Landelijke multidisciplinaire richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling

Transcriptie

1 Landelijke multidisciplinaire richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling Verantwoording Status: ter autorisatie Juli 2011 Utrecht

2 Inhoud 1 Methodiek van herziening van de richtlijn Knelpuntenanalyse Uitgangsvragen Beoordeling richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling (2004) Uitvoeren review Expertbijeenkomsten en werkgroepen Uitvoering praktijktoets Commentaarfase stakeholders Afronding tot definitieve richtlijn Wetenschappelijke onderbouwing Implementeerbaarheid 6 Referenties 7 Bijlagen 9 Bijlage 1 Resultaten vragenlijst knelpuntanalyse 9 Bijlage 2 Resultaten focusgroepbijeenkomsten knelpuntanalyse 17 Bijlage 3 Review 29 Bijlage 4 CBO-methodiek indeling methodologisch bewijs en niveau van conclusies 62 Verantwoording Pagina 2 van 63

3 1 Methodiek van herziening van de richtlijn Dit rapport beschrijft de verantwoording van de herziening van de richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling. Voor de herziening van de richtlijn is een aantal fasen doorlopen: - Knelpuntenanalyse - Formuleren uitgangsvragen - Beoordeling richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling (2004) - Uitvoeren review - Expertbijeenkomsten en subwerkgroepen - Uitvoering praktijktoets - Commentaarfase stakeholders - Afronding tot definitieve richtlijn Hieronder wordt elke fase nader toegelicht. 1.1 Knelpuntanalyse Middels een vragenlijst die is uitgezet onder leden van verschillende beroepsorganisaties is geanalyseerd welke knelpunten er in de praktijk worden ervaren als het gaat om de zorg bij smetten (zie bijlage 1). Na deze knelpuntanalyse hebben er focusgroepbijeenkomsten met professionals en een focusgroep met zorgvragers plaatsgevonden om tot een verdieping van de knelpunten te komen (zie bijlage 2). 1.2 Uitgangsvragen Vanuit de resultaten van zowel de vragenlijst als de focusgroepen zijn uitgangsvragen geformuleerd die in deze richtlijn beantwoord worden. De centrale vraag die het uitgangspunt was voor deze richtlijn is: Op welke wijze kunnen de verschillende betrokken disciplines het ontstaan van smetten in de grote huidplooien voorkomen of in een zo vroeg mogelijke fase herkennen of behandelen?. De volgende specifieke uitgangsvragen zijn geformuleerd: 1. Welke risicofactoren zijn er voor het ontstaan van smetten? 2. Welke interventies zijn effectief, goed toepasbaar en patiëntvriendelijk in de preventie van smetten? 3. Op welke wijze kan het stellen van de diagnose smetten en de indeling naar fasen bij smetten vereenvoudigd worden? (Is onderscheid fase 1 en 2 in praktijk nodig?) - Op basis van welke criteria kan worden vastgesteld dat smetten geïnfecteerd is en zo ja waarmee? Is het van belang dit vast te kunnen stellen? - Hoe kan je onderscheid maken tussen smetten en andere huidaandoeningen die voorkomen in de grote huidplooien? 4. Welke interventies zijn effectief, goed toepasbaar en patiëntvriendelijk in de behandeling van al dan niet geïnfecteerde smetten? - Welke behandeling is effectief om de geur bij smetten te verminderen? Praktisch toepasbaar en patiëntvriendelijk? - Welke methoden zijn effectief om exsudaat op te vangen bij smetten? Praktisch toepasbaar en patiëntvriendelijk? Verantwoording Pagina 3 van 63

4 - Welke behandeling is effectief bij het bestrijden van jeuk ten gevolge van smetten? Praktisch toepasbaar en patiëntvriendelijk? - Welk anti-schimmelpreparaat is effectief bij geïnfecteerde smetten, wanneer wordt een antischimmelpreparaat ingezet? 5. Welke informatie moet wanneer, door wie en op welke wijze aan patiënten gegeven worden met betrekking tot de preventie en behandeling van smetten (voorlichting)? 6. Op welke manier kan de organisatie van de zorg rondom de patiënt met smetten worden geoptimaliseerd? - Aan welke criteria moet een overdracht bij de preventie en de behandeling van smetten voldoen om de continuïteit van zorg te waarborgen? - Op welke wijze kan voorkomen worden dat patiënten tegenstrijdige adviezen ontvangen met betrekking tot preventie en behandeling van smetten; op welke wijze kan het voeren van eenduidig beleid bevorderd worden? 7. Op welke wijze kan smetten als vast observatie-/intake-item prioriteit krijgen? 8. Op welke wijze kan het kennis- en vaardigheidsniveau met betrekking tot de zorg bij smetten (risico inschatten, preventie, diagnostiek, behandeling) bevorderd en op peil gehouden worden? 9. Op welke momenten moet evaluatie van de preventieve maatregelen plaatsvinden en op basis van welke criteria? 10. Op welke momenten moet evaluatie van de behandeling plaatsvinden en op basis van welke criteria? 1.3 Beoordeling richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling (2004) De richtlijn Smetten (intertrigo) preventie en behandeling (2004) is naast de nieuw geformuleerde uitgangsvragen gelegd. Vergelijkbare uitgangsvragen werden zo nodig aangepast of uitgebreid en nieuwe uitgangsvragen werden extra opgenomen. 1.4 Review In 2004 is er een review uitgevoerd naar de preventie en behandeling van smetten (Mistiaen, Poot, Hickox, Jochems & Wagner, 2004). Aangezien de geldigheidsduur van de richtlijn verliep, er aanwijzingen waren dat er mogelijk nieuw onderzoek op het gebied van smetten is gekomen en de richtlijn in de herziene versie multidisciplinair zal worden, is er een nieuwe review uitgevoerd. Deze review is zowel een update als een uitbreiding van de review uit De review is uitgevoerd door het NIVEL met als tweede reviewer het LEVV. De review is opgenomen in bijlage 3. Op basis van de resultaten van de review zijn conceptteksten geschreven. De wetenschappelijke conclusies zijn ingedeeld naar niveau van bewijs volgens de EBRO-handleiding (CBO, 2007). 1.5 Expertbijeenkomsten en subwerkgroepen Er zijn een expertgroep en drie subwerkgroepen samengesteld uit afgevaardigden van de verschillende betrokken beroepsverenigingen. De expertgroep is verantwoordelijk voor de inhoud van de uiteindelijke aanbevelingen in de richtlijn. Verantwoording Pagina 4 van 63

5 De expertgroep is 5 keer bijeen geweest. Tijdens deze bijeenkomsten zijn de uitgangsvragen, resultaten van de review, conceptteksten en aanbevelingen en de resultaten van de praktijktoets en de commentaarfase stakeholders, besproken en geaccordeerd. Voor het formuleren van samenwerkingsafspraken is een subwerkgroep ingesteld (zie Samenstelling subwerkgroepen). Deze subwerkgroep heeft zich gericht op het formuleren van samenwerkingsafspraken voor het verbeteren van de multidisciplinaire samenwerking en de samenwerking tussen de verschillende settings in de zorg bij smetten. Er heeft een inventarisatie plaatsgevonden naar beschikbare, landelijk geaccepteerde documenten met betrekking tot samenwerking. Gebruikmakend van deze documenten zoals de Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling voor samenwerking in de zorg (2010), de Tripartiete multidisciplinaire richtlijn samenwerking en logistiek rond decubitus (NVVA, 2003) en het handboek Decubitus te lijf (Poot et al., 2008) en van de praktijkervaring van de samenwerkingsgroep, is antwoord gegeven op de uitgangsvragen. Hoewel de laatste twee van de genoemde documenten gericht zijn op decubitus, bleken de onderdelen met betrekking tot samenwerking ook toepasbaar op de samenwerking binnen de zorg voor smetten. Op basis van de antwoorden op de uitgangsvragen zijn concrete aanbevelingen voor de praktijk geformuleerd. De aanbevelingen zijn zo geformuleerd dat er in de praktijk nadere invulling aan gegeven kan worden. De aanbevelingen zijn steeds voorgelegd aan de expertgroep waarna de feedback besproken is en de aanbevelingen zo nodig zijn aangepast. Voor het formuleren van aanbevelingen om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen is een subwerkgroep implementatievoorwaarden ingesteld (zie Samenstelling subwerkgroepen). Deze groep is twee maal bijeen geweest. Vanuit de resultaten van de knelpuntanalyse (zie bijlage 1 en 2) zijn factoren geselecteerd die van invloed zouden kunnen zijn op een goede implementatie van de herziene richtlijn. Deze factoren zijn voorgelegd aan de subwerkgroep. Deze heeft de beïnvloedende factoren geprioriteerd en heeft vervolgens aanbevelingen met gerichte verbeteracties geformuleerd. De aanbevelingen zijn voorgelegd aan en geaccordeerd door de expertgroep. Voor het ontwikkelen van de indicatoren is een subwerkgroep Indicatoren ingesteld (zie Samenstelling subwerkgroepen). Deze subwerkgroep heeft zich gericht op de ontwikkeling van interne indicatoren waarmee binnen een organisatie onderzocht kan worden in hoeverre de aanbevelingen uit de richtlijn toegepast worden. Voor het ontwikkelen van de indicatoren is de Handleiding indicatorenontwikkeling ( op hoofdlijnen gevolgd. De werkgroep is driemaal bijeen geweest. Voorafgaand aan de eerste bijeenkomst zijn indicatoren geïnventariseerd op (inter)nationale websites. Tijdens de eerste bijeenkomst zijn doelstelling en afbakening vastgesteld en is de groslijst van geïnventariseerde indicatoren besproken. Vervolgens zijn indicatoren geselecteerd voor verdere uitwerking. De indicatoren zijn uitgewerkt volgens een vast format (zie hoofdstuk 8 richtlijndocument). De uitgewerkte indicatoren zijn in de volgende twee bijeenkomsten besproken en waar nodig aangepast. De indicatoren zijn vervolgens ter accordering voorgelegd aan de expertgroep. 1.6 Uitvoering praktijktoets Voor de praktijktoets is een praktijkkaart, een samenvatting van de richtlijn voor gebruik in de dagelijkse praktijk, ontwikkeld. Deze praktijkkaart is een maand uitgeprobeerd door verpleegkundigen en verzorgenden in hun dagelijkse praktijk en besproken in multidisciplinaire overlegvormen. De praktijkkaart is beoordeeld op helderheid en toepasbaarheid van de aanbevelingen in de praktijk. Naast de praktijkkaart was de conceptrichtlijn ter informatie Verantwoording Pagina 5 van 63

6 beschikbaar. Deelnemende organisaties kwamen uit verschillende settings zoals verpleeghuis, verzorgingshuis, thuiszorg, revalidatiecentrum, algemeen ziekenhuis en een psychiatrisch ziekenhuis. De volgende organisaties hebben deelgenomen: - Carint Reggeland, Hengelo - Zorgspectrum, Nieuwegein - De Wever, Tilburg - Vierstroom, Zoetermeer - Aveant, Utrecht - Rijndam revalidatiecentrum, Rotterdam - St. Maartenskliniek, Nijmegen - VieCuri, Medisch Centrum voor Noord-Limburg, Venlo - Reinier van Arkel Groep, Vught 1.7 Commentaarfase stakeholders Na verwerking van de resultaten vanuit de praktijktoets is de richtlijn ter commentaar voorgelegd aan de stakeholders met als doel evaluatie van de inhoud en bruikbaarheid van de richtlijn. 1.8 Afronding tot definitieve richtlijn De resultaten van de praktijktoets (zie 1.6) en van de commentaarfase voor de stakeholders (zie 1.7) zijn voorgelegd aan de expertgroep. De benodigde aanpassingen in de richtlijn zijn besproken. Na verwerking van de opmerkingen van de experts is de richtlijn nogmaals voorgelegd aan de expertgroep en hierna definitief vastgesteld. De richtlijn is ter autorisatie voorgelegd aan de betrokken beroepsorganisaties (stakeholders). 1.9 Wetenschappelijk onderbouwing Tijdens de verbetering van de richtlijn is getracht de richtlijn te onderbouwen volgens de methode van evidence based practice. Inzicht in de beste onderzoeksresultaten is verkregen door de systematische review van interventie-onderzoek (zie 1.4). Inzicht in de klinische ervaring, de voorkeur van de zorgvrager en de beschikbare hulpmiddelen zijn verkregen door een uitgebalanceerde samenstelling van de expertgroep (zie 1.4). In de richtlijn is vermeld op welke wijze de geformuleerde conclusies zijn onderbouwd. De conclusies zijn ingedeeld naar niveau van bewijs volgens de EBRO-handleiding (CBO, 2007) (zie bijlage 4) Implementeerbaarheid Tijdens de verbetering van de richtlijn is op de volgende wijze rekening gehouden met de implementeerbaarheid: Het uitvoeren van een systematische review voor de wetenschappelijke onderbouwing van de richtlijn; Het schrijven en publiceren van artikelen tijdens het ontwikkeltraject (onder andere de systematische review); Verantwoording Pagina 6 van 63

7 Het instellen van een werkgroep voor het formuleren van aanbevelingen om de implementatie te bevorderen. Deze werkgroep bestaat uit experts uit verschillende disciplines en zorgsettings; Het toevoegen van een samenvattingskaart aan de richtlijn voor gebruik in de dagelijkse praktijk; Het door de beroepsgenoten laten doen van een uitspraak over de bruikbaarheid van de richtlijn in de praktijk, de praktijktoets en commentaarfase voor stakeholders. Verantwoording Pagina 7 van 63

8 Referenties CBO. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Handleiding voor werkgroepleden. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO ( Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling Samenwerking in de zorg. Utrecht: KNMG, V&VN, KNOV, KNGF, KNMP, NIP, NVZ, NFU, GGZ Nederland, NPCF Mistiaen P, Poot E, Hickox S, Jochems C, Wagner C. Preventing and treating intertrigo in the large skin folds: a literature overview. Dermatology Nursing. 2004; 16(1): Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA). Tripartiete multidisciplinaire richtlijn samenwerking en logistiek rond decubitus (SALODE). Duiven: Drukkerij Tamminga Poot E, Mintjes de Groot J, Westrate J, Van der Eerden L, Adriaansen M (red.). Decubitus te lijf. Handboek decubituspreventie voor verpleegkundigen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum Verantwoording Pagina 8 van 63

9 Bijlagen Bijlage 1 Resultaten vragenlijst knelpuntanalyse Inleiding De knelpuntanalyse is het resultaat van een vragenlijst die onder leden van verschillende beroepsverenigingen is afgenomen. De vragenlijst was een combinatie van vragen over smetten en decubitus, aangezien deze ook gebruikt is voor de herziening van de richtlijn decubitus. De vragenlijst is gemaakt met behulp van de vragenlijstapplicatie van het onderzoeksbureau MWM2. De benaderde beroepsverenigingen zijn: - V&VN Wond- en decubitusconsulenten - V&VN Dermatologie - V&VN Eerstelijnsverpleegkundigen - Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) - Nederlands Huisartsgenootschap (NHG) - Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA) - Nederlande Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) - Nederlandse Vereniging van Internisten (NIV) - Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) - Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC) - Beroepsvereniging ergotherapie Nederland - V&VN Verzorgenden (voorheen Sting) Conclusies Hieronder staan de conclusies van de knelpuntanalyse beschreven. De tabellen waar naar verwezen wordt, staan onder de paragraaf Resultaten vragenlijst. 262 respondenten hebben de vragenlijst compleet ingevuld. Bijna de helft (47%) van de respondenten bestond uit wond-decubitusconsulenten en verpleegkundigen niveau 5 (tabel 1). 45,4% is meer dan 10 jaar werkzaam in de betreffende functie (tabel 3). De respondenten zijn voornamelijk werkzaam in de thuiszorg (37,0%), het algemeen ziekenhuis (26,0%) of het verpleeghuis (21,8%) (tabel 2). 54,1% komt met enige regelmaat (dagelijks tot min. 5x per maand) in aanraking met zorgvragers met smetten (tabel 4). Risico-inschatting 33,2% van de respondenten geeft aan geen risico-inventarisatie met betrekking tot smetten uit te voeren en 45,6 % geeft aan geen knelpunten te ervaren bij de risico-inventarisatie. De knelpunten die worden ervaren betreffen kennistekort m.b.t. inschatten van het risico op smetten, het moeilijk kunnen onderscheiden van smetten/ decubitus/ schimmelinfectie en beperkte aandacht voor smetten en de onderschatting van het probleem (tabel 5). Verantwoording Pagina 9 van 63

10 Preventie Bij de preventie van smetten worden vooral knelpunten ervaren bij het toepassen van de preventieve maatregelen als het geven van voorlichting, materiaal tussen de plooien, zinkoxide, keuze kleding en dagelijkse huidverzorging. 29% geeft aan geen knelpunten te ervaren (tabel 6). Diagnostiek Bij de diagnostiek van fase 1, 2, 3 en 4 worden ongeveer evenveel knelpunten ervaren, respectievelijk 15,2%, 10,1%, 7,8% en 9,7%. Het onderscheiden van fasen en het onderscheiden van smetten/ decubitus/ vochtletsel/ schimmelinfectie wordt als lastig ervaren. Ook is men niet altijd bekend met de fasering van smetten (tabel 7). Bijna de helft van de respondenten (42,8%) ervaart knelpunten met betrekking tot de diagnostiek van smetten. 35,6 % ervaart een kennistekort. Men geeft aan een tekort aan kennis te hebben op het gebied van risico-inschatting, fasering, behandeling, en het gebruik van middelen (tabel 8). Behandeling 37,8% geeft aan geen knelpunten te ervaren bij de behandeling van smetten. Met name het geven van voorlichting, de dagelijkse huidverzorging, het gebruik van materiaal tussen de plooien, verlaging van de omgevingstemperatuur, de kledingkeuze en het gebruik van zinkoxide leveren in de praktijk de knelpunten op (tabel 9). Organisatie van zorg Met name afstemming/ samenwerking en de overdracht leveren de meeste knelpunten op, respectievelijk 19,4% en 18,0% (tabel 10). Ervaren klachten Ongeveer de helft van de respondenten (52,1%) geeft aan dat zorgvragers van pijn en van jeuk evenveel hinder ervaren (tabel 11). 35,0% van de respondenten geeft aan dat pijn en jeuk even vaak voorkomen bij zorgvragers met smetten. 38,7% geeft aan dat jeuk het meest frequent voorkomt (tabel 12). 52,1% van de respondenten geeft aan dat zorgvragers naast pijn en jeuk nog andere klachten ervaren bij smetten. Dit zijn klachten als een onaangename geur, het kleven van de kleding aan de huid, vieze kleding of irritatie van kleding, exsudaat, schaamte en huidirritatie (tabel 13a). 59 respondenten geven aan dat smetten geen of een beperkte invloed heeft op de participatie. Overige respondenten geven knelpunten aan als verminderde sociale contacten, angst/ schaamte voor een onaangename geur, pijn, werk/ hobby en jeuk (tabel 13b). Uitkomstmaten Respondenten geven met name geen smetten (79,3%) en verergering van smetten (54,4%) aan als de belangrijkste uitkomstmaten waarop in de praktijk de effectiviteit van preventieve maatregelen beoordeeld moeten worden. Om de behandeling van smetten te beoordelen worden alle aangegeven uitkomstmaten (jeuk, pijn, roodheid van de huid, infectie, kapotte huid, genezing, verergering van smetten) belangrijk gevonden, met genezing als uitschieter (74,2%) (tabel 14). Resultaten vragenlijst De resultaten van de vragenlijst zijn in de onderstaande tabellen weergegeven. Verantwoording Pagina 10 van 63

11 Tabel 1 Wat is uw huidige functie? Antwoord % n (N= 262) 1. Nurse Practitioner/verpleegkundig specialist 5.3% Wond-decubitusverpleegkundige/-consulent 21.4% Verpleegkundige niveau % Verpleegkundige niveau 4 6.9% Verzorgende niveau 3 7.6% Dermatoloog 1.1% 3 7. Chirurg 0.0% 0 8. Plastisch chirurg 8.4% Internist 1.1% Huisarts 4.2% Verpleeghuisarts 11.8% Revalidatiearts 0.4% Diëtist 4.2% Ergotherapeut 0.4% Anders, namelijk: 13.0% 34 Tabel 2 In welke sector bent u werkzaam? Antwoord % n (N= 262) 1. Algemeen ziekenuis 26.0% Academisch ziekenhuis 7.3% Thuiszorg 37.0% Verpleeghuis 21.8% Verzorgingshuis 9.9% Revalidatiecentrum 6.5% Huisartsenpraktijk 5.7% Anders, namelijk: 6.5% 17 Tabel 3 Hoe lang bent u werkzaam in uw huidige functie? Antwoord % n (N= 262) 1. < 1 jaar 3.8% jaar 26.7% jaar 24.0% > 10 jaar 45.4% 119 Verantwoording Pagina 11 van 63

12 Tabel 4 Hoe vaak komt u binnen uw huidige functie in aanraking met smetten? Antwoord % n (N= 262 ) 1. Dagelijks minimaal 1 patiënt 10.7% Wekelijks minimaal 3 patiënten 11.1% Maandelijks minimaal 5 patiënten 23.3% Jaarlijks minimaal 10 patiënten 37.8% Nooit 17.2% 45 Tabel 5 Ervaart u knelpunten bij het inschatten van het risico op smetten? Antwoord % n (N= 217 ) 1. Ja, namelijk 23.0% Ik voer geen risicoinschatting met betrekking tot smetten uit 33.2% Nee 45.6% 99 Tabel 6 Kunt u aangeven welke knelpunten u ervaart bij het toepassen van preventieve maatregelen tegen smetten? Antwoord % n (N= 217 ) 1. Voorlichting 24.4% Materiaal tussen de plooien (scheurlinnen/engels pluksel/nonwovengaas 26.3% Barrièrecrème 9.2% Zinkoxide 20.7% Keuze kleding 22.6% Verlagen omgevingstemperatuur 13.8% Dagelijkse huidverzorging 21.7% Kosten 3.7% 8 9. Anders, namelijk 12.0% Anders, namelijk 1.8% Anders, namelijk 0.0% Ik voer geen preventie maatregelen tegen smetten uit 12.0% Ik ervaar geen knelpunten bij het toepassen van preventie maatregelen tegen smetten 29.0% 63 Bij anders, n.l. worden de volgende knelpunten bij het toepassen van preventieve maatregelen tegen smetten aangegeven: - kennistekort met betrekking tot preventie van smetten - beperkte aandacht voor smetten - er wordt geen of onvoldoende voorlichting gegeven en voorlichtingsmateriaal ontbreekt - beïnvloedende patiëntenfactoren als onkunde/onwetendheid van de patiënt en motivatie - scheurlinnen/engels pluksel is praktisch niet prettig werkbaar (wordt rommeltje, valt er tussen uit, wordt snel vochtig, pijnlijk/onprettig) - onbekendheid in het gebruik van scheurlinnen/engels pluksel - barrièrecrème wordt te laat ingezet Verantwoording Pagina 12 van 63

13 - onprettige effecten barrièrecrème (geen effect, vet, kleeft in plooien, maakt week, gaat jeuken) - zinkoxide niet prettig in gebruik (korrelig, moeilijk verwijderbaar, wordt vies, droogt huid uit) - zinkoxide wordt verkeerd gebruikt (te dik, niet schoongemaakt) - patiënten dragen ongeschikte kleding - geschikte kleding niet altijd beschikbaar - patiënt wil geen andere kleding dragen - temperatuur van de omgeving is moeilijk te beïnvloeden in instellingen - beïnvloedende patiëntfactoren (oudere en/of kouwelijke patiënten, motivatie patiënt) - dagelijkse huidverzorging is moeilijk te observeren bij zelfstandige ADL - dagelijkse huidverzorging wordt onvoldoende of niet goed uitgevoerd - patiënt is niet gemotiveerd adviezen m.b.t. huidverzorging op te volgen - huidverzorging moeilijk bij personen met obesitas Tabel 7 Kunt u aangeven welke knelpunten u ervaart met betrekking tot de diagnostiek van smetten als het gaat om de indeling naar fase? Antwoord % n (N= 217 ) 1. Fase 1 (intacte, rode huid) 15.2% Fase 2 (intacte, felrode, glanzende huid) 10.1% Fase 3 (ontvelde, felrode, nattende huid) 7.8% Fase 4 (kapotte huid met witte, gele of groene verkleuring 9.7% 21 (geïnfecteerd) 5. Anders, namelijk: 9.7% Anders, namelijk: 1.4% 3 7. Anders, namelijk: 0.0% 0 8. Ik voer geen diagnostiek met betrekking tot smetten uit 17.5% 38 Ik ervaar geen knelpunten met betrekking tot de diagnostiek van smetten als het gaat om de indeling naar fase 52,1% 113 Bij anders n.l. worden de volgende knelpunten ervaren als m.b.t. de diagnostiek als het gaat om de indeling naar fasen: - moeilijk onderscheid te maken tussen smetten/ decubitus/ vochtletsel/ schimmelinfectie - methode van fasering niet bekend - moeilijk om de verschillende fasen te onderscheiden Tabel 8 Ervaart u nog meer knelpunten met betrekking tot de diagnostiek van smetten? Antwoord % n (N= 180 ) 1. Kennis 35.6% Vaardigheden 16.1% Middelen 11.7% Attitude 10.6% Kosten 2.8% 5 6. Anders, namelijk 3.3% 6 7. Anders, namelijk 0.6% 1 Verantwoording Pagina 13 van 63

14 8. Anders, namelijk 0.0% 0 9. Nee 57.2% 103 Bij anders n.l. worden de volgende knelpunten aangegeven m.b.t. de diagnostiek van smetten: - kennistekort in zijn algemeenheid met betrekking tot smetten (onvoldoende, niet up-todate, over smetten, over risico s, over fasen) - kennistekort met betrekking tot middelen en met betrekking tot het gebruik van middelen - moeilijk onderscheid te maken tussen smetten/ decubitus/ schimmelinfectie - tekort aan vaardigheden - onvoldoende aandacht voor smetten Tabel 9 Kunt u aangeven welke knelpunten u ervaart met betrekking tot de behandeling van smetten? Antwoord % n (N= 217 ) 1. Voorlichting 13.4% Keuze kleding 22.6% Verlagen omgevingstemperatuur 17.5% Dagelijkse huidverzorging 19.4% Materiaal tussen de plooien (scheurlinnen/engelse pluksel/nonwovengaas) 18.4% Barrièrecrème 5.5% Zinkoxide 16.1% Anti-schimmel preparaat 9.2% Kosten 4.1% Verwijzen naar/consulteren meer deskundige 4.6% Anders, namelijk: 10.6% Anders, namelijk: 0.5% Anders, namelijk: 1.8% Ik voer geen behandeling met betrekking tot smetten uit 4.1% Ik ervaar geen knelpunten met betrekking tot de behandeling van smetten 37.8% 82 Bij anders n.l. worden de volgende knelpunten met betrekking tot de behandeling aangegeven: - er wordt te weinig voorlichting gegeven en er is gebrek aan voorlichtingsmateriaal - patiënten dragen ongeschikte kleding (synthetisch, broeiend); kledingkeus is moeilijk te beïnvloeden; geschikte kleding niet altijd aanwezig - temperatuur binnen instellingen moeilijk te beïnvloeden - temperatuur verlagen niet mogelijk in verband met kouwelijke patiënten - dagelijkse huidverzorging wordt niet juist toegepast (drogen, zeepgebruik) - beperkte tijd voor dagelijkse huidverzorging en/of beperkte tijd aan besteed - scheurlinnen en Engels pluksel niet prettig werkbaar/werkt niet (rommeltje, wordt nat, blijft niet zitten, geeft druk) - verschillende meningen over het gebruik van scheurlinnen/engels pluksel - niet tevreden over barrièrecrème (onvoldoende bescherming, onvoldoende effectief, is geen behandeling, te nat) - zinkoxide wordt niet juist toegepast (te dik, onvoldoende verwijderd) Verantwoording Pagina 14 van 63

15 - onduidelijkheid over het gebruik van anti-schimmelpreparaat (duur, welk middel, wanneer starten?) - zinkoxide en anti-schimmelpreparaat niet vergoed - ontbreken deskundige op het gebied van smetten of te laat ingezet Tabel 10 Kunt u aangeven welke knelpunten u ervaart met betrekking tot de organisatie van de zorg rondom smetten? Antwoord % n (N= 217 ) 1. Overdracht (bijv. van/naar andere afdeling/instelling 18.0% Afstemming/samenwerking 19.4% Samenwerking 11.5% Verwijzing 6.5% Consultatie 6.9% Besluitvorming 5.1% Bevoegdheden 3.7% 8 8. Beschikbaarheid van middelen 6.5% Anders, namelijk: 6.0% Anders, namelijk: 0.5% Anders, namelijk: 0.5% Ik ervaar geen knelpunten met betrekking tot de organisatie van zorg rondom smetten 53.9% 117 Bij anders n.l. worden de volgende knelpunten bij de organisatie van zorg aangegeven: - smetten wordt niet/te weinig beschreven in overdrachten of wordt niet overgedragen - er is onvoldoende afstemming over smetten - er is onvoldoende eenduidigheid in handelen met betrekking tot smetten - verwijzing naar een meer deskundige wordt te laat uitgevoerd - consultatie vindt onvoldoende of te laat plaats Tabel 11 Pijn en jeuk zijn bekende klachten bij patiënten met smetten. Van welke van deze twee klachten ondervindt volgens u de patiënt met smetten het meeste hinder? Antwoord % n (N= 217 ) 1. Pijn 16.6% Jeuk 31.3% Zowel van pijn als van jeuk evenveel hinder 52.1% 113 Tabel 12 Welke van de klachten pijn en jeuk komt volgens u het meest frequent voor bij patiënten met smetten? Antwoord % n (N= 217 ) 1. Pijn 26.3% Jeuk 38.7% Zowel pijn als jeuk even frequent 35.0% 76 Verantwoording Pagina 15 van 63

16 Tabel 13a Ervaren volgens u patiënten met smetten nog andere dan de hiervoor genoemde klachten? Antwoord % n (N= 217 ) 1. Ja, namelijk 47.9% Nee 52.1% 113 Tabel 13b Klachten Geur Kleven kleding/vieze kleding/irritatie kleding Exsudaat Schaamte Huidirritatie Aantal maal genoemd 57x 13x 12x 11x 11x Tabel 14 Welke knelpunten worden er volgens u ervaren met betrekking tot de participatie (arbeid en maatschappelijk functioneren) bij patiënten met smetten? Antwoord Geen Verminderde sociale contacten Angst/schaamte voor geur Pijn Werk/hobby Jeuk Aantal maal benoemd 59 x 33 x 21x 13x 13x 7x Verantwoording Pagina 16 van 63

17 Bijlage 2 Resultaten focusgroepbijeenkomsten knelpuntanalyse 1. Werkwijze Na een inventarisatie van de knelpunten in de praktijk middels een vragenlijst hebben er 3 focusgroepbijeenkomsten plaatsgevonden. Het doel van deze focusgroepen was een nadere verdieping van de geanalyseerde knelpunten in de praktijk. De volgende focusgroepbijeenkomsten hebben plaatsgevonden: 1. focusgroep met professionals uit de extramurale zorg (thuiszorg, verpleegverzorgingshuis, revalidatie) 2. focusgroep met professionals uit het ziekenhuis 3. focusgroep met afgevaardigden patiëntenorganisatie (Nederlandse Obesitas Vereniging) Tijdens de bijeenkomsten met professionals zijn de ervaren knelpunten geïnventariseerd op het gebied van: - risico-inventarisatie; - preventie; - diagnostiek; - behandeling; - organisatie van zorg. Voor de focusgroep met afgevaardigden van een patiëntenorganisatie, de ervaringsdeskundigen, zijn knelpunten op het gebied van de volgende onderwerpen geïnventariseerd: - ervaren klachten; - invloed op arbeidsparticipatie; - knelpunten in de preventie; - knelpunten in de behandeling; - knelpunten in de preventie van smetten. Na inventarisatie en discussie over de knelpunten is de deelnemers gevraagd per onderwerp 3 knelpunten naar belangrijkheid te prioriteren. Hierna volgen de geprioriteerde knelpunten en de inventarisatie van de knelpunten door professionals en afgevaardigden van de Nederlandse Obesitas Vereniging. 2. Geprioriteerde knelpunten De volgende knelpunten worden als meest belangrijk ervaren: Risico-inventarisatie: 1. Onvoldoende kennis op het gebied van risicofactoren, risico-inventarisatie en het onderscheiden van vochtletsel en smetten. 2. Bij deels zelfstandige ADL is er geen zicht op smetten. 3. Onvoldoende aandacht in de opleiding. Preventie: 1. Onvoldoende aandacht/kennis voor/over smetten en onvoldoende voorlichting aan de patiënt. 2. Er bestaat een diversiteit aan interventies, er is geen eenduidig beleid. 3. Er is onduidelijkheid over wie de probleemeigenaar is. Wie is verantwoordelijk bij de individuele patiënt? Diagnostiek: 1. Verschil in beoordeling per professional en beoordeling moet op het oog. 2. Grenzen aan behandelen niet duidelijk. Verantwoording Pagina 17 van 63

18 3. Fasering is onvoldoende bekend. Behandeling: 1. Diversiteit aan behandelaren/ deskundigen en gebrek aan continuïteit van de zorgverlener. 2. Geen consequente behandeling en onduidelijkheid over wanneer starten/ stoppen met anti-schimmelpreparaat. 3. Toepassing van barrièrecrème in de praktijk komt niet overeen met de richtlijn. Organisatie van zorg: 1. Smetten moeilijk op de kaart te krijgen (onder andere in overdracht geen aandacht voor smetten). 2. Moeilijk om gewoontes/ een cultuur te doorbreken in een organisatie, borging richtlijn moeilijk. 3. Onvoldoende consensus over behandeling per setting/ instelling/ per regio. Ervaren klachten: 1. Pijn 2. Gêne 3. Slapeloosheid door jeuk/ onprettig gevoel Knelpunten m.b.t. invloed op arbeidsparticipatie: 1. Het belemmert het welzijn 2. Pijn veroorzaakt last bij mobiliteit 3. Belemmering deelname sociale activiteiten Knelpunten in de behandeling van smetten 1. De eigen behandeling/ verzorging is moeilijk, waardoor de ernst toeneemt 2. Er is onvoldoende aandacht voor drogen bij zorgverleners 3. a. Er is diversiteit aan middelen b. Er is geen informatie (patiënten en professionals) over smetten Knelpunten in de preventie van smetten: 1. Er is onvoldoende voorlichtingsmateriaal 2. Tegenstrijdige adviezen van zorgverleners 3. a. Smetplekken blijven altijd kwetsbaar b. De maatschappij is nog niet ingericht op obesitas. 3. Inventarisatie knelpunten professionals 3.1. Knelpunten risico-inventarisatie smetten Als de zorgverlener niet voor smetten komt, heeft het ook geen aandacht. Vaak ontdekt de zorgverlener smetten als toevalsbevinding. Als zorgverlener kijk je niet standaard naar smetten. Het zit niet standaard op het netvlies van iedere zorgverlener. Gêne, patiënten komen er niet mee. Het is de gêne vanuit het perspectief van de patiënt. Patiënten zien het ook niet als zorgprobleem en gaan er niet mee naar de huisarts. Bij deels zelfstandige ADL is er geen zicht op smetten. Bij patiënten die nog deels ADL zelfstandig zijn, heb je als zorgverlener de valkuil dat je minder zicht hebt op smetten. Het maakt ook dat je minder alert kunt zijn op smetten. Bij iemand waar je alleen komt voor het aantrekken van de steunkousen, ga je niet ook alle plooien langs om smetten te detecteren. De risicopatiënt/combinatie van risicofactoren is niet bekend (diabeet, koorts, neurologisch lijden en immobiliteit en obesitas). Verantwoording Pagina 18 van 63

19 Bij zorgverleners is smetten onvoldoende onder de aandacht. Bij een combinatie van risicofactoren (bijvoorbeeld een diabeet met immobiliteit) is er geen automatische screening op smetten. Ook wordt er aangegeven dat er vaak haast is, waardoor er niet altijd voldoende ruimte is om een patiënt duidelijk in kaart te brengen. Er is onvoldoende up-to-date kennis met betrekking tot signalering. Dit punt sluit aan bij het vorige punt. De kennis ontbreekt. Er zou meer aandacht aan besteed moeten worden in de opleiding. Met name de signalering van smetten moet beter. Er wordt niet standaard een risico-inschatting gedaan bij iedere patiënt. Het behoort niet zoals decubitus tot een standaard screening. En ook niet alle fasen van smetten worden goed herkend. De risicopatiënt wordt onvoldoende gerapporteerd/overgedragen. In de zorgmap van de patiënt wordt te weinig gerapporteerd m.b.t. specifieke zorg (smetten). Smetten is onderbelicht als risico in het verpleegkundig-/ zorgplan. Bij de intake is er geen standaard item voor smetten waarop gescoord kan worden. Hierdoor wordt er vaak te laat gerapporteerd (bij een fase 3 en 4). Er is de wens om in het zorgplan een vast item op te nemen. Zo wordt de zorgverlener er op attent gemaakt en komt smetten (meer) in beeld. Tijdsdruk. Dit item werd ook al hiervoor genoemd. Verder wordt hier bij aangegeven dat wanneer de regie van zorg meer in handen is van zorginstellingen (bij afhankelijkheid van zorg gegeven door zorgverleners) hoe meer risico er op smetten is. Er kan door de zorgverlener minder op gelet worden (tijdsgebrek). (bekend) als risicogroep is te beperkt. Smetten komt niet enkel en alleen voor bij vrouwen (als voorbeeld werd smetten onder borsten genoemd). Andere risicogroepen zijn onder andere: mensen die chemotherapie ondergaan, mensen die langdurig antibiotica gebruiken (weerstand minder/suikerontregeling) en verwaarloosde mensen. Onvoldoende aandacht in de opleiding. Er wordt te weinig scholing gegeven op het gebied van smetten in de basisopleiding. Onduidelijkheid definities vocht/ smetten. In de praktijk is er vaak verwarring tussen vochtletsel en smetten. Ook de verschillende stadia van smetten worden vaak niet herkend. Fase 4 wordt meestal niet gemist. Maar dan is er vaak ook discussie of er wel/ niet een schimmel bij aanwezig is. Ook vraagt de groep zich af of er een overeenkomst is tussen beide aandoeningen en of ze ook een gezamenlijke behandeling behoeven. Smetten is geen standaard item bij onderzoek/ onvoldoende aandacht. Verpleegkundigen komen in actie als er wat zichtbaar is, pas bij graad 2/ 3. Onvoldoende bekendheid bij patiënten. Patiënten accepteren smetten. Patiënten geven zelf vaak niet aan dat ze smetten hebben. Risicofactoren zijn onduidelijk. Dit is een verlengde van het eerste en vierde knelpunt. Daar werd gesproken over het feit dat de vrouwelijke patiënt als risicogroep te beperkt is. Er wordt aangegeven ten aanzien van. risicofactoren, dat warmte als risicofactor ontbreekt. Lijstjes invullen betekent dat men niet aan het bed/bij de patiënt bezig is. Men moet dagelijks al voor meer zaken lijsten invullen. Het meten van het risico op smetten wordt meer als belasting gezien dan als hulpmiddel. Ook wordt het nut niet altijd gezien van lijsten. Onduidelijkheid over het effect op huid door wasdoekjes. In de praktijk blijken de wasdoekjes goed te werken. Echter er is onduidelijkheid over de evidence. Verantwoording Pagina 19 van 63

20 3.2 Knelpunten m.b.t. preventie van smetten Gêne, patiënten komen er niet mee. De risicopatiënt/ combinatie van risicofactoren is niet bekend (diabeet, koorts, neurologisch lijden en immobiliteit en obesitas). Tijdsdruk. Er is de volgende vraag: onduidelijkheid of incontinentiemateriaal een oorzaak is van smetten. De indruk bestaat dat incontinentiemateriaal smetten veroorzaakt. Onvoldoende aandacht/ kennis voor/ over smetten. De vraag bestaat dat er een goede preventieve signaleringsmethode moet zijn. Misschien moet er een vast item opgenomen worden in het zorgdossier? Dit werd ook al bij het vorige hoofdstuk risco-inventarisatie aangegeven. Ook hier wordt gesproken over te weinig kennis en meer aandacht in de basisopleiding. Gaat het hier om prioriteit stellen of om tijdgebrek of desinteresse? Hier is moeilijk een antwoord op te geven. Het (minder) prioriteit stellen aan preventie van smetten blijkt deels te maken te hebben met onvoldoende kennis op dit gebied. In de (thuis)zorg wordt vaak laat een behandelaar ingeschakeld m.b.t. smetten. Men (thuiszorgmedewerker /patiënt) gaat eerst zelf aan de gang om smetten te behandelen. Pas wanneer dit niet lukt of smetten verergert, wordt een meer deskundige ingeschakeld. Hierdoor ziet de behandelaar een patiënt vaak pas als deze al in een fase 3/ 4 van smetten is beland. Onduidelijk is ook wie het initiatief moet nemen: de huisarts/ verpleeghuisarts/ de verzorgende? Er bestaat een diversiteit aan interventies, er is geen eenduidig beleid. Per zorginstelling kunnen de interventies voor smetten verschillend zijn. Ook binnen een zorginstelling kan dit zelfs verschillen. Er is gebrek aan kennis/scholing (ten aanzien van zinkoxidegebruik/ materiaalgebruik). De richtlijn smetten is niet bekend. De verzorgende zou het moeten weten. Echter, vaak wordt hier geen scholing over gegeven. Ook zijn er niet altijd richtlijnen over smetten aanwezig op de werkvloer. Er is onduidelijkheid over wie de probleemeigenaar is. Wie is verantwoordelijk bij de individuele patiënt? Is het een zorgprobleem? Hoort het bij de verpleegkundige thuis? In fase 3 en 4 moet er in ieder geval wel een huisarts/ verpleeghuisarts bij omdat daar vaak medicamenten nodig zijn. Wie schakelt wie in op welk moment en wie houdt de controle? (Ook een punt voor organisatie in zorg). Ontbreken probleemeigenaar op macroniveau. Ontbreken van voorlichting aan patiënten voordat ze in zorg zijn/smetten hebben. De patiënten om wie het gaat zijn moeilijk te bereiken. En de vraag is hoe moet je ze bereiken? Hoe laat je mensen weten dat ze risicopatiënt zijn voor het krijgen van smetten en op welk moment moet je dat doen? Ook is er onvoldoende voorlichting door tekort aan kennis en aandacht. Men is zich onvoldoende bewust van het probleem smetten. Als er bewustwording is, dan zal er ook meer interventie toegepast worden. Preventie heeft niet de focus. Volgens de groep zou hier wel de focus moeten liggen, want zo wordt het probleem deels voorkomen. Smetten niet op het netvlies. Eigen middeltjes gebruik door de patiënten. De patiënt volgt het advies niet op/acht het niet haalbaar. Er zijn onvoldoende preventieve maatregelen in fase 1 en 2. Verantwoording Pagina 20 van 63

21 Er is te weinig aandacht in fase 1 en 2 voor bijvoorbeeld het goed drogen van de patiënt. Ook is er te weinig eenduidigheid in behandeling om verergering te voorkomen. Steeds meer kleding is synthetisch. Dit aspect is moeilijk te beïnvloeden. Misschien met behulp van voorlichting. Synthetische kleding zorgt voor meer zweten en daardoor voor meer smetten. Men denkt er niet aan/niet op netvlies. Geen primaire, maar secundaire preventie. Vaak wordt er achter de feiten aan gelopen. Smetten wordt pas in een 3 e / 4 e fase herkend. Er zou eigenlijk meer aandacht moeten zijn voor primaire preventie. Matrassen moeten aan bepaalde eisen voldoen, waardoor ze niet vochtdoorlatend zijn. Het gevaar is dat mensen bij incontinentie of overmatig zweten in een vochtig bed blijven liggen. Hier zou extra aandacht voor moeten zijn in het gebruik van bedbedekking (goede lakens en stoffen incontinentiematerialen). Basiszorg heeft onvoldoende aandacht. Met name bij jonge verpleegkundigen heeft het niet voldoende aandacht. Dit komt voort uit te weinig onderwijs op dit gebied. Te weinig aandacht/ actie bij beginnende smetten. Er zijn wel voldoende middelen. Echter die moeten vroegtijdig ingezet worden om erger te voorkomen. Anders wordt er achter de feiten aangelopen. Preventieve maatregelen zijn niet altijd inpasbaar in het systeem. Verkeerd gebruik zinkoxide. Het juiste gebruik van zinkoxide wordt onvoldoende aangeleerd. Als alternatief kan een barrièrespray of barrièrecrème gebruikt worden. Daarnaast is er een nieuwe siliconencrème met dezelfde werking.. Cavilonspray plakt, moet drogen. De bijwerking van de spray wordt als hinderlijk ervaren. Als alternatief wordt gesproken over cavilon swaps. Geen voorlichting aan de patiënt. Er wordt vaak niet aan gedacht. Er is geen aandacht voor en er bestaat ook geen landelijke folder. Dat laatste is waarschijnlijk omdat smetten niet leeft. Onvoldoende aandacht individuele patiënt. Er wordt geen plan opgesteld. En ook bij de overdracht van het ziekenhuis naar de thuissituatie ontbreekt vaak een vervolgplan. Er moet naar de totale patiënt gekeken worden en niet alleen naar bepaalde onderdelen. 3.3 Knelpunten m.b.t. diagnostiek Er is gebrek aan kennis/ scholing (ten aanzien van zinkoxidegebruik/ materiaalgebruik). Hieronder volgen de aanvullende knelpunten m.b.t. diagnostiek. Niet herkennen/ onderscheid decubitus/ vochtletsel/ smetten/ schimmelinfectie. Soms is het lastig om een onderscheid te maken tussen de verschillende huidaandoeningen. Genoemd wordt bijvoorbeeld het onderscheid tussen fase 4 van smetten en een schimmelinfectie. De deskundige wordt te laat ingeschakeld voor het onderscheid, waardoor diagnose uitgesteld wordt. In de praktijk worden vochtletsel en smetten vaak nog door elkaar gehaald. Overdiagnostiek geïnfecteerde smetten. Er is te snel de aanname dat er andere verwekkers aanwezig zijn bij smetten. Hierdoor worden er te snel antimycotische en antibacteriële middelen ingezet. Grenzen aan behandelen niet duidelijk. Er wordt vaak te laat expertise ingeschakeld voor verdere diagnostiek. Onduidelijk is tot waar een verzorgende zelf kan/ mag behandelen. Onvoldoende monitoring van risicopatiënten Verantwoording Pagina 21 van 63

22 Onvoldoende kennis en onvoldoende toepassing van de kennis Onvoldoende kennis met betrekking tot de fasering. Door onvoldoende tijd en door onvoldoende aandacht is er onvoldoende toepassing van de kennis. Onvoldoende evaluatie van preventieve maatregelen als er geen verbetering is. Buikplooi als risicoplaats onvoldoende belicht in de richtlijn. Fasering is onvoldoende bekend. Onvoldoende rapportage met betrekking tot de diagnostiek. Dit geldt zowel voor de verpleegkundige/ arts en verzorgende. Er wordt voorgesteld dat de voortgang bijvoorbeeld. bijgehouden zou kunnen worden met foto s. Verschil in beoordeling per professional. Er is een grote variatie tussen zorgverleners als het gaat om de beoordeling van de verschillende fasen van smetten. Maar ook de verschillende differentiaal diagnoses van smetten verschillen. Onvoldoende scholing. Er is te weinig aandacht in de opleiding voor smetten. De focus zou meer naar preventie en diagnostiek moeten gaan, Echter, er is onvoldoende interesse bij studenten voor deze punten. Beoordeling moet op het oog. Er zijn geen hulpmiddelen om de diagnose smetten te ondersteunen. Fase 1 en fase 2 zijn moeilijk te differentiëren. Nut van onderscheid tussen fase 1 en fase 2 is twijfelachtig. Dit punt ligt in het verlengde van het vorige knelpunt. In de praktijk wordt met deze fases niet gewerkt. Men stelt voor dit onderscheid niet meer te maken. Onderscheiden schimmelinfectie moeilijk voor verpleegkundige. Smetten komt vaak voor in combinatie met een schimmelinfectie. Vaak is het onderscheid niet altijd even makkelijk. 3.4 Knelpunten m.b.t. de behandeling van smetten Er is gebrek aan kennis/ scholing (ten aanzien van zinkoxidegebruik/ materiaalgebruik). Materiaal blijft niet tussen plooien zitten. Bij vrouwen met grote borsten, een dikke buik en dikke kuiten, is het vaak lastig om materiaal tussen de plooien te krijgen. Diversiteit aan interventies, waardoor er geen eenduidig beleid is. Vanaf fase 3, wie is verantwoordelijk voor de behandeling? Ongeduld geeft snel wisseling van materialen. Middelen worden te kort toegepast waardoor de werking van het middel geen kans krijgt. Overbehandeling met antimycotische middelen. Overbehandeling heeft als negatief resultaat dat er een verstoorde flora van de huid optreedt. Laat inschakelen expert. De deskundige wordt te laat ingeschakeld voor het inzetten van de juiste behandeling. Geen consequente behandeling. De behandeling wordt vaak niet consequent uitgevoerd zoals afgesproken was. Verkeerd gebruik van materialen. Middelen worden onjuist toegepast. En ook is er een kennistekort met betrekking tot middelen; welk middel dient gebruikt te worden en hoe moet het gebruikt worden? Diversiteit aan behandelaren/ deskundigen. Verschillende deskundigen hebben een verschillend behandelbeleid. Dit kan betekenen dat bij een zelfde patiënt het behandelbeleid kan wisselen. Of verpleegkundigen krijgen door het contact met verschillende huisartsen te maken met verschillende soorten behandelbeleid. Verantwoording Pagina 22 van 63

23 Gebrek aan continuïteit van de zorgverlener. De evaluatie van de ingezette behandeling zou op vaste tijden moeten plaatsvinden. Dit is lastig om in te plannen, omdat er in de (thuis)zorg vaak geen vaste medewerkers op vaste tijden aanwezig zijn. Er ontbreekt een coördinator Ongeacht welke discipline. Onvoldoende tijdig inzetten van de behandeling fase Onvoldoende duidelijke afspraken ten aanzien van behandeling. Te denken valt aan de frequentie van behandelen en dergelijke. Er is weinig evidence met betrekking tot behandelingsmiddelen Men geeft aan dat er nog een groot grijs gebied is als het gaat om de evidence over behandelingsmiddelen. Zinkoxide wordt niet goed toegepast. De doekjes die nu als alternatief gebruikt worden zijn niet evidence based, maar practice based. Toepassing van barrièrecrème in de praktijk komt niet overeen met de richtlijn. Er bestaan momenteel ook barrièrecrèmes die in een open wond gebruikt mogen worden, dit komt niet overeen met het gebruik van barrièrecrèmes zoals beschreven in de richtlijn. Engels pluksel is steeds moeilijker verkrijgbaar. Geen eenduidigheid in middelen. Er is veel eigen initiatief wat betreft inzet van middelen. Dit komt omdat er onduidelijkheid is over het behandelbeleid. Ook is er onduidelijkheid welke middelen evidence based zijn. Vaak wordt er per regio/ instelling gekeken wat het goedkoopste middel is. Door inkoopbeleid is er onvoldoende invloed op te gebruiken middelen. Er wordt te vaak op de kosten gelet. En er is onvoldoende bekend wat nu de meest geschikte barrièrecrème is. Onduidelijkheid wat een geschikte barrièrecrème is voor een open wond. Wat mag er wel en wat mag er niet op een open huid? Wassen met bethadine? Is dit wel of niet evidence? Toepassing 2 x daags behandelen. Onduidelijkheid over wanneer starten/ stoppen antischimmelpreparaat. 3.5 Knelpunten m.b.t. organisatie van zorg Onvoldoende methodische aanpak. Risico-invenarisatie->Rapportage -> inzetten beleid -> afspraken maken -> evaluatie -> herzien beleid en dergelijke Moeilijk om gewoonten/ een cultuur te doorbreken in een organisatie Er is binnen instellingen vaak te weinig aandacht voor smetten. Het is lastig om bij het management het onderwerp op de agenda te krijgen. Bij verandering van zorg loop je vaak tegen muren op. Huisartsen werken met NHG-standaarden. Andere richtlijnen zijn minder bekend. Er is geen aparte standaard voor smetten. Smetten staat in het kleine kwalen boek van de huisarts en wordt ook als dusdanig gezien door de meeste huisartsen. Onvoldoende consensus over behandeling per setting/ instelling/ per regio. Er is te veel variatie in behandelmethode. Op regionaal niveau zijn de afspraken onvoldoende. Er moeten regionaal afspraken gemaakt worden over de behandeling voor smetten tussen verzorgenden/ wondverpleegkundigen/ dermatologen/ verpleeghuisartsen en huisartsen. Invloed van farmaceuten op diversiteit van middelen. Er ontstaat een grote variatie aan middelen op de markt. Patiënten/ zorgverleners kunnen gevoelig zijn voor de verkooppraatjes vanuit de industrie. Verantwoording Pagina 23 van 63

24 Er zijn veel deskundigen en daardoor veel meningen. Dit punt sluit aan bij het knelpunt genoemd onder behandeling Diversiteit aan behandelaren/deskundigen. Onrust bij de patiënt door inter-professionele variatie. Het vertrouwen van de patiënt wordt minder omdat er een grote diversiteit is in de behandeling van smetten en de preventieve maatregelen. Ook geeft het onrust bij de patiënt. Onvoldoende informatie in de overdracht. Er is te weinig informatieoverdracht van de ene setting naar de andere setting. Onvoldoende up-to-date houden van de protocollen. De follow-up van de protocollen is vaak onvoldoende; vaak is onduidelijk wie verantwoordelijk is. De richtlijn moet geborgd worden door de protocoleigenaar. Ontbreken van probleemeigenaar op macroniveau. Te weinig scholing. Onvoldoende feedback durven geven. Vaak durft men elkaar in het zorgveld geen kritische reflectie te geven. Dat wordt als lastig ervaren en vraagt om een cultuurverandering. Onvoldoende voorlichtingsmateriaal. Het ontbreekt aan de juiste folders als voorlichtingsmateriaal voor patiënten. Verpleegkundigen worden onvoldoende gemotiveerd. Er is onvoldoende aansturing om smetten onder de aandacht van verpleegkundigen te krijgen. Onvoldoende tijd, alles moet snel Vaak is er geen tijd om naast de medicatie en dergelijke ook zorg te dragen voor smetten behandeling. De prioriteit/ focus ligt niet op het gebied van smetten. Financiën bepalen beschikbare middelen Je bent afhankelijk van de instelling waar je werkt wat betreft je middelen. Er is een interinstelling variatie op het gebied van middelen. Smetten moeilijk op de kaart te krijgen. De prioriteit ligt niet bij smetten. Dat maakt het lastig om er aandacht voor te krijgen. Borging van richtlijn is moeilijk. Overdracht ziekenhuis naar thuis gebeurt onvoldoende. Vaak gaat er geen behandelplan mee met de patiënt wat betreft de aanpak van smetten. De patiënt is smetvrij. Maar vaak wordt er in de thuissituatie geen vervolg aan gegeven. Aan wie draag je over als patiënt geen zorg thuis heeft? 4. Inventarisatie knelpunten afgevaardigden Obesitas Vereniging 4.1 Knelpunten ervaren klachten m.b.t. smetten Pijn Elke smetplek is pijnlijk; vooral punten waar wrijving is (onder andere liezen, oksels). Een van de deelnemers herkent zich niet in dit probleem. Gêne Men denkt dat je je niet wast. Je hebt het gevoel vies te zijn. Ook is er smetvrees. Het is een vies soort wond en dit wordt als belastend ervaren. Een van de deelnemers herkent zich niet in dit probleem. Onprettig tastgevoel Een smetplek voelt door zijn plakkerigheid onaangenaam. Geur Als smetpatiënt ben je vaak bezig om je schoon te houden uit angst dat men je kan ruiken. Een van de deelnemers herkent zich niet in dit probleem. Verantwoording Pagina 24 van 63