Behandeld door Telefoonnummer adres Kenmerk E. Langeveld RA

Transcriptie

1 ZN Zorgverzekeraars Zvw Externe accountants van de zorgverzekeraars VWS CVZ Moeder Teresalaan WB Utrecht Postbus GA Utrecht T F E info@nza.nl I Behandeld door Telefoonnummer adres E. Langeveld RA elangeveld@nza.nl Onderwerp Datum Informatiemodel Uitvoeringsverslag Zvw 27 9 maart 27 Geachte heer, mevrouw, De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) informeert u met deze brief welke eisen zij stelt aan uw verantwoording over de uitvoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) over 27. De NZa kan regels stellen voor de periodieke informatieverstrekking door zorgverzekeraars. Zorgverzekeraars zenden jaarlijks voor 1 juli een Uitvoeringsverslag aan de NZa over de uitvoering van de Zvw in het voorafgaande kalenderjaar. RisicoAnalyseModel De NZa werkt voor het toezicht op de rechtmatige uitvoering Zvw met een RisicoAnalyseModel (RAM). Zie voor een toelichting op het RAM de brochure RisicoAnalyseModel Zorgverzekeringswet 27, zoals op de website geplaatst. Eén van de uitgangspunten van het RAM is dat de NZa alleen (verantwoordings-)informatie opvraagt indien daar aanleiding toe is. De NZa vraagt in beginsel voor de als laag ingeschatte risico s geen structurele verantwoordingsinformatie uit bij de zorgverzekeraars. De NZa belast de zorgverzekeraars zo min mogelijk met haar informatieverzameling. Dit doet zij door bronnen te benutten die al beschikbaar zijn - zoals informatie van andere toezichthouders, consumentenorganisaties en Vektis en tevens door gebruik te maken van informatie in brochures en op websites van zorgverzekeraars. Hiermee geeft de NZa invulling aan zijn doelstelling om de administratieve lasten in de zorg te beperken.

2 Administratieve lastenverlichting De uitvraag voor 27 is ten opzichte van de uitvraag 26 kritisch gescreend uit een oogpunt van administratieve lasten(verlichting). De volgende stappen zijn ondernomen: Voor de uitvraag 27 is de link gelegd met de uitkomsten van het (herijkte) RAM. Er is geen informatie gevraagd over groene (lage) risico s. De uitvraag is gelegd naast de reeds aanwezige informatie vanuit andere bronnen, zoals de Monitor Zorgverzekeringsmarkt. Dit heeft geleid tot een vermindering van de uitvraag. Er is kritisch gekeken naar wat de NZa voor het toezicht echt nodig heeft. Vanuit voortschrijdend inzicht is gekozen om een aantal gegevens te laten vervallen. Het informatiemodel is afgestemd met De Nederlandsche Bank (DNB) en de Autoriteit Financiële Markten (AFM) om dubbele uitvraag te voorkomen. Er is geen overlap geconstateerd met de uitvraag van DNB. Met het Self Assessment van de AFM is een geringe overlap geconstateerd. Dit heeft geleid tot het vervallen van een beperkt aantal vragen in de NZa-uitvraag. Voor een aantal aspecten is de uitvraag meer geconcretiseerd en toegesneden op de geconstateerde risico s. Voor bijvoorbeeld het onderdeel zorgplicht leidt dit tot een minder brede uitvraag: in plaats van de vraag aan de zorgverzekeraars zich te verantwoorden over de naleving van de zorgplicht in de volle breedte, vraagt de NZa verantwoording over een beperkter aantal aspecten. 2 van 2 Gevolgen voor uitvoeringsverslag 26 De uitvoeringsverslagen 26 moeten nog worden opgesteld door de zorgverzekeraars. Dit schept de ruimte om een aantal aspecten, die voor 27 niet meer worden uitgevraagd, ook voor 26 te laten vervallen. Het betreft de volgende indicatoren/gegevens: o gemiddeld aantal verzekerden; o verloop verzekerdenportefeuille; o hoogte nominale premie; o percentage totaal aantal verzekerden met collectief verzekeringscontract; o omvang geïncasseerde boetes onverzekerden; o organigram; o contracteringsgraad. Bovengenoemde aspecten zijn wel opgenomen in het Informatiemodel voor het Maatschappelijk Verslag van Zorgverzekeraars Nederland (ZN), maar behoren dus niet tot de verplichte NZa-uitvraag 26. Openstaand item (Privacy) De NZa verricht naar verwachting in de eerste helft van 27 een nulmeting op het gebied van de privacy van persoonsgegevens van verzekerden. Uiterlijk 1 juli 27 geeft De NZa aan of er voor dit aspect een aanvulling komt op het Informatiemodel Uitvoeringsverslag 27.

3 Bijlage: Informatiemodel 27 In de bijlage is het Informatiemodel Uitvoeringsverslag Zvw 27 opgenomen. Hierin is de informatiebehoefte opgenomen van de NZa. Dit model is afgestemd met de brede afstemgroep, met vertegenwoordigers van zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland (ZN), College voor Zorgverzekeringen (CVZ), NIVRA en externe accountants. ZN neemt naar verwachting de informatiebehoefte van de NZa op in het Model Maatschappelijk Verslag van 3 De Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit dr. M.E. Homan portefeuillehouder Verzekeraars mr. F.H.G. de Grave voorzitter

4 Bijlage: Informatiemodel Uitvoeringsverslag Zvw 27 I. Algemeen De zorgverzekeraar kan er voor kiezen om het Uitvoeringsverslag Zvw 27 te integreren in het Maatschappelijk Verslag. 4 van 4 De zorgverzekeraars verantwoorden zich tegen de achtergrond van de van toepassing zijnde wet- en regelgeving en de hieruit voortvloeiende normenkaders. Afwijkingen ten opzichte van de wet- en regelgeving moeten worden toegelicht, inclusief de genomen herstelacties. Bij afwijkingen tussen het voorgenomen beleid en de uitvoering geeft de zorgverzekeraar een toelichting. De inrichting van het Uitvoeringsverslag is verder vormvrij. Zorgverzekeraars verantwoorden zich ten minste over de onderstaande aspecten. II. Profiel zorgverzekeraar / organisatiestructuur De zorgverzekeraar schetst in hoofdlijnen zijn profiel en betrekt hierbij de volgende aspecten: 1. Aard activiteiten; 2. Geografische gebieden; 3. Concernstructuur en allianties; 4. Kwaliteitsborging werkzaamheden door derden (uitbestede werkzaamheden); 5. Samenstelling bestuur, directie en toezichthoudende organen. III. Corporate Governance De zorgverzekeraar neemt het volgende op in het uitvoeringsverslag: 1. Verantwoording in hoofdlijnen door bestuur; 2. Honorering directie en bestuur; 3. Naleving gedragscodes. IV. Consumentenbelang De zorgverzekeraar verantwoordt zich over het waarborgen van de consumentenbelangen over de volgende aspecten: 1. Invloed van verzekerden op het beleid; 2. Informatieverstrekking aan verzekerden; 3. Beschikbaarheid alle polisvarianten voor (potentiële) verzekerden; 4. Naleving afgegeven zorggaranties; 5. Klachtenafhandeling met aandacht voor het volgende: o Procedure/registratie; o Aantal en aard van de klachten, bezwaarzaken, in behandeling bij geschillencommissie, in behandeling bij rechter; o Specificatie ten minste naar onderwerpen transparante informatie, acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie, zorgplicht; o Voorgenomen en werkelijke termijnen van afhandeling klachten; o Verhouding gegrond/niet gegrond; o Analyse/evaluatie van de klachten en hieruit voortvloeiende (procedure-) aanpassingen.

5 V. Naleving wettelijke verplichtingen De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van de wettelijke verplichtingen Zvw op minimaal de volgende aspecten: 1. Toegang tot de verzekering; 2. Toegang tot de zorg; 3. Betaalbaarheid zorg; 4. Privacy. 5 van 5 Ad 1. Toegang tot de verzekering De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de toegang van de verzekerde tot de zorgverzekeringsmarkt op de volgende punten: Op markt gebrachte polis voldoet aan de Zvw; Naleving acceptatieplicht met als aandachtspunten: o uitsluitingsgronden acceptatieplicht; o naleving acceptatieplicht op de diverse polisvarianten; o aantal weigeringen van aspirant verzekerden met een splitsing naar soort uitsluitingsgrond (bijvoorbeeld fraude); Naleving verbod op premiedifferentiatie met als aandachtspunten: o kortingen premiegrondslag collectiviteiten en eigen risico; o overige kortingen/toeslagen op verschuldigde premie. Ad 2. Toegang tot de zorg De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de toegang van de verzekerde tot de zorg op de volgende punten: Eisen aan verkrijgen zorg met als aandachtspunten: o weigeringen en redenen hiervan tot verkrijgen zorg; o machtigingsprocedures; Beperkingen van (vergoedingen van) het wettelijk pakket; Waarborgen zorgplicht bij geconstateerde knelpunten zoals schaarste en/of wachtlijsten; Kwaliteit gecontracteerde of bemiddelde zorg met als aandachtspunten: o aandacht voor kwaliteit in de contractering met zorgaanbieders; o borging kwaliteitsaspecten: veiligheid, bereikbaarheid, tijdigheid, innovatie; o beleid/uitvoering bij calamiteiten en/of signalen van IGZ. Ad 3. Betaalbaarheid zorg Verantwoording over de opgave voor de verevening met als aandachtspunten: o overschrijdingen wettelijk pakket / coulancebetalingen; o uitvoering materiële controles; o uitvoering formele controles. Ad 4. Privacy De NZa heeft met de invoering van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) een taak gekregen in het toezicht op de naleving van de privacy-aspecten. Er moet nog worden beoordeeld of en op welke wijze informatie wordt opgevraagd via het Uitvoeringsverslag.