Mijn Zorg Jouw Zorg Ontwikkeling en resultaten van de transferpunten in de Haagse regio

Transcriptie

1 Mijn Zorg Jouw Zorg Ontwikkeling en resultaten van de transferpunten in de Haagse regio F.L. van Leeuwen arts maatschappij en gezondheid directeur Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. 1. Inleiding In de Haagse zorg zijn transferpunten niet meer weg te denken als schakel tussen ziekenhuizen en zorginstellingen. De transfermedewerkers dragen er zorg voor dat de patiënt op de juiste plaats, op het juiste tijdstip, de juiste zorg ontvangt. Ze leveren op deze manier een bijdrage aan de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg. Door hun expertise over mogelijkheden van zorg in aansluiting aan ziekenhuiszorg in te zetten in het gesprek met patiënt en mantelzorger zijn ze een belangrijke bron van informatie voor de patiënt. Deze krijgt een goed overzicht van de mogelijkheden en kan daaruit een keuze maken. Vervolgens begeleiden ze het traject van indicatiestelling en zorgtoewijzing en nemen daarbij de patiënt veel administratieve rompslomp uit handen. Ook dragen ze samen met de afdeling zorg voor een goede overdracht zodat de continuïteit van zorg verzekerd is. Dit is niet altijd zo geweest. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de ontwikkeling van de transferpunten in de Haagse regio. Deze startte in 1988 met een onderzoek naar substitutiemogelijkheden in een ziekenhuis en de aanstelling van een liaisonverpleegkundige. Vanaf 2001 zijn er regionaal afspraken vastgelegd op bestuurlijk niveau over de ontwikkeling van de transferpunten onder de regie van Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Vanaf de start van de transferpunten in alle ziekenhuizen in 2003 wordt er gewerkt met de registratie van prestatieindicatoren. De presentatie van de resultaten daarvan biedt een de mogelijkheid een kwantitatief overzicht van het werk van de transferpunten te geven. De ontwikkeling van de transferpunten heeft na de implementatie niet stilgestaan. Tot slot worden daarom de doorontwikkeling en de uitdagingen voor de toekomst besproken. 2. Aanloop naar transferpunten: de eerste liaisonverpleegkundige De ontwikkeling van de Haagse transferpunten start in 1988 met een onderzoek naar substitutiemogelijkheden in het Rode Kruis Ziekenhuis in Den Haag, nu onderdeel van het HagaZiekenhuis. In dit onderzoek is gedurende 8 weken op 3 afdelingen van het ziekenhuis vanuit de verpleegkundige optiek gekeken welke patiënten voor vervroegd ontslag naar huis in aanmerking zouden kunnen komen en welke voorwaarden thuis gerealiseerd zouden moeten worden om dat mogelijk te maken. Er werden 91 patiënten in het onderzoek geïncludeerd. De gemiddelde opnametijd van deze groep was 25 dagen en de gemiddelde leeftijd 68 jaar. Naar de mening van de verpleegkundigen konden 35 van deze 91 patiënten eerder naar huis. Van deze 35 wilden 26 patiënten ook daadwerkelijk eerder naar huis. De groep patiënten die eerder naar huis kon en wilde, verbleef gemiddeld 35 dagen in het ziekenhuis en was gemiddeld 70 jaar oud. 1

2 Op basis van de resultaten van dit onderzoek is in samenwerking met het Haags Kruiswerk (nu onderdeel van Meavita) het project Van Rode Kruis Ziekenhuiszorg naar Thuiszorg in 1989 gestart. Doel hiervan was de doorstroming van patiënten uit het ziekenhuis naar huis te bevorderen, door te voorzien in een optimale afstemming tussen intra- en extramurale zorg. Omdat onderkend werd dat niemand daadwerkelijk verantwoordelijk was, voor deze afstemming werd in het project hiervoor de functie van liaisonverpleegkundige gecreëerd. Als taken van de liaisonverpleegkundige werden omschreven: Signaleren van potentiële patiënten Oriënteren op de situatie van de patiënt en zijn omgeving, wenselijkheid van ontslag bezien Plannen en organiseren van zorg thuis Overdracht organiseren Definitief ontslag regelen Evalueren van de zorg na 1 week thuis Registreren van gegevens. Om deze taken uit te kunnen oefenen werden er in overleg met de verpleegafdelingen een aantal instrumenten ontwikkeld, zoals een aanvraagformulier, een rapportageformulier, een stappenplan en een checklist voor ontslag. De inzet van de liaisonverpleegkundige werd deels door het ziekenhuis en deels door het kruiswerk gefinancierd. In het eerste jaar van het project werd de liaisonverpleegkundige in het gehele ziekenhuis voor 149 patiënten ingezet, in het tweede jaar voor 204 patiënten. Van deze groep patiënten ging ongeveer 70% daadwerkelijk naar huis. De gemiddelde leeftijd van de groep die naar huis ging was ruim 75 jaar. Het betrof iets meer vrouwen dan mannen, de belangrijkste ontslagdiagnose was maligniteit (28%), daarna kwamen fracturen (11%) en luchtweg aandoeningen (8%). Opvallend was dat 15% van de patiënten terminaal was. De gemiddelde opnameduur van de groep was 29 dagen. Aan de verpleegkundigen van de afdeling is ook gevraagd in hoeverre door de inzet van de liaisonverpleegkundige opnamedagen per patiënt bespaard werden. De verpleegkundigen waren van mening dat dit voor ongeveer 40% van de patiënten het geval was. Met de inzet van de liaisonverpleegkundige zouden ongeveer 10% van het totaal aantal ligdagen van de groep bespaard zijn. Als belangrijkste reden voor deze besparing gaven ze aan het snel en adequaat organiseren van thuiszorg. Verpleging thuis werd voor 85% van alle patiënten in gezet, huishoudelijke hulp voor 55%. De liaisonverpleegkundige besteedde ongeveer 2 uur en 30 minuten aan iedere patiënt. De groep die aangemeld werd bij de liaisonverpleegkundige bedroeg 2,5% van het totaal aantal opgenomen patiënten in Deze groep was verantwoordelijk voor 4% van het totaal aantal opnamedagen. Opvallend is verder de lange opnameduur van de aangemelde patiënten, 29 dagen ten opzichte van 12,1 dagen voor de totale groep en de gemiddeld hoge leeftijd, 72 jaar ten opzichte van 56,5 jaar. In het project is verder veel aandacht besteed aan het organiseren van de afstemming. Zo zijn kwaliteitsnormen opgesteld voor de overdracht van de zorg en is er een checklist opgesteld van zaken die bij ontslag geregeld moeten worden. De conclusie van het project was dat de inzet van de liaisonverpleegkundige bijdraagt aan het optimaliseren van het gebruik van ziekenhuisbedden door verkorting van de opnameduur en aan het effectief inzetten van de mogelijkheden van thuiszorg. Deze zorg is zodanig vanuit het ziekenhuis georganiseerd dat zowel de extramurale hulpverleners als patiënten daar zeer tevreden over zijn. De verschillende partijen concludeerden verder dat een belangrijke voorwaarde voor het goed functioneren van de liaisonverpleegkundige is het zeer goed bekend zijn met de mogelijkheden van thuiszorg en de ontwikkelingen daarin. 3. Uitbreiding van de inzet van de liaisonverpleegkundige in de regio 2

3 Na het project in het Rode Kruis Ziekenhuis is de functie van liaisonverpleegkundige daar gehandhaafd. Ziekenhuis en Thuiszorginstelling besloten ieder de helft van de functie te financieren. In de jaren daarop werden er ook liaisonverpleegkundigen aangesteld in het Westeinde Ziekenhuis (nu onderdeel van Medisch Centrum Haaglanden en in Ziekenhuis Leyenburg (nu onderdeel van HagaZiekenhuis) in samenwerking met Haags Kruiswerk (nu Meavita). Tevens werd de liaisonverpleegkundige regelmatig gevraagd elders in Nederland haar ervaringen te vertellen. Door dat de indicatiestelling een steeds prominentere plek in ging nemen en de rol van het ZorgKantoor in de zorgtoewijzing belangrijker werd, was er steeds meer behoefte om regionaal afspraken te maken tussen de ziekenhuizen, de thuiszorgorganisaties, de indicatieorganen en het zorgkantoor. Hiervoor was er geen platform. Procedures van de verschillende onderdelen in de ontslagketen overlapten elkaar dan ook en waren niet voor iedereen duidelijk. Langzamerhand gingen de ziekenhuizen meer waarde hechten aan ontslagmanagement, terwijl bij de thuiszorgorganisaties de vraag opkwam of zij blijvend wilden betalen aan de inzet van de liaisonverpleegkundige. Zo groeide bij de partijen de behoefte om een eenduidige structuur in de ziekenhuizen te ontwikkelen om alle patiënten die na ontslag professionele zorg nodig hebben, te begeleiden. Deze ontwikkelingen bij elkaar zorgden er voor dat in 2000 de betrokken partijen in de regio Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. opdracht gaven een regionaal projectplan te maken. De Stichting was in 1999 in de regio opgericht door de ziekenhuizen, het revalidatiecentrum, de beide thuiszorgorganisaties en de huisartsenvereniging met als doel de samenhang in de zorg te verbeteren. Daarmee was de Stichting bij uitstek geschikt om een dergelijk voorstel te ontwikkelen en om de besluitvorming daarover te organiseren. 4. Ontwerp transferpunten Voor het ontwerpen van deze structuur introduceerde de projectgroep het begrip transferpunt. Centrale vraag bij het ontwerp was hoe krijgen patiënten op de meest effectieve en efficiënte wijze professionele zorg, aansluitend aan het ontslag uit het ziekenhuis. Resultaat zou moeten zijn een snel en efficiënt ontslagproces op een patientvriendelijke wijze. Als organisaties die daarin ieder een verantwoordelijkheid hebben, werden benoemd: de ziekenhuizen de thuiszorginstellingen, de verzorgings- en verpleeghuizen, de indicatieorganen, het zorgkantoor en de verzekeraars. Het transferpunt werd gezien als een samenvoeging van primaire en/of ondersteunende werkprocessen van deze organisaties. De invulling van het concept transferpunten werd gestuurd door een aantal uitgangspunten: Ieder ziekenhuis heeft een transferpunt dat de expertise ten behoeve van het ontslagproces bundelt De inrichting van ieder transferpunt in kennis en kwaliteit is gelijk De procesgang in ieder transferpunt is identiek in de regio De continuïteit van zorg voor de patiënt bij ontslag is gewaarborgd Er zijn afspraken over regionale evaluatie en bijstelling In het project is eerst het gewenste ontslagproces met behulp van een stroomdiagram stap voor stap in kaart gebracht. Tevens werden daarin termijnen benoemd voor de afhandeling van de afzonderlijke stappen. Vervolgens werd de organisatie van de structuur omschreven: wat er lokaal in ieder ziekenhuis van het transferpunt werd verwacht, hoe de regionale coördinatie ingevuld diende te worden en wat de bestuurlijke verantwoordelijkheden waren. Uitgangspunt daarbij was lokaal organiseren en regionaal faciliteren. Daarbij was het van belang om een flexibele structuur te creëren omdat verwacht werd dat er in de tijd door veranderende regelgeving mogelijk aanpassingen van de structuur nodig zouden zijn. Dus geen eenmalig vastgesteld concept maar ook afspraken over de borging in de tijd. Tenslotte werd er een inschatting gemaakt van de financiële consequenties van het ontwikkelde plan, waarbij onderscheid gemaakt werd tussen startkosten, projectkosten en loonkosten van de transfermedewerkers. Deze kosten werden afgezet tegen de toenmalige kosten van de begeleiding van het ontslagproces. Voor de meerkosten werd er een voorstel voor een verdeelsleutel gedaan. 3

4 Het complete ontwerp van de transferpunten werd aangeboden aan de opdrachtgevers. Deze namen het ontwerp over en ondertekenden in december 2001 een convenant, waarin ze gezamenlijk de verantwoordelijkheid op zich namen om binnen een jaar op alle ziekenhuislocaties een transferpunt in te richten volgens het voorgestelde ontwerp. De implementatie van het plan werd ondergebracht in een projectorganisatie bij Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o.. 5. Van ontwerp naar realisatie Alvorens de eerste transfermedewerker kon worden aangesteld, diende het ontwerp transferpunten geconcretiseerd te worden. Zo werd de informatieverzameling tijdens het ontslagproces nauwkeurig in kaart gebracht: Wie bezit welke informatie over de patiënt en wie heeft welke informatie wanneer nodig, vanaf de verpleegafdeling tot de instelling die de zorg overneemt en alle stappen daartussen. Om deze informatiestroom efficiënter te laten verlopen werden de formulieren van de diverse betrokken organisaties in het proces geïntegreerd en werden er heldere afspraken gemaakt over de communicatie tussen de schakels in het proces. Ook over de termijnen waarbinnen bepaalde stappen moeten worden afgerond, werden afspraken gemaakt. Een ander onderdeel dat nadere uitwerking behoefde, was de personele invulling van de transferpunten. Zo werd er een formatieberekening op basis van het te verwachten aantal aanvragen per ziekenhuis gemaakt, werd er bezien wie tot dan toe in het ontslagproces betrokken was en werd er een functieomschrijving van de transfermedewerker opgesteld, op basis waarvan tot een inschaling besloten werd. Vervolgens heeft ieder ziekenhuis lokaal de huisvesting en de aansturing georganiseerd en de selectieprocedure voor de transfermedewerkers vorm gegeven. Eind 2002 stelden de ziekenhuizen de eerste transfermedewerkers aan. Daartoe behoorden ook de tot dan toe werkzame liaisonverpleegkundigen. Om de aangestelde transfermedewerkers goed voor te bereiden op hun functie werd er regionaal een cursus door een extern onderwijsinstituut georganiseerd. Voor de uitvoering van de werkzaamheden werden alle afspraken en te hanteren instrumenten bijeengebracht in een handboek. Vanaf 2003 functioneren in alle ziekenhuizen transferpunten. Als voorbereiding op de borging zijn er in deze periode ook kwaliteitsstandaarden en prestatie-indicatoren voor de transferpunten ontwikkeld, die voor het grootste deel nog steeds van kracht zijn. Daarbij werd ervoor gekozen deze standaarden te baseren op de gewenste resultaten van het ontslagproces dat de organisaties met elkaar vorm geven in de transferpunten. Hiervoor werd het ontslagproces in stappen opgedeeld en werd er per stap een standaard geformuleerd. Om deze prestatieindicatoren te meten, begonnen in 2003 de transfermedewerkers iedere aanvraag op een voor dit doel ontwikkeld formulier te registreren. 6. Borging Om de tot dan toe geboekte resultaten te borgen en de verdere ontwikkeling van de transferpunten te bevorderen besloten de deelnemende organisaties begin 2004 de afspraken over de voortzetting vast te leggen in een nieuw convenant. Organisaties die Convenant Transferpunten ondertekend hebben Azivo Centrum Indicatiestelling Zorg regio 10 Delta Lloyd Zorgverzekeringen Florence HagaZiekenhuis Huisartsen Kring Haaglanden 4

5 Meavita Medisch Centrum Haaglanden Sophia Revalidatie Ziekenhuis Bronovo Zorgkantoor Haaglanden Uitgangspunt daarbij was een mix van maximale vrijheid van de deelnemende organisaties en centrale, regionaal vastgestelde werkafspraken. Daarom werd in het convenant het gebruik van de in de ontwikkelde werkwijze en de daarvoor te hanteren instrumenten vastgelegd en werden er afspraken opgenomen over de realisatie van de ontwikkelde prestatienormen. Ook werd de infrastructuur aangepast aan de nieuwe situatie. Zo werd besloten om de directe aansturing te verschuiven naar een coördinatiegroep van managers uit de deelnemende instellingen en om een praktijkoverleg van transfermedewerkers in te stellen. De bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de borging werd ondergebracht bij Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Voor een goede sturing op basis van de vastgestelde prestatieindicatoren werd afgesproken een elektronisch registratiesysteem te ontwikkelen en de gegevens daaruit ieder half jaar te rapporteren. In 2006, toen het convenant afliep, zijn de afspraken geactualiseerd en is er een nieuw convenant met een looptijd van 5 jaar ondertekend. 7. Resultaten Vanaf de tweede helft van 2003 hebben de transfermedewerkers iedere aanvraag in het Transferpunt Registratie Systeem (TRS) vastgelegd. Dit systeem is in opdracht van de samenwerkingspartners ontwikkeld en in de afgelopen jaren op basis van de behoefte van de deelnemers verder aangepast. Op basis van de gegevens uit TRS worden er halfjaarlijks overzichten gemaakt van de verzamelde gegevens. Deze worden regionaal en per ziekenhuislocatie opgesteld zodat ook vergelijking tussen de locaties mogelijk is en iedere locatie kan bepalen welk onderdeel van het proces verdere verbeteringen behoeft. Bij de ontwikkeling van de transferpunten zijn er per stap in het ontslagproces standaarden opgesteld en prestatieindicatoren ontwikkeld. Prestatienormen gericht op de output van het werkproces Stap 1 Aanvraag 70% van de aanvragen die binnenkomen op het transferpunt is 1 dag na binnenkomst op het transferpunt doorgestuurd naar het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) 95 % van de aanvragen die binnenkomen op het transferpunt is 3 dagen na binnenkomst op het transferpunt doorgestuurd naar het CI Z Stap 2 Indicatiestelling 65% van de aanvragen die bij het CIZ binnengekomen zijn is 1 dag na binnenkomst bij het CIZ voorzien van een indicatiebesluit 95% van de aanvragen die bij het CIZ binnengekomen zijn is 3 dagen na binnenkomst bij het CIZ voorzien van een indicatiebesluit Stap 3 Ontslaguitvoering 75% van de patiënten is ontslagen uit het ziekenhuis 4 dagen na binnenkomst van de aanvraag op het transferpunt 100% van de patiënten is ontslagen uit het ziekenhuis 7 dagen na binnenkomst van de aanvraag op het transferpunt 5

6 7.1 Prestaties Jaar Prestatieindicator Norm% % aangeboden aan CIZ op dag 1 % aangeboden aan CIZ op dag 3 Indicaties afgegeven op dag 1 Indicaties afgegeven op dag 3 Ontslag 4 dagen na aanmelding bij transferpunt Ontslag 6 dagen na aanmelding bij transferpunt 67% 68% 58% 70% 81% 82% 75% 95% 81% 82% 73% 65% 93% 94% 89% 95% 42% 45% 47% 75% 58% 60% 61% 100% Uit de tabel blijkt dat het indicatieproces in het transferpunt betrekkelijk goed georganiseerd is. De termijn van het daadwerkelijk ontslag van de patiënten laat nog te wensen over. Daarom is er in 2005 een aparte analyse gemaakt van patiënten die langer dan 7 dagen na de aanvraag bij het transferpunt nog in het ziekenhuis verblijven. Het betreft voor een deel patiënten waarvoor de functie verblijf wordt geïndiceerd en die wachten op overplaatsing. Ook blijkt uit de cijfers van 2006, waarin een lichte achteruitgang te constateren valt, dat continue monitoring van de prestaties en analyse van afwijkingen noodzakelijk is om de prestaties te handhaven en waar mogelijk te verbeteren. 7.2 Ontwikkeling van het aantal aanvragen en van de caseload Totaal aantal aanvragen Caseload per FTE Nog niet bekend Bij de start van de transferpunten in 2003 werd geschat dat het aantal transfers ongeveer 5000 per jaar zou zijn. In de eerste jaren van hun bestaan blijkt dat dat aantal aanzienlijk hoger ligt en ieder jaar verder toeneemt. In totaal werken er op de 6 transferpuntlocaties in ,8 FTE (transfermedewerkers en administratieve ondersteuning). Hun gemiddelde caseload is 371/FTE. In 2005 betreft het 16,4 FTE met een caseload van gemiddeld 449/FTE en in Patiëntenprofiel In de registratie worden ook een aantal kenmerken van patiënten, die gebruik maken van het transferpunt vastgelegd. Uit de gegevens over 2004, 2005 en 2006 blijkt het volgende. 6

7 70% van de gehele groep is ouder dan 70 jaar en 40% is ouder dan 80 jaar. Het betreft opvallend meer vrouwen dan mannen, 2/3 is vrouw. De afdelingen in het ziekenhuis die de meeste patiënten aanmelden zijn: heelkunde (23%), interne geneeskunde (19%), orthopedie (18%), neurologie (10%) en cardiologie (9%). De gemiddelde opnameduur is betrekkelijk lang, in 2004 ruim 20 dagen, in dagen en in ,1 dag. Voor de groep met een pg indicatie is de opnametijd gemiddeld een aantal dagen langer. In 2006 is dat 25,9 dagen. Ongeveer 80% van de patiënten die de verpleegafdeling aanmeldt, heeft een of meer AWBZ functies nodig. In het systeem wordt slechts 1 geïndiceerde functie per patiënt geregistreerd, maar vaak worden meerdere functies tegelijkertijd aangevraagd. Voor 27% van de patiënten wordt de functie verblijf geïndiceerd, voor 19% de functie verpleging. Verder is vooral persoonlijke verzorging en huishoudelijke verzorging nodig. Het lukt de transfermedewerker in 2004 om voor 83% van de patiënten de zorg door de zorgaanbieder van eerste voorkeur te laten leveren, in 2005 is dat voor 87% van de patiënten het geval en in 2006 voor 88%. 8. Doorontwikkeling van de transferpunten In de eerste 4 jaren van het bestaan van de transferpunten is gebleken hoe noodzakelijk de regionale infrastructuur is, niet als keurslijf van afspraken maar als flexibel systeem om afspraken bij te stellen. De veranderde regelgeving en de veranderende verantwoordelijkheden van de deelnemende organisaties in het transferproces maken het voordurend aanpassingen van de regionale afspraken noodzakelijk. Ook nieuwe inzichten gebaseerd op de ervaringen van de transfermedewerkers en op de uitkomsten van onderzoek en registratie vragen om aanpassingen. Borging betekent voor de transferpunten dan ook allesbehalve steeds hetzelfde doen. Het focus: het bieden van de juiste zorg op de juiste plaats op het juiste tijdstip verandert daar echter niet door en datzelfde geldt voor de afgesproken prestatieindicatoren. De aanpassingen betreffen alle fasen in het proces maar de nadruk heeft in de afgelopen periode vooral gelegen op de indicatiestelling en de zorgtoewijzing. Zo konden er door elkaars werkwijze beter te kennen, regionale afspraken gemaakt worden om indicatieprocedures voor specifieke doelgroepen te verkorten. Later werden deze bij de introductie van de Standaard Indicatie Protocollen (SIP s) verder geformaliseerd. De komst van het Centrum Indicatiestelling Zorg maakte het noodzakelijk de afspraken over de indicatiestelling aan te passen. Zo werd het helaas niet meer mogelijk om dat indicatiestellers op de transferpunten werkten, wat juist als een groot goed en een vermindering van de bureaucratisering werd beleefd. De komst van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), waardoor de indicatiestelling en toewijzing van de huishoudelijke verzorging een zaak van de afzonderlijke gemeenten zijn geworden, zet het ontslagproces en de integrale werkwijze van de transferpunten opnieuw onder druk en vraagt om nieuwe afspraken met nieuwe partijen. Ook de rol van het Zorgkantoor in de zorgtoewijzing is veranderd. Terwijl er eerst een duidelijke inhoudelijke rol aanwezig was is deze nu steeds meer administratief met uitzondering van de zorg voor specifieke doelgroepen. Zo zijn er aanvullende afspraken gemaakt over de zorgtoewijzing voor mensen in de palliatieve terminale fase. De samenwerking tussen de transferpunten van de verschillende ziekenhuizen maken het mogelijk de krachten te bundelen, bijvoorbeeld in het gemeenschappelijk organiseren van scholingen en in het bundelen van kennis. Zo komen bij het organiseren van het ontslag komen naast AWBZ gefinancierde zorg de meest uiteenlopende andere zaken aan de orde zoals maaltijdvoorziening, infuusmaterialen of een hondenuitlaatservice. Door de kennis van de transfermedewerkers over de aanvraag, de financiering en de uitvoering van deze voorzieningen regionaal te verzamelen en regelmatig te actualiseren wordt onnodig zoeken vermeden. 7

8 De transferpunten van HagaZiekenhuis, locatie Leyweg en MCH Westeinde hebben in 2005 in het project Transmeer hun doelgroep van in het ziekenhuis opgenomen patiënten uitgebreid naar patiënten van poliklinieken en van huisartsen. Medewerkers van poliklinieken en huisartsen konden in het project de transfermedewerker inschakelen voor advies en ondersteuning bij indicatiestelling en voor het organiseren van medisch noodzakelijke zorg voor hun patiënten. Bij de evaluatie na een jaar bleek dat huisartsen moeilijk van hun routines afweken en niet veel gebruik maakten van de transferpunten. Vanuit de poliklinieken werd wel regelmatig een beroep gedaan op het transferpunt. In de pilot maakten de poliklinieken voor 300 patiënten gebruik van het transferpunt. De huisartsen en de poliklinieken die de transferpunten inschakelden, bleken zijn zeer tevreden te zijn en dat gold nog meer voor de patiënten. Beide ziekenhuizen besloten na afloop van het project deze dienstverlening structureel voort te zetten. De expertise van de transfermedewerkers wordt hiermee optimaal benut door de ziekenhuisorganisatie. 9. Toekomst De ontwikkeling van de transferpunten gaat verder. Naast het verder verbeteren van de prestaties worden als belangrijke uitdagingen voor de nabije toekomst gezien: POINT: Implementeren van ICT ondersteuning WMO: Verbindingen organiseren met de gemeenten in de regio Expertise: Optimaal benutten van de expertise van de transfermedewerker 9.1 POINT: Implementeren van ICT ondersteuning De organisaties die deelnemen in de transferpunten hebben gezamenlijk besloten een nieuwe automatiseringsapplicatie voor de transferpunten te ontwikkelen. Met de opgedane ervaringen in het werkproces van de transferpunten groeide de overtuiging dat het beter zou moeten kunnen. Het vele faxen naar elkaar (schatting faxen per jaar), het telefoneren (schatting telefoontjes per jaar), de aparte registratie van het proces ten behoeve van de prestatie indicatoren en het toenemend aantal aanvragen vormden daarvoor de belangrijkste redenen. De applicatie heeft de naam POINT: Punt voor Overdracht, Informatie, Naslag Transfers. Doel van POINT is het werkproces van de transferpunten te vergemakkelijken en de aparte registratie voor de prestatieindicatoren overbodig te maken. Met POINT worden alle benodigde transfergegevens slechts 1 keer in een centrale database vastgelegd. Deze gegevens kunnen decentraal door geautoriseerde gebruikers worden ingezien en gewijzigd. Op deze wijze wordt tijdens het transferproces een overdrachtsdossier opgebouwd, dat bestaat uit de aanvraag van de afdeling, de acties van de transfermedewerker, de indicatiestelling en de verpleegkundige overdracht. Zowel de verpleging van de afdeling, het transferpunt, het Centrum Indicatiestelling Zorg en de zorgaanbieder van voorkeur van de patiënt kunnen deze gegevens inzien en benutten. Uit het systeem kunnen de eerder genoemde prestatieindicatoren en andere gegevens afgeleid worden op basis waarvan een managementrapportage kan worden opgesteld. In het systeem is ook alle relevante informatie over de procesgang ondergebracht, zoals richtlijnen, adressen, veel voorkomende vragen etc. Door het systeem centraal in te richten kan onderhoud en applicatiebeheer centraal in de regio plaatsvinden. In maart 2007 wordt het systeem in de regio in gebruik genomen. In de periode daarna worden koppelingen met de verschillende informatiesystemen van de deelnemende ziekenhuizen en zorginstellingen gerealiseerd. Tevens wordt dan ook met het CIZ landelijk gekeken naar mogelijkheden voor een koppeling met hun nieuwe systeem. 9.2 WMO Verbindingen organiseren met de gemeenten in de regio De invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) vraagt om het organiseren van nieuwe verbindingen. De indicatiestelling voor de huishoudelijke hulp en de 8

9 inkoop daarvan is nu de verantwoordelijkheid van gemeenten. Voor transferpunten die met meerdere gemeenten van doen hebben is dit een complicerende factor bij het organiseren van zorg na ontslag. Het is wenselijk dat ook de gemeenten gaan aan sluiten op POINT voorzover het patiënten betreft die huishoudelijke hulp thuis nodig hebben. Daarmee is de informatie, die voor de gemeenten noodzakelijk is, direct beschikbaar. Daarnaast zal er in gesprekken met de gemeenten gezocht worden naar praktische oplossingen, bijvoorbeeld door afspraken te maken over beperkte mandatering van de inzet van huishoudelijke hulp goed te benutte. Doordat de transferpunten op regionaal niveau georganiseerd zijn, kunnen hier ook regionale afspraken over gemaakt worden. 9.3 Expertise; Optimaliseren van het benutten van de expertise van de transfermedewerker De expertise van de transfermedewerkers kan nog beter benut worden. Het organiseren van zorg wordt immers steeds complexer. Regelmatig zijn er voor een en dezelfde patiënt diensten nodig die gefinancierd worden door de verzekeraar, door de AWBZ en door de WMO. Het informeren van patiënten over de mogelijkheden in een vroeg stadium is essentieel. Verpleegkundigen van afdelingen zullen daarom nog meer op bedacht moeten zijn op het vroeg inschakelen van het transferpunt. Maar ook anderen, zoals de poliklinieken kunnen de hulp van het transferpunt inroepen. Transfermedewerkers lopen daarbij wel steeds meer het risico met tegenstrijdige belangen te maken te krijgen. Daarbij moet gedacht worden aan het streven van het ziekenhuis naar ligduurverkorting, de steeds meer gespecificeerde wensen van de patiënt, de bureaucratische procedures en richtlijnen voor het aanvragen van zorg en de door de marktwerking gedreven opstelling van de organisaties die de zorg overnemen. Het is duidelijk dat, gezien de voortdurende veranderende regelgeving het actueel houden van kennis en vaardigheden van de transfermedewerkers de aandacht verdient. 10 Afsluiting De infrastructuur van de transferpunten is in de afgelopen jaren een wezenlijk onderdeel geworden van de regionale patientenlogistiek met een groot maatschappelijk belang. Om een dergelijk traject in de regio te organiseren zijn de volgende punten van belang geweest: Bezig zijn vanuit visie: omschrijven waar je met wie naar toe wilt Gezamenlijk focus creëren: de inspanningen richten zich steeds op het organiseren van de juiste zorg, op de juiste plaats, op het juiste tijdstip Binding en vertrouwen realiseren: integer procesmanagement met een transparante projectstructuur en besluitvorming, Aandacht voor inhoud (wat is het optimale werkproces), organisatie (hoe organiseren we het), financiën (wat kost het, wat vervangt het, wie heeft er voordeel van, wie financiert), informatiestructuur (wie heeft welke informatie in het proces nodig en hoe kunnen we dat ondersteunen met ICT) Schakelen tussen verschillende niveaus, bestuur, beleid, en uitvoering Ontwikkelen en doen; evenwicht vinden tussen ontwikkelen, in praktijk brengen en doorontwikkelen Formeel vastleggen intenties en later afspraken op regionaal niveau vastleggen waarbij het proces van het formuleren van de afspraken zeker zo belangrijk is als de ondertekening 9