Niet middelen-gerelateerde oorzaken van een delirium bij de niet dementerende bejaarde

Transcriptie

1 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Niet middelen-gerelateerde oorzaken van een delirium bij de niet dementerende bejaarde Céline De Smet Promotor: Prof. Dr. K. Audenaert Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

2

3 FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Academiejaar Niet middelen-gerelateerde oorzaken van een delirium bij de niet dementerende bejaarde Céline De Smet Promotor: Prof. Dr. K. Audenaert Scriptie voorgedragen in de 2 de Master in het kader van de opleiding tot MASTER IN DE GENEESKUNDE

4

5 Met dank aan Prof. Dr. K Audenaert.

6 Inhoud 1. Abstract: Inleiding: Methodologie: Resultaten:... 5 I. Definitie... 5 II. Epidemiologie:... 7 III. Fenomenologie... 8 Delirium en dementie... 8 Beschrijving van de symptomen... 9 IV. Pathofysiologie Neurotransmissie Inflammatie Neurologische schade V. Risicofactoren Ouderdom en dementie Medicatie De intensive care unit VI. Diagnose: Screening Confusion Assesment Method Delirium Rating Scale Diagnose en differentiaaldiagnose Onderzoeken VII. Management: Preventie Behandeling Optimaliseer de omgevingsfactoren en neem ondersteunende maatregelingen: Medicatie en symptoommanagement: Geruststellen van de familie Nabehandeling VIII. Prognose van een delirium: Discussie en conclusie: Referentielijst: Bijlagen Bijlage 1: Mini-Mental State Examination Bijlage 2: Confusion Assessment Method

7 1. Abstract: Inleiding. Delirium is een te voorkomen aandoening, maar door de verschillende presentatievormen en de heel uiteenlopende mogelijke oorzaken wordt het vaak niet herkend. Een patiënt met een delirium heeft een verhoogde morbiditeit en mortaliteit met een verhoogde kans op institutionalisatie tot gevolg. Momenteel bestaat de behandeling nog steeds voornamelijk uit het wegnemen van de oorzaak en indien de patiënt angstig of geagiteerd is hem symptomatisch behandelen. Deze thesis zal vooral ingaan op de oorzaken van een delirium bij de oudere niet dementerende bejaarde met de bijhorende screening en preventie hiervoor. Methodologie. Na een duiding door Prof. Dr. K. Audenaert is er in PubMed en ISI Web of knowledge gezocht geweest naar artikels over delirium in the elderly, delirium, Inouye, trzepacz, delirium medication en Confusion Assessment Methode. Voor meer algemene informatie werd het boek van Vandereycken et al. geraadpleegd. Resultaten. Een delirium bij de ouderen heeft meestal multipele oorzaken en ontstaat door een samenspel van voorbeschikkende en uitlokkende factoren. De belangrijkste voorbeschikkende factoren zijn ouderdom en dementie, terwijl de meest voorkomende uitlokkende factoren infectie en drugs zijn. Preventieve maatregelingen en systematische screening van de oudere kan een delirium voorkomen. Voor een optimaal resultaat dienen deze vaardigheden meer gekend en toegepast te worden door verplegers en dokters. In de behandeling van een delirium kan men nog steeds enkel maar symptomatisch behandelen. Het typische antipsychoticum haloperidol geniet de voorkeur. De nieuwe atypische antipsychotica zoals risperidone en olanzapine vertonen minder nevenwerkingen, maar worden in een oudere populatie gevreesd, door een verhoogde mortaliteit bij dementerenden. De prognose bij de oudere is niet goed. Discussie en conclusie. De gevolgen van een delirium bij een bejaarde zijn een niet te onderschatten probleem. Zeker met het oog op een vergrijzende bevolking, dient men de waarde van preventieve maatregelingen en screening voor een aandoening die moeilijk te behandelen is in te zien. Meer onderzoek naar de pathofysiologie van een delirium is nodig om een betere behandeling te kunnen bieden. Momenteel kan men alleen symptomatisch behandelen. 1

8 2. Inleiding: Als iemand gediagnosticeerd is met een delirium, wordt er in eerste instantie gedacht aan een alcoholonthouding, welke een belangrijke oorzaak is. In de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV) zijn de diagnostische criteria voor delirium echter uitgebreider. Ze zijn naar oorzaak verdeeld in vijf categorieën (Vandereycken et al., 2008): 1. Specifiek lichamelijke ziekte 2. Intoxicatie (door alcohol, drugs, medicatie) 3. Onthouding ( na gebruik van alcohol, drugs, medicatie) 4. Multifactoriële oorzaak 5. Idiopathisch Veel van deze oorzaken zijn te vermijden, desalniettemin is het niet steeds eenvoudig in te zien dat er een probleem is. De meeste verplegers en dokters staan onvoldoende stil bij de cognitieve status van de oudere patiënt. Maar al te vaak oordeelt men dat een wakkere patiënt een heldere patiënt is. Wat echter niet zo is (Griffiths en Jones, 2007).Vaak mist men zo dat een patiënt een delirium heeft. Een grotere algemene kennis van de mogelijke oorzaken van een delirium kan leiden tot een daling in het voorkomen van een delirium. Het gebruik van bepaalde farmaca en persoonsgebonden risicofactoren zoals alcoholgebruik, immobiliteit en een oudere leeftijd kunnen aanleiding geven tot een delirium. Net als het bestaan van verschillende onderliggende ziekten zoals: anemie, hyponatriëmie, metabole acidose, urineweginfecties, etc. Iedere patiënt benadert men best afzonderlijk in de zoektocht naar de mogelijke oorzaak of oorzaken. Deze thesis geeft een overzicht van de oorzaken van het ontstaan van een delirium. Enerzijds zit de moeilijkheid van de diagnose van een delirium in de grote uitgebreidheid van de mogelijke oorzaken en anderzijds zit deze in de verschillende presentatievormen van een delirium. Er zijn drie types delirium: de hyperactieve, de hypoactieve en de gemixte vorm met elk hun eigen differentiaaldiagnose. De drie types hebben een gemeenschappelijk raakpunt, welke een acute verstoring van het bewustzijn is met een cognitieverandering, die niet te wijten mag zijn aan een reeds bestaande of zich ontwikkelende dementie. In dat opzicht is het belangrijk om dementie als differentiaaldiagnose voor ogen te houden. Daarnaast dient men ook depressie en psychose in de differentiaaldiagnose op te nemen. Deze thesis zal hier verder op ingaan. Het onderscheid tussen delirium, depressie en dementie is essentieel aangezien delirium een niet te onderschatten probleem is. Het is namelijk geassocieerd met een grotere mortaliteit, langere hospitalisatie, hogere gezondheidskosten, hogere incidentie van institutionalisatie en minder zelfstandigheid. Een ander onderdeel van het probleem is dat het te weinig vastgesteld wordt % van de ouderen die op de afdeling chirurgie of op interne geneeskunde verblijft, zal vroeg of laat een 2

9 delirium ontwikkelen. Indien men dan de mogelijke vooropgenoemde gevolgen van een delirium en het probleem van de onderkenning indachtig is, begrijpt men dat het nodig is vroegtijdig een delirium op te sporen en te behandelen. Screening en preventie zijn uitermate belangrijk. Door het systematisch uitvoeren van enkele preventieve maatregelingen kan men al een heel groot aantal potentiële deliria bij hoogrisico patiënten voorkomen. Door het uitvoeren van een systematische screening - in het bijzonder bij patiënten ouder als 65 jaar - zal een delirium veel vroeger herkend worden. Op die manier kan de oorzaak eerder weggenomen of behandeld worden. De belangrijkste screeningsmethode is de Confusion Assessment Method (CAM). CAM is een algoritme om deliria in verschillende settings (ICU, nursing homes,..) te helpen herkennen. Aangezien men het specifieke mechanisme achter een delirium nog niet volledig begrijpt, is het aanzienlijk moeilijk om een goede behandeling te vinden, welke tot op heden nog steeds louter symptomatisch is. Preventie is uitermate belangrijk. 3

10 3. Methodologie: De zoekopdracht: Prof. Dr. K. Audenaert heeft eerst een duidend gesprek met me gevoerd. Aan de hand van een presentatie die de professor geeft in een les aan geneeskundestudenten legde hij me een delirium uit. In deze presentatie bevonden zich enkele referenties, die ik vervolgens gebruikte om te zoeken naar verwante artikelen in grote online databases zoals Pubmed en ISI web of knowledge. Enkele zoekstrengen: Delirium in the elderly Delirium medication Trzepacz Inouye delirium CAM Via related arikels werden nog enkele artikels gevonden. Op de site: dementia and geriatric cognitive disorders vond ik ook meerdere artikels vooral aangaande preventie. Voor meer algemenere informatie over delirium heb ik het boek van Vandereycken et al. geraadpleegd, welke ik voornamelijk voor het schrijven van de definitie gebruikt heb. De literatuurstudie: Uit deze zoektocht werden een 15-tal artikels weerhouden waaronder enkele reviews. In deze reviews bevonden zich nog een tiental artikels die gebruikt werden voor verder onderzoek. Steeds met de volgende vragen voor ogen: Wat zijn de oorzaken van een delirium bij de ouderen? Hoe diagnosticeert men een delirium? Hoe kan men een delirium voorkomen? 4

11 4. Resultaten: I. Definitie Het kernsymptoom van een delirium is een binnen enkele uren tot dagen optredende stoornis van het bewustzijn (Vandereycken et al., 2008). Hierdoor is de patiënt niet meer in staat onbeduidende prikkels te negeren en is hij snel afgeleid (Mulkens, 2001). Dikwijls zullen ze zich instructies niet meer herinneren en zullen ze veelvuldig vragen om te herhalen (Gleason, 2003). Meestal ziet men dat deze aandachtsstoornissen meer uitgesproken zijn s avonds. Wat de benaming sundowning verklaart (Mulkens, 2001). Het tweede kenmerk van een delier is een globale verandering van de cognitieve functies op het gebied van geheugen, oriëntatie, denken en waarnemen. Hierbij ziet men dat herinneringen van vroeger meestal wel redelijk intact zijn, maar dat de patiënt ze toch vaak vervormd weergeeft en verkeerd in de tijd plaatst. Wat betreft de oriëntatie merkt men dat er bij lichte vormen van een delirium enkel desoriëntatie in tijd is. Maar bij toenemende ernst ziet men echter dat er ook desoriëntatie in plaats optreedt en zelfs misidentificatie van personen. Het denken verloopt bij een delirante patiënt moeilijk. Hij heeft moeite om helder en logisch te denken en zijn gedachteproces loopt vaak associatief en droomachtig. Frequent vindt men zelfs waanachtige ideeën, waarin ze het gevoel hebben te worden bedreigd (Vandereycken et al., 2008). Lipowski et al.(1999) ontdekte dat er drie types van delirium voorkomen. De hyperactieve, de hypoactieve en de gemixte vorm. Het hyperactieve delirium wordt gekenmerkt door roepen, opwinding, stemmingsschommelingen en agressief gedrag. Bij de hypoactieve vorm zijn patiënten lethargisch, apathisch en kunnen ze slechts met veel moeite gewekt worden. Deze vorm wordt vaak veroorzaakt door metabole stoornissen zoals hepatische encefalopathie of renaal falen. Hallucinaties, illusies en wanen komen voor in minsten 40% van de delirante patiënten, zowel bij de hyper- als de hypoactieve vorm (Mulkens, 2001). Deze hallucinaties zijn meestal visueel van aard,waarbij men lichtflitsen ziet. Toch kunnen ze soms ook vorm hebben, deze eerder exceptionele Lilliputian hallucinaties bestaan bijvoorbeeld uit het zien van dieren en mensen (Burns et al., 2004). In tegenstelling tot de wanen bij schizofrenie tonen ze een duidelijke reactie op prikkels uit de omgeving en vertonen ze weinig samenhang. Hoe benauwend ze ook kunnen zijn, hun aanwezigheid is niet evenredig met de ernst en/of oorzaak van het delirium (Mulkens, 2001). Bij jongere patiënten zouden visuele hallucinaties meer voorkomen dan bij patiënten boven de 60 jaar (Vandereycken et al., 2008). Visuele hallucinaties zijn tevens frequenter bij patiënten met multipele aetiologische factoren (Burns et al., 2004). 5

12 Naast deze hyperactieve en hypoactieve vormen van een delirium, vertoont een groot deel van de patiënten een mengvorm. Zij gaan doorheen de dag over van de ene naar de andere vorm. Dit valt te verklaren door de multifactoriële oorzaken die meestal aanwezig zijn. Een laatste groep patiënten kan bij gebrek aan een duidelijk patroon van motorische symptomen bij geen van deze subtypen onderverdeeld worden (O Keefe en Lavan, 1999). In tabel 1 zijn de huidige criteria voor de diagnose van delirium weergegeven volgens de DSM-IV: A. Verstoring van het bewustzijn met verminderde mogelijkheid tot focussen of de aandacht erbij te houden. B. Een verandering in cognitie of het ontwikkelen van een perceptiestoornis die niet door dementie veroorzaakt is. C. De verstoring ontwikkelt zich over een korte periode van tijd (meestal uren tot dagen) en heeft de neiging te fluctueren gedurende de dag. D. Er is bewijs uit de voorgeschiedenis, het klinisch onderzoek of uit de laboratoriumgegevens dat de verstoring veroorzaakt is door een direct fysiologisch gevolg van een onderliggende medische aandoening. Tabel 1: DSM-IV criteria voor delirium (Gleason, 2003). Naast de stoornissen in bewustzijn, aandacht en de cognitieve symptomen komen bij delirium ook symptomen voor die niet tot de kernsymptomen worden gerekend. Stoornissen in de slaapwaakcyclus, stemmingsstoornissen, psychomotorische veranderingen en neurologische verschijnselen behoren tot deze groep. Delirium fluctueert over 24 uur, waarbij de slaap-waakcyclus verstoord is. Overdag voelt de patiënt zich suf en s nachts vertoont hij tekenen van onrust en insomnia. Hun stemming is vaak angstig en radeloos, met een geprikkelde en vaak vijandige ondertoon (Vandereycken et al., 2008). Verandering in de psychomotorische activiteit is bijwijlen opvallend. De patiënt vertoont vaak plukkerig gedrag (Byrne, 1994). Afhankelijk van de onderliggende oorzaak van het delirium kunnen lichamelijke verschijnselen aanwezig zijn, zoals een verhoogde activiteit van het autonome zenuwstelsel, zich uitend in een verhoogde hartslag, hypertensie, pupilverwijding en vermeerderde transpiratie (Vandereycken et al., 2008). Daarnaast kunnen neurologische verschijnselen optreden zoals tremor, instabiele gang, ataxie, myoclonus, dysartrie, choreatiforme bewegingen en paratonie van de ledematen en vooral van de nek ( Gleason, 2003). 6

13 II. Epidemiologie: Delirium is een veel voorkomende stoornis, hoofdzakelijk bij ouderen. Bij de ouderen is dementie één van de meest prominente risicofactoren en binnen deze leeftijdsgroep vindt men twee derde van de deliria bij deze patiënten (Fong et al., 2009). In een vergrijzende westerse wereld is het een majeur gezondheidsprobleem (Young and Inouye, 2007). Van oudere patiënten die opgenomen worden op een chirurgische of interne aandoening ligt de prevalentie van een delirium tussen de 10-40% (Vandereycken et al., 2008). In een hoog risico populatie liggen de cijfers nog hoger. Bij gehospitaliseerde patiënten met kanker is dit 25%, bij de postoperatieve patiënt meer dan 50%, op de intensieve-zorgafdelingen tot 80% en bij personen ouder dan 75 jaar in een verzorgingstehuis kan dit tot 60% zijn (Gleason, 2003). Bij een opname in het ziekenhuis zou 11% tot 24% van de ouderen delirant zijn en nog eens 5 tot 35% zou tijdens het verblijf in het ziekenhuis een delirium ontwikkelen (Mulkens, 2001). Patiënten die gediagnosticeerd worden met een delirium, hebben een verhoogde morbiditeit door het hoge risico op dehydratatie, malnutritie, vallen, continentie problemen en doorligwonden. Ook hebben ze een groter één-jaarsmortaliteit (35-40%), hoger kans op heropnamen en een hogere kans op institutionalisatie (47% versus 18%) (Inouye et al., 1998). Wat ook zijn weerslag heeft op economisch vlak. Patiënten dienen langer opgenomen te worden 21 versus 9 dagen (McCusker en Cole, 2003). De kost van een delirium aan een ziekenhuis is $2500 per patiënt, wat in 2004 resulteerde in 6,9 biljoen dollar op jaarbasis (Wei et al., 2008). Ook ziet men dat in een derde van de patiënten de symptomen van een delirium aanwezig blijven op lange termijn. De prognose van deze groep patiënten is beduidend slechter (Liptzin en Levkoff, 1992). Over het voorkomen van een delirium in de algemene bevolking zijn maar weinig cijfers bekend. Men schat voor personen boven de 18 jaar een jaarprevalentie van 0,4%, voor personen boven 55 jaar 1,1% en boven de leeftijd van 85 jaar 13,6% (Burns et al., 2004). Wat een niet te onderschatten voorkomen is, zeker als men kijkt naar de cijfers van de oudste personen. Volgens recente studies zou de hyperactieve vorm bij ongeveer 21% van de delirante patiënt voorkomen. Het hypoactief delirium komt iets meer voor bij ouderen (29%) dan het hyperactief, maar wordt vaker over het hoofd gezien.de meeste patiënten (43%) met een delirium vertonen toch een mengvorm. Een laatste groep patiënten (7%) kan bij gebrek aan een duidelijk patroon van symptomen bij geen van deze subtypen worden onderverdeeld (O Keeffe en Lavan, 1999). 7

14 III. Fenomenologie In een delirium ziet men een aantal symptomen zoals geheugenstoornissen en aandachtsproblemen ontstaan door een verstoring van hogere corticale stoornissen. Een acuut begin en een voorkomen fluctuerend in de tijd zijn ook duidelijk waarneembaar. Over het verband tussen de symptomen en de oorzaak van het delirium is er echter weinig kennis. Voorts is de respons op de therapie niet volledig begrepen. Studies die opzoek gaan naar de fenomenologie van delirium proberen door het beschrijven van het fenomeen delirium een duidelijker beeld te krijgen van de oorzaken. Bijvoorbeeld de studie Phenomenology of delirium (Meagher et al., 2007). Deze studie bestudeerde 100 patiënten in een palliatieve setting gedurende twee jaar. Ze rapporteerden telkens de frequentie en de ernst van de deliria aan de hand van de CTD (Cognitive Test for Delirium) en de DRS ( Delirium Rating Scale). In deze gegevens zocht men naar het eventueel samen voorkomen van meerdere symptomen en naar de aanwezigheid van aandachtsstoornissen.van de 100 patiënten was de helft mannelijk en de gemiddelde leeftijd was 70,1 jaar. Er werd een gemiddelde van drie verschillende oorzaken per delirium gevonden, met neoplasma (67%), systemische infectie (63%), metabole-endocrien stoornis (45%), orgaan falen (32%), drug intoxicatie (27%) en ziekten van het centraal zenuwstelsel (26%) als de meest voorkomende oorzaken. De patiënten hadden een gemiddelde DRS-R98 (Delirium Rating Scale- Revised 98) van 21,1 met een gemiddelde ernst van 16,6. De gemiddelde CTD score was 14,5 (Meagher et al., 2007). Delirium en dementie In Meagher s onderzoek (2007) hadden 17 van de 100 patiënten een dementie bovenop het delirium. Het zo goed mogelijk objectiveren van de gevolgen van dementie op een delirium is belangrijk. Het is gekend dat dementie het ontstaan en het voorkomen van een delirium beïnvloedt. In onderstaande tabel worden de scores van patiënten met enkel een delirium vergeleken met scores van patiënten met dementie als comorbiditeit : Enkel delirium Delirium en dementie (n=83) (n=17) Gemiddelde (s.d.) Gemiddelde (s.d.) Leeftijd, jaren 68.7 (11.6) 77.2 (7.8) Etiologie, aantal categorieën 3.3 (1.2) 4.5 (1.3) CTD score 15.3 (8.1) 10.4 (7.1) DRS-R98 score, ernst 15.6 (5.6) 18.2 (4.4) CTD: Cognitieve Test voor Delirium; DRS-R98 delirium rating scale-revised 98 Tabel 2: Karakteristieken van patiënten met een delirium versus patiënten met een dementie en een delirium (Meagher et al., 2007). 8

15 Uit tabel twee kan men concluderen dat de patiënten die bij het delier reeds dementie hadden ontwikkeld, een hogere gemiddelde leeftijd hadden. Verder lagen er meerdere oorzaken aan de basis van het ontstaan, waren hun cognitieve scores beduidend lager en was de ernst volgens de DRS-R98 gemiddeld hoger (Meagher et al., 2007). Dementerende patiënten vertonen significant meer hallucinaties en fluctuaties van het delirium doorheen de dag (Cole et al., 2002). Het is moeilijk te stellen welke de oorzaak van de problemen hier is, maar waarschijnlijk overschaduwen de symptomen van delirium de symptomen van dementie en ontstaat het delirium op een reeds aanwezig verminderde cognitie (Mulkens, 2001). Aangezien de twee aandoeningen een grote comorbiditeit vertonen is het belangrijk patiënten met dementie in de studies te blijven opnemen (Meagher et al., 2007). Beschrijving van de symptomen Er zijn twee soorten stoornissen bij een delirium. Enerzijds zijn de typische symptomen op het gebied van: aandacht, geheugen, oriëntatie, taal, logisch denken en in de slaap-waakcyclus. Anderzijds zijn er de symptomen die enkel soms aanwezig zijn en die zich ook meer variabel kunnen uiten: psychotische symptomen, affectieve stoornissen, uiteenlopende motorische verschijnselen (Trzepacz, 1999). Typische symptomen Wanneer men in de studie van Meagher et al. (2007) de resultaten van de DRS-R98 bestudeerden bij alle patiënten tezamen, zag de samenvatting er als volgt uit: 9

16 DRS-R98 item Onafhankelijk Bij een matige of van de ernst ernstige delirium % % Neuropsychiatrische en gedragsstoornissen Slaap-waakcyclus stoornissen Perceptuele stoornissen en Hallucinaties Delusies 31 9 Affectieve labiliteit Taal Abnormaliteiten in de verwerking van gedachten Agitatie Bewegingsretardatie Cognitieve stoornissen oriëntatie aandacht kortetermijngeheugen langetermijngeheugen visuospatiële vaardigheden Tabel 3: De frequentie van de symptomen van een delirium gescored aan de hand van de DRS-R98 en indien een delirium aanwezig werd deze naar ernst beoordeeld (Meagher et al., 2007). Hieruit kunnen we opmaken dat aandachtsstoornissen het meest frequent voorkwamen. Eveneneens andere cognitieve stoornissen zoals stoornissen in visuospatiële vaardigheden en in het korte- en langetermijngeheugen waren frequent. Screeningstesten voor een delirium zijn in het algemeen gericht op het vinden van oriëntatiestoornissen, maar in tegenstelling tot wat verwacht werd, vonden Meagher et al. (2007) dat oriëntatiestoornissen het minst frequent voorkwamen. Uit de DRS-R98 bleek zelfs dat een kwart van de patiënten geen enkel teken van desoriëntatie vertoonde. Bij de CTD had slechts 52% een aanwijzing voor een ernstiger dan milde stoornis wat betreft oriëntatie. 10

17 Non-cognitieve stoornissen vormen daarentegen wel een belangrijk onderdeel van een delirium, maar ze zijn niet geïntegreerd in screeningstesten. De DSM-IV criteria houden eveneens geen rekening met het belang van deze non-cognitieve stoornissen. Slaap-waakcyclus stoornissen kunnen echter het fluctuerend karakter van een delirium goed verklaren (Meagher et al., 2007). Visuospatiële abnormaliteiten komen ongeveer evenveel voor als aandachtsstoornissen, maar zijn ook niet courant opgenomen in screeningstesten. Visuospatiële abnormaliteiten verklaren het dolende gedrag van de patiënten en de slechte interactiemogelijkheden met zijn omgeving. Wat de rol van de niet-dominante posterieure pariëtale cortex in een delirium bevestigd (Trzepacz, 1999). Aandacht bevindt zich eveneens in de posterieure pariëtale cortex. Atypische symptomen Meagher et al. (2007) toonden aan dat er bij 49 patiënten tekenen van psychose aanwezig waren. Welke overeen met een score van twee of meer op een van volgende items uit de DRS-R98: Perceptuele stoornissen en hallucinaties Delusies Denkabnormaliteiten Op motorische en cognitieve vlakken scoorden deze patiënten niet noodzakelijk slechter. Ze waren wel over het algemeen jonger, hadden een hogere totaal score op de DRS-R98 en waren affectief meer labiel. Wat ook typisch was bij deze patiënten, die tekens van een psychose vertoonden terwijl ze zich in een delirium bevonden, was dat ze slechts een stoornis hadden in één van de drie items. Wanneer patiënten zonder delirium echter een psychose meemaken, vertonen ze meestal symptomen overeenkomend met alle drie de vooropgenoemde items. Toch scoorden bij deze patiënten slechts 6 van de 49 patiënten in meer dan 1 item een score hoger dan 2 (Meagher et al., 2007). Psychotische symptomen vallen meer op bij patiënten die zich in een hyperactieve delirium bevinden, zoals bijvoorbeeld bij een delirium tremens. Aangezien er geen verband gevonden is tussen psychosen en motorische bewegingen, kunnen patiënten met een hypoactieve vorm van delirium even goed symptomen van psychosen beleven (Mulkens, 2005). De studie Phenomenology of delirium is een cross-sectionele studie, welke niet zo goed een beeld kunnen vormen over het beloop van de symptomen. Longitudinale studies kunnen dit wel. Volgens Fann et al. (2005) suggereerden enkele longitudinale studies dat delirium in een vroeg stadium gekenmerkt werd door psychomotore symptomen en een gestoorde slaap-waakcyclus. In een later stadium komen er eerder oriëntatiestoornissen, aandachtsproblemen, tekens van geheugenstoornissen, emotionele labiliteit en slaapstoornissen voor (Levkoff et al.,1994). 11

18 IV. Pathofysiologie De pathofysiologie van een delirium is slecht begrepen (Saxena en Lawley, 2009). Door zich te baseren op de fenomenologie, neemt men echter aan dat de hogere corticale functies verstoord zijn. Wat leidt tot disfunctie van verschillende area s in de hersenen: de hersenstam, de thalamus, subcorticale structuren, de niet dominante pariëtale lobus, de fusiforme en pre-frontale cortex en de primair motore cortex. Op basis van de vooropgenoemde area s begrijpt men de impact op aandacht. Binnen delirium zijn stoornissen omtrent aandacht namelijk prominent aanwezig. Aandacht bestaat uit twee netwerken. Het eerste netwerk is diffuus en bevat de thalamische en bisferische trajecten. Het tweede is focaal en bevat de frontale en pariëtale cortex in de rechter hemisfeer (Filley, 2002). O Keeffe en Lavan (1999) toonden aan dat een delirium de klinische manifestatie is van een diffuse, niet-specifiek neuropsychiatrische, disruptie veroorzaakt door een gegeneraliseerde stoornis van het cerebro-oxidatieve metabolisme en zijn neurotransmissie. Er zijn verschillende mechanismen die aan de grondslag liggen van het ontstaan van een delirium. Zo zijn er de stoornissen in neurotransmissie, de inflammatoire reacties en de neurologische afwijkingen. Neurotransmissie Het meest gekende en waarschijnlijk ook het belangrijkste pathogeen mechanisme bij een delirium is het tekort aan centrale cholinerge neurotransmissie (Mulkens, 2001). Het fenomeen wordt verklaard aan de hand van volgende drie redenen. Ten eerste, metabole en structurele hersenabnormaliteiten geassocieerd met gedaalde acetylcholine activiteit behoren tot de risicofactoren van een delirium. Ten tweede, hoe hoger de serum anticholinerge activiteit, hoe ernstiger het delirium (Trzepacz, 1999). Tot slot, anticholinesterases (ook gebruikt in de behandeling van Alzheimer) hebben mogelijks een positief effect in de behandeling van een delirium (Wengel et al., 1998). Andere moleculen die vermeld worden zijn: serotonine, 5-OH indolazijnzuur, GABA, dopamine, adrenaline en noradrenaline, morfine en meperidine. Tot op het heden toe is er onzekerheid over wat hun exacte bijdrage is in het ontstaan van een delirium. Studies in diermodellen tonen aan dat serotonine mogelijks een etiologische factor kan zijn van een delier. 5OH- indolazijnzuur is een metaboliet van serotonine en wordt in hoge concentraties teruggevonden in het cerebrospinaalvocht bij patiënten met een delirium tremens en clozapinegeïnduceerde deliria. Gamma-aminoboterzuur (GABA) fungeert op zijn beurt dan weer als voornaamste tussenschakel bij de hepatische encefalopathie (Mulkens, 2001). Dopamine antagonisten zoals haloperidol zijn efficiënt in de behandeling van een delier en antiparkinson drugs zijn in staat een delier te veroorzaken (Young et al., 1997). De mogelijke rol van verhoogde spiegels aan adrenaline en noradrenaline in de urine van patiënten met delirium tremens is nog onduidelijk. De verhoogde toediening van de opiaten morfine en meperidine postoperatief spelen vermoedelijk een rol in het ontstaan van een delirium (Mulkens, 2001). 12

19 Een recente bevinding is dat er een gereduceerde activiteit zou zijn van plasma esterasen bij de patiënt met delirium. Plasma esterasen metaboliseren drugs, waardoor een gedaalde activiteit een verhoogd voorkomen van delirium gedeeltelijk kan verklaren (Inouye et al., 1999). Inflammatie Inflammatie kan eveneens gezien worden als een pathofysiologisch mechanisme van een delier. Er zijn steeds meer bewijzen dat trauma, infectie of chirurgie kunnen leiden tot de productie van proinflammatoire cytokinen, welke in kwetsbare patiënten een delirium kunnen veroorzaken (Rudolph et al., 2008). Perifeer gesecreteerde cytokinen lokken een overdreven reactie van de microglia uit, die resulteert in een ernstige inflammatie in de hersenen (Digler en Johnson, 2008). Proinflammatoire cytokinen storen de synthese en de vrijzetting van acetylcholine, dopamine, noradrenaline en 5-HT, wat de neuronale communicatie verstoort (Dunn, 2006). Bij inflammatie is de concentratie van cortisol in het bloed verhoogd. Mogelijks kan cortisol gezien worden als een precipiterende en onderhoudende factor van delirium (Trzepacz en van der Mast. 2002). Over steroïden in het algemeen vindt men bewijzen dat ze psychosen kunnen uitlokken. Bij ouderen is de feedback in de cortisolregulatie verstoord, wat voor een hogere cortisolconcentratie zorgt. Bij toediening van een extra dosis steroïden bij een reeds verhoogde cortisolspiegel, kan dit mogelijks een psychose uitlokken (Kudoh et al., 2005). Neurologische schade Neurologische schade uitgelokt door metabole en ischemische aandoeningen kunnen leiden tot een delirium. Hypoxemie, hypoglycemie en andere metabole stoornissen veroorzaken een energietekort, wat enerzijds leidt tot problemen met de synthese en loslating van neurotransmitters en anderzijds tot verstoring van de neuronale netwerken betrokken in aandacht en cognitie (Trzepacz en van der Mast, 2002). 13

20 V. Risicofactoren Vooral bij ouderen wordt het delirium veroorzaakt door een samenspel van voorbeschikkende en uitlokkende factoren (Vandereycken et al., 2008). Onderstaande tabel geeft de belangrijkste voorbeschikkende factoren weer: Voorbeschikkende factoren Oudere leeftijd Mannelijk geslacht Visuele problemen Aanwezigheid en ernst van dementie Depressie Functionele afhankelijkheid Immobiliteit Heupfractuur Dehydratatie Alcoholisme Ernstige fysische ziekte Hartaanval Metabolische abnormaliteiten Tabel 4: Voorbeschikkende factoren van een delirium (Rolfson, 2002) Wanneer men patiënten met dergelijke aandoeningen ziet, dient men extra waakzaam te zijn op het ontstaan van een delirium. Ouderdom en dementie De twee belangrijkste risicofactoren zijn ouderdom en dementie. Waarvan een hoge leeftijd de grootste risicofactor is. Ouderen hebben immers minder functionele reserve waardoor ze fysiologische schade minder goed verdragen. De ouderdom zorgt er voor dat ze een verminderde metabolisatie van medicamenten hebben, waardoor de dosis sneller een toxisch effect heeft. Tenslotte maken een afname van hersencellen, neurotransmitters en aanpassingsvermogen van de muscariene receptoren dat de oudere patiënt een verminderde neurologische reserve heeft. In het bijzonder wanneer er medicatie met anticholinerge activiteit wordt ingenomen (Burns et al., 2004). Dementie is eveneens een erg belangrijke voorbeschikkende factor voor het delier (Young and Inouye, 2007). Een verminderd cerebraal oxidatief metabolisme, een cholinerg deficit en ontsteking zijn pathogenetische mechanismen die een potentiële rol vervullen in beide aandoeningen (Joosten, 2008). 14

21 Naast voorbeschikkende factoren dienen we ook rekening te houden met uitlokkende factoren. De meest voorkomende worden weergegeven in onderstaande tabel: Uitlokkende factoren Narcotica Een ernstige acute ziekte Urineweginfectie Hyponatriemie Hypoxemie Anemie Shock Pijn Fysische restrictie Blaaskatheterisatie Iatrogeen Orthopedische chirurgie Cardiale chirurgie Duur van de cardiopulmonaire bypass Non-cardiale chirurgie Intensive care unit opname Hoog aantal ziekenhuis opnames Tabel 5: Uitlokkende factoren van een delirium (Rolfson, 2002). De DSM-IV categoriseert de uitlokkende factoren in vier subgroepen: medische aandoeningen, intoxicatie van bepaalde stoffen, ontwenning van bepaalde stoffen en multipele oorzaken (Mulkens, 2001). Volgens Rahkonen et al. zijn de meest voorkomende uitlokkende factoren bij ouderen tijdens een ziekenhuisopname: infecties (43%) en cerebrovasculaire ziekten (25%). Medicatie Delirium is -zeker bij de ouderen - een multifactorieel proces, waarbij het aandeel van drugs in het ontstaan van deliria op 12-39% geschat wordt (Inouye, 1994). Sedativa, analgetica en medicaties met een anticholinerg effect zijn hierbij de meest voorkomende middelen. Medicatie kan leiden tot de drie eerder besproken vormen van deliria. Het gebruik van benzodiazepinen, het nemen van een overdosis slaapmiddelen en een intoxicatie met alcohol of sedativa kunnen aan de grond liggen van een hypoactief delirium. De hyperactieve en de gemixte vorm, worden vaak uitgelokt door cholinerge toxiciteit en door intoxicatie en onthouding. Waarbij 15

22 men de inname van stimulerende drugs, benzodiazepines, alcohol en het serotinerg syndroom als oorzaak ziet (Alagiakrishnan en Wiens, 2004). Onderstaande tabel geeft veel gebruikte medicamenten met anticholinerge activiteit bij ouderen weer: Type drugs voorbeeld Antihistamine Hydroxyzine, diphenhydramine Antispasmodicum Alverine, hyoscyamine Tricyclische antidepressiva Amitriptyline Benzodiazepines Lorazepam Analgetica Codeïne Antiaritmica Digoxine, disopyramide Diuretica Furosemide Middelen tegen Parkinson Orfenadrine, benzatropine Blaas stabilisatoren Oxybutynine Bronchodilatoren Theophylline Tabel 6: Drugs met een anticholinerge activiteit veel gebruikt in de ouderen (Young en Inouye, 2007). Bovenstaande medicaties hebben een anticholinerge activiteit en zijn de meest voorkomende oorzaken van een delirium door medicatie. Andere medicaties kunnen ook aanleiding geven tot een delirium (Alagiakrishnan en Wiens, 2004): Cardiovasculaire drugs -Bètablokker: propanolol (Dimsale et al., 1989) Medicatie die inwerkt op het centraal zenuwstelsel -Lithium kan zelf in therapeutische dosis een delirium veroorzaken (Brown en Rosen, 1992). -Opioïden Postoperatieve anaesthetica De incidentie van postoperatieve delirium ligt tussen de 10 en 26%. -Bij het gebruik van ketamine ziet men vaak een geëxciteerde patiënt met nachtmerries en delira. -Inhalatiesteroïden Antibiotica: -Quinolones 16

23 Andere: -NSAIDs: sommige passeren de bloed-hersen-barrière. -H 2 -blokkers: vooral cimetidine Menigmaal liggen er ook andere redenen naast medicatie aan de basis. Zo geven diuretica aanleiding tot dehydratatie en electrolyten-stoornissen en geven theophylline en steroïden in hoge dosis stijging van het cortisol. Een slechte oxygentatie bij patiënten met nood aan bronchodilatoren is een oorzaak die bijdraagt aan het ontstaan van een delirium. Volgens Griffiths en Jones (2007) toonden meerdere studies namelijk aan dat patiënten met tekort aan zuurstof, wat zich uit in een te laag haemoglobine, een laag hematocriet en een lage pols oximetrie, een verhoogde incidentie hebben op delirium onafhankelijk van de ernst van de eigenlijke ziekte. Tot slot kan ook digoxine bij een verminderde renale klaring bij ouderen reeds in normale dosis tot een delirium leiden (Alagiakrishnan en Wiens, 2004). De intensive care unit De belangrijkste risicofactoren op de ICU voor het ontwikkelen van een delirium zijn het gebruik van benzodiazepines en narcotica. Sedativa, die eigenlijk onderdeel zijn van de therapie, leveren eveneens een bedrage tot het ontstaan van een delier. Lorazepam is zelfs een onafhankelijk risicofactor voor het ontwikkelen van een delirium. Fentanyl, morphine en propofol daarentegen hebben wel een hoger, maar een niet significant risico. Ook andere benzodiazepines zouden een gelijkaardig effect kunnen hebben. Hun GABA mimetische effect en dus delirogene eigenschappen worden echter nog verder onderzocht. Het risico op een delier is daarenboven verhoogd bij anemie, metabole acidose, uremie, icterus, het gebruik van typische ICU medicatie en lange ventilatieduur. ( Griffiths en Jones, 2007). 17

24 De volgende figuur toont een mooi verband tussen deze voorbeschikkende en uitlokkende factoren. Figuur 1: Mulitfactorieel model van het delier (Inouye, 1999a) In de linker kolom is er de kwetsbaarheid van de patiënt weergegeven en in de rechter de factoren die in een ziekenhuis verblijf kunnen optreden. De interactie tussen beiden bepaalt de kans op het ontwikkelen van een delirium. Een patiënt met een hoge kwetsbaarheid - bijvoorbeeld een patiënt met dementie, hoor- en zichtproblemen - kan een delier ontwikkelen na een relatief goedaardig voorval (bijvoorbeeld slaapmedicatie). Iemand met een lage kwetsbaarheid zal daarentegen waarschijnlijk pas een delirium ontwikkelen na vele simultane blootstellingen aan uitlokkende factoren. Zoals bijvoorbeeld algemene verdoving, majeure chirurgie, multipele psychoactieve medicaties, verlengde slaapdeprivatie en opname in de intensive care unit. Elke patiënt is dus in se vatbaar voor het krijgen van een delirium, indien hij maar voldoende stimuli krijgt in die richting. De hoeveelheid van de stimuli hangt af van de kwetsbaarheid van de patiënt (Inouye, 1999a). 18

25 VI. Diagnose: Screening Ouderen waarbij een delirium niet gediagnosticeerd wordt, hebben een grotere zes maand mortaliteit. Hoe langer het delirium aanhoudt, hoe slechter hun functionele outcome (Rigney, 2006). Meestal keert de cognitieve status terug, na het corrigeren van de onderliggende oorzaak van het delirium. Bij een aantal ouderen zal dit echter niet zo zijn, in het bijzonder niet bij ouderen die reeds dementie ontwikkelden (Inouye et al., 2001). Aangezien preventie en het snel behandelen van een delirium beide zeer belangrijk zijn, is het screenen op een delirium een vaardigheid die iedere verpleger en dokter dient te bezitten. Delirante patiënten worden niet genoeg als dusdanig herkend, één tot twee derde zou niet opgemerkt worden (Siddiqi et al., 2006). Daardoor krijgen ze een verkeerde behandeling in de acute fase (Saxena en Lawley, 2009). De volgende tabel toont een vergelijking tussen de bevindingen van onderzoekers en verplegers: N= 2721 gepaarde observaties Onderzoekers Delirium Geen delirium Verplegers Delirium Geen delirium Tabel 7: Vergelijking van verpleger en onderzoeker delirium ratings (Inouye, 2001). Revised. Uit tabel zeven kan men afleiden dat verplegers delirante patiënten vaak niet diagnosticeren. Inouye (2001) toonde aan dat wanneer de patiënt over de 80 jaar is, een hypoactieve vorm van delirium vertoont en daarbovenop nog problemen met zijn zicht en tekenen van dementie (MMSE<24) heeft, dat het risico op het niet herkennen van een delirium toeneemt met een factor 20. Bij opname in een ziekenhuis en bij verder verblijf zou men elke oudere patiënt moeten screenen voor risicofactoren en cognitieve stoornissen. Bijvoorbeeld aan de hand van het gebruik van de CAM en de Mini Mental State Examination (Foreman en Milisen, 2004). Ouderen die voor een ziekte of een operatie opgenomen worden, hebben een grote kans op een delier tijdens de opname. Vandaar is het bij deze patiënten belangrijk dat reeds vanaf de opname een geriater en een verpleegkundige ingeschakeld wordt. De geriater beoordeelt de algemene lichamelijke toestand en de verpleegkundige werkt eerder preventief. De verpleegkundige zorgt er onder meer voor dat de patiënt voldoende structuur en oriëntatiepunten heeft en aan zo weinig mogelijk pijn lijdt. Secundaire preventie is in dit 19

26 opzicht eveneens van belang. De geriater en de verpleegkundige trachten zo spoedig mogelijk de vroege tekenen van een delirium te herkennen en hiernaar te handelen alvorens een volledig delirium zich kan ontwikkelen (Vandereycken et al., 2008). Het volgende deel geeft informatie over de verschillende gebruikte screeningsmethoden: MMSE, CAM en DRS-98. Daarna worden nog enkele andere screeningsmethoden besproken. Mini-Mental State Examination 1 : De test screent op cognitieve stoornissen zoals gebreken in oriëntatie, aandacht, geheugen, taal en visuoconstructuele vaardigheden. Wanneer men deze test meerdere malen gedurende een delirium uitvoert, kan men verbetering of verslechtering zien (Gleason, 2003). De MMSE kan echter geen onderscheid maken tussen dementie en delirium, doordat de belangrijkste kenmerken van een delirium, zoals wisselend verloop en aandachtsstoornissen, niet aan bod komen (Mulkens, 2001). Confusion Assesment Method 2 : De test werd in 1990 gepubliceerd en is doorheen de jaren de meest gebruikte gestandaardiseerde methode geworden bij de identificatie van het delirium. Ze werd ontwikkeld opdat de niet-psychiatrische clinicus, na het afnemen van korte cognitieve testen (de MMSE of de Short Portable Mental Status Questionnair) met de CAM een snelle diagnose konden stellen (Wei et al., 2008). Het is uitermate belangrijk deze cognitieve testen primair uit te voeren, anders daalt de gevoeligheid van de CAM (Fong et al., 2009). De CAM bevat een instrumenteel en een algoritmisch deel. Het instrumenteel deel onderzoekt de aanwezigheid, de ernst en de fluctuatie van negen eigenschappen die typisch zijn voor een delirium. Namelijk, acute onset, aandachtsprobleem, gedesorganiseerd denken, wisselend bewustzijnsniveau, desoriëntatie, geheugenverlies, perceptuele stoornissen, psychomotore agitatie en een gestoorde slaapwaakcyclus. Het algoritme daarentegen is gebaseerd op de vier hoofdkenmerken van een delirium: 1. Acuut begin en fluctuerend in de tijd 2. Aandachtsstoornissen 3. Gedesorganiseerd denken 4. Wisselend bewustzijnsniveau Van deze vier hoofdeigenschappen dienen volgens de CAM, 1 en 2 in combinatie met 3 of 4 aanwezig te zijn voor de diagnose van delirium (Wei et al., 2008). De sensitiviteit van de CAM: 90% - 95%, de specificiteit: 90% - 95 %, de positieve predictieve waarde: 91-94% en de negatieve predictieve waarde: %. Ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid gaat van 0, 81 tot 1,00 (Fong et al., 2009). De test getuigt aldus van een goede validiteit en betrouwbaarheid. 1 Zie bijlage 1 2 Zie bijlage 2 20

27 Er zijn reeds enkele aanpassingen gebeurd aan de CAM. Recentelijk werd de CAM-ICU ontwikkeld voor non-verbale, geïntubeerde intensive care patiënten. Het herkennen van een delirium in de ICU wordt voornamelijk gedaan door de CAM-ICU in combinatie met sedatie monitoring. Een belangrijk voordeel van de CAM-ICU is de simpele methode van ondervraging. Met prentjes en letters peilt het bij de ICU-patiënt naar de aanwezigheid van een stoornis in aandacht en gedesorganiseerd denken (Griffiths en Jones, 2007). Er zijn eveneens aanpassingen doorgevoerd voor patiënten in verzorgingshuizen en spoedafdelingen. Er is een Delirium Index bijgekomen welke de ernst van de delier scoort. Training op het afnemen van deze test is aangewezen en broodnodig om de resultaten van de test te optimaliseren (Wei et al., 2008). Training kan via de volgende link: elderlife.med.yale.edu/pdf/the%20confusion%20assessment%20method.pdf Delirium Rating Scale: De test peilt naar de ernst van een delirium. Er word gezocht naar symptomen van een delirium die door de meeste andere testen niet in acht genomen worden. Voorbeelden hiervan zijn: taalgebruik, denkabnormaliteiten, het visuospatiële vermogen en zowel korte- als langetermijngeheugen. Deze test heeft een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en een hoge sensitiviteit en specificiteit voor het detecteren van een delirium in verschillende populaties. Ze bevat 16 items, waarbij elk item gescoord wordt van 0 tot 3, waarbij 0 is afwezig/normaal en 3 overeenkomt met ernstig. De items worden op verschillend tijdstippen afgenomen, op die wijze wordt eventuele fluctuatie waargenomen. Wanneer patiënten een delirium hebben scoren ze meestal meer dan 15 op de schaal van ernst (13 items) en meer dan 18 op de totale schaal (Meagher et al., 2007). Onderstaande tests zijn niet de standaard, maar zijn enkele voorbeelden van andere tests, die toch frequent gebruikt worden op verschillende afdelingen. CTD: The Cognitive Test for Delirium. De test is aangewezen voor patiënten die niet kunnen schrijven of praten. Het peilt naar de volgende vijf cognitieve eigenschappen: oriëntatie, aandacht, geheugen, begrip en alertheid. Elk onderdeel krijgt een score van 0-6. Totale score is van 0-30 met hogere scores wijzend op betere cognitieve functie. De CTD kan een delirium betrouwbaar differentiëren van andere neuropsychiatrische ziekten zoals schizofrenie, dementie en depressie (Meagher et al., 2007). Serial sevens en woorden spellen: Aandacht is een probleem bij vele patiënten met een delirium. Een goede screening is vragen om een woord van achter naar voor te spellen of vragen om terug te tellen van 100 met sprongen van zeven, welke Serial Sevens zijn (Gleason, 2003). 21

28 Een gestandaardiseerde checklist voor oorzaken van een delirium: Deze lijst bevat 12 categorieën: Drug intoxicatie Ontwenning van drugs Metabole/ endocriene stoornis Trauma ter hoogte van de hersenen Epileptische aanvallen Infectie (intracranieel) Infectie (systemisch) Neoplasma (intracranieel) Neoplasma (systemisch) Cerebrovasculair Orgaan insufficiëntie Andere aandoeningen van het centraal zenuwstelsel Andere systemische ziekten De aanwezigheid en vermoede rol van elke aandoening wordt genoteerd en krijgt een score van 0-5. Met 0: niet relevant/ niet aanwezig, tot 5: zekere oorzaak. Diagnose en differentiaaldiagnose De standaard manier voor het stellen van de diagnose van een delirium is het gebruik van de DSM-IV- TR (Fong et al., 2009). De (hetero)anamnese, het klinisch beeld, het fysisch onderzoek alsook de laboratoriumresultaten en de technische onderzoeken zijn aangewezen hulpmiddelen (Mulkens, 2001). Om een differentiaaldiagnose te kunnen maken is het ondermeer belangrijk te vragen aan familieleden of verzorgers hoe de evolutie van de persoon in kwestie is geweest. Is het plots begonnen? Gedraagt de persoon zich anders als normaal? Heeft hij voordien psychiatrische problemen gehad? Wanneer delirium-achtige symptomen optreden in een persoon van 50 die voordien nooit psychiatrische problemen gehad heeft, of wanneer zich nieuwe symptomen ontwikkelen in een persoon die al wel psychiatrische problemen heeft gehad, wees dan steeds alert voor onderliggende aandoeningen (Gleason, 2003). 22

29 Zoals eerder aangehaald zijn de diagnostische kenmerken voor een delirium de volgende: (Gleason, 2003) 1. Verstoring van het bewustzijn met verminderde mogelijkheid tot focussen of de aandacht erbij te houden. 2. Een verandering in cognitie of het ontwikkelen van een perceptiestoornis die niet door dementie veroorzaakt is. 3. De verstoring ontwikkelt zich over een korte periode van tijd (meestal uren tot dagen) en heeft de neiging te fluctueren gedurende de dag. 4. Er is bewijs uit de voorgeschiedenis, het klinisch onderzoek of uit de laboratoriumgegevens dat de verstoring veroorzaakt is door een direct fysiologisch gevolg van een onderliggende medische aandoening. De symptomen van een delirium variëren zeer sterk. Ze hoeven niet steeds allen aanwezig te zijn. Door de grote variatie in symptomen maakt men een algemene indeling in drie types: de hyperactieve, de hypoactieve en de gemixte (Gleason, 2003). De belangrijkste differentiaaldiagnoses van een delirium zijn dementie, depressie en acute psychose (Vandereycken, 2008). Naargelang het type delirium zal de differentiaaldiagnose verschillen. De differentiaaldiagnose van de hyperactieve vorm is schizofrenie, geagiteerde dementie of een psychotische aandoening. Personen met een hyperactieve vorm kunnen geagiteerd en gedesoriënteerd zijn. Ook kunnen ze delusies hebben en hallucinaties ervaren. Wat het onderscheid met een psychose bemoeilijkt. (Gleason, 2003). Personen met een hypoactieve vorm kunnen stil, verward, apathisch en gedesoriënteerd zijn. De differentiaaldiagnose is depressie en dementie (Gleason, 2003). Hoe onderscheidt men delirium nu van deze dementie, psychose en depressie? Eerst kan men door de aanwezige kenmerken al een onderscheid maken. Wanneer iemand depressief is, ziet men dat deze patiënt vaak problemen heeft met concentreren en het ophalen van herinneringen, maar zijn geheugen voor recente informatie en oriëntatie is intact. Bij een delier is dit niet zo. Verder is het ontstaan van een depressie, in tegenstelling tot een delier, geleidelijk. Meestal over weken tot maanden. Bij een delier is dit een acute gebeurtenis (Vandereycken et al., 2008). Dementie wordt onderscheiden van een delirium omdat het een geleidelijk ontstaan kent, progressief is en doorgaans niet met verminderde aandacht wordt geassocieerd, tenzij in vergevorderde stadia. Daarnaast geeft de demente patiënt blijk van gedachtearmoede. Dit staat in schril contrast met de delirante patiënt, bij wie men plotse schommelingen vindt qua aandacht en cognitie en die doorgaans fantasierijke wanen en hallucinaties beleeft (Mulkens, 2001). 23

30 Naast bovenstaande differentiaal diagnose dient men bij patiënten met een tremor of asterixis, alert te zijn voor de mogelijke aanwezigheid van een acuut cerebrovasculair accident of een subduraal hematoom. Bij vele oudere patiënten blijkt een delier de eerste manifestatie te zijn van een nieuwe ernstige onderliggende ziekte (Fong et al., 2009) Onderzoeken Er zijn verschillende onderzoeken die kunnen helpen bij het stellen van de juiste diagnose. Zo kan men een bloedonderzoek aanvragen, waarbij de volgende elementen van belang zijn: bloedtelling, urea, elektrolyten, glucose, leverfunctie en schildklierfunctie. Bij sommige patiënten met een vermoeden naar alcoholonttrekking of blootstelling aan stress vraagt men naar vitamine B12, foliumzuur, cortisol, de bloedgassen en een toxicologisch bilan. Bij de meeste patiënten neemt men ook een ECG af om cardiologische events uit te sluiten. Infectie is de onderliggende oorzaak in één op drie bij de gehospitaliseerde patiënten met een delirium. Wanneer men dit vermoedt, wordt er een mid-stream urine staal afgenomen, een bloedcultuur gemaakt en een RX van de thorax genomen (Saxena en Lawley, 2009). Enkele technische onderzoeken die gebruikt kunnen worden in de differentiaaldiagnose zijn: het EEG, neurologische beeldvorming en de lumbaalpunctie. Bij patiënten met een delirium vertoont het EEG meestal een diffuse vertraging van het achtergrondritme in de hypoactieve vorm en laaggevolteerde snelle golven in de hyperactieve vorm. Wanneer de toestand van de patiënt detorieert, ziet men op het EEG steeds meer chaotische vormen verschijnen (Mulkens, 2001). Bij patiënten met een depressie of psychotische aandoening is de EEG normaal. Wat het onderscheid tussen psychose of dementie en delirium duidelijk maakt. Ictale en postictale epileptische aanvallen lijken op een delirium dat voorkomt bij ontwenning van slaap- en kalmeermiddelen. Een EEG maakt het onderscheid mogelijk en stelt ook de mogelijke diagnose van status epilepticus (Gleason, 2003). Een delier bij metabole encefalopathie vertoont trifasische ( spike en slow wave ) complexen (Mulkens, 2001). Een opmerking hierbij is dat dementie en zelfs veroudering in het algemeen ook vertragingen van het EEG geven. Meerdere opeenvolgende kwantitatieve EEG metingen zouden van nut kunnen zijn bij deze moeilijke differentiaaldiagnose. Tot slot, een EEG kan sensitief zijn, maar blijkt een weinig specifieke indicator te zijn van hersendisfunctie bij de ouderen (Mulkens, 2001) 24