EEN REIS DOOR DE TIJD SANDWICHCURSUS NZa quiz. Saai? Welnee! Maarten Copper en Rob Edelbroek (I) Petra Edelbroek en Willem Elzinga (II)

Transcriptie

1 NZa quiz Saai? Welnee! Maarten Copper en Rob Edelbroek (I) Petra Edelbroek en Willem Elzinga (II)

2 3 rondes Petje op, petje af Wie als laatste overblijft. Aansluitend mogelijkheid tot discussie

3 I Vragen vanuit patiënten perspectief 1) Als ik naar het ziekenhuis ga en één keer een arts zie, wat kost mij dat dan? A. Minder dan 100. B. Dit hangt van de diagnose, het specialisme en de prijsafspraak met de zorgverzekering af, maar het zal minimaal 100 zijn.

4 Vragen vanuit patiënten perspectief 1) Als ik naar het ziekenhuis ga en één keer een arts zie, wat kost mij dat dan? B. Dit hangt van de diagnose, het specialisme en de prijsafspraak met de zorgverzekering af, maar het zal minimaal 100 zijn.

5 2) Mijn consult bij de dermatoloog duurde slechts 5 minuten. Mijn buurvrouw had een consult van 20 minuten. A. Ik betaal minder, want ik ben minder lang binnen geweest B. Ik betaal evenveel, want we hebben allebei één consult gehad

6 2) Mijn consult bij de dermatoloog duurde slechts 5 minuten. Mijn buurvrouw had een consult van 20 minuten. B. Ik betaal evenveel, want we hebben allebei één consult gehad Registratie consulten vindt plaats op basis van aantallen, niet op tijd.

7 3) Mijn zoontje is i.v.m. een sportblessure onder behandeling bij de sportarts. Die vindt het noodzakelijk dat de kinderarts meekijkt. Wat moet ik doen? A. Ik maak een afspraak bij de kinderarts en neem de verwijsbrief van de sportarts mee. B. Ik maak een afspraak bij de huisarts voor een verwijsbrief.

8 3) Mijn zoontje is i.v.m. een sportblessure onder behandeling bij de sportarts. Die vindt het noodzakelijk dat de kinderarts meekijkt. Wat moet ik doen? A. Ik maak een afspraak bij de kinderarts en neem de verwijsbrief van de sportarts mee. Behandeling wordt alleen vergoed bij geldige verwijzing, zorgverzekeraars mogen volgens de wet bepalen wat zij een geldige verwijzing vinden, sportarts valt daar vanaf onder!

9 4) Ik ben i.v.m. een heupprothese onder controle bij de orthopeed. Afgelopen week heb ik bij het traplopen mijn enkel verzwikt. Mag de orthopeed mij hiervoor behandelen? A. Ja, ik ben reeds bekend bij de orthopeed en ik heb net een afspraak staan. B. Nee, ik moet eerst naar de huisarts gaan voor een nieuwe verwijsbrief, dan mag het wel.

10 4) Ik ben i.v.m. een heupprothese onder controle bij de orthopeed. Afgelopen week heb ik bij het traplopen mijn enkel verzwikt. Mag de orthopeed mij hiervoor behandelen? B. Nee, ik moet eerst naar de huisarts gaan voor een nieuwe verwijsbrief, dan mag het wel. Wanneer een patiënt tijdens het spreekuur met een nieuwe, ongerelateerde klacht komt, mag de med spec deze niet behandelen. De patiënt moet met deze nieuwe klacht eerst naar de huisarts, die kan bepalen of hij deze zelf behandelt of dat hij de patiënt hiervoor verwijst, dan dus met een nieuwe verwijsbrief.

11 5) Ik heb gekeken op de website van mijn zorgverzekering en ik heb gezien dat deze een contract heeft met Ziekenhuis Rivierenland. Vergoedt mijn zorgverzekeraar alle zorg door alle medische specialisten? A. Nee, ik kan bij elk specialisme terecht, maar niet alle behandelingen worden vergoed. B. Ja, alle behandelingen bij elk specialisme worden bij Ziekenhuis Rivierenland vergoed.

12 5) Ik heb gekeken op de website van mijn zorgverzekering en ik heb gezien dat deze een contract heeft met Ziekenhuis Rivierenland. Vergoedt mijn zorgverzekeraar alle zorg door alle medische specialisten? A. Nee, ik kan bij elk specialisme terecht, maar niet alle behandelingen worden vergoed.

13 6) Ik ga naar de huisarts met mijn klacht, want die zorg is gratis weet ik. De huisarts laat bloed prikken. Dat is toch ook gratis dan? A. Ja B. Nee

14 6) Ik ga naar de huisarts met mijn klacht, want die zorg is gratis weet ik. De huisarts laat bloed prikken. Dat is toch ook gratis dan? B. Nee Consulten bij de huisarts vallen niet onder eigen risico. Een M&I verrichting uitgevoerd door de huisarts ook niet. Maar eerstelijns(vervolg)- onderzoek zoals lab en radiologie wel.

15 7) Het is zaterdag en ik snijd met het keukenmes in mijn hand. In paniek ga ik naar de SEH. Wordt deze zorg vergoed door mijn zorgverzekeraar? A. Ja, maar mogelijk moet ik nog wel wat betalen i.v.m. mijn eigen risico. B. Nee, want ik heb geen verwijsbrief

16 7) Het is zaterdag en ik snijd met het keukenmes in mijn hand. In paniek ga ik naar de SEH. Wordt deze zorg vergoed door mijn zorgverzekeraar? A. Ja, maar mogelijk moet ik nog wel wat betalen i.v.m. mijn eigen risico. Spoedeisende hulp wordt ook zonder verwijsbrief vergoed. Advies is echter waar mogelijk naar de HAP te gaan. Dit scheelt in kosten, omdat zorg bij het ziekenhuis vaak duurder is dan de huisartsenpost én ten laste gaat van het eigen risico.

17 II Vragen over wel/geen verwijsbrief

18 1) Patiënt is onder behandeling van oogarts i.v.m. myopie en astigmatisme. Laatste brief van oogarts naar huisarts dateert van Daarin staat dat patiënt sinds 2012 een bril heeft en revisie: jaarlijks controle. De laatste controle is in 2014 geweest en patiënt wil een nieuwe afspraak hiervoor maken. Is er een nieuwe verwijsbrief nodig? A. Ja B. Nee

19 1).De laatste controle is in 2014 geweest en patiënt wil een nieuwe afspraak hiervoor maken. Is er een nieuwe verwijsbrief nodig? B. Nee De balie gaf dit aan bij het maken van de afspraak, wsch op basis van de oude regel langer dan een jaar geleden

20 2) Patiënt is door huisarts naar de KNO-arts verwezen voor snurken. Huisarts heeft op een brief van de KNO-arts ontvangen dat de patiënt geopereerd moet worden: beleid is tonsillectomie. Nieuwe verwijsbrief nodig? A. Ja B. Nee

21 2) beleid is tonsillectomie. Nieuwe verwijsbrief nodig? B. Nee De verwijzing geldt voor de zorgvraag: zorg dat het snurken over gaat. Uit onderzoek blijkt dat de amandelen de oorzaak zijn, zodoende hoort dit bij de zorgvraag. Zelfde DBC, geen nieuwe verwijzing nodig.

22 2) beleid is tonsillectomie. Nieuwe verwijsbrief nodig? B. Nee Ook als tijdens het onderzoek voor snurken de amandelen opvallen als een door de KNO-arts te behandelen probleem, behoeft er geen nieuwe verwijzing te komen. Een evt. 2 e DBC (met eigen zorgvraag, diagnosestelling en behandeling) kan dan worden geregistreerd op verwijzer KNO-arts.

23 3) Patiënt is onder behandeling orthopeed, huisarts heeft een brief van de orthopeed ontvangen dat controle volgt. Daarna is de patiënt in nog door de orthopeed gezien, maar hiervan heeft de huisarts geen bericht ontvangen. Patiënt wil een nieuwe afspraak maken bij de orthopeed voor dezelfde klacht. Nieuwe verwijsbrief nodig? A. Ja B. Nee

24 3) Patiënt wil een nieuwe afspraak maken bij de orthopeed voor dezelfde klacht. Nieuwe verwijsbrief nodig? B. Nee Orthopeed had niet aangegeven bij huisarts dat patiënt was uitbehandeld, dus als het dezelfde zorgvraag betreft, heeft de patiënt hier recht op. De huisarts weet immers niet dat bij deze patiënt het zorgtraject is afgesloten.

25 4) Patiënt was onder behandeling bij dermatoloog (06, 07 en ). Bij controleafspraak komt de patiënt niet. Huisarts heeft (daardoor?) geen brief van specialist ontvangen dat behandeling is beëindigd. Patiënt wil na 1,5 jaar weer afspraak bij de specialist maken. Nieuwe verwijsbrief nodig? A. Ja B. Nee

26 4) Patiënt wil na 1,5 jaar weer een afspraak bij de specialist maken. Nieuwe verwijsbrief nodig? Nog onduidelijk Zh: Nieuwe verwijsbrief wenselijk. Wanneer patiënt wegblijft bij controleafspraak en pas na 1,5 jaar terugkomt, wordt er vanuit gegaan dat het een nieuw probleem betreft. Een en ander heeft directe relatie met gedrag van patiënt. Voorstel: alsnog eindbrief naar huisarts, en nieuwe verwijsbrief.

27 5) Patiënt heeft in 2013 te horen gekregen dat hij na twee jaar terug moest komen voor een controle, is ook in brief naar huisarts gecommuniceerd. Patiënt belt voor afspraak voor deze controle. Nieuwe verwijsbrief nodig? A. Ja B. Nee

28 5) Patiënt heeft in 2013 te horen gekregen dat hij na twee jaar terug moest komen voor een controle, is ook in brief naar huisarts gecommuniceerd. Patiënt belt voor afspraak voor deze controle. Nieuwe verwijsbrief nodig? B. Nee

29 6) Patiënt komt bij oogarts voor verwijzing ooglidtumor aan lidrand linkeroog. Oogarts checkt ook rechteroog, en ziet daar flink cataract wat direct behandeling nodig heeft. Nieuwe verwijsbrief nodig? A. Ja B. Nee

30 6) Patiënt komt bij oogarts voor verwijzing ooglidtumor aan lidrand linkeroog. Oogarts checkt ook rechteroog, en ziet daar flink cataract wat direct behandeling nodig heeft. Nieuwe verwijsbrief nodig? B. Nee Zolang het geen klacht is die in de eerste lijn behandeld kan worden maar de klacht strikt in tweede lijn hoort hoeft er geen nieuwe verwijsbrief te komen.

31 7) Patiënt is verwezen naar dermatoloog voor eczeem. Patiënt laat dermatoloog ook meteen een lelijke verruca seborrhoica zien. Nieuwe verwijsbrief nodig? A. Ja B. Nee

32 7) Patiënte is verwezen naar dermatoloog voor eczeem. Patiënte laat dermatoloog ook meteen een lelijke verruca seborrhoica zien. Nieuwe verwijsbrief nodig? Strikvraag! Nee, want de huisarts kan deze klacht zelf behandelen, dermatoloog moet de patiënte hiervoor terugverwijzen naar de huisarts.

33 Meer informatie te vinden: in CONNECT snelwijzer op de website van CONNECT: onder het kopje Werkafspraken

34 III Vragen over declaraties

35 1) Medisch specialist van specialisme x spreekt medisch specialist van specialisme y over zijn hoofdpijn. Medisch specialist y vraagt CT aan. Wie krijgt de factuur? A. Specialist x zelf B. De verzekering van specialist x

36 1) Medisch specialist van specialisme x spreekt medisch specialist van specialisme y over zijn hoofdpijn. Medisch specialist y vraagt CT aan. Wie krijgt de factuur? A. Specialist x zelf De CT-scan of een DBC (indien consult wordt gerekend) wordt gefactureerd aan medisch specialist x, hij is een zelfverwijzer.

37 2) Patiënt heeft een Zilveren Kruis Basis Budget Polis en moet voor een niet spoed-zorgvraag verwezen worden. Hoe handelt u als huisarts? A. U verwijst via ZorgDomein naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. B. U laat de patiënt later terugbellen naar welk ziekenhuis hij verwezen wil worden.

38 2) Patiënt heeft een Zilveren Kruis Basis Budget Polis en moet voor een niet spoed-zorgvraag verwezen worden. Hoe handelt u als huisarts? Discussie; Budgetpolis betekent beperkte artsenkeuze. Patiënt kan niet meer terecht in elk ziekenhuis of apotheek van keuze. ZR heeft voor déze polis geen afspraken, patiënt moet dus (aanzienlijk) deel van de kosten zelf betalen. Spoedzorg, verloskundige zorg en eerstelijns onderzoeken worden wel vergoed.

39 3) Patiënt heeft een Zilveren Kruis Basis Budget Polis en is voor een niet spoed-zorgvraag verwezen naar ZR. Hoe handelt het ziekenhuis? A. Patiënt informeren over de beperkte vergoeding. B. Patiënt inplannen en laten komen. Financiële administratie ziet vanzelf dat de rekening naar de patiënt zelf moet.

40 3) Patiënt heeft een Zilveren Kruis Basis Budget Polis en is voor een niet spoed-zorgvraag verwezen naar ZR. Hoe handelt het ziekenhuis? A. Patiënt informeren over de beperkte vergoeding Website ziekenhuis Website Consumentenbond Verwijzen naar eigen zorgverzekeraar

41 4) Ik word op 22 december 2015 geopereerd. Op 27 februari 2016 kom ik voor de nacontrole. Wat krijg ik gefactureerd? A. 2 DBC-zorgproducten B. 1 DBC-zorgproduct

42 4) Ik word op 22 december 2015 geopereerd. Op 27 februari 2016 kom ik voor de nacontrole. Wat krijg ik gefactureerd? A. 2 DBC-zorgproducten, 1 met uitvoerjaar 2015 en 1 met uitvoerjaar 2016 Het eerste DBC-subtraject loopt tot 2 febr 2016, wordt nl. gesloten 6 wk na operatie. Nacontrole valt in vervolg DBC-subtraject, die start op 3 febr. Eigen risico van zowel 2015 als 2016 wordt dus aangesproken.

43 5) Patiënt komt op 28 oktober 2015 bij de medisch specialist. Patiënt wordt op 5 januari 2016 geopereerd. In 2015 verzekerd bij Menzis, in 2016 bij CZ. Wie krijgt de factuur van de operatie? A. Menzis B. CZ

44 5) Patiënt komt op 28 oktober 2015 bij de medisch specialist. Patiënt wordt op 5 januari 2016 geopereerd. In 2015 verzekerd bij Menzis, in 2016 bij CZ. Wie krijgt de factuur van de operatie? A. Menzis De startdatum van de DBC telt, niet de sluitingsdatum, noch de operatiedatum.

45 6) Patiënte komt op 20 september 2015 bij de medisch specialist, en wordt op 20 maart 2016 geopereerd voor een sterilisatie (buiten de basisverzekering). In 2015 was zij verzekerd bij Menzis, in 2016 bij CZ extra aanvullend. Wie krijgt de factuur van de onverzekerde zorg? A. Menzis B. CZ

46 6) 20 sept 2015 consult; 20 mrt 2016 OK, in 2015 Menzis, in 2016 CZ extra aanvullend verzekerd. Wie krijgt de factuur van de onverzekerde zorg? Er worden 2 DBC-zorgproducten gefactureerd, de eerste aan Menzis, de tweede aan de patiënte, die deze niet kan indienen bij CZ, omdat de begindatum in 2015 valt, en niet bij Menzis, omdat ze daar niet aanvullend was verzekerd.

47 Sluitregels 1. Klinische traject: afsluiten op 42e dag na ontslag 2. Niet-klinische trajecten (dagopname, poli) met operatieve ingreep: 42e dag na ingreep 3. Niet-klinische trajecten (dagopname, poli) en conservatieve behandeling: a) (zorgtype 11) op de 90e dag na de opening van het subtraject b) (zorgtype 21) op de 120e dag na de opening van het subtraject 4. Uitzonderingen 47

48 Consulten vanaf Face-to-face met medisch specialist (poortspecialist of anesthesist), arts-assistent, SEH-arts, verpleegkundig specialist of physician assistant Mag niet meer bij het enkel uitvoeren van een verrichting (bv. functie-onderzoek / POK) 48

49 Eerstelijns onderzoeken voorafgaand aan DBC-zorgtraject Eerstelijns onderzoek (bv. lab, ECG, radiologie) en Patiënt wordt door huisarts verwezen en op dezelfde dag gezien door de medisch specialist Dan eerstelijns onderzoek niet los declareren, maar binnen de DBC laten vallen 49

50 Omzetverantwoording: type afspraken Aanneemsom: gegarandeerd bedrag, declaraties zijn vulling Omzetplafond: maximum omzet, declaraties zijn vulling, plafond niet vullen is omzetverlies PxQ Afspraak: afspraken volumes en prijzen per DOT product, bij overschrijding geen uitbetaling, bij onderschrijding geen aanvulling 50

51 Disclosure belangen sprekers (Potentiële) belangenverstrengeling Geen Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk

52 7) Patiënt belt poli met vraag hoeveel verwijderen teennagel kost. Wat doet de medewerker van de poli? A. verbindt door naar het medisch secretariaat B. verbindt door naar de financiële administratie van het ziekenhuis

53 7) Patiënt belt poli met vraag hoeveel verwijderen teennagel kost. Wat doet de medewerker van de poli? A. verbindt door naar het medisch secretariaat Med secr vertaalt vraag naar zorgactiviteiten, diagnose en daarmee een zorgproduct én declaratiecode. Med secr geeft deze en NAW-gegevens door aan Zorgregistratie. Zorgregistratie maakt prijsopgave en verstuurt deze op papier of via de mail naar de patiënt.

54 Antwoord 7 Patiënt belt poli met vraag hoeveel verwijderen teennagel kost Wat doet de medewerker van de poli? Medewerker verbindt pat. door naar medisch secretariaat Med. Secr. vertaalt vraag naar zorgactiviteiten, diagnose en daarmee een zorgproduct én declaratiecode Med. Secr. geeft deze en NAW-gegevens door aan medische facturering op fakturering@zrt.nl Medische facturering maakt prijsopgave en verstuurt deze op papier of via de mail 54

55 Antwoord 7 55

56 Quiz 8 Patiënt is geopereerd op 31 juli 2015 Nacontrole wordt gepland op 20 september 2015 Hoeveel DBC-zorgproducten worden er gefactureerd? 56

57 Antwoord 8 Patiënt is geopereerd op 31 juli 2015 Nacontrole wordt gepland op 20 september 2015 Hoeveel DBC-zorgproducten worden er gefactureerd? 2 stuks: 1 voor de operatie en 1 voor de nacontrole aangezien deze meer dan 42 dagen na de operatie was 57