de hiernagenoemde voorzorgvolmachtgever (= de lastgever volgens art. 490 BW) Naam en voornaam:... Straat & nr:... Postnummer...Gemeente:...

Transcriptie

1 Onderhandse overeenkomst van voorzorgvolmacht of plaatsvertrouwing (= lastgeving voor buitengerechtelijke bescherming bij toepassing van art. 489 e.v. van het Burgerlijk Wetboek) Met toepassing van Advance Care Planning Op vandaag,.../.../... werd tussen: de hiernagenoemde voorzorgvolmachtgever (= de lastgever volgens art. 490 BW) Naam en en de hiernagenoemde voorzorgvolmachthouder(s) (= de lasthebbber(s) volgens art. 490 BW) (1) Naam en en (2) Naam en 1

2 En (enkel in opvolging van de vorige voorzorgvolmachthouders) (3) Naam en het volgende overeengekomen: 1. Overeenkomst van voorzorgvolmacht (= lastgeving volgens art. 489 e.v. BW) De voorzorgvolmachtgever verklaart de voorzorgvolmachthouder(s) aan te stellen met een opdracht van lastgeving als bedoeld bij art. 489 e.v. Burgerlijk Wetboek. De hierbij vermelde termen van voorzorgvolmachtgever en voorzorgvolmachthouder moeten begrepen worden als resp. lastgever en lasthebber binnen dat wettelijk kader, met name de regeling van een buitengerechtelijke bescherming in de zin van art. 490 e.v. Burgerlijk Wetboek. 2. Inwerkingtreding van de opdracht. De uitvoering van de opdracht van de voorzorgvolmachthouder(s) zal aanvangen wanneer de voorzorgvolmachtgever geheel of gedeeltelijk, weze het tijdelijk, niet meer in staat is zonder bijstand of andere beschermingsmaatregel zijn vermogensrechtelijke belangen behoorlijk zelf waar te nemen. Deze toestand van feitelijke wilsongeschiktheid zal vastgesteld worden aan de hand van twee geneeskundige verslagen, afgeleverd door twee geneesheren, waarvan minstens één gespecialiseerd is in de geriatrie. 2

3 De hoedanigheid van behandelend geneesheer, hetzij geneesheer verbonden aan de instelling waarin de voorzorgvolmachtgever verblijft, is daarbij geen beletsel. Voor zoveel als nodig en mogelijk worden de aangesproken geneesheren daarbij door de voorzorgvolmachtgever ontslagen van het beroepsgeheim. Deze verslagen zullen de gezondheidstoestand van de voorzorgvolmachtgever beschrijven hetzij aan de hand van actuele medische gegevens zoals het patiëntendossier bedoeld bij art. 9 van de wet van betreffende de rechten van de patiënt, hetzij op basis van een alsdan recent en daadwerkelijk onderzoek van de voorzorgvolmachtgever. Het tijdstip waarin deze toestand van de voorzorgvolmachtgever intreedt, zal door de voorzorgvolmachthouder(s) ter goeder trouw beoordeeld worden aan de hand van deze verslagen. Deze beoordeling vanwege de voorzorgvolmachthouder(s) is tegenstelbaar aan alle derden ter goeder trouw. 3. Optreden van de voorzorgvolmachthouder(s) tegenover derden. Ten aanzien van derden volstaat het optreden van de voorzorgvolmachthouder(s) in naam en voor rekening van de voorzorgvolmachtgever, voor zover de huidige overeenkomst geregistreerd werd in het Centraal Register als bedoeld in art. 490 BW en door de voorzorgvolmachthouder(s) het bewijs van deze registratie voorgelegd wordt. Derden mogen van de voorzorgvolmachthouder(s) geen enkel bewijs eisen van de medische gegevens onderliggend aan de vervulling der voorwaarden van inwerkingtreding van deze voorzorgvolmacht. 4. Registratie. De voorzorgvolmachtgever bevestigt bij deze zijn wens om huidige overeenkomst ter registratie aan te bieden. Tot uitvoering van dat verzoek tot registratie geeft hij bij deze volmacht aan de aangewezen voorzorgvolmachthouder(s) (in voorkomend geval afzonderlijk handelend, zelfs indien zij met meerdere 3

4 voorzorgvolmachthouder(s)aangesteld zijn) en evenzo aan de vertrouwensperso(o)n(en). Zij allen worden afzonderlijk gemachtigd de registratie na te streven wanneer het behoort, voor zover de voorzorgvolmachtgever daartoe ondertussen nog niet zelf overgegaan zou zijn (zelfs wanneer de voorzorgvolmachtgever daartoe niet meer zelf in staat zou zijn wegens zijn ondertussen ingetreden feitelijke wilsonbekwaamheid *ev. schrappen: zie waarschuwing in toelichting op website). 5. Bevoegdheden van de voorzorgvolmachthouder(s). De bevoegdheden van de voorzorgvolmachthouder(s) betreffen het volledig inkomen en het volledig roerend en onroerend vermogen van de voorzorgvolmachtgever. (a) Daden van beheer: alle daden van beheer en alle vertegenwoordiging, ook in rechte daarbij, volgens de gebruikelijke burgerrechtelijke interpretaties daaromtrent geldend in de notariële praktijk; (b) Daden van beschikking: alle daden van beschikking en alle vertegenwoordiging, ook in rechte daarbij, volgens de gebruikelijke burgerrechtelijke interpretaties daaromtrent geldend in de notariële praktijk met dien verstande dat voor de vervreemding en hypothecering van onroerende goederen de voorzorgvolmacht notariëel dient te worden verleden. (c) Schenkingen, giften: Deze kunnen enkel voorzien worden bij notariële akte van voorzorgvolmacht. Evenwel staat de voorzorgvolmachtgever bij deze onderhandse akte reeds toe dat de voorzorgvolmachthouder(s) wel alle gebruikelijke geschenken geeft en giften doet in acht genomen de familiale traditie van de voorzorgvolmachtgever. 6. Collegiaal optreden van de voorzorgvolmachthouder(s). Voor alle handelingen in deze overeenkomst voorzien, zal het optreden van de voorzorgvolmachthouder(s) gezamenlijk en eenstemmig dienen te geschieden. Zij kunnen elkaar in dat verband voor specifieke handelingen schriftelijke volmachten verlenen, en dit onderhands voor zover de wet dit toelaat. 4

5 7. Opvolging van de voorzorgvolmachthouder(s) bij ontslag. Het ontslag, de gerechtelijk vastgestelde wilsonbekwaamheid, andere juridische beletselen of het overlijden van één of meerdere voorzorgvolmachthouder(s) heeft enkel tot gevolg dat de overblijvende voorzorgvolmachthouder(s) de voormelde bevoegdheden van deze vroegere voorzorgvolmachthouder(s) overnemen en verder uitvoeren. 8. Aanwijzing van een vertrouwenspersoon. De voorzorgvolmachtgever duidt bij deze als vertrouwenspersoon aan, die aanvaardt: Naam en en voor het geval deze aanwijzing geen gevolg (meer) zou hebben, in opvolging: Naam en De opdracht van de vertrouwenspersoon wordt hierbij als volgt omschreven: - ondersteuning van de voorzorgvolmachtgever en vertolking van diens wensen voor zover de voorzorgvolmachtgever deze niet zelf meer zou kunnen uiten; - het geven van advies aan de voorzorgvolmachthouder(s) 5

6 - verzoener tussen voorzorgvolmachtgever en voorzorgvolmachthouder(s) - klokkenluider bij de vrederechter bij toepassing van art. 490/2, 2 BW Voor het geval, hetzij vanaf wanneer slechts één enkele voorzorgvolmachthouder de betreffende opdracht van voorzorgvolmacht (verder) uitoefent, wordt de opdracht van de vertrouwenspersoon als volgt uitgebreid: het geven van zijn alsdan vooraf noodzakelijke en schriftelijk verleende toestemming bij het vervreemden van onroerende goederen van de voorzorgvolmachtgever door de voorzorgvolmachthouder. 9. Bezoldiging. De opdracht van de voorzorgvolmachthouder(s) en de vertrouwenspersoon is onbezoldigd. Zij zijn evenwel gerechtigd op restitutie van de normale uitgaven, noodzakelijk voor de uitvoering van hun opdracht. 10. Einde opzeg van de voorzorgvolmacht. De opdracht van voorzorgvolmacht kan zowel door de voorzorgvolmachtgever als door de voorzorgvolmachthouder(s) eenzijdig opgezegd worden ad nutum, dus zonder enige motivering, mits schriftelijke mededeling daarvan aan de andere betrokkenen in huidige overeenkomst van voorzorgvolmacht. Hetzelfde geldt voor de opdracht van de vertrouwenspersoon. Deze laatsten zullen gemachtigd zijn dit ontslag te laten registreren voor zover de ontslagnemer daartoe niet zelf zou overgegaan zijn. In geval van ontslag door een voorzorgvolmachthouder of de vertrouwenspersoon en voor zover de voorzorgvolmachtgever niet in staat zou zijn een opvolger aan te wijzen zal de hierbij opvolgend aangewezen voorzorgvolmachthouder(s) of vertrouwenspersoon, hetzij de overblijvende voorzorgvolmachthouder(s) de bevoegdheden van de ontslagnemer overnemen. 11. Toepassing van Wet patiëntenrechten, Aanvullende zorgplanning (Advance Care Planning) en Levenstestament (Living Will). 6

7 11 1 Wet Patiëntenrechten A. Aanwijzing van de vertrouwenspersoon van de patiënt (volgens art. 7 2, art. 9 2 en art. 9 3 van de wet van betreffende de patiëntenrechten). De voorzorgvolmachtgever wijst de hierboven vermelde vertrouwenspersoon ook aan als vertrouwenspersoon die binnen het kader van voormelde wet mag - informeren over de gezondheidstoestand van de voorzorgvolmachtgever en de vermoedelijke evolutie ervan - inzage en afschrift vragen van het patiëntendossier van de voorzorgvolmachtgever. - en dit alles voor onbepaalde duur. De aldus aangestelde vertrouwenspersoon aanvaardt deze opdracht B. Aanwijzing van een vertegenwoordiger van de patiënt (volgens art van de wet van betreffende de patiëntenrechten). De voorzorgvolmachtgever wijst de (eerstvoormelde) voorzorgvolmachthouder aan als vertegenwoordiger in toepassing van voormelde wet voor het geval: - de voorzorgvolmachtgever zelf niet in staat is beslissingen te nemen over de aan de voorzorgvolmachtgever te verstrekken gezondheidszorgen en - de voorzorgvolmachtgever zelf zijn rechten als patiënt niet kan uitoefenen. De aldus aangestelde vertegenwoordiger aanvaardt deze opdracht Aanvullende zorgplanning De voorzorgvolmachtgever drukt bij deze de wens uit om ook bij wilsonbekwaamheid zo lang mogelijk in de huiselijke omgeving te verblijven en te worden verzorgd. Voor het geval dit thuisverblijf en deze thuisverzorging redelijkerwijze onmogelijk wordt en de welbegrepen belangen van de voorzorgvolmachtgever een dagopvang of dagverzorging of ander permanent verblijf vereisen, drukt de voorzorgvolmachtgever de voorkeur uit voor de volgende instelling(en) 7

8 - als dagverblijf: - als verzorgingstehuis: (hier eventueel meerdere keuzes aanvullen, in dalende volgorde van voorkeur) 11 3 Positieve of negatieve wilsverklaring (te preciseren in de tekst) Voor het geval de voorzorgvolmachtgever zich zou bevinden in een toestand waarin - zijn lichamelijke en geestelijke functies onomkeerbaar zijn aangetast en een progressieve achteruitgang tot gevolg hebben, - hetzij in een onomkeerbare toestand van bewusteloosheid wenst de voorzorgvolmachtgever dat volgende weloverwogen instructies voor onbepaalde duur worden gevolgd: (a) In het algemeen (te preciseren of uit te sluiten in de tekst hierna): - Het opstarten en voortzetten van alle tussenkomsten voor het verstrekken van comfort en palliatieve zorgverlening, indien mogelijk en bij voorkeur door thuisverpleging. - Geen opstart of voortzetting van levensverlengende tussenkomsten van welke aard dan ook (tenzij hierna anders bepaald in de specifieke instructies hierna) (b) Specifiek (positief uit te voeren of negatief, uit te sluiten) tussenkomsten (te preciseren in de tekst hierna door resp. toevoeging ja/neen): Reanimatie: Kunstmatige beademing: Chemotherapie: Bestraling: Toedienen van bloed en bloedproducten: Kunstmatige toediening van voeding en vocht: Antibiotica: Intensieve zorg: 8

9 Opname in een ziekenhuis: Nierdialyse: Transplantatie: Operatieve ingreep: Medisch onderzoek (met inbegrip van radiografie, CT-scan, NMR-onderzoek, en endoscopie): Kinesitherapie, behalve in palliatieve toepassing: met dien verstande dat de hierboven vermelde positieve aanwijzingen voor de behandelende medische zorgverstrekker niet bindend zijn, maar de negatieve aanwijzingen voor de behandelende medische zorgverstrekker integendeel wel degelijk bindend zijn Orgaandonatie. De voorzorgvolmachtgever verklaart uitdrukkelijk zich donor te stellen voor organen en weefsels Wilsverklaring afstand lichaam aan de wetenschap. De voorzorgvolmachtgever verklaart zijn/haar lichaam na de dood ter beschikking te stellen van (instelling invoegen) opdat het zou aangewend worden voor onderwijs, wetenschappelijk onderzoek en dienstverlening. De voorzorgvolmachtgever geeft tevens toelating aan voormelde instelling om zijn/haar persoonsgegevens te bewaren in een computerbestand. De voorzorgvolmachthouder(s) word(en) bij deze door de voorzorgvolmachtgever aangesteld als wilsbeschikkingsuitvoerder(s) in dat verband, en aanvaard(en) ook deze opdracht Wilsverklaring omtrent lijkbezorging en uitvaartplechtigheid De voorzorgvolmachtgever geeft aan de voorzorgvolmachthouder(s) de opdracht in te staan voor de organisatie van volgende wijze van: - Lijkbezorging: (begraving of crematie preciseren, evenals wijze en locatie van uitstrooiing of bijzetting) 9

10 - Uitvaartplechtigheid : (preciseren van rite, overtuiging, locatie) - De publieke en persoonlijke berichtgeving daaromtrent: (preciseren van publicatie, briefwisseling, dankbetuiging) Aldus ondertekend in zoveel exemplaren als er ondertekenende partijen zijn, die bij deze erkennen elk één origineel exemplaar van deze overeenkomst ontvangen te hebben. (Handtekeningen) voorzorgvolmachtgever voorzorgvolmachthouder(s) Vertrouwensperso(o)n(en) 10