BESCHOUWING en BEOORDELING. van de BEROEPSPRAKTIJK

Transcriptie

1 INSTRUMENTARIUM BEKWAAMHEIDSBELEID AMBULANCEZORGVERLENERS BESCHOUWING en BEOORDELING van de BEROEPSPRAKTIJK K.Brouwer, Groningen, februari 2016 in opdracht van: met bestuurlijke instemming V&VN Ambulancezorg, mei 2016

2 INHOUD 01. Inleidend Beschouwen en beoordelen Beschouwing van de beroepspraktijk: intercollegiale consultatie Intercollegiale toetsing en intervisie Randvoorwaarden intercollegiale toetsing Beoordeling van de beroepsuitoefening Voorbeelden van beoordelingsinstrumenten a. Korte Praktijk Beoordeling; RAV Brabant Midden-West Noord 11 b. Observatie en beschouwing 'ter plaatse'; RAV Rotterdam-Rijnmond 12 c. Support on the job; Witte Kruis Ambulancezorg 12 d. Ritbonevaluatie; RAV Hollands Midden 13 e. Reflectiegesprekken n.a.v. ritevaluaties; RAV s Gelderland Midden en Zuid 14 Documentatie * Fundament voor Bekwaamheidsbeleid Ambulanceverpleegkundige NVMMA/V&VN/AZN, mei 2015 * Praktijkervaringen met intercollegiale toetsing Haan, Erik de & Jan Jacobs, Amsterdam 2011 * Korte Praktijk Beoordeling bij de RAV Brabant Midden-West-Noord Evenhuis, Rogier * Support on the Job Ambulanceverpleegkundige Witte Kruis Ambulancezorg * Ritbonevaluatie. Een pilotproject van de RAV Hollands Midden, Locatie Gouda Hofman, Steven, 27 maart 2015 * Van Goed naar Beter in de RAV GZ Heijden, Peter v/d & Arjan de Kreek, * Functiebeschrijving Nurse Practitioner, Verpleegkundig Specialist Acute Zorg Ambulancezorg Rotterdam Rijnmond / VRR, Werkgroep De werkgroep Instrumenten Praktijk-beschouwing en -beoordeling werd ingesteld door de NVMMA en bestond uit: Jan de Nooij medisch manager RAV Hollands Midden Yvonne te Braake regionaal opleidingscoördinator RAV Noord Oost Gelderland Steven Hofman verpleegkundig specialist/ambulance verpleegkundige RAV Hollands Midden Rogier Evenhuis verpleegkundig specialist RAV Brabant Midden-West Noord Peter van der Heijden verpleegkundig specialist RAV Gelderland Zuid De externe ondersteuning kwam van Klaas Brouwer [Brouwer Onderzoek, Ontwikkeling & Advies te Groningen] 1

3 01. Inleidend In 'Fundament Bekwaamheidsbeleid Ambulanceverpleegkundige' staat de top van de Piramide van Miller (Doet) centraal voor de vraag waar vooral naar wordt gekeken als het over het beoordelen van bekwaamheid gaat. In de uitoefening van een functie of beroep wordt zichtbaar in hoeverre iemand zijn/haar vak 'naar behoren' uitoefent. Bekwaamheidsbeleid voor de andere beroepsgroepen (verpleegkundig centralisten meldkamer ambulancezorg, ambulancechauffeurs, zorgambulancemedewerkers) zal op hoofdlijnen dezelfde uitgangspunten en uitwerkingen kennen. Waar hier in algemene zin wordt gesproken over beroepsbeoefenaar, professional, (ambulance)zorgverlener en dergelijke worden steevast alle vier eerder genoemde beroepsgroepen in de ambulancezorg bedoeld. Het instrumentarium waarmee naar de vakbekwaamheid van de beroepsbeoefenaar wordt gekeken, kent uiteenlopende onderdelen. Deze werden in 'Fundament' schematisch weergegeven in relatie tot de CanMeds-rollen uit de CZO-profielen (en voor de ambulanceverpleegkundige ook in het Expertisegebied). Hieronder staan die elementen (zonder de CanMeds-rollen) samengevat. Afbeelding 1. Elementen van Bekwaamheidsbeleid en beoordeling. ELEMENTEN VAN BEKWAAMHEIDSBELEID & -BEOORDELING I DOET (monitoren van vakbekwaamheid) a) kwalitatieve en kwantitatieve gegevens zorgproductie: 1 registratie van risicovolle en andere handelingen S 2 evaluaties/beoordelingen ritten of meldingen en vervolghandelingen N 3 registratie van fouten/incidenten S b) collega s/team-leden/organisatie-leden: 4 signalen van collega s/organisatie-leden/intervisie S c) in- en/of externe beoordelaars in/over de praktijk 5 praktijkbeoordelingen-on-the-job N 6 intercollegiale toetsing N d) ketenpartners: 7 feedbackformulieren/evaluaties ziekenhuizen e.a. ketenpartners S 8 evaluaties door/gesprekken met ketenpartners S 9 overdracht/ritformulieren/evaluaties ambulanceteams S e) klanten: 10 patiëntenfeedback S 11 afhandeling klachten en complimenten S II LAAT ZIEN (representeren van vakbekwaamheid) 12 assessment/praktijktoetsing/simulaties e.d. N incl. toetsing toepassing protocollen/richtlijnen in de context incl. toetsing risicovolle e.a. handelingen III OVERIG (aannemelijk maken van vakbekwaamheid) 13 omvangseis aanstelling? 14 aantallen patiëntcontacten/handelingsfrequenties? 14 registratie landelijk geaccrediteerde scholingsactiviteiten N 15 registratie regiospecifieke scholingsactiviteiten N IV ADMINISTRATIEVE handelingen (registreren van vakbekwaamheid) 16 inschrijving BIG register n 17 herregistratie BIG n 18 diploma verpleegkundige vervolgopleiding n 19 diploma CZO Amb.verpleegkundige, Verpl.Centralist MKA of gelijkwaardig n 20 eerdere bekwaamheidsverklaringen uit de RAV zelf n 21 eerdere bekwaamheidsbeoordelingen uit andere RAV's n 22 eigen verklaring beroepsbeoefenaar inzake bekwaamheid n 23 inschrijving Kwaliteitsregister Verpleegkundigen en Verzorgenden V&VN n 24 inschrijving & actualisering Deskundigheidsgebied Ambulancezorg V&VN n 25 herregistratie in het Kwaliteitsregister Verpleging en Verzorging V&VN n N = noodzakelijk onderdeel van bekwaamheidsbeoordeling S = signalering, moet in het bekwaamheidsbeleid zijn opgenomen n = noodzakelijk administratief onderdeel van bekwaamheidsbeleid, speelt een rol in beoordeling ervan ad 13 en 14: er is voor dergelijke kwantitatieve eisen nog geen objectieve basis In deze notitie is I. Doet aan de orde en dan vooral de onderdelen 2, 5 en 6. 2

4 02. Beschouwen en Beoordelen Het (be-) schouwen van de praktijk van de beroepsuitoefening valt in tweeën uiteen: a) instrumenten waarin feedback voor beroepsbeoefenaren door collega-beroepsbeoefenaren centraal staat (peer review). De dialoog tussen beroepsbeoefenaren onderling (het beschouwen van werksituaties) leidt tot een oordeel van de beroepsbeoefenaar zélf, over diens eigen bekwaamheid als professional en welke stappen hij of zij naar eigen opvatting dient te zetten op grond van de feedback van anderen; deze 'beschouwing' wordt beschreven in de paragrafen 3 tot en met 5. b) instrumenten waarmee het medisch management zich een beeld vormt van de wijze waarop de beroepsbeoefenaar het werk uitvoert, gericht op een beoordeling van bekwaamheid. Dit is nodig in het kader van de rol die de MMA is toebedeeld in de ambulancezorg. De beoordeling door de MMA heeft betrekking op de medische aspecten van het 'vakinhoudelijk handelen' en op die delen van 'communicatie' en 'organisatie' die nauw verbonden zijn aan dat vakinhoudelijke handelen; zie het schema in Fundament met de verschillende elementen van bekwaamheidsbeleid en de CanMeds-rollen. De 'beoordeling' is het onderwerp van de paragrafen 6 en 7. Bekwaamheidsbeleid heeft ten doel (a) het actuele niveau van beroepsbeoefening te handhaven c.q. te waarborgen; (b) dit niveau voortdurend te vernieuwen en verhogen. Feedback en zelfbeoordeling zijn met name bedoeld om het niveau te vernieuwen en verhogen. De beoordeling door (ook) een ander dan de professional(s) zelf, is in eerste instantie gericht op het borgen van het niveau. De informatie uit feedbacksessies van beroepsbeoefenaren onderling mogen géén rol spelen in bekwaamheidsbeoordeling door of namens het medisch management. Ook moet ervoor worden gewaakt dat informatie over inhoud en proces wordt meegenomen in beoordelingen in het kader van het personeelsbeleid of oordelen door de direct leidinggevende over het functioneren van een beroepsbeoefenaar. Beide moeten van elkaar gescheiden zijn, zowel procedureel als in personele zin. Er zijn echter twee uitzonderlijke situaties waarin de 'feedbacksessies' wel op een of andere wijze met 'beoordeling' en de lijnorganisatie worden verbonden. Als een beroepsbeoefenaar zich stelselmatig weinig tot niets gelegen laat liggen aan feedback over de eigen beroepsbeoefening, geen activiteiten naar aanleiding daarvan plant of voortdurend nalaat deze uit te voeren, is dat aanleiding tot twijfel over diens professionaliteit. Het moet leiden tot een proces waarin ánderen dan de participanten in de feedbackgroep, de beroepsbeoefenaar hierop kunnen aanspreken. Als het medisch inhoudelijke onderwerpen betreft, kan dat een medisch manager zijn, die afspraken met de beroepsbeoefenaar maakt en erop toeziet dat deze worden nagekomen, bijvoorbeeld over toepassing van protocollen, extra instructies in bepaalde handelingen, een hernieuwd assessment op onderdelen. Men kan ook overwegen eerst een werkbegeleider in te schakelen. Gaat het om andere noodzakelijke scholing en training dan kan een instructeur of een opleidingsfunctionaris worden ingeschakeld. Betreft het structurele afwezigheid tijdens feedbackbijeenkomsten, het stelselmatig nalaten van inbreng, het 'doof blijven' voor de feedback van collega's, dan dient ten langen leste een leidinggevende te worden ingeschakeld. Een tweede buitengewone omstandigheid is die waarin sprake is van 'calamiteiten' in wettelijke zin. Komt iets dergelijks in een peer review-setting aan de orde, dan dient er een procedure te worden gestart buiten de feedbackgroep, zodat een en ander naar behoren kan worden afgehandeld. Ook hiervoor dient een uitgewerkte procedure te bestaan in het instrument 'peer review'. Bij het uitwerken van een instrument voor de collegiale feedback in de RAV dient dus expliciet aandacht te worden geschonken aan buitengewone omstandigheden waarin de participatie of de inhoud in feedback-bijeenkomsten uiteindelijk buiten de peer-review setting wordt geplaatst, bij wie, hoe en wanneer het bij anderen terechtkomt. Aanleidingen en procedures om de vertrouwelijkheid te doorbreken moeten goed worden begrensd en gereglementeerd. 3

5 Zoals gezegd is feedback door collega-beroepsbeoefenaren vooral gericht op het vernieuwen en verhogen van het niveau van beroepsbeoefening. De inhoud ervan heeft geen gevolgen voor het wel of niet afgeven van een bekwaamheidsverklaring door een MMA en heeft evenmin consequenties in organisatorische of arbeidsrechtelijke zin. De feedback leidt tot een eigen oordeel door de beroepsbeoefenaar wat hij of zij moet ondernemen om het actuele beroepsniveau te verhogen (of weer op het vereiste niveau uit te komen). Dergelijke activiteiten zijn onlosmakelijk verbonden met professionals in de (ambulance-) zorg. Het medisch management ziet er wel op toe dat dergelijke feedbackinstrumenten wórden ontwikkeld en daarna daadwerkelijk aangewend. De MMA bevordert dat de organisatie de materiële en immateriële voorwaarden schept zodat beroepsbeoefenaren kúnnen deelnemen. De beoordeling van de beroepsuitoefening-in-de-praktijk door, namens of onder verantwoordelijkheid van het medisch management is onderdeel van het proces van het al of niet verstrekken van een bekwaamheidsverklaring door de MMA. Het zelfoordeel van de beroepsbeoefenaar over diens eigen bekwaamheid is daarin vanzelfsprekend een essentieel element, zo niet het belangrijkste. Die beoordeling-door-een-derde geschiedt aan de hand van vooraf geformuleerde aspecten (wáár wordt naar gekeken), beoordelingsmomenten en -frequentie (wanneer) en criteria (waar ligt per aspect de grenswaarde en hoe bepaal je die). In situaties waarin met professionals wordt gewerkt is het belangrijk dat in de beoordelingsprocedures de mogelijkheid van weerwoord door de individuele beroepsbeoefenaar wordt ingebouwd: hij of zij dient de mogelijkheid te hebben te verklaren of legitimeren hoe en waarom men heeft gehandeld zoals men dat heeft gedaan. Van te voren moet vaststaan wat de mogelijke consequenties van een minder positieve of zelfs negatieve beoordeling kunnen zijn en wanneer die optreden: aanwijzingen of opdrachten voor vervolgacties door de beroepsbeoefenaar, een tijdelijke andere invulling van de functie in afwachting van vervolgactiviteiten, het intrekken van een bekwaamheidsverklaring en de activiteiten die moeten worden ondernomen om weer op het gewenste niveau te komen. Het is noodzakelijk om te formuleren wanneer welke consequenties volgen, hoe lang de gevolgen duren, wie maatregelen instelt, wie ze handhaaft, onder welke omstandigheden ze worden opgeheven dan wel vervallen et cetera. 03. Beschouwing van de beroepsuitoefening: intercollegiale consultatie 'Peer review' is het belangrijkste instrument dat professionals zélf van dienst is om een bepaald niveau te handhaven, maar vooral om de beroepsuitoefening te vernieuwen en verbeteren. De drang tot verhoging van het professioneel niveau moet uiteindelijk vanuit de beroepsbeoefenaren zelf komen. Of dat ook meteen na de introductie van peer reviews in de organisatie het geval zal zijn valt te bezien. 'Peer review' staat voor 'intercollegiale consultatie'. Het woord 'consultatie' geeft aan dat wat collega's inbrengen 'adviezen' zijn waaruit de beroepsbeoefenaar zichzelf een oordeel vormt en zelf de consequenties trekt. Het gaat om gezamenlijke reflectie op het eigen handelen, om het kritisch beschouwen van de aanpak in de praktijk, de aannames die daarbij een rol speelden. Een peer review is een vertrouwde, veilige omgeving, die los staat van de directe werksituatie en waarin professionele inzichten en ervaringen worden gedeeld. De gedachtewisseling is gebaseerd op ervaringen in werksituaties die door deelnemers worden ingebracht en waarover vervolgens gezamenlijk wordt gereflecteerd. Intercollegiale consultatie kent twee belangrijke vormen: intercollegiale toetsing en intervisie. Bij intercollegiale toetsing staat de professie centraal. Men zou ook kunnen stellen dat het startpunt, dat wil zeggen wat een beroepsbeoefenaar inbrengt, een vraagstuk is dat met het beroep te maken heeft. Doel is met name om het beroep gezamenlijk verder te ontwikkelen en daarmee ook de eigen beroepsuitoefening. Bij intervisie staat in eerste instantie de professional in de spotlight. Dat wat een beroepsbeoefenaar in de peer review aan de orde stelt heeft vooral met hem of haar zelf te maken. Doel is in eerste instantie de beroepsbeoefenaar zichzelf, individueel, verder te helpen ontwikkelen. De nadruk ligt dus minder op het vergroten van de kennis en kunde binnen het beroepsdomein in zijn algemeenheid. 4

6 De grenzen tussen professie en professional zijn niet strikt te scheiden, maar wel te ónderscheiden. Met de volgende afbeelding worden verschillen tussen intercollegiale toetsing en intervisie inzichtelijker. Overigens kan men in één en hetzelfde ontwerp voor 'peer review' op RAV-niveau beide met elkaar verenigen. Afbeelding 2. Intercollegiale toetsing en Intervisie. intercollegiale toetsing PROFESSIONAL PROFESSIE intervisie De tekening maakt helder dat in intercollegiale toetsing wordt gestart met de professie, en -afhankelijk van het onderwerp en de feedback- uiteindelijk terecht kan komen bij de professional. Dezelfde redenering geldt voor intervisie: de start is de professional, maar in het vervolg van de feedback kan de professie aan de orde worden gesteld. 04. Intercollegiale toetsing en intervisie Bij intercollegiale toetsing gaat het om het bewaken en bevorderen van werkwijzen uit de professie, door het handelen van een beroepsbeoefenaar in de praktijk te vergelijken met normen, richtlijnen en protocollen uit het beroepsdomein. Daarbij komen vaktechnische kennis en kunde, het handelen en de inrichting van werkprocessen aan de orde. Er wordt gestreefd naar het ontwikkelen van professionele standaarden, ofwel overeenstemming tussen beroepsbeoefenaren over de manier waarop er wordt gewerkt of moet worden gewerkt. De beroepsbeoefenaar gaat via de feedback van collega's na of zijn/haar handelen in overeenstemming was met richtlijnen en handelen die in de beroepsgroep gangbaar zijn en waar het handelen moet worden bijgesteld, dan wel bijgeschoold. Het handelen van de professional wordt achteraf getoetst door en met collega's. Zij stellen kritische vragen en geven feedback. De vragen en feedback moeten leiden tot verbeterd handelen en/of tot afspraken over nieuwe of verbeterde procedures en richtlijnen. Weliswaar vindt er een vorm van 'toetsing' of 'beoordeling' plaats, maar deze geschiedt door collegaberoepsbeoefenaren. De toetsing of beoordeling is hier een vorm van feedback op basis waarvan een individu die een werksituatie heeft ingebracht een besluit tot verandering of verbetering neemt. De beroepsbeoefenaar trekt dus zelf consequenties; het leidt tot een zelfoordeel, plus activiteiten die gaan worden ondernomen. 5

7 De feedback van anderen en het zelfoordeel van de beroepsbeoefenaar hebben géén gevolgen voor de bekwaamheidsbeoordeling door of namens het medisch management. Ook vloeien er géén oordelen van derden uit voort, zoals van direct leidinggevenden, die arbeidsrechtelijke consequenties kunnen hebben. Zoals gezegd staat bij intervisie de professional centraal. Het gaat erom de professionaliteit van het individu te vergroten. Dat gebeurt door persoonlijke vragen die op het werk betrekking hebben te bespreken met collega's (zoals hoe werk ik samen, hoe treed ik op in bepaalde situaties, hoe ga ik om met lastige omstanders of patiënten, waar heb ik moeite mee in mijn werk). Waar bij intercollegiale toetsing de feedback voortkomt bestaat uit de afspraken, regels, procedures et cetera uit het beroepsdomein, bestaat die bij intervisie uit de persóónlijke ervaringen van collega's. Er zijn bij intercollegiale toetsing min of meer objectieve maten waaruit voor de feedback wordt geput (kennis en kunde uit het beroepsdomein). Bij intervisie zijn het vooral de individuele ervaringen van beroepsbeoefenaren, zowel bij het ingebrachte onderwerp als bij de feedback. Doel van intercollegiale toetsing is het vergroten, verdiepen en verbeteren van het arsenaal waaruit beroepsbeoefenaren kunnen putten (kennis en kunde uit het beroepsdomein). Bij intervisie staat verandering en verbetering van de individuele professional zélf voorop, niet zozeer de beroepsuitoefening in zijn algemeenheid. Tijdens intercollegiale toetsing gaan deelnemers uit van bestaande, professionele, standaarden. Zij gaan na of deze bevredigend zijn, beoordelen zelf of zij in voldoende mate naar die standaarden handelen en spreken elkaar daar op aan. Ook stellen deelnemers -indien dat nodig wordt gevondennieuwe of verbeterde kaders, procedures, werkwijzen vast. Bij intervisie denken deelnemers niet zozeer vanuit het beroepsdomein, maar veeleer vanuit degene die een onderwerp aan de orde stelt. Zij ondersteunen de inbrengen bij het beantwoorden van de vragen, stellen alternatieve handelwijzen voor, brengen eigen ervaringen in. Zij spreken elkaar nergens op aan, behalve op deelname aan en participatie in de groep. Intercollegiale toetsing komt het best tot zijn recht in homogeen samengestelde groepen; zij bestaan dus uit beroepsbeoefenaren uit een en dezelfde professie. Dat is ook logisch: voor feedback is kennis en ervaring in het beroepsdomein noodzakelijk. Intervisiegroepen kunnen het best heterogeen worden samengesteld; beroepsbeoefenaren met verschillende professies derhalve. Hier staat immers niet het vak centraal, meer persoonlijk getinte vraagstukken. Professionals met uiteenlopende beroepen brengen in de feedback verschillende individuele of persoonlijke perspectieven in. Voor het bekwaamheidsbeleid voor ambulancezorgverleners is met name de insteek van de intercollegiale toetsing relevant. Belangrijk element daarin is dat beroepsgenoten elkaar aanspreken op werkwijzen die in de professie als 'norm' gelden. Men handhaaft gezamenlijk de actuele afspraken over procedures, richtlijnen, protocollen en dergelijke door die als een sjabloon te leggen over ieders beroepsuitoefening in de praktijk. Uiteindelijk doel is -naast het handhaven van een bepaald minimum professioneel niveau- vernieuwing en verbetering van de kennis en kunde van het beroepsdomein in zijn algemeenheid. 6

8 05. Randvoorwaarden voor intercollegiale toetsing Bij het uitwerken van een instrument voor intercollegiale toetsing op RAV-niveau moet aandacht worden besteed aan de volgende randvoorwaarden en aspecten; die zou men tezamen een 'programma van eisen' kunnen noemen. Vrijheid De deelnemers bepalen in hoge mate zelf wat er aan de orde komt, hoe zij dat bespreken en in welke mate van diepgang. Leden worden niet gedwongen of gesanctioneerd om meningen van anderen of conclusies over te nemen. Wel spreekt men elkaar aan op werksituaties waarin professionele normen, standaarden, regels, procedures en protocollen worden veronachtzaamd. Deelnemers committeren zich aan de onderlinge afspraken en kunnen daar dus op worden aangesproken door de andere leden. Veiligheid De deelnemers moeten zich veilig voelen om onderwerpen en vraagstukken in te brengen, feedback aan andere groepsleden te geven en hen kunnen aanspreken op professionele standaarden en op onderlinge afspraken in de groep. Daarbij is de samenstelling van de groep een aandachtspunt. Leidinggevenden kunnen niet aan dergelijke groepen deelnemen, omdat de hiërarchische relatie als bedreigend kan worden ervaren voor inbreng en feedback door deelnemers. Ook deelname van anderen zoals de medisch manager is uit den boze; van deze functionaris wordt immers een formeel oordeel verlangd over een deel van de vakbekwaamheid. Vertrouwelijkheid Dat wat binnen feedbacksessies aan de orde komt, wordt vertrouwelijk behandeld. De inhoud kan dus niet naar buiten worden gebracht. Er mag buiten de setting van de intercollegiale toetsing niet aan worden gerefereerd of naar verwezen, tenzij er in de sessies een verbetervoorstel werd ontwikkeld dat door de groepsleden wordt gedragen. Verwachtingen Het is van belang bij de start van de toetsingsgroep stil te staan bij de verwachtingen van de deelnemers over de bijeenkomsten zelf, maar ook over de rol van de begeleider. Deelnemers moeten verder een goed beeld hebben van de frequentie, de tijdstippen, aan- en afwezigheidsregels, methodieken die worden gehanteerd, de opbouw en lengte van de bijeenkomsten en dergelijke. Voorbereiding en nazorg Er moeten afspraken worden gemaakt over de werkwijzen, wijze van uitnodigen, gespreksonderwerpen en agendering, wie een onderwerp voorbereidt/inbrengt, hoe en wanneer. Daarnaast moeten afspraken worden gemaakt over een geschikte ruimte, hulpmiddelen, catering en andere materiële aspecten. Er moet een heldere procedure zijn voor die gevallen waarin het noodzakelijk blijkt om informatie uit de sessies te verbinden met 'beoordeling' en/of de lijnorganisatie; zie de twee uitzonderlijke situaties in paragraaf 2. Inbreng praktijkvragen Bij de inbreng vanuit de deelnemers moet het gaan om vragen die van belang zijn voor de praktijk van het werk. Het moeten reële, bestaande, vraagstukken zijn; geen hypothetische. Het moet een vraagstuk 'van iemand' zijn. Het wordt dus niet voor de vorm ingebracht, omdat iemand 'aan de beurt was'. Het kan gaan om protocollen, richtlijnen, het toepassen of juist afwijken van regels, het toepassen van hulpmiddelen of medicijnen, specifieke cases of ziektebeelden, om overdrachten naar ketenpartners, samenwerking tussen ambulancebemanningen, communicatie met de meldkamer, met brandweer, politie, de omgang met omstanders of relaties van patiënten, met 'lastige' patiënten. Het kan in principe gaan om aspecten van de professie uit het gehele CZO-profiel of Expertisegebied, dus betrekking hebben op alle CanMeds-rollen afzonderlijk of vraagstukken die met de onderlinge verbanden tussen rollen van doen hebben. 7

9 Deelnemers die een vraagstuk uit de werkpraktijk willen inbrengen moeten dat goed en gedegen voorbereiden. Begeleiding of gespreksleiding Er dient een begeleider te worden aangesteld die verantwoordelijk is voor voorbereiding en nazorg van de bijeenkomsten en die moet zorgen voor de juiste condities. De begeleider of gespreksleider dient de kwaliteit te bewaken van het proces van 'vragenstellen, interveniëren en feedback geven' door de deelnemers. De begeleider bewaakt dat zowel de inbrenger van het vraagstuk als de anderen ervan kunnen leren. Hij of zij vormt het middelpunt van de groep, maar observeert tegelijkertijd de groep(sprocessen). De begeleiding dient dusdanig te zijn dat de groep vooral zelf het werk doet. Met name in de aanvangsfase zal het nodig zijn de groep te laten begeleiden door een specifiek hiervoor geschoolde functionaris De gespreksleiding kan alleen komen van een beroepsgenoot die daarnaast geschoold is in het geleiden van dit type activiteit. De begeleiding van intercollegiale toetsing mag op geen enkele wijze worden vermengd met andere posities in het bewaken, beoordelen en verbeteren van bekwaamheid. De gespreksleider kan dus géén functionaris zijn die ook langs andere wegen van doen heeft met het functioneren van de beroepsbeoefenaren. Als de groep 'vanzelf loopt' kan eventueel een groepslid de rol van gespreksleider op zich nemen, al dan niet bij toerbeurt. Groepsgrootte Werkbare groepen voor intercollegiale toetsing variëren in grootte van 4 tot 8 beroepsbeoefenaren, plus de begeleider/gespreksleider. Een RAV kan ook besluiten intercollegiale toetsing te organiseren in tweetallen, bijvoorbeeld in de vorm van collegiale toetsingsgesprekken tussen werkbegeleider en beroepsbeoefenaar. Het verdient de voorkeur om intercollegiale toetsing in groepen te organiseren. Meer participanten betekent een meer gevarieerde feedback en de inbreng van uiteenlopende praktijksituaties door verschillende beroepsbeoefenaren. Criteria voor samenstelling Bij intercollegiale toetsing dient de groep te bestaan uit deelnemers met dezelfde beroepsachtergrond. Ook de gespreksleider is bij voorkeur een beroepsgenoot. Wil men de nadruk meer leggen op intervisie, dus de professional, dan kunnen de groepen worden samengesteld uit beroepsbeoefenaren van diverse pluimage. Frequentie Het aantal keren dat een intercollegiale toetsingsgroep bij elkaar komt varieert tussen twee en vier keer per jaar, gedurende een beperkt aantal uren: anderhalf tot twee. Het kan verstandig zijn de frequentie in de implementatiefase hoger vast te stellen dan wanneer intercollegiale toetsing eenmaal onderdeel uitmaakt van het 'normale werk'. Zo kunnen de kinderziektes sneller worden overwonnen en doen de deelnemers in een relatief korte tijd ervaringen op met dit voor velen nieuwe fenomeen. Werktijd De bijeenkomsten intercollegiale toetsing zijn te beschouwen als werktijd. De werkgever dient hiervoor dus formatieruimte te reserveren. Het is denkbaar dat de bijeenkomsten op termijn ter vervanging gaan dienen van andere opleidings- en scholingsactiviteiten binnen de RAV. Verslaglegging Er moet worden vastgelegd wanneer de bijeenkomsten zijn geweest, wie wel en niet aanwezig waren en welke afspraken er werden gemaakt. Deze registratie staat alleen de groep zelf ter beschikking en is nodig om leden aan te kunnen spreken op hun participatie en de acties op grond van datgeen wat werd afgesproken. De groep kan overwegen -voor eigen gebruik- de inhoud van datgeen wat werd besproken en de afspraken die daaruit voortvloeien vast te leggen; ook dit verslag is alleen voor groepsleden toegankelijk. Verder kan worden overwogen dat ieder lid een individueel logboek bijhoudt. 8

10 Implementatie Men mag niet verwachten dat vormen van peer review meteen een groot succes zijn. Organisaties, leidinggevenden en medewerkers hebben nog maar weinig ervaring met dit type processen. In het begin spelen, al dan niet op de achtergrond, ervaringen in andere settingen mee (zoals beoordelings- of functioneringsgesprekken, gesprekken in de koffiekamer, stijl van leidinggeven, bestaande procedures om bekwaamheid te toetsen). Op zijn minst moet rekening worden gehouden met een afwachtende houding ('kan ik er wel op vertrouwen dat het binnenskamers blijft', 'hoe ondersteunend stellen mijn collega's zich op', 'komt men er buiten de bijeenkomsten niet op terug'). Om eventueel aanvankelijk gebrek aan voldoende vertrouwen te overkomen moet de gespreksleiding kwalitatief goed geregeld zijn. Daarbij is extra aandacht gewenst voor de 'historische ervaringen' en voor het creëren van een klimaat waarin intercollegiale toetsing goed gedijt. Projectleiding Het is nodig om een projectleider aan te stellen die verantwoordelijk is voor de 'overall' invoering van intercollegiale toetsing in de RAV. Deze projectleider schept de materiële en immateriële randvoorwaarden, zorgt ervoor dat er voldoende en geschikte faciliteiten komen, dat iedereen voldoende tijd en ruimte krijgt om in intercollegiale toetsing te participeren, dat er gespreksleiders worden geschoold, dat groepen worden samengesteld. De projectleider evalueert de invoering en voortgang. Tot het takenpakket hoort ook het onderzoeken van de ervaringen met intercollegiale toetsing. Die kunnen uiteindelijk leiden tot andere vormen van intercollegiaal consult of peer review, zoals collegiale toetsing met in de toetsgroepen ook andere functionarissen van andere beroepsgroepen, multifunctionele intervisiegroepen, intercollegiale toetsing met beroepsgenoten van buiten de eigen organisatie, visitatie over en weer en dergelijke. Daarbij dient men niet te snel over te gaan tot nieuwe of andere vormen; dat kan pas als de intercollegiale toetsing binnen de RAV, binnen iedere beroepsgroep in de RAV, 'naar behoren' en tevredenheid van deelnemers werkt en het 'normaal' wordt gevonden dat beroepsbeoefenaren van dezelfde professie elkaar aanspreken op 'professionaliteit'. Relatie met bekwaamheidsbeleid MMA Zoals al herhaaldelijk vermeld mogen de inhoud van de intercollegiale toetsingsgesprekken géén rol spelen in het al of niet afgeven van een bekwaamheidsverklaring door de medisch manager. De inhoud van intercollegiale toetsingsgesprekken mogen ook géén rol spelen in beoordelings- en/of functioneringsgesprekken die medewerkers voeren met hun direct leidinggevende. De MMA, noch de leidinggevende, noch anderen dan de deelnemers, kunnen kennisnemen van de inhoud van de gesprekken. Zij mogen niet bij de bijeenkomsten aanwezig zijn en evenmin formeel of informeel informatie inwinnen bij individuele deelnemers, noch bij de gespreksleider over de inhoud van de toetsingsgesprekken. Zij mogen geen kennis nemen van de verslaglegging, noch van de binnen de groep gemaakte afspraken. Wel is MMA er (mede) voor verantwoordelijk dat er een systeem van intercollegiale toetsing wordt ingevoerd, geïmplementeerd en geëvalueerd. Een dergelijk systeem is een belangrijk onderdeel van dat deel van het bekwaamheids- en kwaliteitsbeleid dat is gericht op verbetering en vernieuwing van de beroepsuitoefening en daarmee van de zorgverlening. De MMA bevordert daartoe randvoorwaarden en faciliteiten (in werktijd, in ruimte, in begeleiding et cetera), draagt er aan bij dat er medewerkers voor de gespreksleiding worden geschoold, dat er een projectleider komt die de implementatie voor zijn rekening neemt, dat ervaringen met en door de deelnemers worden geëvalueerd en dat de bevindingen daarvan worden verwerkt in verbeteringen en eventueel uitbreidingen in het systeem van intercollegiale toetsing. 9

11 06. Beoordeling van de beroepsuitoefening Het 'beoordelen' van de beroepsuitoefening is bedoeld om te bepalen of een professional nog steeds bekwaam is het beroep uit te oefenen. Dit oordeel moet eerst en vooral door de professional zelf worden geveld ('vind ik mezelf nog steeds bekwaam'). Het medisch management beoordeelt daarnaast of de beroepsbeoefenaar voldoende bekwaam is in de uitvoering van de medische aspecten van de werkzaamheden. Het oordeel van de beroepsbeoefenaar heeft betrekking op alle CanMeds-rollen en de competenties die daarbij horen. Het oordeel door of namens het medisch management behelst, formeel, uitsluitend de medische elementen uit de rol 'vakinhoudelijk handelen' en die aspecten van de rollen 'communicatie' en 'organisatie' die rechtstreeks verband houden met het medisch vakinhoudelijk handelen [zie ook 'Fundament Bekwaamheidsbeleid'). Zachte en harde vormen In peer reviews, hier intercollegiale toetsing, is sprake van 'zachte' vormen van beoordeling of toetsing door beroepsgenoten. Het komt in de vorm van feedback van deelnemers aan de toetsingsgroep. De participanten beschouwen de situatie die de inbrenger in de groep aan de orde heeft gesteld. De beroepsbeoefenaar die een onderwerp heeft ingebracht, baseert zijn/haar zelfoordeel onder meer op de commentaren en observaties van de overige deelnemers. De beschouwingen zijn geen 'beoordeling' in de letterlijke of formele zin van het woord; het gaat om verschillende meningen, uiteenlopende invalshoeken, alternatieve handelwijzen en dergelijke. Deze hebben dan ook geen arbeidsrechtelijke of functionele gevolgen. Bij praktijkbeoordeling als onderdeel van het bekwaamheidsbeleid waarvoor de MMA verantwoordelijkheid draagt, is sprake van meer 'harde' vormen van beoordeling. Aan de beoordeling zijn mogelijk arbeidsrechtelijk of functionele consequenties verbonden: wel of geen bekwaamheidsverklaring, de plicht of werkopdracht om zichzelf bij te scholen in bepaalde onderwerpen, in vaardigheden en/of ontbrekende kennis of hernieuwde toetsing. De beoordeling van de beroepsuitoefening is één van de instrumenten waarmee de MMA zijn wettelijke en andere formele verplichtingen kan nakomen (i.e. beoordelen van bekwaamheid in medisch handelen). De 'hardheid' is ook terug te vinden in beoordelingscriteria: deze moeten zo objectief mogelijk kunnen worden vastgesteld en op zijn minst bij verschillende beoordelaars tot vergelijkbare resultaten leiden. Directe en indirecte vormen Er is nog een andere dimensie aan het beoordelen, namelijk de vraag of de beoordelaar op één of andere wijze direct de uitoefening van het beroep beoordeelt of zich daarover achteraf indirect een beeld vormt Bij directe vormen van beoordelen wordt door de beoordelaar naar de uitvoering van het werk van de ambulancezorgverleners gekeken, op het moment dat het daadwerkelijk wordt uitgevoerd. Bij indirecte vormen kijkt een beoordelaar naar een neerslag van de uitvoering van het werk van de ambulancezorgverlener, zoals ritbonnen of opnames van meldingen. Indirecte vormen van beoordeling zijn dus altijd achteraf. 10

12 07. Voorbeelden van beoordelingsinstrumenten De werkgroep heeft gekeken naar de wijze waarop RAV's op dit moment invulling geven aan de (al dan niet formele) vormen van beoordeling van de beroepsuitoefening ('Doet' uit de Piramide van Miller). Daaruit kwamen een vijftal voorbeelden naar boven die ook voor andere RAV's interessant kunnen zijn, zonder daarbij een voorkeur uit te spreken en zonder de voorbeelden te evalueren of te vergelijken met de uitgangspunten die eerder werden geformuleerd. Het is bedoeld als illustratie van de wijze waarop RAV s beoordeling van de beroepspraktijk een plek geven. Korte Praktijk Beoordeling RAV Brabant MWN Met het instrument Korte Praktijk Beoordeling wordt een ambulancezorgverlener gedurende de hulpverlening op straat of bij een patiënt thuis, door een derde geobserveerd en beoordeeld. De beoordelaar rijdt gedurende minimaal een dag mee met de ambulance. De variabelen waarop wordt beoordeeld bestrijken de gehéle beroepsuitoefening, zoals die in het CZO-profiel staat beschreven aan de hand van de CanMeds-rollen, Het gaat dus niet alleen om medisch technische (voorbehouden en risicovolle) handelingen en het gebruik van protocollen. De RAV heeft overigens gekozen voor een andere indeling dan die in CanMeds-rollen; de variabelen waarnaar in de KPB wordt gekeken, zijn onderverdeeld in een vijftal zorgprocessen: 1. Medisch technisch proces: protocollen en systematieken, uitvoering van medische en andere handelingen en lichamelijk onderzoek, verslaglegging; 2. Medisch dialectisch proces: hoe zit het met het brede denken van de ambulancezorgverlener; 3. Relationele proces: de wijze waarop de zorgverlener omgaat met patiënten, familie, ketenpartners; 4. Communicatieve proces: de manier van communiceren en de gebruikte communicatietechnieken; 5. Ethisch juridisch proces: besef van ethische en/of juridische invloeden en het ernaar handelen. Per zorgproces wordt de complexiteit beoordeeld. Voor ieder zorgproces zijn de variabelen waarop wordt beoordeeld, uitgewerkt. Werkbegeleiders beoordelen ambulancezorgverleners tijdens de opleidingsperiode, en ook in de periode vlak na diplomering. Ervaren ambulancezorgverleners worden beoordeeld door een verpleegkundig specialist acute zorg of de medisch manager. De beoordelaars worden getraind in het gebruik van het instrument. De verpleegkundig specialisten vallen organisatorisch onder het medisch stafbureau, waarvan ook het medisch management deel uitmaakt. Dit medisch stafbureau is op zijn beurt één van de drie onderdelen van de stafafdeling zorg. Het stafbureau scholing en kwaliteitszorg zijn de andere twee. Twee belangrijke aspecten van het instrument zijn validiteit (meet het instrument eigenlijk wat je zegt te meten) en betrouwbaarheid (komt iedere beoordelaar in dezelfde omstandigheden tot dezelfde beoordeling). Op termijn is het de bedoeling het instrument ook zo in te zetten dat collega s elkáár kunnen observeren. Dan gaat het echter niet meer om beoordeling als formeel onderdeel van het bekwaamheidsbeleid, maar om a) support on the scene te kunnen geven en b) feedback te genereren in het kader van intercollegiale toetsing (overigens niet in groepsverband, maar in tweetallen). 11

13 Observatie en beoordeling 'on the job' RAV Rotterdam-Rijnmond Verpleegkundig specialisten maken deel uit van de rapid respondergroep en vallen hiërarchisch onder de directeur ambulancezorg. Vanuit een rapid-responder-voertuig hebben zij (solo) de mogelijkheid in korte tijd verschillende ambulancebemanningen te observeren, te schouwen, consulten te verrichten en support on the job te geven. De verpleegkundig specialist is verder vraagbaak bij complexe hulpverleningssituaties. De functionaris borgt de deskundigheid van ambulance-medewerkers en speelt een rol bij supervisie, intercollegiale toetsing en coaching on the job. Zij bevorderen derhalve de kwaliteit van de ambulancezorgverlening, door regelmatig fysiek aanwezig te zijn bij de zorgverlening door ambulancebemanningen. De kwaliteit wordt onder meer bezien op aspecten als diagnostiek, behandelplan, uitgevoerde zorg en handelingen, communicatie en ondersteunende activiteiten. Net als bij het KPB-instrument wordt bekwaamheid dus breed geïnterpreteerd. De verpleegkundig specialisten rapporteren aan de directeur ambulancezorg over de mate waarin de ambulancezorg wordt uitgevoerd door bekwame medewerkers. Deze rapportage is echter op het niveau van de beroepsbeoefenaren in hun geheel, niet op het niveau van de individuele functionaris. In zeer uitzonderlijke situaties wordt -met medeweten van de betreffende zorgverlener- informatie uit een observatie aan het lijnmanagement gemeld of aan de medisch manager. De bevindingen van de verpleegkundig specialisten worden opgeslagen in een database die alleen voor henzelf toegankelijk is. De gegevens worden gebruikt om analyses op groepsniveau uit te voeren en op basis daarvan verbeter- of verandervoorstellen te doen naar het management, de MMA, de ROC en anderen. De formele beoordeling van de bekwaamheid van individuele beroepsbeoefenaren is expliciet elders in de organisatie belegd. De informatie die de verpleegkundig spccialisten verzamelen wordt niet met anderen gedeeld en spelen dus ook geen rol in de beoordeling van bekwaamheid. Zowel het management als de MMA kan een verzoek indienen tot beschouwing van specifieke ambulancezorgverleners. In dat geval worden de zorgverleners van te voren door de verpleegkundig specialisten ingelicht. Support on the job Witte Kruis Ambulancezorg Minimaal eens per twee jaar rijdt een werkbegeleider mee met de ambulance. De ambulanceverpleegkundige wordt daarvan van te voren op de hoogte gebracht. Werkbegeleiders begeleiden ieder een specifieke groep van ambulanceverpleegkundigen. Voorafgaand aan het meerijden levert de ambulanceverpleegkundige twee ritten/casuïstieken van het voorbije jaar aan die de functionaris lastig of een uitdaging vond, of waarvan deze zich afvraagt of hij/zij andere keuzes had moeten of kunnen maken. Tevens dient de verpleegkundige aan te geven op welke onderdelen extra training nodig of gewenst is en hoe dat vorm zou kunnen krijgen. Ook de werkbegeleider selecteert twee ritten/casuïstieken, inclusief alle bijlagen. Op een zogeheten SOTJ-dag (de dag dat de werkbegeleider ook mee rijdt) worden de vier ritten/casuïstieken met de ambulanceverpleegkundige besproken en mogelijke vervolgacties zoals scholing. Tijdens de ambulanceritten observeert de werkbegeleider de samenwerking met de ambulancechauffeur en andere disciplines, het handelen van de ambulanceverpleegkundige 12

14 (doeltreffendheid, zekerheid, snelheid, protocollair en methodisch handelen, omgang met patiënten en familie, verslaglegging in digitaal ritformulier, overdracht naar het ziekenhuis). Na afloop van iedere rit worden de observatiepunten door werkbegeleider en ambulanceverpleegkundige besproken. Aan het eind van de dag vindt er een evaluatie plaats tussen werkbegeleider en ambulanceverpleegkundige. Daarbij wordt het functioneren besproken en leerdoelen c.q. andere aandachtspunten geformuleerd. De werkbegeleider maakt een evaluatieverslag dat ter ondertekening aan de betreffende ambulanceverpleegkundige wordt voorgelegd. De verpleegkundige bespreekt eventuele nadere acties die door of voor hem/haar moeten worden ondernomen (zoals extra scholing) zelf met diens direct leidinggevende. In voorkomende gevallen kan de direct leidinggevende aan de werkbegeleider vragen om informatie ten behoeve van functioneringsgesprekken. Het verstrekken daarvan wordt eerst met betrokken ambulanceverpleegkundige overlegd. De SOTJ-dagen spelen (nog) géén rol in de formele beoordeling van de bekwaamheid van de ambulanceverpleegkundige. Ritbon-evaluatie RAV Hollands Midden Binnen de RAV kregen ambulanceverpleegkundigen nog weinig tot geen feedback op hun handelen in de dagelijkse beroepspraktijk, terwijl daar wel grote behoefte aan was. Inmiddels loopt een project waarin de informatie van de ritformulieren als basis dient voor intercollegiale consulten. Een verpleegkundig specialist is projectleider. Deze begeleidt ook de werkbegeleiders die de intercollegiale consulten met individuele ambulanceverpleegkundigen voor hun rekening nemen. Omdat de rittenadministratie (nog) een papieren aangelegenheid is, wordt at random een kwart van alle ritformulieren gescand. Ritformulieren moeten informatie genereren over aspecten van de zorgverlening, zoals a) chronologische en duidelijke weergave van de verleende zorg; b) een goede continuïteit van zorg, na de overdracht van de patiënt naar ketenpartners; c) monitoren van bekwaamheid via het bijhouden van voorbehouden en risicovolle handelingen; d) verzamelen van statistische gegevens over frequentie en soorten ritten; e) raadpleging bij klachten, juridische verantwoording. De ambulanceverpleegkundigen zijn in groepen van ieder zeven functionarissen ingedeeld. Aan elke groep is een werkbegeleider toegewezen. De gescande ritformulieren zijn digitaal alleen toegankelijk voor betrokken werkbegeleiders. Iedere twee maanden vindt een één-op-één gesprek plaats tussen de ambulanceverpleegkundige en de werkbegeleider. In dat gesprek van een uur komen een aantal ambulanceritformulieren ter sprake. De keuze kan zowel van de werkbegeleider als van de ambulanceverpleegkundige komen. Indien een ambulanceritformulier bij screening door de werkbegeleider informatie bevat die mogelijk tot een VIM- of calamiteitenmelding kunnen leiden, neemt de werkbegeleider contact op met de betrokken ambulanceverpleegkundige en een verpleegkundig specialist. Een ambulanceverpleegkundige kan ook -buiten de twee maandelijkse gesprekken- zelf aan de werkbegeleider van de eigen subgroep aangeven behoefte te hebben aan nabespreking van een bepaalde rit. De evaluatie daarvan volgt dan binnen een week. 13

15 De gesprekken tussen werkbegeleider en ambulanceverpleegkundige kunnen leiden tot afspraken over aspecten van het werk die verbetering behoeven. Deze verbeteringen moeten uiteindelijk tot uitdrukking komen op ambulanceritformulieren en binnen twee maanden zichtbaar worden. Als deze niet optreden wordt de medisch manager bij het proces betrokken; hij maakt samen met de ambulanceverpleegkundige een verbeterplan en neemt de begeleiding op zich. In het vervolg van de 1-op-1 gesprekken wordt gewerkt aan van vormen van intercollegiale groepsconsultaties. In de tweemaandelijkse duo-gesprekken worden casuïstieken verzameld die een kritisch incident bevatten en waarvan de behoefte geconstateerd is het betreffende onderwerp in de subgroep van zeven ambulanceverpleegkundigen ter sprake te brengen. Ieder half jaar komen de subgroepen ambulanceverpleegkundigen bijeen om de geselecteerde casuïstieken of kritische incidenten in intercollegiale toetsingsbijeenkomsten te bespreken. Deze groepsgesprekken vinden plaats onder leiding van een verpleegkundig specialist. De duo-gesprekken en de intervisiegroepen worden op termijn mogelijk uitgebreid met support-onthe-job activiteiten. Reflectiegesprekken naar aanleiding van ritevaluaties RAV Gelderland Zuid/RAV Gelderland Midden Het instrument heeft een tweeledig doel: a. het jaarlijks uitvoeren van ritevaluaties op kwantitatieve en kwalitatieve aspecten van medische en verpleegkundige zorg, onder verantwoordelijkheid van het medisch management; b. het verbeteren van de individuele kwaliteiten van de medewerker: door reflectie op het eigen functioneren moet de door de beroepsbeoefenaar geleverde zorg op een hoge niveau worden gebracht. De medewerker selecteert ieder jaar vijf ritten, die hij/zij als complex heeft ervaren, of waarbij men zich beroepsmatig vragen stelt. De geselecteerde ritten moeten minimaal bestaan uit een trauma-, een interne-, een cardio- en een reanimatie-casuïstiek. De vijfde is een rit naar keuze. Éen van de vijf ritten dient een EHGV te zijn (Eerste Hulp Geen Vervoer). Deze selectie wordt uiterlijk drie weken voor het gesprek met de evaluator aangeleverd. De evaluator kiest één ervan uit waarover de medewerker een verslag moet samenstellen volgens het reflectiemodel van Korthagen. Het evaluatie- c.q. reflectie-gesprek vindt plaats op de standplaats van de medewerker en wordt gevoerd door een lid van het medisch management of een door een gedelegeerd evaluator. Na het gesprek maakt de medewerker binnen twee weken een verslag dat aan de evaluator wordt gestuurd. Deze reageert binnen een week. Beide verslagen vormen onderdeel van het persóónlijk portfolio van de medewerker en worden bewaard in een voor anderen afgeschermde map van het medisch management. In de ritevaluatie wordt onderscheid gemaakt tussen een kwantitatief en een kwalitatief deel. Kwantitatief worden de ritformulieren op volledigheid geanalyseerd. Daarbij wordt gekeken naar de volgende aspecten: a) rittijden, b) haal- en brengadres, c) verwijzer, d) PS en SS survey, e) meetgegevens, f) werkdiagnose, g) gebruikte protocollen, h) medicatie, i) verrichte handelingen en j) proces-verslag. Het kwalitatieve deel van de ritevaluatie geschiedt aan de hand van het door de medewerker samengestelde reflectieverslag aan de hand van het model van Korthagen. Dit model is cyclisch en kent vijf stappen om gestructureerd te reflecteren op het eigen handelen: 1) handelen, 2) terugblikken op dat handelen, 3) bewustwording van essentiële aspecten van/in het handelen, 4) alternatieven ontwikkelen en daaruit kiezen, 5) uitproberen in een nieuwe situatie. De ritevaluaties worden -onder verantwoordelijkheid van het medisch management- uitgevoerd door de verpleegkundig specialist(en) en/of physician assistants. 14