UNIVERSITEIT GENT. Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar KOSTEN-BATEN ANALYSE VAN VOEDINGSADVIES BIJ DIGESTIEVE ONCOLOGISCHE PATIËNTEN Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Vergauwen Lies Promotor: Prof. Dr. M. Peeters Begeleider: Dr. Sc. N. Van Damme

2

3 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar KOSTEN-BATEN ANALYSE VAN VOEDINGSADVIES BIJ DIGESTIEVE ONCOLOGISCHE PATIËNTEN Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Vergauwen Lies Promotor: Prof. Dr. M. Peeters Begeleider: Dr. Sc. N. Van Damme

4 ABSTRACT Wereldwijd worden er dagelijks mensen gediagnosticeerd met kanker. Binnen de oncologie is het klinisch beeld van de ernstig ondervoede kankerpatiënt ons allemaal echter bekend. In het kader van de totstandkoming van deze masterproef van kwantitatieve aard werd retrospectief het medisch dossier ingekeken van 213 digestieve oncologische patiënten behandeld in het dagziekenhuis van Universitair Ziekenhuis Gent. Meer specifiek heeft het onderzoek zich toegespitst op het nut van voedingsadvies bij digestieve oncologische patiënten, waarbij de impact van het inschakelen van nutritionele ondersteuning of advies werd achterhaald. Enkele van de bekomen resultaten zijn tegengesteld aan de verwachte resultaten. Het nut van het voedingsadvies van de diëtiste heeft zich in dit onderzoek niet bewezen op vlak van een verwachte stijging van de Body Mass Index na het tweede advies van de diëtiste. Wel kan het nut aangeduid worden uit het feit dat de helft van de patiënten een tweede advies kregen van de diëtiste en uit het feit dat alle groepen, behalve de mensen met een pancreascarcinoom, reeds gestart zijn met een normaal of overgewicht bij het stellen van de diagnose. Gelijkenissen met de verwachte resultaten kunnen gesitueerd worden in het feit dat er meer mannelijke patiënten zijn en dat mensen met een pancreascarcinoom bijzondere aandacht verdienen. Enerzijds op basis van ernst van de pathologie, maar ook op het vlak van voedingsstatus. Algemene voedingsproblemen zoals vermagering, pijn of vermoeidheid zijn toe te schrijven aan de helft van de patiëntengroep. Een overlijden vindt plaats bij de helft van de patiënten opgenomen in dit onderzoek. Aantal woorden masterproef: (exclusief bijlagen en bibliografie)

5 INHOUDSTAFEL WOORD VOORAF HOOFDSTUK 1: INLEIDING: VOEDING EN KANKER p MALNUTRITIE EN KANKER p Kanker p Kankerincidentie p Definitie malnutritie p Prevalentie van malnutritie bij kanker p OORZAKEN MALNUTRITIE EN KANKER p Directe factoren p Metabole veranderingen p Klinische factoren p Lokalisatie tumor p Therapie p Indirecte factoren p Psychologische factoren p Voedselvoorziening p GEVOLGEN MALNUTRITIE EN KANKER p KANKERCACHEXIE p Definitie p Incidentie p Gewichtsverlies p Cachexie versus anorexie p Gevolgen van cachexie p VOEDINGSCONSULT p Doelstelling voedingsadvies p Nutritionele screening en beoordeling p Nutritionele ondersteuning p QUALITY OF LIFE p ZOEKSTRATEGIE p. 28

6 HOOFDSTUK 2: ONDERZOEKSMETHODE p PROBLEEM- EN DOELSTELLING VAN HET ONDERZOEK p PATIËNTENPOPULATIE p Inclusiecriteria p Gegevensverzameling en gegevensanalyse p VARIABELEN p Body Mass Index p Voedingsproblemen p Voedingsconsult p Therapie p. 35 HOOFDSTUK 3: RESULTATEN p BESCHRIJVENDE EN STATISTISCHE RESULTATEN p Geslacht p Geslacht: beschrijvende resultaten p Geslacht en tumorlokalisatie p Leeftijd p Leeftijd: beschrijvende resultaten p Leeftijd en tumorlokalisatie p BMI p BMI: beschrijvende resultaten p BMI vergeleken tussen de tumorlokalisaties p BMI voor en na voedingsconsult p BMI in verband met geslacht p BMI in verband met overlijden p Therapie p Therapie: beschrijvende resultaten p Voedingsadvies p Voedingsadvies: beschrijvende resultaten p Tweede voedingsadvies en tumorlokalisatie p Tweede voedingsadvies en overlijden p Voedingsproblemen p. 58

7 Voedingsproblemen: beschrijvende resultaten p Voedingsproblemen en tumorlokalisatie p Verbanden tussen voedingsproblemen p Voedingsproblemen en overlijden p Overlijden p Overlijden: beschrijvende resultaten p. 72 HOOFDSTUK 4: DISCUSSIE EN AANBEVELINGEN p. 74 HOOFDSTUK 5: CONCLUSIE p. 78 LITERATUURLIJST p. 79 BIJLAGEN Bijlage 1: Lijst van figuren Bijlage 2: Lijst van tabellen

8 WOORD VOORAF Mijn eigen ervaring als oncologische patiënt is de aanleiding geweest tot het schrijven van deze masterproef. Na zelf geconfronteerd te worden met allerlei voedingsproblemen tijdens de behandeling kwam ik tot de conclusie dat het voedingsaspect bij oncologische patiënten van groot belang is. Bij het lezen van de masterproefonderwerpen was ik dan ook vastberaden dit onderwerp grondiger te bestuderen en vormde mijn levenservaring de voornaamste drijfveer tot het volbrengen van de masterproef. Speciale dank gaat uit naar mijn promotor, Professor Dr. Marc Peeters, voor het scheppen van de opportuniteit van deze masterproef. Mijn bijzondere dank gaat uit naar mijn begeleider, Dr. Sc. Nancy Van Damme. Bij deze wil ik haar hartelijk danken voor de blijvende interesse en steun, maar ook voor de aangename begeleiding. Ook ben ik dank verschuldigd aan de diëtisten van het UZ Gent voor de verwezenlijking van mijn masterproef. Mijn familie wil ik ook bedanken voor het geduld tijdens dit lange proces en de bemoedigende woorden. Een werk van lange adem, waarvan ik hoop dat het u als lezer kan boeien.

9 HOOFDSTUK 1: INLEIDING: VOEDING EN KANKER 1.1. MALNUTRITIE EN KANKER Kanker Kanker is een verzamelnaam voor verschillende types van kwaadaardige gezwellen die ontstaan door een ongecontroleerde vermenigvuldiging van lichaamseigen cellen. De ongecontroleerde groei is het gevolg van multiple mutaties ter hoogte van de genetische code (DNA) van een cel. (Von Meyenfeldt, 2005) Deze mutaties kunnen ontstaan door toevallige fouten tijdens de DNA replicatie, het DNA repair proces of door blootstelling aan carcinogenen zoals ioniserende stralingen, benzeen, teer, etc. en zelfs virussen (cfr. Humaan Papilloma Virus). Wanneer door meerdere mutaties enkele essentiële genen zijn uitgeschakeld die instaan voor de regulatie van celproliferatie kan ongecontroleerde vermenigvuldiging het gevolg zijn (zie figuur 1). De kankercellen invaderen lokaal en eventueel op afstand (metastase) het gezonde weefsel en zullen de goede werking schaden. (Vlaamse Liga tegen Kanker, 2010) Figuur 1: Normale cellen en tumorcellen Kankerincidentie In de westerse wereld vormt kanker, na cardiovasculaire aandoeningen, de grootste oorzaak van mortaliteit (Capra, Ferguson & Ried, 2001; Von Meyenfeldt, 2005). Zo ook in België, waar ongeveer een derde van alle sterfgevallen toe te schrijven is aan hart- en vaatziekten en een vierde aan kanker (Federale Overheidsdienst, 2005). 9

10 In 2004 stierven in België patiënten aan kanker, waaronder mannen en vrouwen. Wereldwijd schat Ferlay et al. (2007) de kankersterfte voor de Europese Unie in 2006 meer dan één miljoen, wat dus blijk geeft van een gezondheidsprobleem van enorme omvang. Het Kanker Registratie Netwerk telde voor het jaar 2006 in België nieuwe diagnoses van kanker, waarvan bij mannen en bij vrouwen. Daarenboven is de incidentie van kanker sterk gerelateerd aan de leeftijd aangezien kanker voornamelijk oudere personen treft. Dit blijkt uit het feit dat één man op drie en één vrouw op vier met de ziekte te maken krijgt voor de leeftijd van 75. Respectievelijk 62% van de vrouwen en 75% van de mannen is 60 jaar of ouder op het ogenblik van diagnose (zie figuur 2). (Van Eycken & De Wever, 2006) Figuur 1: Incidentie van kanker in relatie met de leeftijd: invasieve tumoren (exclusief non-melanomen van de huid) leeftijdspecifieke incidentiecijfers, per , per geslacht, periode (Figuur uit Van Eyken & De Wever, 2006) Volgens Quinn et al. (2003) in Von Meyenfeldt (2005) zal de prevalentie van kanker nog stijgen als resultaat van de steeds ouder wordende populatie. Voorspellingen voor 2020 geven aan dat er jaarlijks 15 miljoen nieuwe kankergevallen zullen zijn (WHO, 2003 in Von Meyenfeldt, 2005). Prostaatkanker is de meest frequent voorkomende tumor bij mannen, onmiddellijk gevolgd door longkanker en colorectale kanker. Bij vrouwen is borstkanker de meest 10

11 voorkomende kanker. Colorectale kanker en longkanker komen bij vrouwen respectievelijk op de tweede en derde plaats. Longkanker is de belangrijkste doodsoorzaak door kanker bij mannen. Ongeveer één op drie sterftes door kanker bij mannen was in datzelfde jaar (i.e. 2006) te wijten aan longkanker. Bij vrouwen is borstkanker de meest frequente doodsoorzaak door kanker. (Van Eyken & De Wever, 2006) Het stellen van een prognose is een belangrijke, maar uiterst moeilijke opgave. Zo blijkt uit Van Eyken & De Wever, 2006 dat de gemiddelde vijf-jaarsoverleving in Vlaanderen ongeveer 50 % is, maar dit zegt niets over het ziekteverloop van de individuele patiënt. Enerzijds speelt het stadium van de ziekte op het ogenblik van de diagnose een grote rol op de prognose, maar anderzijds ook het type kanker Definitie malnutritie Vaak worden de begrippen malnutritie en ondervoeding in de literatuur door elkaar gebruikt (Allison, 2000). Naar aanleiding van dit werk zullen de termen in deze scriptie ook door elkaar gebruikt worden. Onder malnutritie verstaat men een voedingstoestand waarin een tekort of onevenwicht van energie, eiwitten, en andere nutriënten meetbare nadelige effecten veroorzaken op weefsels, lichaamsfunctioneren, en klinische uitkomst (Elia, 2000 in Van Cutsem & Arends, 2005). Aangezien malnutritie en gewichtsverlies een algemeen voorkomend probleem is bij kankerpatiënten (Huhmann & Cunningham, 2005; Elia et al., 2005 in van Bokhorst-de van de Schueren, 2005) zullen desbetreffende patiënten vaak een groot aantal fysieke symptomen ontwikkelen die door een variëteit aan mechanismen worden ontwikkeld (Von Meyenfeldt, 2005). Malnutritie presenteert zich bij de grote meerderheid van kankerpatiënten en kan worden toegeschreven als een grote oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in gevorderde kanker (Van Cutsem & Arends, 2005; Von Meyenfeldt, 2005) Prevalentie van malnutritie bij kanker De ontwikkeling van klinische malnutritie is een algemeen gegeven tussen de kankerpatiënten. Meer bepaald zal de helft van de patiënten 5 tot 10 % van hun 11

12 oorspronkelijk gewicht verliezen. (Davies, 2005; Nitenberg & Raynard, 2000; Von Meyenfeldt, 2005) De globale incidentie van malnutritie bij kankerpatiënten reikt van 10 tot 90 % (tabel 1). Deze variatie is afhankelijk van het type tumor, de lokalisatie, de graad en het stadium van de tumor, aanwezigheid van metastasen en de kankerbehandeling, maar ook individuele kenmerken (Capra et al., 2001; Nitenberg & Raynard, 2000; Von Meyenfeldt, 2005). Tabel 1: De prevalentie van malnutritie in verschillende typen kanker (Stratton et al., 2003 in Von Meyenfeldt, 2005) Type Tumor Prevalentie van malnutritie - Pancreas % - Maag % - Hoofd en nek % - Slokdarm % - Long % - Darm % - Gynaecologisch 15 % - Urologisch 10 % Uit bovenstaande tabel blijkt dat patiënten met pancreas- en maagcarcinomen het grootste risico op gewichtsverlies hebben. Namelijk 65 tot 85 % van deze groep zal gewichtsverlies ontwikkelen. Ook patiënten met hoofd-, nek-, long- en slokdarmtumoren lopen een groot risico. Het patroon van gewichtsverlies dat gezien wordt bij kankerpatiënten loopt verschillend als dat van patiënten die gewichtsverlies hebben ten gevolge van uithongering. Het gewichtverlies bij kankerpatiënten maakt namelijk deel uit van het syndroom kankercachexie (zie deel 1.4.). (Barber, Ross & Fearon, 1999; Davies, 2005) 12

13 1.2. OORZAKEN VAN MALNUTRITIE BIJ KANKER Ondanks dat kanker en voedingsproblemen niet steeds per definitie gepaard gaan, zullen vaak verschillende factoren het eetpatroon ernstig in het gedrang brengen. Voedingsproblemen komen voor bij elke vorm van kanker en kunnen optreden in elk stadium van de ziekte. Wat de oorzaak van het voedingsprobleem ook is, vaak zal de eetlust en voedselinname van de patiënt sterk beïnvloed worden. (Van Cutsem & Arends, 2005) De etiologie van malnutritie bij patiënten met kanker is multifactorieel (zie figuur 3) en zal dus een aantal mechanismen kennen die malnutritie zullen bevorderen (Capra et al., 2001; NICE, 2006). De oorzaak kan zowel van primaire als van secundaire oorsprong zijn. Onder primaire factoren verstaan we de directe factoren die naar gewichtsverlies en malnutritie leiden. De secundaire factoren zijn de indirecte factoren. Figuur 2: Multifactoriële oorzaken van kankercachexie. Kankercachexie is het resultaat van een combinatie van multiple factoren. (Nitenberg & Raynard, 2000) 13

14 Directe facoren Metabole veranderingen Er treden een tal van veranderingen op in het lichaam van een oncologische patiënt waarbij de metabole veranderingen één van de belangrijkste zijn. Een verstoring van het metabolisme en veranderingen in de energiebehoefte zullen vaak vroeg optreden en vaak nog voor de diagnose gesteld wordt. De verstoring van het metabolisme zal bijdragen tot spierafbraak en verlies van vet in het lichaam. (Strasser & Bruera, 2002) - Energiebehoefte / hypermetabolisme Bij oncologische patiënten is het energieverbruik verhoogd en zal het verschillen t.o.v. de hongerige persoon (zie tabel 2). Hypermetabolisme wordt gedefinieerd als een stijging in de Resting Energy Expenditure (REE), welke een belangrijke eigenschap is van het proces cachexie, maar niet van uithongering. Hypermetabolisme zou dan ook de rechtstreekse oorzaak zijn van gewichtsverlies bij cachectische patiënten. REE omvat het energieverbruik van een persoon in rust. In normale omstandigheden is de REE bij hongeren verlaagd, waardoor de uitputting van de lichaamsvoorraden zo lang mogelijk worden uitgesteld. Bij oncologische patiënten zal dit patroon verstoord worden aangezien zij een hoger energieverbruik zullen hebben, maar eigenlijk zou deze stelling niet veralgemeend mogen worden. (Bozzetti et al, 2009; Nitenberg & Raynard, 2000; Van Cutsem & Arends, 2005) - Eiwitmetabolisme De meest frequente wijziging van het eiwitmetabolisme is een verhoogde proteïneturnover die de synthese van spiereiwitten zal reduceren (zie tabel 2). Ook de stijging in de synthese van inflammatoire eiwitten (acute fase eiwit) en de constante negatieve balans van aminozuren zijn factoren die teweeggebracht worden in het eiwitmetabolisme van een oncologische patiënt. (Nitenberg & Raynard, 2000) - Vetmetabolisme Een gestegen mobilisatie van het perifere vet en een verhoogd niveau aan vetoxidatie zijn belangrijke factoren in het vetmetabolisme die zorgen voor een groot verlies aan vetweefsel. Door de stijging van glycerol en vrije vetzuren in de plasmaconcentratie zal 14

15 er een verlies zijn in vetmassa en ontstaat er een negatieve balans. (Marin Caro, Laviano & Pichard, 2007b) Deze verandering in vetmetabolisme speelt een belangrijke rol in het gewichtsverlies. - Koolhydraatmetabolisme Door de aanwezigheid van tumoren zal de productie van lactaat stijgen en hierdoor zal de glucose turnover ook stijgen aangezien lactaat in de lever wordt omgezet in glucose. Deze gluconeogenese van lactaat vereist veel energie en zal dus verantwoordelijk zijn voor een grote energiebesteding. Ook zal het koolhydratenmetabolisme van de oncologische patiënt gekarakteriseerd worden door een stijging in de hepatische glucoseproductie. (Inui, 2002; Nitenberg & Raynard, 2000) - Cytokinen Volgens Barber et al., 1999 lijken metabole veranderingen gedreven te worden door pro-inflammatoire cytokines. Cytokines spelen een belangrijke rol in de afweer tegen micro-organismen, niet enkel specifiek voor kanker, maar ook bij andere ziekten. Bij kanker leiden deze pro-inflammatoire cytokinen tot anorexie, gewichtsverlies, eiwit- en vetafbraak, verhoging van cortisol en glucagon, verlaging van het insulineniveau, anemie, koorts en verhoging van het energieverbruik. (Nitenberg & Raynard, 2000) Tabel 2: Het gewichtsverlies bij cachexie is verschillend dan bij uithongering. (Inui, 2002) 15

16 Klinische factoren Een aantal systemische effecten van de tumor zelf kunnen wijzigingen of moeilijkheden in de voedselopname veroorzaken. Deze klinische factoren die een tumor met zich meebrengt zijn de volgende: anorexia, cachexie, misselijkheid/braken, veranderingen in geur en smaak, vermoeidheid en pijn. Allen zijn ze van invloed op de voedselinname en kunnen enerzijds gewichtsverlies veroorzaken, maar anderzijds ook een verhoogde kans op voedingsdeficiënties door een eenzijdige voedselkeuze. Niet alleen systemische effecten, maar ook lokale effecten van de tumor kunnen bijdragen tot een verminderde voedselopname, waaronder odynofagie en dysfagie, gastro-intestinale obstructie, malabsorptie, vroege verzadigdheid en pijn. (Van Cutsem & Arends, 2005) Lokalisatie tumor De lokalisatie van de tumor is een belangrijke factor om het voedingspatroon in het gedrang te brengen. Zo kunnen hoofd- en halstumoren, evenals tumoren van de slokdarm ernstige dysfagie veroorzaken. Patiënten met slokdarmtumoren zullen vaak een belemmering hebben van hun eetpatroon, aangezien de tumor de passage van de voeding zal beïnvloeden (zie figuur 4). (Van Cutsem & Arends, 2005) Figuur 3: Slokdarmcarcinoom Tumoren van de gastro-intestinale tractus kunnen op hun beurt een obstructie en/of een versneld verzadigingsgevoel geven. Maag- en pancreastumoren zijn in staat om de vertering en absorptie van voeding in het gedrang te brengen. (Guenter, Ferguson, Thrush & Coble Voss, (2002). Niet alleen zal de lokalisatie van belang zijn in het 16

17 belemmeren van het voedingspatroon, maar ook de soort en de grootte van de tumor of metastasen zijn van invloed Therapie Het krijgen van een kankerbehandeling kent een aantal gevolgen die op hun beurt een negatieve invloed hebben op de voedingstoestand. De drie basisentiteiten in de behandeling van kanker (chirurgie, radiotherapie en chemotherapie) zullen elk op zich gewichtsverlies veroorzaken. - Chirurgie: Postoperatief zal het lichaam van de patiënt meer calorieën dan normaal nodig hebben om een goede wondgenezing en herstel te bevorderen. Niet alleen is er een hoger verbruik van calorieën maar daarenboven zal de patiënt vaak ook minder calorieën consumeren t.g.v. nausea, pijn of voedingsrestricties. Het effect van chirurgie op de nutritionele status van de patiënt is dan ook afhankelijk van het type chirurgie. Vaak zullen patiënt met chirurgie aan het gastro-intestinale stelsel een hoger nutritioneel risico induceren, omdat dan zowel de doorgankelijkheid, de vertering als de absorptie van voedsel in het gedrang komt. (Guenter et al., 2002) - Chemotherapie: Chemotherapie of de toediening van cytotoxische stoffen hebben als effect sneldelende cellen te reduceren en worden bijgevolg systemisch verspreid. Het kent vele gevolgen die elk op hun beurt een negatieve impact hebben en de nutritionele status beïnvloeden met symptomen zoals anorexia, braken, misselijkheid, verminderde smaak, mucositis, constipatie en diarree. (Guenter et al., 2002; Grant & Kravits, 2000 in Van Cutsem & Arends, 2005) De incidentie van elk effect op de nutritonele status is afhankelijk van het gebruikte type chemotherapie (Van Cutsem & Arends, 2005). - Radiotherapie: Radiotherapie omvat ioniserende bestralingen om sneldelende cellen te laten afsterven. Ook zullen andere sneldelende cellen van het lichaam zoals het gastro-intestinale ephiteel betrokken worden, waarbij de duur, de plaats en de intensiteit van de bestraling 17

18 van belang is. Radiotherapie t.h.v. het abdomen zal het intestinale mucosa beschadigen en zal symptomen met zich meebrengen zoals nausea, braken, diarree, pijn en dehydratatie als gevolg. (Guenter et al., 2002) Vaak zal in de medische behandeling bij kankertherapie een vorm van opiaten gebruikt worden zoals codeïne, morfine en derivaten als pijntherapie. Deze hebben vaak als bijwerking een verminderde passage/constipatie van het gastro-intestinale kanaal. (Inui, 2002) Andere veranderingen zijn wijzigingen in absorptie en metabolisme van voedingsmiddelen, verlies van eetlust, smaakwijzigingen, afkeer van voeding, angst, depressie, pijn en pijnmedicatie. (Grant & Kravits, 2000 & Beer et al, 2004 in Van Cutsem & Arends, 2005; Van Cutsem & Arends, 2005) Indirecte factoren Psychologische factoren Leven met een ernstige ziekte als kanker is een hele beproeving. Kankerpatiënten zullen niet alleen geconfronteerd worden met belangrijke fysieke moeilijkheden die een directe invloed hebben op het leven maar uit onderzoek blijkt dat ze ook heel wat emotionele problemen kennen. (Chochinov, 2001 in Eelen et al., 2007). Oncologische patiënten zullen geconfronteerd worden met zorgen, stress en angst. Niet alleen zal de diagnose van kanker zal vaak angst en psychologische stress veroorzaken, maar ook de prognose zal een grote onzekerheid met zich meebrengen. Deze psychologische stressfactoren kunnen onrechtreeks van invloed zijn op de voedingstoestand van de kankerpatiënten. Ongeveer één derde van de volwassen patiënten met kanker ervaart psychologische stress en veel van deze stress wordt niet erkend of behandeld (Holland & Bultz, 2007). Bij patiënten met een vergevorderde ziektetoestand wordt zelfs een stijging gezien van deze stress (Holland & Bultz, 2007). Gezien het belang en de toenemende nood aan psychosociale begeleiding toont aan dat er een belangrijke kloof bestaat tussen de psychosociale noden van de kankerpatiënt en het aanbod van de hulpverleners (Razavi et al., 2005 in Eelen et al., 2007). Het onderzoek van Eelen et al., 2007 geeft aan dat het voornamelijk psychosociale moeilijkheden betreft zoals namelijk een verstoord 18

19 lichaamsbeeld, psychosociale noden, cognitief functioneren, relaties met vrienden en familie, angst en onzekerheid voor medische omstandigheden, relaties met de kinderen en problemen op het werk. Ook moeilijkheden in de partnerrelatie zoals communicatie en fysiek contact met de partner of gebrek aan aandacht van de partner worden vaak gezien. Het behandelen en screenen van emotionele en psychologische stress moet gezien worden als een geïntegreerd deel van kwalitatieve patiëntenzorg (Holland & Bultz, 2007). Daarnaast kan voeding zelf een bron van emotie en stress zijn, omdat voeding wordt gezien als een bijdrage aan leven, gezondheid en herstel. Spanningen rondom de voeding treft enerzijds de patiënt, maar anderzijds ook de naasten, aangezien die vaak de zorg voor voeding op zich nemen. Spanning rond het eetpatroon werken negatief op het vermogen van de patiënt om voldoende voeding trachten te gebruiken Voedselvoorziening Oncologische patiënten hebben vaak moeilijkheden met hun eetpatroon, aangezien vaak een verstoorde eetlust door de tumor zelf of door de behandeling in de hand gewerkt wordt. Ook externe factoren kunnen bijdragen tot voedingsproblemen. Zo kunnen de gerechten die de patiënt voorgeschoteld krijgt weinig of niet aangepast zijn aan zijn/haar conditie. Namelijk indien de patiënt slikproblemen heeft, zullen vloeibare voedingsmiddelen beter genuttigd kunnen worden. Ook wanneer smaak- en geuraversies door de therapie zijn opgetreden, zal de patiënt vaak andere eetgewoonten krijgen die bovendien niet altijd beschikbaar zijn. De wachttijden in het ziekenhuis en de belastende onderzoeken kunnen er ook voor zorgen dat de oncologische patiënt vaak gestoord wordt in zijn eetpatroon GEVOLGEN MALNUTRITIE EN KANKER Enerzijds zullen er een aantal belangrijke fysiologische consequenties van kankergeassocieerde malnutritie een aantasting geven bij de patiënt. Malnutritie brengt lichamelijke gevolgen met zich mee zoals een verminderde reactie op de chemotherapie, 19

20 een verhoogd risico van toxiciteit geïnduceerd door chemotherapie, verminderde immuniteit, spieratrofie en oedemen, een verhoogd risico op post-operatieve complicaties en doorligwonden door een gestoorde wondheling en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit (Von Meyenfeldt, 2005). Maar ook kan de long- en hartfunctie gestoord zijn bij de ondervoede patiënt. Anderzijds zal de patiënt ook psychologische consequenties ervaren t.g.v. malnutritie bij kanker zoals een verminderde kwaliteit van leven, stress, vermoeidheid en depressie. (Kubrak & Jensen, 2007) Dat ondervoeding leidt tot substantieel hogere kosten van de gezondheidszorg en een hogere mortaliteit blijkt uit een aantal studies (Kruizenga, Evers, Schilp & De Bondt, 2010). Aangezien ondervoeding een verlengde hospitalisatie met zich meebrengt, zal het gebruik van de gezondheidszorg stijgen wat samenhangt met een verhoogde kost (Kubrak & Jensen, 2007, Chima et al, 1997 in Gyung-Ah et al., 2010; Senesse, 2008). Om deze negatieve gezondheidsgevolgen van kankergeassocieerde malnutritie te kunnen voorkomen of verminderen is een vroege herkenning en behandeling van de ondervoeding van belang. Zo kunnen de outcomes van de patiënten met hun specifieke nutritionele noden verbeterd worden. Daarom het belang van de nutritionele screening om deze gevolgen in te perken. (Kruizenga et al, 2010; Von Meyenfeldt, 2005) 1.4. KANKERCACHEXIE Definitie Het woord cachexie is uit het Grieks afgeleid (Bruera, 1997 in Inui, 2002): Kakos of slecht Hexis of conditie Kankercachexie is een complex syndroom gekenmerkt door een chronisch, progressief en onvrijwillig gewichtsverlies dat slecht of slechts gedeeltelijk reageert op standaard nutritionele ondersteuning en wordt vaak geassocieerd met anorexia, vroege verzadiging en asthenie ( Bozzetti, 2009, p ). 20

21 Cachexie zal vaak optreden bij mensen met kanker waarbij de patiënt weinig tot geen energie meer heeft en waarbij het welzijn en de levenskwaliteit sterk is verminderd. Cachexie kan klinisch aanzien worden als een toestand van toenemend gewichtsverlies. (Stichting Tegen Kanker, 2010) Incidentie Deze onverbiddelijke progressie van nutritionele achteruitgang omvat ongeveer 50 % van de patiënten met maligne stoornissen en 80 % van de patiënten met kanker van het gastro-intestinale stelsel (Palesty & Dudrick, 2003). Uit een studie van Harrison, 1997 in Palesty & Dudrick, 2003 blijkt dat patiënten met colonkanker een intermediaire frequentie hebben van gewichtsverlies (48-61%) en patiënten met een maag- of pancreascarcinoom een hoge frequentie (83-87%). Ook blijkt het probleem van kankercachexie verergerd te zijn bij patiënten met maligne aandoeningen van het gastro-instestinale stelsel. Enerzijds omdat niet alleen de kankergeassocieerde mediatoren van cachexie actief zijn in het induceren van gewichtsverlies en in de achteruitgang van de functionele status. Maar anderzijds ook doordat de normale wijze van inname van voedingsstoffen in het gedrang komt door de directe betrokkenheid van het gastro-intestinale stelsel door aanwezigheid van een tumor. Bij dit dubbel gevaar van maligniteiten van het digestieve stelsel, is het noodzakelijk om extra nutritionele screening of ondersteuning te bieden Gewichtsverlies Veel patiënten met kanker ervaren een ongewenst gewichtsverlies tijdens de ziekte. Vaak is gewichtsverlies zelfs al één van de eerste symptomen bij het optreden van kanker en zal patiënten er vaak toe aanleiden om een medisch consult te raadplegen. (Guenter et al. 2002) Het voorkomen van gewichtsverlies is afhankelijk van het stadium van de ziekte. Bij 15 tot 40 % van alle patiënten met kanker is er sprake van gewichtsverlies tot zelfs anorexie (zie deel ) in een vroeg stadium en dit vooral bij pancreas- en maagcarcinomen. Vaak loopt dit cijfer op tot 85 % in vergevorderde stadia. (Landelijke richtlijn anorexie en gewichtsverlies, 2005) 21

22 Het optreden van gewichtsverlies is afhankelijk van het soort kanker. Gewichtsverlies zal bij 50 tot 60 % van de patiënten in vergevorderde stadia optreden bij patiënten met coloncarcinoom. Bij patiënten met een maag- of pancreascarcinoom is er gewichtsverlies in 80 tot 90 % van de gevallen. (Landelijke richtlijn anorexie en gewichtsverlies, 2005) Cachexie versus anorexie Hoewel het twee verschillende begrippen zijn, kunnen ze bij de oncologische patiënt toch niet van elkaar gescheiden worden. Onder anorexie wordt een gebrek aan eetlust verstaan. Anorexie is de subjectieve beleving van de patiënt, die door diverse factoren veroorzaakt en beïnvloed kan worden. (Landelijke richtlijn anorexie en gewichtsverlies, 2005) Zo zullen mensen met kanker dikwijls problemen kennen zoals pijn, malabsorptie, angst, stress, etc. waardoor de eetlust zal dalen (Inui, 2002). Vaak zal bij de meeste kankers dit verlies aan eetlust in verhouding staan tot het stadium waarin de kanker zich bevindt (Heyens, 2010). Als gevolg van anorexie ontstaat (ongewild) gewichtsverlies, waardoor het risico op ondervoeding stijgt. Cachexie daarentegen is een sterk verslechterde lichamelijke gesteldheid, gekenmerkt door vermagering en spieratrofie. Cachexie gaat gepaard met complexe veranderingen in het metabolisme. Anorexie treedt meestal relatief vroeg in het ziekteverloop op, terwijl cachexie vaak in de laatste periode (al dan niet voor het overlijden) optreedt. Asthenie betekent algemene zwakte, gekenmerkt door lichamelijk moeheid, verminderd vermogen tot lichamelijke activiteiten en psychische uitputting, blijkend uit concentratiestoornissen, geheugenverlies en emotionele labiliteit. (Landelijke richtlijn anorexie en gewichtsverlies, 2005) Bij oncologische patiënten spreekt men dan ook vaak van het anorexie-cachexiesyndroom, welk bestaat uit een combinatie van anorexie, asthenie en cachexie. Het is een syndroom van verminderde eetlust, gewichtsverlies, inflammatoire toestand en metabole veranderingen (Bozzetti et al, 2009). In meer dan 20 % van de gevallen is het anorexie-cachexie-syndroom de directe oorzaak van het overlijden. (Landelijke richtlijn anorexie en gewichtsverlies, 2005) 22

23 Gevolgen van cachexie Deze cachexie is een algemene oorzaak van morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met vergevorderde kanker. In vergelijking met gewichtsverlies onafhankelijk van kanker, is kankercachexie gekarakteriseerd met metabole ontregelingen zoals een verstoorde energiebalans, een verhoogde voedselbehoefte en een abnormaal verlies van voedingsstoffen maar ook anorexia. (Barber, Ross & Fearon, 1999) Andere associaties met dit metabool syndroom zijn vroege verzadigdheid en verminderde voedselinname, oedemen, vermoeidheid, verminderde wondheling, een gestoorde immuunfunctie, een gedaalde quality of life en afname van aandacht en concentratie (Inui, 2002; Nittenberg & Raynard, 2000; Von Meyenfeldt, 2005) 1.5. VOEDINGCONSULT Doelstelling voedingsadvies Een voedingspatroon kan bijdragen tot het ontstaan van sommige vormen van kanker maar ook tot het voorkomen ervan. Er wordt steeds minder gepraat over de rol van voeding bij de behandeling van kanker, want men kan voeding niet beschouwen als een therapie bij kanker, maar gezonde voeding kan wel een belangrijke ondersteunende rol spelen tijdens de kankerbehandeling. Zo kan voeding ertoe bijdragen dat de oncologische patiënt een goede conditie behoudt en dat de weerstand beter blijft waardoor de patiënt minder kans heeft op het krijgen van infecties en complicaties. (Heyens, 2010; De Winter, 2001) Het doel van voedingsconsulten is veelzijdig, ongeacht welke therapie de oncologische patiënt krijgt. Daarom zal de voedingsconsulent een aantal doelstellingen voor ogen moeten houden zoals (Heyens, 2010): - Handhaven van de voedingstoestand of vermijden van een achteruitgang van de voedingstoestand. - Verminderen of het niet onnodig laten toenemen van klachten. 23

24 - Optimaal informatie bieden aan de patiënt en/of mantelzorgers over de relatie van voeding en kanker. Er bestaat geen algemeen gestandaardiseerd voedingsadvies bij kanker maar wel moet er getracht worden de doelstellingen te bereiken en het consult zo goed als mogelijk aan te passen aan het individu. Een individuele uitwerking van het consult zal rekening houden met specifieke medische gegevens en klachten maar ook de psychologische draagkracht van de patiënt. Dit om de levenskwaliteit van de oncologische patiënt te bevorderen. Naast het geven van concreet en individueel aangepast voedingsadvies is het van groot belang ook aandacht te geven aan de sociale en emotionele aspecten van de oncologische patiënt. Enkel zo zal voeding een meerwaarde bieden. (Heyens, 2010) Nutritionele screening en beoordeling Om voedingsproblemen tijdens de behandeling van de oncologische patiënt te achterhalen, is het van groot belang dat de diëtiste de medische gegevens van de patiënt voor ogen houdt. Een aantal noodzakelijk gegevens om het voedingsadvies te optimaliseren zijn: soort tumor, de lokalisatie, het stadium, de therapie, symptomen van anorexie, smaak- en/of reukveranderingen, vermoeidheid, gewicht, lengte, etc. (De Winter, 2001). Deze eerste screening zou bij alle oncologische patiënten die radio- en/of chemotherapie krijgen moeten worden uitgevoerd waarbij ongewild gewichtsverlies een betrouwbare parameter is voor verslechtering van de voedingstoestand (Davies, 2005; Senesse, 2008). Men spreekt van ongewenst gewichtsverlies van > 5 % binnen één maand of >10 % gewichtsverlies binnen zes maanden. Bij de diagnose is er in 50 tot 60 % van de gevallen al sprake van relevant gewichtsverlies. In vergevorderde stadia van kanker komt ongewenst gewichtsverlies bij vrijwel alle patiënten voor. (Heyens, 2010) Ook verpleegkundigen moeten in staat zijn een eerste screening uit te voeren van de voedingsstatus, om zo de diëtiste of klinisch voedingsspecialist te verwittigen voor een meer gedetailleerde beoordeling van de voedingsstatus (Davies, 2005). De nutritionele beoordeling of screening is een essentiële stap in het globale management van alle kankerpatiënten (Senesse, 2008). Met het oog op een effectieve nutritionele interventie en management van kankerpatiënten is de ontwikkeling en implementatie van 24

25 screening- en beoordelingsinstrumenten essentieel (Von Meyenfeldt, 2005). Want het gebruik van bruikbare screeningsmethoden is fundamenteel voor een effectieve nutritionele interventie (Davies, 2005) Nutritionele ondersteuning Ondanks het wijde verspreide aanbod van allerlei voedingssupplementen, is er nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat het innemen van voedingssupplementen zonder medisch aantoonbaar bewijs een positief effect zou hebben tijdens de behandeling. Voedingstekorten, aangetoond door bloedanalyses, aanvullen door voedingssupplementen daarentegen is wel al bewezen in zijn nut. (Heyens, 2010). Orale voedingssupplementen is de simpelste, meest natuurlijke en minst invasieve methode om de voedingsopname te doen stijgen (Davies, 2005; Von Meyenfeldt, 2005). Orale voedingssupplementen zijn effectief wanneer de patiënt niet in staat is om aan de eisen van een normale voeding te voldoen, ondanks voedingsadvies. Voordelen van orale voedingssupplementen zijn een toegenomen eetlust, gewichtstoename, gedaalde gastro-intestinale toxiciteit en een gestegen prestatievermogen (Barber et al, 1999 in Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005). Het succes van orale voedingssupplementen is afhankelijk van de geconsumeerde hoeveelheid over een bepaalde periode (Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005). Enterale voeding is geïndiceerd bij patiënten die niet in staat zijn hun nutritionele noden oraal in te nemen. Dit kan te wijten zijn aan de onmogelijkheid om te eten als resultaat van dysfagie, gastro-intestinale obstructie, pathologie van het centraal zenuwstelsel, Enterale voeding kan ook geïndiceerd zijn in gevallen waar nutritionele noden niet voldaan kunnen worden als gevolg van neveneffecten van de therapie zoals een verstoorde spijsvertering of absorptie (Mutlu & Mobarhan, 2000 in Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005). Bij patiënten met kanker heeft enterale voeding resultaten zoals een gestegen eetlust en een gestegen energie en proteïne opname waardoor ook de nutritionele voedingsstatus stijgt. Enterale voeding bij kankerpatiënten zal de ziekenhuisduur significant verkorten, maar ook de infectieuze en niet-infectieuze complicaties van parenterale voeding. (Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005) 25

26 Enterale voeding verdient de voorkeur in termen van quality of life, fysieke en systemische respons en kosten (Elia et al., 2005 in Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005). Parenterale voeding of TPN (Total Parenteral Nutrition) is zelden geïndiceerd bij kankerpatiënten gezien de negatieve impact op de klinische resultaten, zoals infectieuze complicaties, sepsis en de duur van de ziekenhuis opname (Elia et al., 2005 in Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005). Er is namelijk geen reden voor het geven van parenterale nutritie als de inname van voeding via de orale of enterale weg adequaat is (Bozzetti et al., 2009). Wel zal in gevallen waarbij enterale voeding fysiek onmogelijk is, parenterale voeding geïndiceerd zijn. Beslissingen rond het product type, de toedieningsweg en het type van katheter worden gemaakt door de behandelende arts. (Van Bokhorst-de van der Schueren, 2005). Therapeutische doelen van parenterale voeding bij kanker patiënten zijn: - preventie en behandelen van ondervoeding/cachexie - verbeteren van het succes van de behandeling - nevenwerkingen van de behandeling onder controle te houden - verbeteren van de kwaliteit van leven. Dit met als doel een verbetering van de lichaamsconditie en patiëntenoutcomes (Bozzetti et al., 2009). Proactieve nutritionele interventies zouden idealiter een geïntegreerd deel vormen van kankerbehandeling, met als doel de klinische outcomes en kwaliteit van leven te verbeteren (Von Meyenfeldt, 2005) QUALITY OF LIFE Bij oncologische patiënten is de kwaliteit van leven een probleem geworden dat steeds meer in de kijker staat aangezien meer patiënten kunnen behandeld worden, maar daarom niet genezen kunnen worden. Omdat de verwachte overleving van deze patiënten is toegenomen, is er een consequente nood aan het tevreden stellen van de 26

27 behoeften en verwachtingen van deze patiënten. (Marin Caro, Laviano & Pichard, 2007b) Volgens Marin Caro et al., 2007b omvat quality of life of kwaliteit van leven bij de mens fysieke, psychologische en sociale factoren. Kanker heeft namelijk een negatieve impact op de nutritionele status, welke op zijn beurt vertaald zal worden in ongunstige klinische resultaten, psychologische en socio-economische tekortkomingen of aantastingen, wat uiteindelijk resulteert in een verminderde kwaliteit van leven (QoL) (zie figuur 5). De wijzigingen in het multidimensioneel concept zullen van invloed zijn op de kwaliteit van leven en daarom is het van groot belang om elk van deze dimensies de nodige aandacht te geven. (Marin Caro et al., 2007b) Figuur 4: Kanker leidt tot verminderde quality of life (Marin Caro et al., 2007b) Nutritionele symptomen zoals cachexie, anorexie, gewichtverlies en malnutritie zijn vaak geassocieerd met een gedaalde kwaliteit van leven. Daarom heeft een vroege nutritionele interventie een positieve impact op de kwaliteit van leven. Uit onderzoek van Le, Hopkins & Kee Fung, 2005 in Marin Caro et al, 2007b blijkt dat een verminderde reactie op de oncologische behandeling frequent geassocieerd wordt met een lage kwaliteit van leven. 27

28 Aangezien kankerpatiënten een significante invloed van hun nutritionele status op de kwaliteit van leven rapporteren (Brown, Beyers & Doyle in Marin Caro et al., 2007b) is het van groot belang om persoonlijke en specifieke nutritionele interventies te bieden aan de patiënt die gelijktijdig met de oncologische behandeling lopen om zo de kwaliteit van leven trachten te verbeteren. (Marin Caro et al., 2007b) 1.7. ZOEKSTRATEGIE Als zoekstrategie voor deze literatuurstudie werd er in eerste instantie de online bibliotheek van de Universiteit Gent gehanteerd om zo externe databronnen zoals PubMed of Web of Science te kunnen doorzoeken. Met het oog op de opbouw van de literatuurstudie werd het noodzakelijk geacht om zicht te krijgen op de verschillende elementen die van invloed zijn rond voedingsadvies bij digestieve oncologische patiënten. Om dit inzicht te realiseren, werden de verschillende trefwoorden uit de titel ontleed. Er werd gezocht naar informatie rond nutritionele screening en beoordeling bij gewichtsverlies, de impact van nutritionele steun op de patiëntenoutcome en het voedingspatroon tijdens de duur van de ziekte. Bij de specifieke zoekactie werden de termen cancer related malnutrition, nutrition support AND cancer weightloss, tumor induced weight loss, cachexia, dietary counseling en gastrointestinal cancer gehanteerd en dit vaak in combinatie met elkaar. Tevens werd er gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode en werden nog enkele bruikbare artikels gevonden via de referenties die vermeld stonden in de reeds eerder gevonden literatuur. 28

29 HOOFDSTUK 2: ONDERZOEKSMETHODE 2.1. PROBLEEM EN DOELSTELLING VAN HET ONDERZOEK Oncologische patiënten vormen een risicogroep m.b.t. een slechte voedingstoestand. Binnen deze groep verdienen de gastro-oncologische patiënten extra aandacht aangezien gewichtsverlies een zeer frequent voorkomend fenomeen en klacht is. De oorzaken voor dit gewichtsverlies zijn veelvuldig: de ziekte an sich, de behandeling, de tumorlokalisatie of zelfs psychologische problemen zoals stress en angst. Deze ondervoeding bij oncologische patiënten kan tot gevolg hebben dat enerzijds de behoefte aan energie en voedingsstoffen toeneemt en anderzijds dat de inname van voedsel bemoeilijkt wordt en het ingenomen voedsel minder efficiënt benut kan worden. Daarenboven kan de ondervoeding in de hand gewerkt worden door een te restrictieve voeding. Deze factoren zorgen ervoor dat in vele gevallen een voedingsadvies of zelfs voedingsondersteuning noodzakelijk is. In dit retrospectief onderzoek wordt er nagegaan of via een voedingsadvies aan de patiënt het gewichtsverlies beperkt is kunnen blijven maar er wordt ook nagegaan, indien er voedingsondersteuning werd gegeven, of dit het gewichtsverlies heeft kunnen afremmen. Er wordt nagekeken in hoeveel gevallen er een consult van de diëtiste is gevraagd en in hoeveel gevallen er een tweede consult is gevraagd. Aan de hand van een aantal factoren wordt nadien bekeken hoeveel patiënten echt baat hebben bij het consult. Het onderzoek spitst zich specifiek toe op het nut van voedingsadvies bij digestieve oncologie, waarbij de impact van het inschakelen van nutritionele ondersteuning extra aandacht werd gegeven. Het doel van deze studie is om na te gaan of voedingsadvies en/of voedingsondersteuning effectief bijdragen aan de baten van gastro-oncologische patiënten, namelijk gewichtstoename t.o.v. de kosten. Een effectieve berekening van kosten valt buiten de scoop van dit onderzoek, gezien in dit onderzoek kosten aanzien worden als een negatieve ervaring die de patiënt met het voedingsadvies ondervindt. Als 29

30 kosten-baten analyse wordt specifieker de afweging van de voordelen van het voedingsadvies t.o.v. de ervaren voedingsproblemen bedoeld en wordt er bekeken hoeveel patiënten echt baat hebben bij het consult PATIËNTENPOPULATIE Inclusiecriteria Om in het onderzoek geïncludeerd te worden, moesten er aan een aantal criteria voldaan worden. Zo werden enkel patiënten opgenomen met een tumor van de gastroenterologisch stelsel. Meer bepaald patiënten met een rectum-, gemetastaseerd rectum-, colon-, gemetastaseerd colon-, slokdarm-, pancreas-, cholangio- en maagcarcinoom. Een andere criterium om opgenomen te worden in het onderzoek was patiënt te zijn die via het dagziekenhuis kwam in de periode van 1 april 2007 t.e.m. 31 november 2010 en die een dieetconsult gehad hebben. Het betreft ook patiënten die behandeld worden in zowel neo-adjuvante, adjuvante en/of gemetastaseerde setting. Leeftijd en startgewicht werden niet gehanteerd als inclusiecriteria. Gehospitaliseerde patiënten werden niet opgenomen in het onderzoek aangezien van deze groep geen gegevens beschikbaar waren Gegevensverzameling en gegevensanalyse Voor de goedkeuring van de uitvoering van het empirisch onderzoek werden de doelstellingen voorgelegd aan het ethisch comité. Een deel van de geïncludeerde patiënten is overleden en een deel is uit de follow-up verdwenen zodat het niet mogelijk is om aan die patiënten toestemming te vragen voor inzage in het medisch dossier. Het nummer protocol dat werd toegekend is 2009/593 en het onderzoek werd goedgekeurd op 11/01/2010. De opzet van dit retrospectief onderzoek betreft een gegevensverzameling van een groep patiënten bekomen op de dagkliniek BAS (Bloed, Ademhaling en Spijsvertering) van het Universitair Ziekenhuis te Gent. De diëtisten moesten in staat zijn de medische relevante gegevens te kunnen beoordelen om zo een gepast consult te kunnen bieden 30

31 aan de patiënten. Van de diëtisten werd een lijst bekomen van alle digestieve oncologische patiënten die een consult kregen van hen. De analyse van dit monocentrisch onderzoek omvat een retrospectieve werking tot 1 april 2007 waarbij alle gastro-oncologische patiëntendossiers ingekeken werden waarbij er een consult van de diëtiste is gevraagd. Het inkijken van deze dossiers gebeurt aan de hand van het Elektronisch Patiënten Dossier in het Universitair Ziekenhuis te Gent. De gegevens die werden geanalyseerd worden als variabelen gebruikt in het onderzoek en werden in een database gezet met het programma SPSS VARIABELEN Om een verband aan te tonen werd gebruik gemaakt van een aantal experimentele variabelen, namelijk afhankelijke en onafhankelijke, kwantitatieve en kwalitatieve variabelen Body Mass Index De Body Mass Index (BMI) of Quetelet Index (QI) van elke patiënt wordt bepaald aan de hand van de lengte en het lichaamsgewicht van de patiënt. In sommige gevallen was deze al berekend door de diëtist, in andere gevallen werd hij berekend. De BMI wordt gebruikt om het ideale gewicht van de patiënt te bepalen of te beoordelen. Aan de hand van de berekende BMI kan de voedingsstatus bepaald worden (zie tabel 3). Een interval dat aanvaardbaar is voor de BMI is tussen de 20 en 25. Waarden gelegen tussen dit interval kunnen als normaal beschouwd worden. Indien de BMI tussen 18,5 en 20 is gelegen, dan spreekt men van een lichte ondervoeding en vanaf dat de waarde beneden de 18,5 zakt, dan spreekt men van zware ondervoeding. Wanneer de BMI tussen de 25 en 30 ligt dan spreekt men van overgewicht en vanaf meer dan 30 spreekt men over zwaarlijvigheid. (WHO, 2010) 31

32 Tabel 3: BMI-waarden Body Mass Index Aard van het gewicht < 18,5 Ondergewicht 18,5 24,9 Normaal gewicht Overgewicht > 30 Zwaarlijvigheid Voedingsproblemen Een aantal voedingsproblemen die vaak optreden tijdens de behandeling bij digestieve oncologische patiënten werden nagegaan om zo te achterhalen welke voedingsproblemen het meest frequent voorkomen vergeleken tussen de verschillende types van tumor of tussen de verschillende types van behandeling. - Pijn Pijn heeft een grote invloed op het voedingspatroon van de patiënt, daarom dat dit een belangrijke variabele is om geïncludeerd te worden bij de voedingsproblemen. Onder deze variabele kunnen een aantal soorten pijn omvat worden. Namelijk pijn van de tumor zelf, maar ook pijn veroorzaakt door de behandeling. Specifieker kan dit pijn van de chirurgie zijn of pijn ten gevolge van chemo- of radiotherapie. Een veel voorkomend type van pijn, in dit onderzoek, veroorzaakt door de behandeling was stomatitis of mucositis van het gastro-intestinale stelsel. Dit met als gevolg pijn bij het slikken van eten. Een andere veel voorkomende vorm was pijn ten gevolge van constipatie, diarree of infecties. Pijn ten gevolge van de tumor zelf kon veroorzaakt worden door druk of metastasen. Andere vormen van pijn die minder frequent het eetpatroon beïnvloedden waren neuropathische pijnen of pijnen ten gevolge van langdurige zwakte. - Verminderde eetlust Een verminderde eetlust kent verschillende oorzaken. Eerst en vooral zal het ziekteproces op zich de eetlust beïnvloeden. Ook de behandeling van de ziekte kan ertoe bijdragen de eetlust te doen verminderen zoals reuk- en smaakzin veranderingen ten gevolge van radio- en/of chemotherapie. Nevenwerkingen van de behandeling, zoals pijn of vermoeidheid, kunnen een verminderde eetlust in de hand werken. Niet alleen 32

33 fysieke maar ook psychische gevolgen zoals angst en spanningen dragen bij tot een verminderde eetlust van de patiënt. - Constipatie De variabele constipatie kent in dit onderzoek vele oorzaken. Vaak zal de tumor zelf een grote aanleiding vormen, aangezien het hier gaat om digestieve oncologische patiënten. Constipatie kan ook het gevolg zijn van de behandeling op zich of van de medicatie. Verder kan constipatie ook veroorzaakt worden door een te geringe voedselinname, te weinig vochtopname, geringe lichaamsbeweging, algemene zwakte, angst of stress. - Diarree Het optreden van diarree kent vele oorzaken. Als gevolg van de tumor kan de ziekte zelf diarree veroorzaken. Bepaalde medicijnen zoals antibiotica en chemo- of radiotherapie kunnen het darmslijmvlies beschadigen en diarree veroorzaken. Ook heelkundige ingrepen zoals het verwijdering van een deel van de darm, maag of pancreas kunnen het optreden van diarree beïnvloeden. Daar diarree een invloed zal hebben op de voedingsstatus werd ook deze variabele opgenomen onder de voedingsproblemen. - Nausea/braken Nausea of braken kan optreden als gevolg van de behandeling en dit acuut of anticipatoir door stress, angst of eerdere negatieve ervaringen. Het spreekt voor zich dat deze variabele het voedingspatroon sterk zal beïnvloeden, waardoor hij werd opgenomen in de voedingsproblemen. - Vermoeidheid Vermoeidheid werd in dit onderzoek opgenomen als variabele aangezien het bijdraagt tot een verminderde voedselinname en dus voedingsproblemen kan veroorzaken. De oorzaken van vermoeidheid zijn veelzijdig. Namelijk de behandeling zelf, geneesmiddelen, bloedarmoede, anorexie, wijzigingen in het metabolisme, psychologische factoren, pijn, infecties en beperkte mobiliteit kunnen bijstaan in het ontstaan van vermoeidheid. - Vermagering Vermagering is in dit onderzoek een subjectieve parameter die werd beoordeeld door de onderzoeker aan de hand van het verslag van de voedingsconsultatie van de diëtiste. 33