Eerste Hulp bij Trauma Sjef Berendsen Psychotraumatherapeut

Transcriptie

1 Eerste Hulp bij Trauma Sjef Berendsen Psychotraumatherapeut

2 Opvattingen in de maatschappij

3 Expert consensus - Opvang na Schokkende Gebeurtenissen (1) Confrontatie met schokkende gebeurtenissen kan gepaard gaan met allerlei heftige emoties zoals doodsangst, hulpeloosheid, verwarring, desoriëntatie en woede. Dit zijn weliswaar zeer onaangename maar normale reacties op abnormale gebeurtenissen De ervaring heeft geleerd dat er na schokkende gebeurtenissen geen hoge percentages betrokkenen zijn die acute psychiatrische stoornissen vertonen Het is daarom niet nodig overhaast onmiddellijk (grote aantallen) psychologen/psychiaters in te zetten Nice Guideline (2005), GGZ Richtlijn (2014) Kring Zuid West

4 Expert consensus - Opvang na Schokkende Gebeurtenissen (2) Betrokkenen hebben vooral erg praktische en sociale behoeften die ook een psychologische impact kunnen hebben, vooral wanneer er niet adequaat op gereageerd wordt (verschoning, etc.) De psychosociale ondersteuning moet zich in de acute fase m.n. richten op: het bieden van een veilige en comfortabele omgeving het adequaat beantwoorden van vragen (verblijfplaats collega s, over schokkende gebeurtenis zelf) tegemoet komen aan praktische en sociale behoeften (3 b s, contact met collega s en familie) Nice Guideline (2005), GGZ Richtlijn (2014)

5 PSH Kringenmodel Multidisciplinaire Richtlijn Psychosociale Hulp bij Rampen en Crises (2014)

6 MH17 IVP betrokken bij 17/7 > Schiphol opvang nabestaanden > BuZa begeleiding telefoonteam Nabestaandenbijeenkomsten 3 x > Gemeente Nieuwegein medewerkers opvang 2x Eindhoven aankomst stoffelijke resten Forensisch en Dactyloscopisch rechercheurs Hilversum en Wijk bij Duurstede > 2 bijeenkomsten > individuele begeleidingen Politiedragers 2 bijeenkomsten Monuta en 2 andere begrafenisondernemingen Landelijk parket / OM/ NCTV: medewerkers betrokken bij onderzoek naar de toedracht

7 Bevindingen Helpend: > Voorbereid zijn op de taak middels training > Ervaring hebben met de uit te voeren werkzaamheden > Taakgerichtheid en ontmenselijking stoffelijke resten Risico zit in: > Machteloosheid door onverwacht geconfronteerd worden met intense emoties (medewerkers gemeente Nieuwegein) of de info die er wel is volgens protocol niet kunnen/mogen geven (BuZa) > De massaliteit van de aantallen slachtoffers en/of stoffelijke resten > De slechte staat van de stoffelijke resten > Ingrijpende gebeurtenissen privé die interfereren met MH 17 > Organisatorische zaken: lange dagen, onenigheid etc.

8 Vanzelfsprekendheden (illusies)* Voorspelbaar Beheersbaar Onkwetsbaar Rechtvaardig Zinvol

9 Kenmerken Schokkende Gebeurtenissen Onverwacht Overweldigend Levensbedreigend Chaos Intense Machteloosheid Acute Ontwrichting

10 Schokverwerkingsfasen Impactfase: overleven Post-impactfase: besef en emoties 1e Post-traumatische fase: stress-reacties 2e Post-traumatische fase: reïntegratie

11 Reacties tijdens de impact-fase Ongeloof/verbijstering Paniek: verlamming of impulsief (vlucht-)gedrag door beperkte en selectieve waarneming Automatische piloot: stereotiep denken; habitueel, gefixeerd of persevererend gedrag Hyper-alert en adequaat handelen

12 Reacties tijdens de post-impact fase Lichamelijke stressreacties: trillen/beven, zweten, hyperventileren, ademhalings-moeilijkheden, misselijkheid/ overgeven, diarree. Emotional Outcry : eerste besef met angst, verdriet en woede. Honeymoon fase: behoefte tot vertellen en sociale saamhorigheid

13 Schokverwerking: 3 groepen stress-reacties (Horowitz 1986) Waakzaam en prikkelbaar alarmbellen Herinneren en herbeleven verwerken Vermijden en afstompen batterij opladen

14

15 Verhoogde prikkelbaarheid Overmatige waakzaamheid: men scant voortdurend de omgeving op gevaar. Concentratieproblemen: bij het lezen van een boek of krant is men vaak na twee bladzijden al weer de draad van het verhaal kwijt. Vergeetachtigheid: bijvoorbeeld bij boodschappenlijstjes. Moeilijk kunnen ontspannen: uit zich in prikkelbaarheid en slaapproblemen. Gauw schrikken van iets dat voordien niet zou zijn opgevallen, het onverwachte.

16 Verhoogde prikkelbaarheid - herkennen Ik pik niks meer van agressieve mensen Ik heb een kort lontje en ben bang dat ik mijn zelfbeheersing verlies Ik trek agressieve mensen aan Ik kan niet meer stil zitten en moet altijd bezig zijn Ik schrik van onverwachte dingen (b.v. mensen die hun stem verheffen) Ik kan niets meer onthouden, vergeet van alles Ik ben nergens veilig

17

18 Herbelevingen Gebrek aan controle: beelden etc dringen zich op Emotioneel beladen > 7 Beleven vs herinneren > intens psychisch lijden : dat het weer zo n pijn doet en dat men in tranen is of weer de machteloze woede voelt opkomen. > fysiologische reacties : de lichamelijke reacties die angst begeleiden zoals hartkloppingen, transpireren, trillen, enz.

19 Herbelevingen / ermee bezig blijven herkennen Mijn gedachten zijn op hol geslagen Ik heb last van herinneringen, gedachten of beelden van de SG Ik heb nare dromen over de SG Ik blijf me maar steeds afvragen waarom???? (heeft dit kunnen gebeuren? Ik denk vaak Had ik maar of Als dan > Als ik dit of dat anders gedaan had, dan zou er dit of dat niet gebeurd zijn (niet bij de SG aanwezig zijn geweest, niet geëscaleerd zijn, etc.). Als je nu terugdenkt aan de SG hoe naar is dat dan op een 10-punts schaal waarbij 10 maximaal naar is en 0 helemaal niet naar?

20

21 Vermijding Actieve vermijding van gedachten, gevoelens, gesprekken, activiteiten, mensen en plaatsen. > Er niet over willen praten en zichzelf afsluiten voor anderen > De plaats van het gebeurde en situaties die eraan herinneren uit de weg gaan. Numbing ( afstomping ) heeft betrekking op uitgeblust en ontoegankelijk zijn, moeilijk te benaderen door een soort afwezigheid. > Symptomen als verminderde belangstelling, onthechting, beperkt affect en beperkte toekomst doen depressief aan. > De onthechting (na confrontatie met de dood of doodsdreiging of na bedreiging van de fysieke integriteit door een ander mens) duidt op geen vertrouwen meer in andere mensen hebben

22 Vermijding - herkenning Ik vermijd situaties of plekken die mij aan de SG doen herinneren Ik wil de klok terugdraaien (m n oude ik / leven terug) Ik gebruik alcohol en/of slaappillen om met de spanningen of emoties om te gaan Ik vind het moeilijk om mensen te vertrouwen Ik interesseer me niet meer in dingen of activiteiten (hobby s) waar ik voor de SG plezier in had om te doen Ik stel het moment van slapen gaan uit

23 Natuurlijk Beloop PTSS-symptomen (NICE PTSD Guideline, 2005)

24 Signalen stagnerende verwerking PTS-reacties verminderen niet in eerste dagen/weken Blijvend intense herbelevingen > 7 Blijvend gevoel van onveiligheid of dreiging Angstige prikkelbaarheid en paniek, motorische onrust, slechte concentratie Blijvende vermijding: Plaats overval / agressie incident vermijden Niet over de schokkende gebeurtenis willen praten

25 Post Traumatische Stress Stoornis DSM 5 (2013) A. Blootgesteld aan traumatische ervaring B. Herbeleving 1 symptoom* C. Vermijding 1 symptomen D. Negatieve veranderingen in cognities en stemming 2 symptomen E. Hyperarousal 2 symptomen F. Duur 1 maand G. lijden + functiebeperking

26 DSM 5 criteria voor PTSS Omschrijving schokkende gebeurtenis: blootstelling aan feitelijke of dreigende dood, ernstige verwonding of seksueel geweld op een (of meer) van de volgende manieren: > Zelf ondergaan > Persoonlijk getuige zijn > Nieuw: van horen zeggen, mits het gaat om 1. Nabije familie en goede vrienden 2. Feitelijke of dreigende dood 3. Gewelddadig of ongevallen > Nieuw: herhaalde of extreme blootstelling aan afschuwwekkende details van vreselijke gebeurtenissen (veelal in kader van werk: opruimen van lichaamsdelen na suïcide, ongevallen; videomateriaal moeten bekijken van kinderporno, opvangers/therapeuten)

27 Het IVP stepped care model watchfull waiting door interne opvang, professionele back-up en monitoring eerste opvang door interne mensen: opvang op maat door vertrouwde personen psychologische eerste hulp bij twijfel telefonisch overleg/coaching/crisisadvisering mogelijkheid telefonisch contact met getroffene alleen indien nodig professionele opvang: in 5-10% van de gevallen na 1 à 2 weken monitoring, eventueel vroeginterventie met EMDR na 4 à 6 weken intake & therapie kosteneffectief

28 PSH: Psychosociale Hulp (1) Multidisciplinaire Richtlijn Psychosociale Hulp bij Rampen en Crises (2014) PSH: alle ondersteuning en zorg gericht op het psychisch welbevinden en de gezondheid van getroffenen, zowel voor het collectief als het individu: > Ondersteuning is in beginsel voor alle getroffenen belangrijk, maar hoeft niet per definitie gericht te zijn op de gezondheid, ook al kan dit een positief effect hebben op de verwerking > Zorg is wel primair gericht op de gezondheid en omvat preventieve, signalerende, diagnosticerende en curatieve maatregelen professionele zorgverleners

29 PSH: Psychosociale Hulp (2)

30 PSH - uitgangspunten Sluit aan bij behoeften, problemen en risicofactoren dynamiek en fase (iedere gebeurtenis is anders; behoeften, problemen en de aanwezigheid van risicofactoren variëren; iedere fase na de ramp vraagt iets anders) veerkracht en zelfredzaamheid (het overgrote deel van de getroffenen herstelt zonder professionele hulp. Heb oog voor natuurlijke herstelvermogens en kwetsbaarheden. Dit voorkomt dat men te veel of te weinig doet) context van de getroffene (iedereen is uniek. Dit komt tot uiting in behoeften, herstelvermogens, kwetsbaarheden en problemen van de individuele getroffene. Sluit zoveel mogelijk aan bij diens context. Het individu mag niet de dupe worden van de groepsaanpak) aanwezige hulpverleningscapaciteit (benut eerst de in de omgeving van de getroffene aanwezige sociale steunbronnen of professionele capaciteit voordat wordt besloten tot aanvullende PSH)

31 Tijdsfasen Impactfase > uren tot dagen eenmalig: minuten tot uren Post impact fase > eenmalig: 10 tallen minuten tot uren Honeymoon > weken tot maanden eenmalig: dagen tot weken Desillusie > maanden tot jaren eenmalig: dagen tot weken Re-integratie/Herstel > maanden tot jaren eenmalig: dagen tot weken

32 Risicofactoren per fase

33 PTSS na verschillende soorten gebeurtenissen

34 Bedrijfsmatige context Impactfase: eerste 48 uur organiseren Post-impactfase: eerste week houvast geven Herstelfase: vanaf 1e t/m 4e week begeleiden Reïntegratiefase: vanaf 2e week t/m 3e maand indien nodig signaleren/diagnosticeren en therapeutische interventies (10 20%) NIMH (2002), Shalev & Ursano (2003)

35 Impactfase organiseren (1) Eerste 48 uur: orde brengen in de chaos doordat een organiserende functionaris op een stabiele wijze aanwezig is wordt de interne en externe chaos bij de betrokkenen geordend. Taken: Veiligheid waarborgen Informatie verschaffen: direct betrokkenen + thuisfront (eventueel info-avond)

36 Impactfase organiseren aandacht voor de direct betrokkenen: psychoeducatie en het monitoren van hun stressreacties interne (naast eventueel info-avond, intranet, e- mails, etc.) en externe communicatie (naastgelegen bedrijven, pers) het reduceren van overige omgevingsstressoren zorg voor thuisfront (opvang kinderen) begeleiding naar ziekenhuis, huisarts, politiebureau, thuis

37 Post-impactfase: houvast geven (1) Eerste week: direct betrokkenen kunnen verward zijn en allerlei stressreacties ervaren de aanwezigheid van warme en geïnteresseerde functionarissen (en hun vaardigheid om met intense emoties om te gaan) zorgt voor houvast. Taken: faciliteren van sociale ondersteuning en natuurlijke herstelprocessen,

38 Post-impactfase: houvastgeven (2) de concrete realiteit bekrachtigen door korte termijn doelen te stellen en ondersteuning te bieden bij het oppakken van de dagelijkse gang van zaken vaststellen welke behoeften betrokkenen hebben en of hieraan voldaan wordt inventariseren of behoefte bestaat aan aanvullende (professionele) interventies voor hoog-risico of kwetsbare betrokkenen verdere psycho-educatie en het informeren van betrokkenen over verwijsmogelijkheden.

39 Herstelfase: begeleiden Vanaf 1e t/m 4e week: Functionarissen moeten in deze fase beschikbaar zijn als gesprekspartner met (praktische) kennis van zaken over het verwerkingsproces zodat betrokkenen met vragen over stressreacties, copingsmechanismen, e.d. bij hen terecht kunnen. Tastbare ondersteuning: verstrekken van praktische hulp en ondersteuning bij werkhervatting Waardering uit (laten) spreken: erkenning Graduele exposure in vivo op het werk = hervatting

40 Reïntegratiefase: signaleren en therapeutische interventies Vanaf 2e week t/m 3e maand: Monitoren of er sprake is van herstel van het normale functioneren dan wel van verwerkingsproblemen ( PTSS, aanpassings-, angst- en stemmingsstoornissen). Op de hoogte zijn van verwijzingsmogelijkheden: verwerkingsproblemen zullen door deskundigen gediagnosticeerd moeten worden waarna een behandeling ingesteld kan worden met (vroege) evidence based therapeutische interventies cognitieve gedragstherapie (met imaginaire exposure) en/of EMDR (ggz-richtlijn angststoornissen)

41 Behandelinterventies Evidence Based Imaginaire exposure: langdurig en herhaaldelijk EMDR: snel en cliëntvriendelijk ( Best Practice Cognitieve therapie (CGT) Directieve technieken: schrijfopdrachten en afscheidsritueel (Interapy, BEPP)

42 Imaginaire exposure Ogen sluiten en zo levendig mogelijk voorstellen (herbeleven) Ik-vorm en tegenwoordige tijd: alsof het opnieuw gebeurt Zo gedetailleerd mogelijk

43 Langdurig en herhaaldelijk 60 minuten imaginaire exposure sessies 90 minuten Elke 10 minuten SUD-niveau afchecken Opname memorecorder: 5 maal per week afluisteren (totaal 6 uur imaginaire exposure p/week)

44 Gradueel Eerst minst angstwekkende herinneringen Geleidelijke confrontatie met de meest angstige momenten / pijnlijke details ( hotspots ) Steeds langer stilstaan bij moeilijke momenten: > cliënt huilt, het verhaal stokt, zwijgt, slaat stukken over in het verhaal, praat snel over iets heen, vertoont spanningssignalen (trillen, onrustige ademhaling, rood worden, transpireren, vaak slikken) > stilzetten beeld; slow-motion; opnieuw afspelen

45 Voor- en nadelen Evidence-based: effectief bij diverse PTSScliëntenpopulaties (m.n. type II trauma s) Duur: 10 à 15 zittingen (bij type I trauma) Hoge uitval van cliënten: 25 30% Belastend voor therapeuten: groot risico op secundaire traumatisering Voornamelijk gericht op uitdoving van de angst: woede, schuld en schaamte blijven problematisch cognitieve technieken

46 EMDR basisprotocol Beschrijf de traumatische herinnering als een film: van A tot Z Wat is op dit moment het naarste moment zet de film stil: stilstaand beeld Neem het stilstaande beeld in gedachten + negatieve cognitie, affect en somatische reacties Biedt een afleidende stimulus aan: ritmische oogbewegingen, bilaterale tonen en links-rechts alternerende handtaps

47 EMDR als vroeginterventie Film

48 EMDR: voor- en nadelen Evidence-based: effectief bij diverse PTSScliëntenpopulaties (m.n. type I trauma s) GGZ richtlijn angststoornissen ( Korte duur: maximaal 5 sessies x 1,5 uur voor ongecompliceerde PTSS type I 2 maanden Niet belastend voor therapeuten en cliënten: geen secundaire traumatisering; weinig uitval Alle gevoelens (angst, woede, schuld en schaamte) worden aangepakt Nog niet door alle professionals geaccepteerd

49 Verwijzen EMDR: BIG geregistreerde GZ-psycholoog of psychotherapeut (bij voorkeur lid van de Vereniging EMDR Nederland, zie Cognitieve gedragstherapie: BIG geregistreerde GZ-psycholoog of psychotherapeut (bij voorkeur lid van de Vereniging voor Cognitieve en Gedragstherapie, zie

50