prestatie-indicatoren zijn voor alle betrokkenen van belang. Voor alle betrokkenen wordt door prestatieindicatoren vergelijking tussen zorgaanbieders mogelijk. Zorgverzekeraars kunnen op basis van deze gegevens zorg inkopen. Klanten kunnen keuzes maken en beter inzicht krijgen in het zorgaanbod en hoe en waarom bepaalde zorg is ingekocht. Zorgaanbieders kunnen hun werkwijze continu vergelijken met andere zorgverleners en verbeteren. Vanuit deze achtergrond is de website ikzoekgoedezorg.nl, door De Friesland ontwikkeld, een belangrijk instrument. De doelstelling van deze nieuwe opgezette website is in de eerste plaats de klant een internetoplossing aan te bieden die laagdrempelige keuzeondersteundende informatie verschaft over individuele zorgaanbieders en de aangeboden zorg en op basis daarvan een keuze kunnen maken. Maar eveneens prikkelt zo n website de zorgaanbieders transparant te zijn en de kwaliteit hierdoor te willen verhogen. In 2010 zijn de eerste stappen genomen om de website ikzoekgoedezorg.nl te professionaliseren en uit te breiden. In het eerste kwartaal van 2011 wordt de website geïntegreerd in de website van De Friesland. Via deze website kunnen klanten van De Friesland beschikken over betrouwbare en vergelijkende informatie over de kwaliteit van de geleverde zorg. Uitkomsten van indicatoren worden (in zoverre beschikbaar) getoond, maar ook etalage-informatie waaronder NAWT-gegevens, specialisaties en/of verbijzonderingen en een link naar de website van de betreffende zorgaanbieder. De klant kan direct zien of De Friesland een overeenkomst met de betreffende zorgaanbieder heeft. De komende tijd wordt de website verder uitgebreid. Mede via deze website wordt de keuzeondersteundende informatie gekoppeld aan zelfmanagement-ondersteuning, zoals contact met lotgenoten en andere E- health mogelijkheden. De eerste concrete stappen zijn hiertoe met MijnDVN, zijn al genomen. Gecontracteerde zorg De Friesland wil zich ten aanzien van zorginkoop op het gebied van kwaliteit gaan onderscheiden. Door de kwaliteit van zorg daadwerkelijk transparant te maken krijgt de klant inzicht in hoe de zorgaanbieders hierop presteren, kunnen zorgaanbieders zichzelf benchmarken en verbeteren en kan op basis van deze gegevens door De Friesland zorg ingekocht worden. Zoals hieronder beschreven is door De Friesland het kwaliteitsbeleid voor iedere verstrekking afzonderlijk vorm gegeven. Hierbij aangegeven dat tijdigheid en bereikbaarheid veelal een onderdeel van kwaliteit is. Farmaceutische zorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Uitgangspunt voor kwalitatief goede farmaceutische zorg is dat zorgverleners zich aan hun eigen professionele normen houden. Voorschrijven volgens de standaarden is een belangrijke voorwaarde voor het vergroten van de kwaliteit, omdat daarmee wetenschappelijk de meest optimale behandeling wordt geboden. Daarnaast streeft De Friesland naar transparantie van kwaliteit en prestaties. De Friesland stelt daartoe heldere eisen ten aanzien van de gewenste kwaliteit van farmaceutische zorg, zoals certificering en het aanleveren van een kwaliteitsjaarplan en jaarverslag. Door stimulering van certificering zijn het aantal gecertificeerde apotheekhoudende huisartsen in 2010 toegenomen en is het aanleveren en de inhoud van het jaarplan en jaarverslag mede hierdoor verbeterd. Ook is er borging en stimulering van het gerealiseerde FTO niveau door de module FTO 4. Het aantal FTO s dat op niveau 4 functioneert is hierdoor in 2010 gestegen. In 2010 functioneerden er 12 FTO s op niveau 4. Als laatste heeft de module substitutie in 2010 een verhoging van de substitutiegraad opgeleverd. De gewenste kwaliteit wordt daarbij mede bepaald door de behoeften van de verzekerden en gestuurd door middel van meetbare kwaliteitsafspraken. De Friesland sluit onder andere aan bij de kwaliteitsindicatoren die door de KNMP en IGZ zijn opgesteld. Om inzicht in de kwaliteit van de beschikbare zorgaanbieders te verschaffen, zijn voorbereidingen getroffen om deze te plaatsen op de website Ikzoekgoedezorg.nl van de Friesland. Bij de besluitvorming over het maken van aanvullende afspraken in het kader van kwaliteitsprojecten is meegewogen of de door de verzekerde ervaren, gerichte kwaliteitsverbetering onderdeel van het voorstel was. 21

23 Waarborgen zorgplicht Bepalen zorgbehoefte van de verzekerde Verschillende onderzoeken tonen aan dat verzekerden goede informatie, ondersteuning en begeleiding verwachten én waarderen bij het ontvangen van een geneesmiddel. Onderzoek van TNS/NIPO in opdracht van De Friesland in 2007 met betrekking tot het beleid farmaceutische zorg en apotheekhoudend huisartsen, toont aan dat verzekerden goede informatie en instructie bij het ontvangen van het geneesmiddel erg belangrijk vinden. Uit dit onderzoek blijkt verder dat toegankelijkheid en bereikbaarheid belangrijke waarden zijn voor verzekerden. Dit beeld wordt ondersteund door het onderzoek dat eveneens in 2007 is gedaan naar de ervaringen met en wensen van verzekerden met betrekking tot het inkoopbeleid farmacie. De resultaten uit genoemde onderzoeken komen overeen met de uitkomsten van de landelijke meldingsweek die in november 2008 door de NPCF is uitgevoerd met als onderwerp leven met geneesmiddelen. Via Zorgbelang Fryslan heeft De Friesland inzicht gekregen in de resultaten van dit onderzoek. Een aanbeveling uit het onderzoek is dat de ondersteuning van medicijngebruikers meer gericht moet zijn op patiënten die chronisch ziek zijn en die frequent (meerdere) medicijnen gebruiken. Mede naar aanleiding van dit onderzoek is het Farmaceutisch Thuisconsult (FTC) voor chronisch zieken in de thuissituatie ontwikkeld. Het FTC is een consult door de apotheker (of een gekwalificeerde assistente) bij de verzekerde thuis. Het doel van het farmaceutisch thuisconsult is het bewerkstelligen van een optimaal effect van de medicatie en een reductie van de geneesmiddel gerelateerde problemen, waardoor de kwaliteit van leven toeneemt. De apotheker kijkt samen met de verzekerde of diens verzorger naar het medicijngebruik; zowel naar de receptplichtige- als naar de zelfzorgmiddelen. In 2010 hebben 25 apothekers en 15 apotheekhoudende huisartsen aangegeven een farmaceutisch thuisconsult aan te bieden. Afbakenen en analyseren inkoopmarkt Alle farmaceutische zorgaanbieders die gevestigd zijn in het postcodegebied van de Noord-Nederland (natura)polis en aan de voorwaarden voldoen, hebben een overeenkomst Farmacie aangeboden gekregen. Signaleren beschikbaarheidsproblemen Onder andere vanwege landelijke signalen dat apothekers in financiële problemen zouden kunnen komen door het gevoerde beleid van de zorgverzekeraars in combinatie met de tariefbeschikking en het substantiële aandeel apotheekhoudend huisartsen in Friesland is er onderzoek verricht naar risico s voor beschikbaarheid in Friesland. Hieruit is niet naar voren gekomen dat er zich op de korte termijn en op brede schaal beschikbaarheidsproblemen voordoen. Op grond van het strategisch zorginkoopbeleid wordt voor de lange termijn onderzocht hoe het aanbod op het platteland, rekening houdend met de wensen van de klant, beschikbaar kan blijven. Geboortezorg Goede geboortezorg is van groot belang voor onze klanten en verdient dan ook extra aandacht. Het beleid van De Friesland is voor de komende jaren gebaseerd op het door de Stuurgroep zwangerschap en geboorte eind 2009 gepresenteerde rapport Een goed begin. De Friesland legt haar focus voor de komende jaren op het maken van afspraken met het zorgveld over het verbeteren van de inhoud van zorg en besteed aandacht aan de (nog niet) zwangeren met een hoog gezondheidsrisico en/of een niet gezonde leefstijl. Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid De Friesland heeft zich ten doel gesteld dat de kwaliteit van de verloskundige zorg voor alle verzekerden (gelijk)waardig en van een hoog niveau moet zijn. De Friesland heeft hiertoe actief beleid gevoerd. Dit heeft geresulteerd in een situatie waarin alle leveranciers van verloskundige zorg aan dezelfde kwaliteitseisen voldoen. De Friesland hecht groot belang aan continuïteit van zorg. Dit wordt gewaarborgd middels vastlegging in de overeenkomst voor verloskundige zorg. Waarneming en achterwacht moeten goed geregeld zijn, zodat de tijdigheid en continuïteit van de geleverde zorg niet in gevaar komt. Aan kraamcentra worden eveneens diverse kwaliteitseisen gesteld. De overeenkomst die De Friesland voor kraamzorg aanbiedt zijn gebaseerd op kwaliteits- en doelmatigheidsafspraken. Jaarlijks wordt managementinformatie opgevraagd bij kraamcentra waarin de financiële en zorginhoudelijke onderbouwing tot uiting komt. Samen met de uitkomsten van klanttevredenheidsonderzoeken worden de resultaten periodiek met de kraamcentra besproken. 22

24 Uit het rapport Een goed begin is gebleken dat veel vrouwen niet gedurende de gehele bevalling professioneel worden bijgestaan. De Friesland zet zich vanaf 2010 in op tijdige inzet van (meer uren) assistentie van de kraamzorg gedurende de bevalling (partusassistentie). In 2011 worden de eerste resultaten hiervan inzichtelijk. In 2010 heeft de (verdere) ontwikkeling van de Zichtbare Zorg kwaliteitsindicatoren voor verloskunde en kraamzorg plaatsgevonden. Deze worden in 2011 geïmplementeerd. Deelname aan de Zichtbare Zorg indicatoren wordt vanaf dan door De Friesland opgenomen in de overeenkomst. Waarborgen zorgplicht De Friesland streeft naar het sluiten van overeenkomsten met kraamzorgorganisaties en verloskundigen waardoor er voldoende dekking is voor het verzorgingsgebied. Voor kraamzorg is er sprake van een landelijke dekking. Alle verloskundigen die in Noord Nederland gevestigd zijn en aan de criteria voldoen hebben een overeenkomst aangeboden gekregen. Verloskundigen die buiten de regio Noord Nederland gevestigd zijn, maar voor 2009 een overeenkomst met De Friesland hebben eveneens een nieuwe overeenkomst voor 2010 aangeboden gekregen. Om ervoor te zorgen dat de kraamzorg ook op de Waddeneilanden voor de verzekerden van De Friesland is gegarandeerd, heeft De Friesland met twee kraamcentra hierover aanvullende afspraken gemaakt. Signalering beschikbaarheidsproblemen In 2010 heeft er monitoring plaatsgevonden op registratie in het CHBB-register voor verloskundig actieve huisartsen. Uit deze monitoring is gebleken dat het aantal verloskundig actieve huisartsen in Friesland is gedaald. Een aantal huisartsen kon niet voldoen aan de eis van registratie in het CHBB-register. De overeenkomst van de desbetreffende huisartsen is voor de verloskundige zorg vervolgens beëindigd. De verloskundigenpraktijken uit de nabije buurt hebben de verloskundige zorg van deze huisartsen overgenomen. Er zijn in de tussentijd geen continuïteitsproblemen gesignaleerd waardoor De Friesland geen actieve rol heeft hoeven in te nemen. In Friesland zijn er in 2010 geen problemen gesignaleerd ten aanzien van een tekort aan kraamverzorgenden. Binnen de kraamzorgorganisaties zijn in 2008 en 2009 passende oplossingen gevonden om de geïndiceerde zorg te kunnen blijven leveren. Door middel van extra financiering van inzet van (verkorte) opleidingen is het tekort aan kraamverzorgenden teruggedrongen. Overleg over ontwikkelingen in de markt waaronder het mogelijke tekort aan kraamverzorgenden wordt periodiek met de kraamcentra besproken. Geestelijke gezondheidszorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Bij de curatieve Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) is het meten van effectiviteit en het doen van klantervaringsonderzoek essentieel voor het inkopen van kwalitatief goede zorg. Het meten van de effectiviteit van behandelingen dient bij voorkeur gekoppeld te zijn aan de mogelijkheid tot (landelijke) benchmarking. Hiervoor is inmiddels een landelijke stichting in het leven geroepen waar zowel Zorgverzekeraars Nederland als GGZ Nederland hun commitment hebben gegeven. Tevens worden opleidingseisen gesteld aan zorgaanbieders, waaronder de volgende registraties: BIG, NVO en NIP. Dit zit geborgd in het contracteringsproces. Gedurende het jaar wordt er door De Friesland een steekproef gehouden om te toetsen of er nog wijzigingen ten aanzien van de registraties zijn geweest. Voor instellingen geldt dat zij gecertificeerd dienen te zijn volgens een landelijk erkend certificeringstraject. De tijdigheid van de GGZ is zichtbaar via de website van de individuele zorgaanbieder. Hier sluit De Friesland aan bij de landelijke ontwikkelingen waarbij iedere zorgaanbieder deze informatie actueel dient te houden op diens website. Dit geldt zowel voor GGZ instellingen als voor de vrijgevestigde zorgaanbieders binnen de GGZ. Qua bereikbaarheid is het GGZ-aanbod goed verspreid in Nederland. Echter door een grotere vraag (die nog steeds toeneemt) dan het aanbod is er, sinds de overheveling van deze vorm van zorg naar de basisverzekering, sprake van wachtlijsten. Deze zijn vooral in de eerstelijns psychologische zorg toegenomen. Met alle gebudgetteerde instellingen in Friesland (GHOR-regio als uitgangspunt) binnen de GGZ maakt De Friesland afspraken over de kwaliteit, zoals hiervoor aangegeven. Daarnaast maakt De Friesland voor geheel Nederland afspraken met vrijgevestigde zorgaanbieders. Over de tijdigheid en de bereikbaarheid wordt periodiek overleg gevoerd met instellingen en met de vertegenwoordigers van de vrijgevestigd psychiaters, psychotherapeuten en psychologen. In voorkomende geval- 23

25 len worden aanvullende afspraken gemaakt over wachttijden en de acties die hierin geleverd zullen worden ter verbetering/ verkorting. Waarborgen zorgplicht Bepalen zorgbehoefte van de verzekerde In 2010 is er resultaat behaald op de betrokkenheid van de klant ten behoeve van het zorginkoopbeleid. In volle tevredenheid van alle partijen is De Friesland in 2010 in gesprek gegaan met cliëntenraden en familievertegenwoordigers. Dit heeft geleid tot concrete input voor het inkoopbeleid voor GGZ en wordt in 2011 voortgezet. GGZ-aanbieders zijn in toenemende mate bezig met het ontwikkelen en aanbieden van internettherapie voor cliënten. De Friesland stimuleert de aanbieders hiertoe. Daarnaast wordt er steeds meer e-health aangeboden in de zin van het beschikbaar stellen van faciliteiten die ondersteuning bieden aan zelfregie en zelfmanagement. Voorbeelden hiervan zijn online vragenlijsten en evaluaties of sms-meldingen voor het innemen van medicatie. Indien een GGZ zorgaanbieder voldoet aan de door De Friesland gestelde kwaliteitscriteria wordt er een overeenkomst aangeboden. Hoewel er, zoals gezegd, meer vraag dan aanbod is, kan toch gesproken worden van het beschikbaar hebben van "voldoende" zorg en zijn er vooralsnog geen sprake van beschikbaarheidsproblemen. Huisartsenzorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Als indicator voor de kwaliteit van de huisartsenzorg gebruikt De Friesland het percentage huisartsen dat gestart is met het NHG accreditatietraject. Momenteel bezit 41% van de Friese huisartsen een NHGaccreditatie. Daarnaast wordt aangesloten bij de NHG-richtlijnen. Dit zijn de normen die door de eigen beroepsgroep zijn ontwikkeld. Voor de behandeling van aandoeningen die worden bekostigd vanuit de beleidsregel ketenzorg dienen de prestatie-indicatoren op aanbiedersniveau (publiek) toegankelijk en inzichtelijk te worden gemaakt. Daar waar mogelijk sluit De Friesland ook aan bij de registers van het CHBB en de daarbij behorende normen. Hierdoor kan de kwaliteit van deze zorg transparant worden gemaakt. Daarnaast is de BIG-registratie een vanzelfsprekende eis. De Friesland volgt adviezen en/of een rappel IGZ inzake het disfunctioneren van een huisarts door het ontbreken van voldoende kwaliteit qua zorgverlening en bedrijfsvoering. In 2010 heeft De Friesland in drie gevallen de overeenkomst met een huisarts beëindigd vanwege het feit dat zij of geen kwalitatief goede zorg meer konden leveren of niet meer in staat waren tot een goede bedrijfsvoering. Via de website Ikzoekgoedezorg.nl is keuzeondersteunende informatie beschikbaar voor de klant. Via een zoekmachine kan op afstand van een bepaalde postcode naar een huisarts worden gezocht waar de klant informatie vindt over openingstijden, telefoonnummers, avondspreekuur, zorgaanbod, etc. Het verder faciliteren van het avondspreekuur heeft ertoe geleid dat er nog eens negen huisartsen een avondspreekuur hebben ingesteld. Waarborgen zorgplicht Bepalen zorgbehoefte van de verzekerde Onder andere de (dubbele) vergrijzing zorgt voor een forse groei van het aantal patiënten dat lijdt aan chronische aandoeningen en zal naar verwachting de komende jaren nog sterk stijgen. Als gevolg van extramuralisering krijgt de eerste lijn, en daarmee de huisarts, te maken met complexere problematiek. Vanuit de verpleeghuizen worden in toenemende mate activiteiten op dit gebied ontplooid. Een deel van de huisartsen wil de zorg voor verzorgingshuisbewoners overdragen aan specialisten Ouderengeneeskunde. Om hier vanuit De Friesland ook vorm aan te geven vindt er onder andere op dit gebied samenwerking plaats met Zorgkantoor Friesland. Daarnaast is er een toename van psychische en psychosociale problematiek. Van belang is dat dit vroegtijdig in de eerste lijn wordt herkend en effectief wordt behandeld of doorverwezen. 24

26 In 2010 zijn als gevolg van genoemde ontwikkelingen de eerste voorbereidingen getroffen voor het opzetten van geïntegreerde eerstelijns ouderenzorg en het faciliteren van vroegsignalering van complexe problematiek bij kwetsbare ouderen. De implementatie hiervan zal in 2011 plaatsvinden. Afbakenen en analyseren inkoopmarkt We hebben met alle huisartsen in Friesland een zorgovereenkomst gesloten. Voor de overige huisartsen volgen wij, conform het Vogelaarakkoord, de overeenkomst met de preferente zorgverzekeraar. Signaleren beschikbaarheidsproblemen In drie gevallen heeft De Friesland de zorgovereenkomst met de huisarts moeten beëindigen. Om aan haar zorgplicht te voldoen heeft De Friesland - in overleg met betrokken huisartsen - faciliterende maatregelen genomen om de continuïteit van zorg te garanderen. Tevens zijn de verzekerden ingelicht middels een brief over de ontstane situatie en de oplossing hiervoor. Ook de overige zorgverzekeraars zijn hierover ingelicht. Om problemen in de toekomst te voorkomen en de continuïteit van de huisartsenzorg te garanderen zijn er initiatieven genomen om diverse partijen (FHV, Dokterswacht Friesland, Zorgfacet, ROS en De Friesland) om de tafel te krijgen en gezamenlijk naar een oplossing te zoeken. Hulpmiddelen en Vervoer Kwaliteit en tijdigheid en bereikbaarheid Hulpmiddelenzorg: Op basis van inkoopspecificaties is er landelijk een basiscontract gesloten met Multizorg-VRZ (MZ-VRZ) voor de meeste hulpmiddelen die in eigendom worden verstrekt. Voor deze inkoopspecificaties is input geleverd door patiënten- en ouderenorganisaties. Een groot gedeelte van de hulpmiddelen die in bruikleen werden verstrekt, werden via het Hulpmiddelen Centrum Friesland (HCF) verstrekt uit eigen depot van De Friesland. In toenemende mate is ingekocht bij leveranciers die gecertificeerd zijn via Stichting Erkenningsregeling Leveranciers Medische Hulpmiddelen (SEMH), de Stichting Audicien Register (StAR), de Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ) of de KEMA. Voor alle type hulpmiddelen zijn de volgende criteria opgenomen: De certificering; Bereikbaarheid per fiets, auto of openbaar vervoer van de plaats waar het hulpmiddel kan worden afgehaald; Thuisbezorging van hulpmiddelen op verzoek van de klant; Afhankelijk van het type hulpmiddelen zijn in de contracten indicatoren opgenomen met betrekking tot: Informatie en instructie door een gespecialiseerde verpleegkundige tijdens uitgifte van medische hulpmiddelen (geldt voor hulpmiddelen met betrekking tot diabetes, incontinentie, stoma en verbandmiddelen); Keuze tussen verschillende merken en typen voor een bepaald hulpmiddel. Vervoer / Zittend ziekenvervoer: In 2010 was er één leverancier, namelijk Stichting Buitengewoon Personenvervoer Nederland (SBPN). Zij draagt zorg voor het vervoer in de regio Noord Nederland door contracten met bestaande vervoersbedrijven te sluiten. Buiten Noord-Nederland werden geen contracten gesloten, tenzij er meerdere verzekerden in een bepaalde regio van het vervoer gebruik maakten. Het aantal vervoerders was voldoende. Gebruik handboek Professioneel aanbesteden ZZV Bij het sluiten van het contract werd in 2010 niet in directe zin gebruik gemaakt van het handboek "professioneel aanbesteden zittend ziekenvervoer", omdat er geen sprake is van aanbesteding in het kader van De Friesland. Het in dit handboek met betrekking tot kwaliteitsafspraken gestelde wordt wel meegenomen in de overeenkomsten met vervoerders. We volgen de ontwikkelingen op de voet, zowel landelijk als regionaal. 25

27 Indicatoren zittend ziekenvervoer: 60% van de gecontracteerde taxibedrijven (via SBPN) buiten Friesland bezit een taxikeurmerk. Binnen Friesland is dit verplicht en geldt een score van 100%. Bij 80% van de taxiritten in de regio Friesland worden verzekerden binnen een kwartier voor en na de gemaakte afspraak opgehaald. Deze indicatoren zijn in 2010 gehaald. In 2010 waren in de contracten voor de ambulancezorg en het zittend ziekenvervoer prestatie-indicatoren opgenomen met betrekking tot onder andere tijdigheid en bereikbaarheid. Indicatoren ambulancevervoer: Minimaal 95% A1-ritten binnen 15 minuten ter plaatse; Minimaal 95% A2-ritten binnen 30 minuten ter plaatse; Minimaal 95% B-ritten op afgesproken aankomsttijd behandeling; Minimaal 95% B-ritten binnen 1 uur van afgesproken ophaaltijdstip na behandeling. Vervoer / Ambulancezorg: Voor 2010 werd onder het representatiemodel met twee ambulancediensten een jaarcontract afgesloten, te weten Stichting Ambulancezorg Fryslân en Kijlstra Ambulancegroep. Door de RAV Fryslân is in 2010 een nieuw plan voor spreiding en beschikbaarheid voorgesteld. In dit plan zal de huidige spreiding en beschikbaarheid van ambulances in Friesland door een computermodel gesimuleerd worden. Vervolgens zal met de beschikbare informatie gezocht worden naar een meer optimale spreiding en beschikbaarheid. Waarborgen zorgplicht Bepalen zorgbehoefte van de verzekerde Hulpmiddelenzorg: De Friesland heeft nadrukkelijk gekozen voor leveranciers die hun kwaliteitsprocessen laten ontwikkelen in samenwerking met patiëntenorganisaties. Daarnaast kreeg De Friesland via klanttevredenheidsonderzoeken van gecontracteerde leveranciers input. Verder leverde het door in 2008 TNS-NIPO gehouden onderzoek naar het functioneren van De Friesland en HCF input voor het beleid van De resultaten hiervan waren zeer positief. Het verstrekken van goede informatie, instructie bij de afgifte van hulpmiddelen, bereikbaarheid, tijdigheid en de snelheid van afhandelen zijn aspecten die verzekerden van belang vinden bij de hulpmiddelenzorg. Deze items zijn meegenomen in de overeenkomst voor 2011 t/m Vervoer / Zittend ziekenvervoer: Voor het zittend ziekenvervoer geldt dat door de vergrijzing de zorgvraag verder toe zal nemen. Over het jaar 2010, zijn de voor een klanttevredenheidsonderzoek in aanmerking komende verzekerden automatisch uit het systeem van de gecontracteerde zorgaanbieders uitgelicht. In het jaar 2010 zijn er 2485 verschillende verzekerden van De Friesland vervoerd. Er zijn vervolgens 1401 enquêteformulieren verstuurd, (56,3% verzekerden van De Friesland die zijn vervoerd zijn aangeschreven). Er was een respons van 789 verzekerden (31,75% van het totaal). Uit de uitkomsten blijkt dat: 778 verzekerden uitstekend tot goed tevreden te zijn over het zittend ziekenvervoer (98,6%); 11 verzekerden matig tot slecht tevreden zijn (1,4%); in deze gevallen wordt er contact opgenomen met de desbetreffende vervoerder. Vaak heeft de ontevredenheid te maken met het te laat voorrijden van de taxi op de heenrit dan wel de retourrit of beide. Op het aantal ritten van 1578 stuks (789 verzekerden keer een heenrit en 789 verzekerden keer een terugrit) zijn er: 1432 ritten (90,75 %) wel op tijd verreden; 146 ritten (9,25%) niet op tijd verreden (58 keer een heenrit en 88 keer een retourrit) In de overeenkomsten is opgenomen, dat minimaal 80% van alle ritten dienen aan te vangen binnen 15 minuten ten opzichte van het afgesproken tijdstip. Ruim 90% van het aantal ritten voldeed aan dit criteria. Klachten In het jaar 2010 zijn er drie formele klachten ontvangen. De drie klachten zijn conform de hiervoor geldende (contractueel vastgelegde) procedure in behandeling genomen en afgehandeld. De klachten waren gegrond 26

28 en zijn opgelost. De Friesland heeft in de afhandeling van de klachten geen actieve rol op zich hoeven te nemen. Vervoer / Ambulancezorg: Ook voor ambulancezorg geldt dat door vergrijzing de zorgvraag toe zal nemen. 65-plussers nemen ongeveer 45% van de zorguitgaven voor vervoer voor hun rekening. Het aantal ritten is in het 1 e half jaar van 2010 met 3% gestegen. De RAV-Fryslân maakt gebruik van het INK-kwaliteitsmodel. In dit beleid staat de zorgvrager centraal en daarom wordt er continue een klanttevredenheidsonderzoek uitgevoerd. Afbakenen en analyseren inkoopmarkt Hulpmiddelenzorg: De markt van de hulpmiddelenzorg kan in het algemeen gezien worden als een landelijke markt. Echter als regionaal werkende zorgverzekeraar heeft De Friesland regionaal beleid voor bruikleenverstrekkingen, waarmee De Friesland zich onderscheid van andere verzekeraars. Hulpmiddelen zijn ingekocht met een goede kwaliteit/prijsverhouding, door middel van selectieve en gedifferentieerde zorginkoop. Resultaat hiervan is dat De Friesland met haar kostprijs onder het landelijk gemiddelde zit. Selectie vindt plaats op basis van kwaliteit, waaronder certificering. Keuzevrijheid voor de verzekerde en toegankelijkheid zijn hierbij belangrijke overwegingen. In toenemende mate is de klant betrokken bij het vaststellen van kwaliteitseisen en is er keuzeondersteunende informatie beschikbaar gekomen voor de klant. Vervoer / ambulancezorg: In het kader van de nieuwe Wet ambulancezorg heeft in 2010 een traject van vergunningverlening plaatsgevonden door VWS. Doel van de wet is om de kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid van de ambulancezorg te verhogen. De ambulancezorg wordt per regio georganiseerd. De provincie Fryslân is een van de veiligheidsregio s in Nederland. In Drachten wordt de Meldkamer Noord-Nederland (MkNN) gebouwd, van waaruit de ambulancezorg, de politie en de brandweer vanaf 2011 worden aangestuurd. Medisch specialistische zorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid Om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg, is het van belang dat de zorgaanbieders maximale transparantie bieden. Dit is voor 2010 met alle ziekenhuizen en ZBC s afgesproken en in de overeenkomst vastgelegd. Om inzicht in de geleverde kwaliteit van zorg te krijgen, wordt er gebruik gemaakt van de kwaliteitinformatie die beschikbaar is uit de kwaliteitsjaarverslagen van de zorgaanbieders, aangeleverde IGZ-, Zichtbare Zorg- en ZN-indicatoren en zorgprofielen en vergelijkende onderzoeken van Mediquest en patiëntenverenigingen. Daarnaast geven directe overleggen met directies en specialisten o.a. inzicht in de geleverde kwaliteit van zorg en doorstroom- en wachttijden. Tijdens deze gesprekken worden onder andere de uitkomsten van de indicatoren en zorgprofielen met de betreffende ziekenhuizen besproken. Alle Friese ziekenhuizen hebben voor de inkoop van 2010 en 2011 de indicatoren en zorgprofielen aangeleverd. Met de Friese ziekenhuizen zijn in 2010 verbeterafspraken gemaakt die in de overeenkomst zijn vastgelegd. Voorbeelden hiervan zijn het percentage trombolyse bij een CVA en beschikbaarheid (7x24u) van epidurale pijnbestrijding bij de partus. Deze afspraken zijn aan het eind van het jaar geëvalueerd. Uit deze evaluaties kwamen positieve resultaten en is verbetering gerealiseerd. De Treeknormen zijn onderwerp van gesprek met de Friese ziekenhuizen. Met betrekking tot de wachttijden heeft De Friesland in 2010 duidelijke afspraken gemaakt met de ziekenhuizen. Daarnaast zijn met een ziekenhuis in Friesland en een aantal ZBC s afspraken gemaakt over de garantie op de toegangstijd en ingreep (zgn. zorggarantie). De Friesland hanteert een aantal maximaal aanvaardbare wachttijden, in lijn met de Treeknormen of de eigen polisvoorwaarden. Wanneer de wachttijden langer zijn dan de vastgestelde normen kan Wachtlijstbemiddeling worden ingezet. Door middel van deze servicedienst worden verzekerden naar een ander ziekenhuis of ZBC geholpen. Voor het krijgen van inzicht in de wachttijden geeft de website hierover informatie. De gepubliceerde wachttijden worden door de ziekenhuizen periodiek aangeleverd. Voor elk ziekenhuis wordt per kwartaal informatie over de productieparameters binnen het A-segment bijgehouden. Periodiek wordt informatie over de ontwikkeling omtrent de productie in zowel het A- als B-segment bij de ziekenhuizen opgevraagd. Op basis van deze informatie kan tijdig worden geanticipeerd op eventuele knelpunten. 27

29 Gedifferentieerde inkoop De Friesland heeft als doel om de optimalisatie van de zorginfrastructuur verder te stimuleren op die plekken waar hogere volumes bijdragen aan betere kwaliteit. Bepaalde zorgvormen worden alleen in gespecialiseerde centra ingekocht, zoals bariatrische chirurgie en cystectomiën. Voor de ZBC s geldt dat hier niet cardiologische en oncologische zorg wordt ingekocht. Deze gedifferentieerde inkoop is een stimulans om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Transparantie van de kwaliteit van zorg is hierbij wel een vereiste. Voor de gedifferentieerde inkoop wordt onder andere gekeken naar de uitkomsten van indicatoren en waar de zorg het beste geleverd kan worden gezien de infrastructuur van de zorgaanbieders. Binnen Multizorg/VRZ is in 2010 ook (meer) gedifferentieerd ingekocht. Voor ZBC s is de gehanteerde vragenlijst aangescherpt, daar waar nodig aangevuld en zijn er nieuwe harde voorwaarden geformuleerd. Waarborgen zorgplicht Bepalen zorgbehoefte van de verzekerde Door middel van analyses van de realisatie en schadelast van voorgaande jaren van de verschillende ziekenhuizen wordt inzicht verkregen in de zorgbehoefte van de klanten van De Friesland. Ook wordt er gekeken naar demografische ontwikkelingen en innovatie in relatie tot de groei in zorgvolume per regio. Daarnaast worden de klantervaringsonderzoeken waaronder de CQ geanalyseerd en de uitkomsten hiervan besproken met de ziekenhuizen. Aan de ziekenhuizen wordt gevraagd om de tegenvallende uitkomsten te verbeteren en de verbeteracties te delen met De Friesland. Ook de structurele gesprekken met de cliëntenraden van de ziekenhuizen geven input aan de zorginkoop en daarmee de behoefte van de klanten van De Friesland. Afbakening en analyse zorginkoopmarkt Voor het A-segment geldt een contracteerplicht waar door middel van het representatiemodel vorm en inhoud aan wordt gegeven. De Friesland is marktleider in Friesland en zit ten aanzien van het A-segment samen met de tweede en soms derde marktpartij in de regio aan de onderhandelingstafel bij de vijf Friese ziekenhuizen en Revalidatie Friesland. Bij het Universitair Medisch Centrum Groningen is De Friesland als derde marktpartij aangehaakt. De afspraken die binnen het A-segment worden gemaakt gaan ondermeer over volume, kwaliteit, specialistenplaatsen en de Lokale Productie Toeslag (LPT). Ten aanzien van het B-segment vinden met de vijf Friese ziekenhuizen en vier ziekenhuizen in de schil rond Friesland onderhandelingen plaats over de prijs, kwaliteit en volume. De Friesland koopt bij deze vijf Friese ziekenhuizen in namens Mulitzorg VRZ. Buiten genoemde ziekenhuizen zijn de overige ziekenhuizen in samenwerkingsverband van Multizorg VRZ mede namens De Friesland gecontracteerd. Zowel binnen als buiten Friesland heeft De Friesland overeenkomsten met ZBC s. Ten aanzien van de overige categorale instellingen in Friesland is De Friesland tevens marktleider en is daarmee één van de representerende zorgverzekeraars aan de onderhandelingstafel. Mondzorg Zorgbehoefte verzekerden De vraag naar mondzorg neemt toe. Aandacht voor preventie en het stimuleren van jeugdmondzorg is van groot belang. Ook de vergrijzing van de bevolking, waarbij tot op steeds hogere leeftijd het eigen gebit behouden blijft, leidt tot toename van de vraag. Dit geldt ook voor de mondzorg in verpleeghuizen, verzorgingshuizen, instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking en instellingen voor (langdurig) geestelijke gezondheidszorg. Afbakening en analyse zorginkoopmarkt De volgende beroepsgroepen worden onderscheiden: tandartsen, orthodontisten, mondhygiënisten, tandprothetici, kaakchirurgen en instellingen voor bijzondere tandheelkunde en jeugdtandverzorging. Mondzorg voor verzekerden tot 22 jaar is (grotendeels) geregeld in de Zorgverzekeringswet (Basisverzekering); verzekerden boven deze leeftijdsgrens kunnen aanvullende tandverzekeringen afsluiten naast de Basisverzekering. 28

30 De aanspraak op mondzorg binnen de Basisverzekering is beperkt; het merendeel van de behandelingen is opgenomen in aanvullende verzekeringen. Voor het grootste gedeelte van de deelmarkt mondzorg gelden maximumtarieven. Voor de tandprothetici en mondhygiënisten worden specifieke prijsafspraken gemaakt. Contractering De Friesland Zorgverzekeraar heeft in 2010 met een beperkt aantal tandartsen een overeenkomst kunnen sluiten. De meeste tandartsen weigeren al sinds een aantal jaren om de aangeboden overeenkomst te tekenen. Dat geldt ook voor orthodontisten. De meeste tandprothetici en mondhygiënisten tekenen wel de aangeboden overeenkomst. Overigens heeft de overeenkomst vooral een administratief karakter. In beperkte mate worden kwaliteitsaspecten benoemd, vooral in de vorm van protocollen. Hierbij kan worden gedacht aan specifieke deskundigheid, cliëntgerichtheid en communicatie. Signaleren beschikbaarheidsproblemen In 2010 zijn er ook in Friesland problemen gesignaleerd met betrekking tot de beschikbaarheid van zorgaanbieders in de mondzorg; dit betreft vooral tandartsen. Hoewel er nog geen sprake lijkt te zijn van patiëntenstops, is het voor verzekerden steeds lastiger om een tandarts te vinden. Een aantal tandartsen heeft besloten om geen nieuwe verzekerden meer in de praktijk in te schrijven. De beschikbaarheid is een belangrijk aandachtspunt voor de komende jaren. De uitstroom van tandartsen zal groter zijn dan de instroom, vooral als gevolg van vergrijzing. Bovendien gaan tandartsen, zowel mannen als vrouwen, in toenemende mate parttime werken. Paramedische zorg Kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid De gehanteerde inkoopcriteria voor paramedische zorg garanderen een goede kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg. Voor het in aanmerking komen van een overeenkomst zijn minimale kwaliteitscriteria gesteld. Voor fysiotherapie is per 1 januari 2009 een kwaliteitslabel ingevoerd op basis van kwaliteit, doelmatigheid en service. In 2010 is de verdere ontwikkeling van het kwaliteitslabel onder meer tot stand gekomen door middel van gesprekken met de beroepsvereniging en zorgaanbieders. Om in aanmerking te komen voor tariefdifferentiatie stelt De Friesland voor 2010 ondermeer deelname aan de kwaliteitsindicatoren (Kwaliefy) verplicht. Op basis van deze uitkomsten vindt er in het kerngebied van De Friesland tariefdifferentiatie plaats. Voor 2010 zat ca. 15% van de fysiotherapiepraktijken in het hoogste kwaliteitslabel. Voor de overige paramedische beroepsgroepen wordt het kwaliteitsbeleid in lijn met de voorgaande jaren voortgezet. In de overeenkomst voor paramedici is opgenomen dat het eerste behandelcontact van de zorgverlener met de verzekerde tijdig plaatsvindt, doch uiterlijk binnen 5 werkdagen na aanmelding. Voor het buitengebied van De Friesland wordt de zorginkoop voor een drietal dossiers, te weten fysiotherapie, oefentherapie en dieetadvisering, uitgevoerd door Multizorg. Hier wordt een standaardovereenkomst aangeboden. Monitoring De systematiek ten behoeve van doelmatigheid van Praktijk Basis Behandel Capaciteit (PBBC) en Praktijk Profiel (PP) wordt toegepast voor fysiotherapie, oefentherapie en logopedie. Binnen Friesland worden deze aanbieders elk kwartaal voorzien van spiegelinformatie, waarin gegevens worden vermeld over: realisatie (PBBC), extrapolatie naar het betreffende jaar en het Praktijk Profiel (PP, behandelgemiddelde per verzekerde). Deze spiegelinformatie sluit aan bij de afspraken zoals deze zijn vastgelegd in de overeenkomst. Indien sterke afwijkingen t.o.v. de gehele regio worden geconstateerd, wordt dit zo spoedig mogelijk met de desbetreffende partij besproken. Er is in 2010 een aantal situaties geconstateerd waar het gaat om een sterke afwijking van de norm. Deze zijn voorgelegd aan de afdeling TPO en heeft ze in onderzoek. Waarborgen zorgplicht Bepalen zorgbehoefte van de verzekerde Doelstelling is het garanderen van kwalitatief goede, doelmatige en resultaatgerichte paramedische zorg. Zorgbelang Friesland heeft in 2010 spiegelgesprekken gehouden met cliënten, t.b.v. fysiotherapeutische zorg. De Friesland heeft inzicht gekregen in de resultaten hiervan. Uit deze gesprekken is naar voren gekomen dat de klant verbetering vraagt ten aanzien van informatievoorziening over het zorgaanbod, specialisaties en het bieden van zorg aan specifieke patiëntengroepen (bijv. reuma). Om de zorg transparant te maken 29

31 voor onze huidige en toekomstige klanten, wil De Friesland als de belangenbehartiger van de verzekerde/patiënt dan informatie over zorgaanbieders, specialisaties en zo mogelijk kwaliteit van zorg via de website Ikzoekgoedezorg.nl ontsluiten. Daarnaast stimuleert De Friesland praktijken om ook zelf de klant te informeren over het zorgaanbod en de specialisatie. Afbakening en analyse zorginkoopmarkt Fysiotherapie is financieel gezien een substantieel onderdeel van de gehele verstrekking paramedische zorg, die onder meer wordt gevormd door oefentherapie, logopedie, dieetadvisering, ergotherapie en huidtherapie. Het aanbod van paramedische zorg is ruim voldoende om aan de vraag te kunnen voldoen. Er zijn geen problemen met wachttijden, waarneming of het vinden van opvolgers. De continuïteit is hiermee gewaarborgd. Beweegprogramma s aangeboden door fysiotherapeuten zijn steeds vaker onderdeel van de totale zorgketen van bijvoorbeeld Diabetes en Astma/COPD. Een praktijk voor fysiotherapie kan in aanmerking komen voor een aanvullende overeenkomst voor beweegprogramma s. Het aantal praktijken dat actief is in zorgketens is beperkt, maar wel voldoende verspreid over de regio. Er zal opnieuw worden gekeken naar de opzet van de beweegprogramma s. Ketenzorg Naast de inkoop op verstrekkingenniveau koopt De Friesland ook specifieke zorgketens in. Ketenzorg vormt voor De Friesland één van de speerpunten, teneinde betere kwaliteit van zorg en betere afstemming op de zorgvraag voor zijn verzekerden te realiseren. Ketenzorg is hierbij met name gericht op chronisch zieken. Coördinatie van activiteiten, onderlinge afstemming en samenwerking tussen verschillende disciplines is van essentieel belang voor goede zorg en naar behoefte van de patiënt. Diabetes, COPD en CVRM De Friesland kocht in 2010 via de integrale bekostiging (beleidsregel MZCA: multidisciplinaire zorgverleningen chronische aandoeningen ) de zorg voor DM type II en COPD in. De overeenkomsten met de reeds bestaande zorggroepen zijn in het eerste half jaar van 2010 omgezet van beleidsregel innovatie naar de beleidsregel MZCA met bijbehorende voorwaarden. Hiervoor heeft De Friesland een Programma van Eisen (PvE) opgesteld, deze bevat de voorwaarden (inkoopcriteria) die De Friesland stelt aan de ketendbc s voor DM type II en COPD. Zie hiervoor ook de website van De Friesland. Belangrijke voorwaarde in het PvE van De Friesland is dat zorg voor zowel aan DM type II patiënten als aan COPD-patienten dient te voldoen aan de meest recente zorgstandaard en/of landelijke richtlijnen van de beroepsgroepen en geprotocolleerde controles omvat met aandacht voor co-morbiditeit. Ook dient het geïntegreerde zorgaanbod actief aandacht te besteden aan educatie en ondersteuning van zelfmanagement/zelfzorg en eigen verantwoordelijkheid en eventuele gerelateerde psychosociale problematiek. Voor 2010 zijn met vier zorggroepen afspraken gemaakt voor het leveren van ketenzorg diabetes type II. De dekkingsgraad voor deze zorgketen zit daarmee in Friesland op 60%. COPD wordt vanaf 1 juli 2010 via de integrale bekostiging ingekocht. In 2010 zijn er echter nog geen afspraken met zorggroepen gemaakt voor het leveren van deze ketenzorg. CVRM is de derde keten die vanaf 2011 door De Friesland via de integrale bekostiging wordt ingekocht. In 2010 is gewerkt aan de aanpassing van het PvE voor CVRM (o.a. in/exclusiecriteria, indicatoren). Er hebben focusgroepen plaatsgevonden, uitgevoerd door Zorgbelang Fryslan, waarin is gevraagd naar de mening/ervaring van de klant. Deze input is (indien mogelijk) vertaald naar het PvE. Ook hebben er informele sessies plaatsgevonden met het zorgveld (zorggroepen, ziekenhuizen, apothekers, fysiotherapeuten, diëtisten). CVA In gezamenlijkheid met het veld is in 2007 een set van indicatoren voor de keten rondom CVA vastgesteld. Dit heeft geleid tot inzicht in de kwaliteit van zorg en de noodzaak van monitoren van gegevens om tot een kwaliteitsverbetering te kunnen komen. Tevens vindt er op provinciaal niveau steeds meer afstemming tussen de verschillende ketens plaats. De indicatorenset is meegenomen bij de contractering van de verschillende ketenpartners (w.o. ziekenhuizen, revalidatiecentra en verpleeghuizen). De Friesland wil in het vervolg in gezamenlijkheid met het veld indicatoren ontwikkelen die meer gericht zijn op de keten in zijn totaliteit en worden er verder verbeteracties opgezet. 30

32 Dementie Zorgkantoor Friesland houdt zich intensief bezig met de keten rondom Dementie. Middels het Koploperschap Dementie worden initiatieven ontplooid waarbij het accent ligt op case-management, screening en diagnostisch onderzoek en signalering en onderkenning van dementie. Het Ministerie van VWS stelde landelijk in 2010 gelden beschikbaar om de keten dementie vorm te geven. Daarnaast heeft Zorgkantoor Friesland extra subsidiegeld van de NZa ontvangen voor de ontwikkelde plannen met betrekking tot de vroegsignalering, waarbij middels huisbezoeken en MDO s op wordt ingezet. Deze middelen zijn in 2010 in verschillende regio s ingezet Betaalbaarheid Overschrijdingen wettelijk pakket / coulancebetalingen Het kan gebeuren dat een verzekerde, op grond van bijzondere omstandigheden, een beroep op ons doet om van de verzekeringsvoorwaarden af te wijken. Het zal dan gaan om zaken die in het geheel niet onder de dekking vallen of met enige vorm van beperking zoals een maximum bedrag, beperkte termijn of beperkt aantal. Hoewel het meestal om afwijkingen in de dekking gaat kan het ook gaan om afwijkingen met betrekking tot de inschrijving, wijziging, premiestelling, etc. Er is dan sprake van een individuele aanvraag, die ook als zodanig wordt beoordeeld. Uiteraard wordt wel gekeken naar hoe in het verleden min of meer vergelijkbare aanvragen zijn behandeld. In het kader van coulancebetalingen is door De Friesland Zorgverzekeraar in vergoed. Dit is bijna een verdrievoudiging t.o.v Deze kosten worden voornamelijk veroorzaakt door een coulanceregeling bij de verstrekking hulpmiddelen. Vanwege de onduidelijkheid t.a.v. consumptie van hulpmiddelen bij een niet gecontracteerde en/of niet gecertificeerde leverancier, is besloten tot een standaard coulancevergoeding bij deze groep. Deze kosten worden, zoals hierboven aangegeven, niet onder de verevening gebracht. Dit coulance bedrag staat uiteraard ook los van de coulancebetalingen vanuit de aanvullende verzekeraar van De Friesland. Formele Controles inzake Klantcontacten (Verzekerden Administratie) Het aantal verzekerden is, volgens de verzekerdenstand op 31 december 2010 met 4727 gestegen. Het aantal actief ingeschreven verzekerden voor de basisverzekering op 31 december 2009 bedroeg De stand op 31 december 2010 bedroeg verzekerden. Hiervan is 54,4% collectief verzekerd. In 2010 is het merk Kiemer geïntroduceerd. De verzekerdenstand hiervan bedroeg op 31 december verzekerden die per 1 januari 2011 een verzekering hadden afgesloten. Voor De Friesland is het van belang om de kwaliteit van haar verzekerdenbestand zo optimaal en actueel mogelijk te houden. Kwaliteit betekent in dit geval dat alleen personen ingeschreven staan die daadwerkelijk aan de verzekeringsplicht van de Zorgverzekeringswet voldoen. Daarbij is De Friesland mede afhankelijk van de juistheid, tijdigheid en volledigheid van de gegevens die door derden worden aangeleverd. In 2010 is de overstap gemaakt van steekproeven naar het beoordelen van beheersmaatregelen die in het proces zijn opgenomen. De gekozen werkwijze inzake key controls betreft een nieuwe aanpak, die in samenwerking tussen TPO Klantcontacten en P&C Audit tot stand is gekomen. Door deze controle aanpak ontstaat gedurende het jaar reeds zekerheid over de beheersing van de belangrijkste risico s in plaats van achteraf zoals bij het uitvoeren van steekproeven. De key controls zijn vastgesteld in overleg met de externe accountant en beschreven in een Excel document die steeds, op basis van het Protocol Nza, wordt geactualiseerd. De controles worden uitgevoerd door TPO Klantcontacten. P&C Audit beoordeelt samen met TPO Klantcontacten de resultaten van de steekproeven en voert een Audit uit, waarop de externe accountant kan steunen. De uitkomsten zijn gedetailleerd weergegeven in de Audit rapportage 2010 en voor review beschikbaar. 31

33 Formele controle In het kader van de verantwoording Zorgverzekeringswet dient een uitspraak te worden gedaan over de rechtmatigheid van de betaalde schaden in De norm die bij de controle in acht moet worden genomen is conform het door het NZa uitgevaardigde controleprotocol en houdt een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 97% in. De juistheid van de verstrekkingen wordt door middel van statistisch onderbouwde a-selecte steekproeven gecontroleerd. Deze worden getrokken uit het verstrekkingenbestand van positief betaalde schaden van de betreffende maand, waarbij onderscheid gemaakt wordt in betalingen Zorgverzekeringswet en Aanvullende Verzekering. De volledige uitvoering en verantwoordelijkheid van deze controles ligt bij het TPO Zorggebruik. Door de auditors van de afdeling Planning & Control wordt er jaarlijks een audit uitgevoerd. Hierin worden de controlewerkzaamheden van TPO Zorggebruik gecontroleerd en geëvalueerd. Bevindingen De steekproefcontroles zijn uitgevoerd op de betaalde schaden over de periode van 1 januari 2010 tot 1 januari Bij de controle zijn twee financiële fouten gevonden van 8,67 en 765,76. Dit betreft in beide gevallen een zogenaamde onderschatting. Dit betekent dat er te weinig is uitbetaald. Uit een deelwaarneming door de auditors van de afdeling Planning & Control zijn geen extra onregelmatigheden aangetroffen. Met behulp van speciaal daarvoor ontwikkelde software (IDEA) heeft evaluatie plaatsgevonden om de bovengrens van de financiële fout in de populatie vast te stellen, uitgaande van een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 97%. Deze bovengrens is bepaald op Over 2010 moet in totaal 1,43% van de totaal betaalde schaden als onjuist worden aangemerkt. Dit kan onderverdeeld worden in de volgende categorieën: Bovengrens steekproeven 1,02% Onzekerheid 0,39% Overige fouten (query s) 0,02% Totaal 1,43% Er is sprake van een onzekerheid van 0,39% van de betaalde schaden. De onzekerheid in de verantwoording betreft in onderzoek zijnde risico s waarvan de omvang van de fout nog niet vast staat. De overige fouten hebben betrekking op fouten die nog gecorrigeerd moeten worden. Beide kunnen gezien worden als onderhanden werk. Door de afdeling Planning & Control is de uitvoering en de beheersing van het proces Zorggebruik met onder andere als basis het NZa Protocol vereveningsonderzoek Zvw 2010, als voldoende aangemerkt. De fouten blijven ruim onder de gestelde norm van 3%. 32

34 Materiële controle Algemeen De materiële controle wordt uitgevoerd ter voldoening aan de wettelijke verplichting om de kosten van de zorg te beheersen. Van de zorgverzekeraar wordt ook maatschappelijk verwacht dat ze zich inspannen voor een verantwoorde ontwikkeling van de zorgkosten. Een van de middelen die hiervoor ter beschikking staat is de materiële controle. Acties voortvloeiend uit de materiële controle zullen hoofdzakelijk gericht zijn op het bijsturen van declaratiegedrag en/of het corrigeren van onterecht uitbetaalde declaraties. Doelstelling Bij materiële controle gaat het concreet om de controle of de levering van de betaalde zorg daadwerkelijk heeft plaatsgevonden en of deze doelmatig is geweest. Doel van de materiële controle is dan ook: Voldoende zekerheid verwerven dat er geen sprake is van substantiële onrechtmatigheid en ondoelmatigheid in de gedeclareerde zorgverlening 1. Om aan zorgverleners en verzekerden inzichtelijk te maken hoe wij aan deze wettelijke taak invulling geven, wordt er eerst een algemene risicoanalyse opgesteld. Hierin wordt uiteengezet waar de materiële controle zich op richt en welke algemene controle instrumenten 2 ingezet gaan worden. Wanneer het controle doel gehaald is, dat wil zeggen wanneer er voldoende zekerheid betreffende de rechtmatigheid van het controle onderwerp is, wordt de controle afgesloten. Werkwijze De analyse is conform de ministeriële regeling en het protocol materiële controle de basis voor materiële controle. Zonder analyse mogen en willen wij (niet efficiënt) geen materiële controle verrichten. De algemene risico analyse dient om middels het gebruik van algemene controle instrumenten te komen tot het bepalen van de controle onderwerpen. De analyse en tussentijdse controle resultaten zijn volgens de ministeriële regeling en het protocol tevens bepalend voor de keuze van het controlemiddel. Uitgangspunt is namelijk dat geen zwaardere of ingrijpender instrumenten worden ingezet dan gezien de concrete omstandigheden van het geval noodzakelijk is, en in verband met bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de verzekerde gerechtvaardigd is 3. In de, op de website van de Friesland gepubliceerde algemene risico analyse, geven wij elk jaar op voorhand aan welke algemene controle instrumenten bij de algemene analyse worden ingezet. De eventuele inzet van controle instrumenten voor een detailcontrole kunnen wij op basis van het voorgaande pas vaststellen nadat de algemene controle instrumenten gebruikt zijn. Om toch maximaal transparant te zijn hebben wij in dit algemene controleplan tevens de instrumenten voor detailcontrole benoemd die mogelijkerwijs gebruikt zouden kunnen worden indien uit de algemene controle instrumenten nog niet voldoende zekerheid verkregen is betreffende de rechtmatigheid van de declaratie. Uitvoering De materiële controle is uitgevoerd conform de algemene risico analyse. In de controle zijn de volgende verstrekkingen opgenomen: farmaceutische hulp, GGZ cure, huisartsenhulp, hulpmiddelen, geboortezorg, paramedische hulp, mondzorg, vervoer en medisch specialistische zorg. Daarnaast hebben wij ook controles uitgevoerd betreffende ketenzorg. Naar aanleiding van de uitkomst van de algemene controlemiddelen hebben er detailcontroles plaatsgevonden door middel van gesprekken met zorgverleners, enquêtes en heeft er in een enkel geval (mondzorg) dossiercontrole plaatsgevonden. De controles waren met name gericht op het bijsturen van verkeerd declaratiegedrag en het corrigeren van onterecht uitbetaalde bedragen. Zo zijn zorgverleners die de declaratieregels verkeerd interpreteerden hierop gewezen en zijn er afspraken gemaakt betreffende de wijze van declareren. Zaken die hierdoor teveel zijn gedeclareerd, zijn gecorrigeerd. 1 Bron : Protocol Materiële controle Hoofdstuk 1 pag. 1 2 Bijvoorbeeld AO/IC verklaringen, statistische analyses en verbands / logica controles 3 Bron : Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens: Addendum Zorgverzekeraars, Hoofdstuk 3 pag

35 Correcties dienen om de zorgkosten te beperken en te zorgen voor een minder hoge stijging van de premies. In totaliteit hebben wij in 2010 (over voorgaande jaren) ,- aan onterecht betaalde zorg gecorrigeerd. Dit bedrag is als volgt opgebouwd: Gerealiseerde controleopbrengsten onderverdeeld naar verstrekking over de periode tot Paramedische zorg; GGZ/1e lijnspsychologie; Verloskunde/kraamzorg; Hulpmiddelen; Tandheelkunde; Vervoer; Farmaceutische zorg; Huisartsenzorg; Medisch specialistische zorg; Wanneer blijkt dat een deel van het gecorrigeerde bedrag indertijd door de verzekerde zelf betaald is (het eigen risico), betalen wij dit voor zover mogelijk altijd terug aan de verzekerde. Vervolgens zijn er acties ondernomen, om te zorgen dat administraties van zorgverleners efficiënter ingericht zijn om daarmee correcte declaraties te waarborgen. Tenslotte heeft het in 1 geval geleidt tot een contractbeëindiging met een zorgverlener als gevolg van het indienen van onjuiste declaraties. 34

36 Misbruik en oneigenlijk gebruik Inleiding Fraude met en rond verzekeringen verhoogt de premiedruk en is maatschappelijk niet aanvaardbaar. Daarnaast heeft fraude uiterst negatieve consequenties voor het imago van de bedrijfstak, terwijl voor de verzekeringsbranche een imago van vertrouwen, zekerheid en continuïteit een essentiële voorwaarde is om haar producten te kunnen aanbieden. Daarnaast zijn er ook een aantal andere, met name juridische, redenen waarom De Friesland Zorgverzekeraar (DFZ) een actief fraudebeheersingsbeleid dient te voeren. Het Verbond van Verzekeraars heeft een fraudeprotocol opgesteld. Dit protocol maakt sinds 1 januari 2004 onderdeel uit van de Gedragscode voor zorgverzekeraars. De ZVW en de AWBZ verplichten DFZ om een actief beleid te voeren tegen misbruik en oneigenlijk gebruik van de ZVW en de AWBZ. De Wet op het financieel toezicht (Wft) verplicht DFZ om zich te houden aan het besluit integere bedrijfsvoering. Dit besluit bepaalt onder andere dat een zorgverzekeraar de betrouwbaarheid van de partners waarmee zij samenwerkt, dient te waarborgen. Beleid In 2010 heeft DFZ gewerkt met een vernieuwd fraudebeleids- en beheersplan. Het fraudebeleidsplan is gericht op de lange termijn (strategisch en tactisch niveau). Het fraudebeheersplan is gericht op de korte termijn (operationeel niveau). Het doel van dit fraudebeleidsplan is het onderkennen, voorkomen en onderzoeken van externe fraude 4 met het oogmerk om het oneigenlijk gebruik en misbruik tot een minimum te beperken. Evenals het bestraffen van vastgestelde fraude. Dit fraudebeleidsplan is van toepassing op het verkrijgen van het recht op zorg en het gebruik van zorg op grond van de ZVW, de aanvullende verzekeringen en de AWBZ én de claims die worden gedaan op de overige verzekeringsproducten van DFZ. Hiermee heeft het fraudebeleidsplan een integraal karakter. Het fraudebeleidsplan is meer strategisch (5 jaar). Het fraudebeleidsplan wordt jaarlijks op operationeel niveau uitgewerkt in een fraudebeheersplan. Hierin wordt op basis van een risicoanalyse, de actiepunten en de doelstellingen voor dat jaar bepaald. Het accent ligt hier bij op preventie. Het doel van het fraudebeheersplan is om op operationeel niveau uitvoering te geven aan het doel en de doelstellingen van het fraudebeleidsplan. In 2010 is het fraudebeheersplan met name op gericht op het behalen van de volgende doelstellingen vanuit het fraudebeleidsplan: Alle medewerkers zijn bewust van de frauderisico s binnen hun eigen werkgebied Fraudepreventie blijft continu onderdeel uit maken van de werkprocessen van DFZ Rollen, taken en verantwoordelijkheden De coördinator externe fraude is, in samenspraak met de proceseigenaren, verantwoordelijk voor het opstellen van het fraudebeleidsplan en de jaarlijkse fraudebeheersplannen en voor de coördinatie en uitvoering van het fraudebeleid.. De proceseigenaar is primair verantwoordelijk voor nadere invulling en uitvoering van fraudebeheersing. Het opsporen van fraude maakt zoveel mogelijk onderdeel uit van de primaire processen. Binnen de teams zijn daarom fraudecontactpersonen benoemd. De coördinator externe fraude is werkzaam binnen het team TPO Zorggebruik en handelt het fraudeonderzoek betreffende verzekerden en zorgverleners en eventuele vervolgacties (conform beleid) zelfstandig af. Inspanningen In 2010 zijn presentaties gegeven met het doel: - De alertheid van de medewerkers op frauderisico s te vergroten. - De medewerkers informeren over het begrip fraude, de inhoud van het fraudebeleids- en beheersplan en de plaats hiervan binnen de organisatie van DFZ/Zorgkantoor. - De medewerkers stimuleren om proactief op zoek te gaan naar fraude aan de hand van praktijkvoorbeelden 4 Alle fraude m.b.t. inkoop anders dan zorginkoop val niet onder dit beleidsplan. Daarnaast valt de verantwoordelijkheid voor het beleidsplan interne fraude bij Planning & Control. 35

37 Om te waarborgen dat iedere medewerker bekend is met de frauderisico s binnen zijn werkgebied, beschiken de medewerkers over lijsten met fraude-indicatoren, toegespitst op hun eigen werkgebied. Daarnaast zijn de lopende fraudezaken die binnen een team spelen, opgenomen als vast agendapunt van het teamoverleg. Het proces "van vermoeden tot sanctioneren" is uitgebreid herschreven. Deze werkprocesbeschrijving is verspreid en toegelicht. Het toepassen van de nieuwe werkprocesbeschrijving heeft er o.a. toe geleid dat de dossiervorming is verbeterd. Hierdoor zijn de dossiers gemakkelijk te volgen en te reconstrueren. Cijfermatige resultaten fraudebeheersing 2010 Het is niet mogelijk om het volledige resultaat van fraudebeheersing in euro s uit te drukken aangezien de resultaten van preventieve maatregelen moeilijk meetbaar zijn. De resultaten van de onderzochte fraudemeldingen zorgverleners betreft 54 zaken voor een totaal bedrag ad ,46. Hiervan zijn vijf zaken met teruggevorderd/tegengehouden bedrag ad ,18. Ultimo 2010 waren er in totaal nog twee openstaande dossiers met een totaal onderzocht bedrag van ,35 De resultaten van de onderzochte fraudemeldingen verzekerden betreft 21 zaken voor een totaal bedrag ad ,06. Hiervan zijn vijftien zaken met teruggevorderd/tegengehouden bedrag ad 6.821,13. Ultimo 2010 was er één openstaand dossier met een onderzocht bedrag van 50,50. Interne fraude Interne fraude is aandachtsgebied van de compliance & risk officer die tevens op het gebied van externe fraude contacten onderhoudt met externe partijen en hierover adviseert en dit monitort. Integriteitsschendingen c.q. mogelijke interne fraude wordt gemeld bij de compliance & risk officer die verantwoordelijk is voor de coördinatie en onderzoek. In 2008 is een meldpunt integriteit (volgens principes klokkenluider STAR ingericht) waar medewerkers met beschermen van privacy of anoniem kunnen melden. Fraudebeheersing (intern en extern) begint bij het identificeren, prioriteren en analyseren van risico s. Dit vormt de basis voor de te treffen beheersmaatregelen (preventief, detectief en represief). In 2008 is gestart met de invoering van integraal risicomanagement volgens onderstaand model Enterprise Risk Management COSO II. Fraudebeheersing is in dit model geïncorpereerd. Het beleidsplan interne fraude, de verdere uitwerking van de frauderisico s detailprocessen financiën en integriteitsrisico s zorginkoop is conform onder dit model. Strategie Processen Compliance Verslaggeving Interne omgeving (cultuur, waarden & normen, beheersing) Vaststellen doelstellingen (missie, efficiency, jaarrekening, wetgeving) Identificatie van mogelijke gebeurtenissen (externe en interne bedreigingen/kansen) Bepalen risico (kans x schade) Respons op risico (mitigeren, verzekeren, vermijden of accepteren) Treffen van beheersmaatregelen (AO/IC, IT-controls, gedragscodes) Informatie & communicatie (rapportage, prestatie-indicatoren, TVB) Monitoring (opzet, bestaan, werking maatregelen/model) Clusters Afdelingen Teams Model ERM COSO II De beheersmaatregelen zullen veelal betrekking hebben op maatregelen getroffen in of rond de processen (AO/IC). Bij de inrichting van de beheersmaatregelen en de monitoring van de werking worden de uitgangs- 36

38 punten van de 3 defensielinies als beheersstructuur gehanteerd. Dit is onderdeel van de interne omgeving ERM-COSO II en wordt inzichtelijk gemaakt in volgend model. Drie beheersingslinies bij De Friesland Eerste beheersingslinie Management control Primaire processen Internal control (compliance, risicomanagement, financial control en interne controle) Uitvoering van beleid Dagelijkse verantwoordelijkheid Rapportage & management info Risico Management framework Tweede beheersingslinie Risico Management Compliance Management Control Financial Control Coördinatie Ontwikkeling / advisering beleid en rapportage structuur Monitoring Derde beheersingslinie Interne audit Reguliere toetsing van het framework Tevens is De Friesland actief in landelijke groepen (Zorgverzekeraars Nederland) om ook branchebreed een uniforme aanpak en hiermee een zo groot mogelijke pakkans van fraudeurs te realiseren. 37

39 Verantwoording over de uitvoering van de Compensatie verplicht eigen risico voor chronisch zieken en gehandicapten Voor 1 mei 2011 levert De Friesland alle gegevens aan bij Vektis. Het report OUTAelisFRM zorgt voor deze selectie. Vektis selecteert hieruit de benodigde gegevens om te bepalen welke verzekerden recht hebben op compensatie. Verder hanteert Vektis voor de compensatieregeling de uitvoeringseisen, zoals CvZ die heeft opgesteld. Vervolgens krijgen wij een rapportage van Vektis waarin de betreffende gegevens zijn verwerkt. Aangezien Vektis een niet-landelijk artikelnummer niet herkend en deze hierdoor ook niet kan verwerken, vergelijkt De Friesland deze rapportage met haar eigen cijfers. Eventuele aanpassingen geeft De Friesland door aan Vektis. De afdeling Planning & Control controleert of de verschillende afdelingen van De Friesland de procedure goed hebben uitgevoerd. De externe accountant verstrekt een assurancerapport bij de CVZ opgaven. Het bestuur vermeldt in de bestuursverklaring dat de aanlevering van de gegevens correct is. Zonder goedkeuring van alle partijen kan DFZ Vektis geen fiat geven om de verzekerden door te geven aan het CAK. Het CAK zorgt voor de uitbetaling van het compensatiebedrag. Onderstaand volgt een stroomschema van de procedure. contract declaratie compensatie 38