KWANTITATIEVE MAAT. voor BEKWAAMHEID

Transcriptie

1 INSTRUMENTARIUM BEKWAAMHEIDSBELEID AMBULANCEZORGVERLENERS KWANTITATIEVE MAAT voor BEKWAAMHEID K.Brouwer, Groningen, februari 2016 in opdracht van: met bestuurlijke instemming V&VN Ambulancezorg, mei 2016

2 Inhoud 1. Inleidend 2 2. Opdracht 3 3. Zoektocht naar de maat 3 4. Maat als signaal 4 5. Omvang van de aanstelling 5 6. Volumenorm via benchmarking 6 7. Tot slot 7 Werkgroep De werkgroep werd ingesteld door de NVMMA en bestond uit: Fred van Eenennaam Jan de Nooij Klaas Wind Albert Hutten medisch manager RAV Ambulance Oost medisch manager RAV Hollands Midden medisch manager RAV Haaglanden/AZZ verpleegkundig specialist RAV IJsselland De externe ondersteuning kwam van Klaas Brouwer [Brouwer Onderzoek, Ontwikkeling & Advies te Groningen]. Documentatie * Fundament voor Bekwaamheidsbeleid Ambulanceverpleegkundige NVMMA/V&VN/AZN, mei 2015 * Ambulance In Zicht 2010, 2011 en 2012 Ambulancezorg Nederland, Zwolle 1

3 01. Inleidend In 'Fundament Bekwaamheidsbeleid Ambulanceverpleegkundige' staat de top van de Piramide van Miller (Doet) centraal voor de vraag waar vooral naar wordt gekeken als het over het beoordelen van bekwaamheid gaat. In de uitoefening van een functie of beroep wordt zichtbaar in hoeverre iemand zijn/haar vak 'naar behoren' uitoefent. Bekwaamheidsbeleid voor de andere beroepsgroepen (verpleegkundig centralisten meldkamer ambulancezorg, ambulancechauffeurs, zorgambulancemedewerkers) zal op hoofdlijnen dezelfde uitgangspunten en uitwerkingen kennen. Het instrumentarium waarmee de vakbekwaamheid van de beroepsbeoefenaar wordt beschouwd en beoordeeld, kent uiteenlopende onderdelen. Deze werden in 'Fundament' schematisch weergegeven in relatie tot de CanMeds-rollen uit het CZO-profiel en het Expertisegebied voor de ambulanceverpleegkundige van V&VN. Hieronder staan die elementen (zonder de CanMeds-rollen) samengevat. Tabel 1. Elementen van Bekwaamheidsbeleid en Beoordeling. ELEMENTEN VAN BEKWAAMHEIDSBELEID & -BEOORDELING I DOET (monitoren van vakbekwaamheid) a) kwalitatieve en kwantitatieve gegevens zorgproductie: 1 registratie van risicovolle en andere handelingen S 2 evaluaties/beoordelingen ritten of meldingen en vervolghandelingen N 3 registratie van fouten/incidenten S b) collega s/team-leden/organisatie-leden: 4 signalen van collega s/organisatie-leden/intervisie S c) in- en/of externe beoordelaars in/over de praktijk 5 praktijkbeoordelingen-on-the-job N 6 intercollegiale toetsing N d) ketenpartners: 7 feedbackformulieren/evaluaties ziekenhuizen e.a. ketenpartners S 8 evaluaties door/gesprekken met ketenpartners S 9 overdracht/ritformulieren/evaluaties ambulanceteams S e) klanten: 10 patiëntenfeedback S 11 afhandeling klachten en complimenten S II LAAT ZIEN (representeren van vakbekwaamheid) 12 assessment/praktijktoetsing/simulaties e.d. N incl. toetsing toepassing protocollen/richtlijnen in de context incl. toetsing risicovolle e.a. handelingen III OVERIG (aannemelijk maken van vakbekwaamheid) 13 omvangseis aanstelling? 14 aantallen patiëntcontacten/handelingsfrequenties? 14 registratie landelijk geaccrediteerde scholingsactiviteiten N 15 registratie regiospecifieke scholingsactiviteiten N IV ADMINISTRATIEVE handelingen (registreren van vakbekwaamheid) 16 inschrijving BIG register n 17 herregistratie BIG n 18 diploma verpleegkundige vervolgopleiding n 19 diploma CZO Amb.verpleegkundige, Verpl.Centralist MKA, of gelijkwaardig n 20 eerdere bekwaamheidsverklaringen uit de RAV zelf n 21 eerdere bekwaamheidsbeoordelingen uit andere RAV's n 22 eigen verklaring beroepsbeoefenaar inzake bekwaamheid n 23 inschrijving Kwaliteitsregister Verpleegkundigen en Verzorgenden V&VN n 24 inschrijving & actualisering Deskundigheidsgebied Ambulancezorg V&VN n 25 herregistratie in het Kwaliteitsregister Verpleging en Verzorging V&VN n N = noodzakelijk onderdeel van bekwaamheidsbeoordeling S = signalering, moet in het bekwaamheidsbeleid zijn opgenomen n = noodzakelijk administratief onderdeel van bekwaamheidsbeleid, speelt een rol in beoordeling ervan ad 13 en 14: er is voor dergelijke kwantitatieve eisen nog geen objectieve basis In deze notitie is III. Overig; Aannemelijk maken van vakbekwaamheid aan de orde en dan met name de onderdelen 13 en 14. 2

4 02. Opdracht De opdracht van de werkgroep luidde: Ontwikkel kwantitatieve maten voor het minimaal aantal te verrichten voorbehouden en/of risicovolle handelingen voor ambulanceverpleegkundigen, waaronder ook te verstaan het minimum aantal A1- ritten en het minimum percentage dienstverband, om redelijkerwijs de reeds eerder opgedane bekwaamheid te kunnen onderhouden. 03. Zoektocht naar de maat De eerste vraag die de werkgroep heeft beantwoord was: Bestáán er al kwantitatieve maten (in aantallen handelingen, patiëntcontacten en dergelijke) waarmee objectief kan worden vastgesteld dat een ambulanceverpleegkundige vakbekwaam is c.q. zijn er maten waarmee min of meer te garanderen valt dat deze beroepsbeoefenaar vakbekwaam blijft? De werkgroep concludeert dat dergelijke maten in de ambulancezorg (nog) niet voorhanden zijn. Bij vakbekwaam handelen spelen niet alleen aantallen een rol, maar bijvoorbeeld ook de ervaring die een ambulanceverpleegkundige door de jaren heen heeft opgebouwd. De complexiteit van de handelingen speelt eveneens een rol. Voorzover bedoelde maten al bestaan (zoals een minimumaanstelling) is er geen wetenschappelijk bewijs, dat daarmee vakbekwaamheid wordt bevorderd en dus kan deze ook niet met een kwantitatieve maat worden beoordeeld. Wil men al een dergelijke maat of volumenorm dan zal die moeten worden ontwikkeld. Daarvoor zijn in principe twee routes: a. Wetenschappelijke benadering Handelingen die een ambulanceverpleegkundige per tijdseenheid (zeg een jaar) uitvoert, alsmede bij welke patiëntengroepen dat gebeurt, worden gekwantificeerd en daarna verbonden met output (resultaat in termen van gezondheid). Vervolgens wordt bekeken of er causale verbanden zijn tussen het aantal keren dat individuele ambulanceverpleegkundige een handeling uitvoert en het resultaat in termen van gezondheid bij groepen patiënten. Als er statistisch een significant, causaal, verband wordt gelegd, mag men er van uitgaan dat een minimum aantal handelingen nodig is om vakbekwaam te blijven in specifieke handelingen met bepaalde categorieën patiënten. De bekwaamheid wordt dan dus gemeten in resultaat voor de patiënt. b. Benchmarking Een minder bewerkelijke route is die waarin een beperkt aantal "kritische" handelingen wordt geregistreerd. Daarna wordt uitgerekend hoe vaak een "gemiddelde" ambulanceverpleegkundige de respectievelijke handelingen uitvoert, gedurende een jaar. Van die gemiddelde aantallen handelingen neemt men vervolgens aan dat dát niveau in ieder geval tot een aanvaardbaar gezondheidsresultaat voor de patiënt leidt (vanuit de gedachte dat het huidige niveau van ambulancezorg en ambulanceverpleegkundigen maatschappelijk gesproken als voldoende wordt beoordeeld). De werkgroep heeft een poging ondernomen tot benchmarking; een pragmatische benadering, omdat a) de wetenschappelijke route te veel tijd in beslag neemt b) de uitkomsten daarvan vooralsnog ongewis zijn (komen er wel causale verbanden uit) en c) gebleken is dat het koppelen van werkzaamheden van de ambulanceverpleegkundige en de gezondheidsresultaten voor de patiënt vooralsnog stuit op de grenzen van de privacywetgeving. Alleen op termijn kunnen langs wetenschappelijke weg één of meer kwantitatieve maten voor bekwaamheid worden ontwikkeld, als men dat al wenselijk of noodzakelijk vindt. 3

5 04. Maat als signaal Voorafgaand aan de poging tot benchmarking heeft de werkgroep gediscussieerd over de meer fundamentele vraag of een kwantitatieve norm wénselijk is. De conclusie luidde dat minimum kwantitatieve maten kúnnen gaan functioneren als 'norm' waarmee vakbekwaamheid wordt 'gemeten'. In dat geval ontstaat een situatie dat professionals die één of meer van deze maten niet halen als niet-vakbekwaam worden gezien. Een dergelijke norm is uit den boze, omdat hoeveelheden vooralsnog weinig zeggen over de kwaliteit waarmee bepaalde handelingen bij specifieke patiëntgroepen worden uitgevoerd. Kwantitatieve maten zijn in absolute zin dus minder bruikbaar in een systeem van 'beoordeling van bekwaamheid', maar mogelijk wel geschikt als signaal. Bij beoordeling is een kwantitatieve maat 'hard'; er volgt een oordeel uit over (een deel van de) vakbekwaamheid. Bij een signaal is de maat 'zacht'; er gaat "een belletje rinkelen" dat er een situatie is ontstaan waarbij mógelijk de bekwaamheid van beroepsbeoefenaren in het geding is. Een dergelijk signaal moet allereerst bij de ambulanceverpleegkundige zélf aanleiding zijn de vraag te stellen of men zichzelf nog steeds voldoende bekwaam acht in het uitvoeren van betreffende handeling c.q. voldoende bekwaam is in de contacten met specifieke patiëntgroepen. Komt een beroepsbeoefenaar tot een negatieve conclusie of rijst er twijfel, dan dient hij/zij stappen te ondernemen om de bekwaamheid te bevorderen. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door trainingen van handelingen in een skills lab, door tijdelijke overplaatsing naar een andere ambulancepost of korte stages op afdelingen waar bepaalde handelingen wel regelmatiger voorkomen en dergelijke. Het signaal kan voor collega-beroepsbeoefenaren aanleiding zijn aan de betrokkene de vraag te stellen (bijvoorbeeld binnen de setting van intercollegiale toetsing) of deze zichzelf nog voldoende bekwaam acht. En tot slot kunnen dergelijke signalen voor anderen in de organisatie (MMA, ROC, direct leidinggevende) een stimulans zijn het gesprek met de beroepsbeoefenaar aan te gaan, zodat er al of niet activiteiten worden ondernomen om de bekwaamheid te borgen, als deze in het geding is. 4

6 05. Omvang van de aanstelling Het aantal A1, A2 en B-ritten per jaar per ambulanceverpleegkundige loopt sterk uiteen. Vandaar dat het ook lastig zal zijn om hieruit een volumenorm te destilleren. Op basis van cijfers uit de jaren dat de sector ambulancezorg productiecijfers publiceerde in Ambulance-in-Zicht, is de volgende tabel samengesteld. De getallen gaan hier tot en met het jaar De getallen in het rood geven telkens het laagste aantal in betreffende kolom, de blauwe de hoogste. Tabel 2. Aantallen en soorten ritten per fulltime eenheid ambulanceverpleegkundige. soorten ritten per FTE per fte AVP in 2010 per fte AVP in 2011 per fte AVP in 2012 Ambulanceverpleegkundige A1 A2 B totaal A1 A2 B totaal A1 A2 B totaal GRONINGEN FRIESLAND DRENTHE IJSSELLAND TWENTHE NOORD OOST GELDERLAND MIDDEN GELDERLAND GELDERLAND ZUID UTRECHT NOORD HOLLAND NOORD AMSTERDAM WATERLAND KENNEMERLAND GOOI EN VECHTSTREEK HAAGLANDEN HOLLANDS MIDDEN ROTTERDAM RIJNMOND ZUID HOLLAND ZUID ZEELAND MIDDEN WEST BRABANT BRABANT NOORD BRABANT ZUID OOST NOORD EN MIDDEN LIMBURG ZUID LIMBURG FLEVOLAND overall gemiddelde In de personeelsstatistieken tot en met 2012 ontbreekt het aantal zorgambulancemedewerkers; het is geen aparte categorie. Het is ook niet helder of zij in de tellingen tot de verpleegkundigen worden gerekend of tot het overige personeel. De gegevens zijn daardoor mogelijk enigszins vertekend. De zorgambulancemedewerkers verrichten een deel van de B-ritten. De werkgroep acht het aannemelijk dat omvang van de aanstelling, aantallen verrichtingen of handelingen en contacten met specifieke patiëntcategorieën, invloed hebben op de mogelijkheid om de vakbekwaamheid op een bepaald niveau te houden. De werkgroep concludeert, met de nodige voorzichtigheid, dat een aanstelling waarin 50% van de werkzaamheden directe patiëntcontacten van de ambulanceverpleegkundige inhouden, een minimum is, wil een beroepsbeoefenaar voldoende "blootgesteld" worden aan medische en verpleegkundige handelingen die regelmatig moeten worden uitgevoerd om er voldoende bedreven in te blijven. Dit minimumpercentage individuele patiëntcontacten lijkt ook noodzakelijk om de beroepsbeoefenaar met een redelijke diversiteit aan patiëntgroepen en ziektebeelden in contact te brengen. Indien de ambulanceverpleegkundige andere taken dan individuele patiëntenzorg verricht, zoals werkbegeleiding, vakinhoudelijke projecten, intercollegiale toetsing et cetera, komen deze bovenop de genoemde 50%. Van de ambulanceverpleegkundige wordt meer verlangd dan uitvoering van individuele patiëntcontacten. Dat ligt ook voor de hand gezien het CZO-functieprofiel, het V&VN Expertisegebied en de CanMeds-rollen. Een aanstelling komt dan in ieder geval hoger uit dan genoemde 50%. Een percentage van minimaal 60 ligt voor de hand. Deze maat zegt op zichzelf niet dat iemand die enige tijd onder de 50% individuele patiëntcontacten uitkomt, per definitie niet meer vakbekwaam zou zijn. De daadwerkelijke vakbekwaamheid moet langs andere wegen worden beoordeeld. 5

7 06. Volumenorm via benchmarking Na de beantwoording van vraag naar de noodzaak of wenselijkheid van een volumenorm en behandeling van de vraag of de aanstelling een bepaalde minimumomvang moet hebben, heeft de werkgroep gekeken naar een aantal, min of meer, kritische medische handelingen. Kritisch houdt hier in dat deze handelingen verhoudingsgewijs niet vaak voorkomen, in principe veel positieve of negatieve effecten op de patiënt kunnen hebben en bij uitvoering een risico inhouden voor de gezondheidssituatie van de patiënt. De aantallen van de betreffende medische handelingen van een viertal RAV s werden geïnventariseerd en vervolgens gedeeld door het aantal fulltime-eenheden (Fte) ambulanceverpleegkundigen. Het resultaat is een overzicht van een gemiddeld aantal handelingen per jaar per ambulanceverpleegkundige. Tabel 3. Frequentie kritische handelingen per fulltime eenheid ambulanceverpleegkundige. frequentie van handelingen per jaar per FtE AVP Haaglanden Hollands Midden Ambulance Oost IJsselland 12 beademen 9,25 5,74 2,05 5,50 14 endotracheale tube 4,83 1,33 1,54 1,37 16 coniotomie 0,15 0,02 0,06 0,06 17 draineren spanningspneu 0,22 0,04 0,10 0,07 20 Boussignac tube 2,70 0,17 0,28 36 defibrillatie 2,40 1,93 1,61 1,73 37 cardioversie 0,12 0,07 0,06 0, afleid. ECG 282,60 79,34 81,31 78 intubatie mbv. airtraq 0,13 80 LUCAS 8,90 2,68 In één oogopslag wordt helder dat de aantallen per handeling voor deze vier RAV s sterk uiteenlopen. Naar verwachting wordt deze conclusie alleen maar sterker als de gegevens van álle RAV s zouden zijn geïnventariseerd. Uit de tabel wordt bovendien inzichtelijk dat het handelingen betreft die ambulanceverpleegkundigen in een jaar verhoudingsgewijs weinig uitvoeren. Men mag dus stellen dat een volumenorm niet het meest geëigende instrument is om bekwaamheid ten aanzien van deze handelingen te borgen. Dat leidt tot de constatering dat juist déze handelingen onderwerp moeten zijn van trainingen, al dan niet begeleid, in een skills lab en getoetst dienen te worden in (regionale) assessments. 6

8 07. Tot slot Volumenormen ter beoordeling van bekwaamheid, voor afzonderlijke handelingen en voor de omvang van de aanstelling van ambulanceverpleegkundigen, zijn op dit moment niet opportuun. Wel kunnen kwantitatieve maten waarde hebben als signaal, zowel voor individuele zorgverleners, hun collega s of medewerkers die een rol spelen in de borging van de kwaliteit van zorg. Dergelijke signalen kunnen onderwerp zijn van dialoog, in tweespraak met de ambulanceverpleegkundige en in groepsverband binnen intercollegiale toetsing. De werkgroep beveelt daarom aan dat RAV s meer kwantitatieve gegevens over aantallen handelingen en categorieën patiënten toegankelijk maken voor vergelijkende analyses tussen RAV s onderling. Ook beveelt de werkgroep aan om meer werk te maken van kwantitatieve analyses van handelingen in relatie tot de behaalde gezondheidswinst voor categorieën patiënten. Alleen langs die weg zijn wellicht op termijn volumenormen te ontwikkelen die een rol kunnen spelen in het beoordelen van bekwaamheid. 7