de hiernagenoemde plaatsvertrouwer (= de lastgever volgens art. 490 BW) Naam en voornaam:... Straat & nr:... Postnummer...Gemeente:...

Transcriptie

1 Onderhandse overeenkomst van plaatsvertrouwing (= lastgeving voor buitengerechtelijke bescherming bij toepassing van art. 490 van het Burgerlijk Wetboek) Met toepassing van Advance Care Planning Op vandaag,.../.../... werd tussen: de hiernagenoemde plaatsvertrouwer (= de lastgever volgens art. 490 BW) Naam en en de hiernagenoemde plaatsvertrouwde(n) (= de lasthebbber(s) volgens art. 490 BW) (1) Naam en en (2) Naam en 1

2 En (enkel in opvolging van de vorige plaatsvertrouwden) (3) Naam en het volgende overeengekomen: 1. Overeenkomst van plaatsvertrouwing (= lastgeving art. 490 BW) De plaatsvertrouwer verklaart de plaatsvertrouwde(n) aan te stellen met een opdracht van lastgeving als bedoeld bij art. 490 Burgerlijk Wetboek. De hierbij vermelde termen van plaatsvertrouwer en plaatsvertrouwde moeten begrepen worden als resp. lastgever en lasthebber binnen dat wettelijk kader, met name de regeling van een buitengerechtelijke bescherming in de zin van art. 490 Burgerlijk Wetboek. 2. Inwerkingtreding van de opdracht. De uitvoering van de opdracht van de plaatsvertrouwde(n) zal aanvangen wanneer de plaatsvertrouwer geheel of gedeeltelijk, weze het tijdelijk, niet meer in staat is zonder bijstand of andere beschermingsmaatregel zijn vermogensrechtelijke belangen behoorlijk zelf waar te nemen. Deze toestand van feitelijke wilsongeschikheid zal vastgesteld worden aan de hand van twee geneeskundige verslagen, afgeleverd door twee geneesheren, waarvan minstens één gespecialiseerd is in de geriatrie. 2

3 De hoedanigheid van behandelend geneesheer, hetzij geneesheer verbonden aan de instelling waarin de plaatsvertrouwer verblijft, is daarbij geen beletsel. Voor zoveel als nodig en mogelijk worden de aangesproken geneesheren daarbij door de plaatsvertrouwer ontslagen van het beroepsgeheim. Deze verslagen zullen de gezondheidstoestand van de plaatsvertrouwer beschrijven hetzij aan de hand van actuele medische gegevens zoals het patiëntendossier bedoeld bij art. 9 van de wet van betreffende de rechten van de patiënt, hetzij op basis van een alsdan recent en daadwerkelijk onderzoek van de plaatsvertrouwer. Het tijdstip waarin deze toestand van de plaatsvertrouwer intreedt, zal door de plaatsvertrouwde(n) ter goeder trouw beoordeeld worden aan de hand van deze verslagen. Deze beoordeling vanwege de plaatsvertrouwde(n) is tegenstelbaar aan alle derden ter goeder trouw. 3. Optreden van de plaatsvertrouwde(n) tegenover derden. Ten aanzien van derden volstaat het optreden van de plaatsvertrouwde(n) in naam en voor rekening van de plaatsvertrouwer, voor zover de huidige overeenkomst geregistreerd werd in het Centraal Register als bedoeld in art. 490 BW en door de plaatsvertrouwde(n) het bewijs van deze registratie voorgelegd wordt. Derden mogen van de plaatsvertrouwde(n) geen enkel bewijs eisen van de medische gegevens onderliggend aan de vervulling der voorwaarden van inwerkingtreding van deze plaatsvertrouwing. 4. Registratie. De plaatsvertrouwer bevestigt bij deze zijn wens om huidige overeenkomst ter registratie aan te bieden. Tot uitvoering van dat verzoek tot registratie geeft hij bij deze volmacht aan de aangewezen plaatsvertrouwde(n) (in voorkomend geval afzonderlijk handelend, zelfs indien zij met meerdere plaatsvertrouwers aangesteld zijn) en evenzo aan de vertrouwensperso(o)n(en). Zij allen worden afzonderlijk gemachtigd de registratie na te streven wanneer het behoort, voor zover de plaatsvertrouwer daartoe ondertussen nog niet zelf overgegaan zou zijn, zelfs wanneer de plaatsvertrouwer daartoe niet meer zelf in staat zou zijn wegens zijn ondertussen ingetreden feitelijke wilsonbekwaamheid. 3

4 5. Bevoegdheden van de plaatsvertrouwde(n). De bevoegdheden van de plaatsvertrouwde(n) betreffen het volledig inkomen en het volledig roerend en onroerend vermogen van de plaatsvertrouwer. (a) Daden van beheer: alle daden van beheer en alle vertegenwoordiging, ook in rechte daarbij, volgens de gebruikelijke burgerrechtelijke interpretaties daaromtrent geldend in de notariële praktijk; (b) Daden van beschikking: alle daden van beschikking en alle vertegenwoordiging, ook in rechte daarbij, volgens de gebruikelijke burgerrechtelijke interpretaties daaromtrent geldend in de notariële praktijk met dien verstande dat voor de vervreemding van onroerende goederen de plaatsvertrouwing notariëel dient te worden verleden. (c) Schenkingen, giften: Deze kunnen enkel voorzien worden bij notariële akte van plaatsvertrouwing. Evenwel staat de plaatsvertrouwer bij deze onderhandse akte reeds toe dat de plaatsvertrouwde wel alle gebruikelijke geschenken geeft en giften doet in acht genomen de familiale traditie van de plaatsvertrouwer. 6. Collegiaal optreden van de plaatsvertrouwde(n). Voor alle handelingen in deze overeenkomst voorzien, zal het optreden van de plaatsvertrouwde(n) gezamenlijk en eenstemmig dienen te geschieden. Zij kunnen elkaar in dat verband voor specifieke handelingen schriftelijke volmachten verlenen, en dit onderhands voor zover de wet dit toelaat. 7. Opvolging van de plaatsvertrouwde(n) bij ontslag. Het ontslag, de gerechtelijk vastgestelde wilsonbekwaamheid, andere juridische beletselen of het overlijden van één of meerdere plaatsvertrouwde(n) heeft enkel tot gevolg dat de overblijvende plaatsvertrouwde(n) de voormelde bevoegdheden van deze vroegere plaatsvertrouwde(n) overnemen en verder uitvoeren. 4

5 8. Aanwijzing van een vertrouwenspersoon. De plaatsvertrouwer duidt bij deze als vertrouwenspersoon aan, die aanvaardt: Naam en en voor het geval deze aanwijzing geen gevolg (meer) zou hebben, in opvolging: Naam en De opdracht van de vertrouwenspersoon wordt hierbij als volgt omschreven: - ondersteuning van de plaatsvertrouwer en vertolking van diens wensen voor zover de plaatsvertrouwer deze niet zelf meer zou kunnen uiten; - het geven van advies aan de plaatsvertrouwden - verzoener tussen plaatsvertrouwer en plaatsvertrouwden - klokkenluider bij de vrederechter bij toepassing van art. 490/2, 2 BW Voor het geval, hetzij vanaf wanneer slechts één enkele plaatsvertrouwde de betreffende opdracht van plaatsvertrouwing (verder) uitoefent, wordt de opdracht van de vertrouwenspersoon als volgt uitgebreid: het geven van zijn alsdan vooraf noodzakelijke en schriftelijk verleende toestemming bij het vervreemden van onroerende goederen van de plaatsvertrouwer door de plaatsvertrouwde. 5

6 9. Bezoldiging. De opdracht van de plaatsvertrouwde(n) en de vertrouwenspersoon is onbezoldigd. Zij zijn evenwel gerechtigd op restitutie van de normale uitgaven, noodzakelijk voor de uitvoering van hun opdracht. 10. Einde opzeg van de plaatsvertrouwing. De opdracht van plaatsvertrouwing kan zowel door de plaatsvertrouwer als door de plaatsvertrouwden eenzijdig opgezegd worden ad nutum, dus zonder enige motivering, mits schriftelijke mededeling daarvan aan de andere betrokkenen in huidige overeenkomst van plaatsvertrouwing. Hetzelfde geldt voor de opdracht van de vertrouwenspersoon. Deze laatsten zullen gemachtigd zijn dit ontslag te laten registreren voor zover de ontslagnemer daartoe niet zelf zou overgegaan zijn. In geval van ontslag door een plaatsvertrouwde of de vertrouwenspersoon en voor zover de plaatsvertrouwer niet in staat zou zijn een opvolger aan te wijzen zal de hierbij opvolgend aangewezen plaatsvertrouwde of vertrouwenspersoon, hetzij de overblijvende plaatsvertrouwde de bevoegdheden van de ontslagnemer overnemen. 11. Toepassing van Wet patiëntenrechten, Aanvullende zorgplanning (Advance Care Planning) en Levenstestament (Living Will) Wet Patiëntenrechten A. Aanwijzing van de vertrouwenspersoon van de patiënt (volgens art. 7 2, art. 9 2 en art. 9 3 van de wet van betreffende de patiëntenrechten). De plaatsvertrouwer wijst de hierboven vermelde vertrouwenspersoon ook aan als vertrouwenspersoon die binnen het kader van voormelde wet mag - informeren over de gezondheidstoestand van de plaatsvertrouwer en de vermoedelijke evolutie ervan - inzage en afschrift vragen van het patiëntendossier van de plaatsvertrouwer. - en dit alles voor onbepaalde duur. De aldus aangestelde vertrouwenspersoon aanvaardt deze opdracht 6

7 B. Aanwijzing van een vertegenwoordiger van de patiënt (volgens art van de wet van betreffende de patiëntenrechten). De plaatsvertrouwer wijst de (eerstvoormelde) plaatsvertrouwde aan als vertegenwoordiger in toepassing van voormelde wet voor het geval: - de plaatsvertrouwer zelf niet in staat is beslissingen te nemen over de aan de plaatsvertrouwer te verstrekken gezondheidszorgen en - de plaatsvertrouwer zelf zijn rechten als patiënt niet kan uitoefenen. De aldus aangestelde vertegenwoordiger aanvaardt deze opdracht Aanvullende zorgplanning De plaatsvertrouwer drukt bij deze de wens uit om ook bij wilsonbekwaamheid zo lang mogelijk in de huiselijke omgeving te verblijven en te worden verzorgd. Voor het geval dit thuisverblijf en deze thuisverzorging redelijkerwijze onmogelijk wordt en de welbegrepen belangen van de plaatsvertrouwer een dagopvang of dagverzorging of ander permanent verblijf vereisen, drukt de plaatsvertrouwer de voorkeur uit voor de volgende instelling(en) - als dagverblijf: - als verzorgingstehuis: (hier eventueel meerdere keuzes aanvullen, in dalende volgorde van voorkeur) 11 3 Positieve of negatieve wilsverklaring (te preciseren in de tekst) Voor het geval de plaatsvertrouwer zich zou bevinden in een toestand waarin - zijn lichamelijke en geestelijke functies onomkeerbaar zijn aangetast en een progressieve achteruitgang tot gevolg hebben, - hetzij in een onomkeerbare toestand van bewusteloosheid wenst de plaatsvertrouwer dat volgende weloverwogen instructies voor onbepaalde duur worden gevolgd: 7

8 (a) In het algemeen (te preciseren of uit te sluiten in de tekst hierna): - Het opstarten en voortzetten van alle tussenkomsten voor het verstrekken van comfort en palliatieve zorgverlening, indien mogelijk en bij voorkeur door thuisverpleging. - Geen opstart of voortzetting van levensverlengende tussenkomsten van welke aard dan ook (tenzij hierna anders bepaald in de specifieke instructies hierna) (b) Specifiek (positief uit te voeren of negatief, uit te sluiten) tussenkomsten (te preciseren in de tekst hierna door resp. toevoeging ja/neen): Reanimatie: Kunstmatige beademing: Chemotherapie: Bestraling: Toedienen van bloed en bloedproducten: Kunstmatige toediening van voeding en vocht: Antibiotica: Intensieve zorg: Opname in een ziekenhuis: Nierdialyse: Transplantatie: Operatieve ingreep: Medisch onderzoek (met inbegrip van radiografie, CT-scan, NMR-onderzoek, en endoscopie): Kinesitherapie, behalve in palliatieve toepassing: met dien verstande dat de hierboven vermelde positieve aanwijzingen voor de behandelende medische zorgverstrekker niet bindend zijn, maar de negatieve aanwijzingen voor de behandelende medische zorgverstrekker integendeel wel degelijk bindend zijn. 8

9 11 4 Orgaandonatie. De plaatsvertrouwer verklaart uitdrukkelijk zich donor te stellen voor organen en weefsels Wilsverklaring afstand lichaam aan de wetenschap. De plaatsvertrouwer verklaart zijn/haar lichaam na de dood ter beschikking te stellen van (instelling invoegen) opdat het zou aangewend worden voor onderwijs, wetenschappelijk onderzoek en dienstverlening. De plaatsvertrouwer geeft tevens toelating aan voormelde instelling om zijn/haar persoonsgegevens te bewaren in een computerbestand. De plaatsvertrouwde(n) word(en) bij deze door de plaatsvertrouwer aangesteld als wislbeschikkingsuitvoerder(s) in dat verband, en aanvaard(en) ook deze opdracht Wilsverklaring omtrent lijkbezorging en uitvaartplechtigheid De plaatsvertrouwer geeft aan de plaatsvertrouwde(n) de opdracht in te staan voor de organisatie van volgende wijze van: - Lijkbezorging: (begraving of crematie preciseren, evenals wijze en locatie van uitstrooiing of bijzetting) - Uitvaartplechtigheid : (preciseren van rite, overtuiging, locatie) - De publieke en persoonlijke berichtgeving daaromtrent: (preciseren van publicatie, briefwisseling, dankbetuiging) Aldus ondertekend in zoveel exemplaren als er ondertekenende partijen zijn, die bij deze erkennen elk één origineel exemplaar van deze overeenkomst ontvangen te hebben. (Handtekeningen) Plaatsvertrouwer Plaatsvertrouwde(n) Vertrouwensperso(o)n(en) 9