Een gepast afscheid in vertrouwde handen Mijn laatste wens

Transcriptie

1 Een gepast afscheid in vertrouwde handen Mijn laatste wens Vertrouwelijke gegevens - De leidraad van mijn uitvaart

2 Leg uw wensen vast Het Laatste Wensen-formulier is gemaakt voor iedereen die zaken wil vastleggen voor zijn of haar uitvaart. U heeft dan meer zekerheid dat uw uitvaart volgens uw eigen wensen zal verlopen. Bovendien kan het een verlichting zijn voor uw nabestaanden. Door het invullen van dit formulier hoeven zij niet te gissen naar wat u gewild zou hebben en is het een leidraad voor de bespreking van de uitvaart. Belangrijk Belangrijk is dat u uw nabestaanden inlicht over de eventuele aanwezigheid van dit formulier en de plaats waar deze te vinden is. Ook kunt u uw laatste wens formulier bij ons bekend maken, zodat wij op voorhand op de hoogte zijn van uw wensen. Het doel Het doel van het invullen van dit formulier is dat er zoveel mogelijk gevolg moet worden gegeven aan de wensen van de overledene. Rechtsgeldigheid Het wensenformulier dient als leidraad voor het regelen van de uitvaart. Als u uw wensen rechtsgeldig wilt vast leggen dan moet u deze eigenhandig uitschrijven (niet typen). Vervolgens zet u de datum en uw handtekening eronder. U maakt dan een zogeheten codicil. Bewaar dit formulier op een goede vindbare plaats, bijv.: bij uw verzekeringspapieren; bij uw testament bij de notaris; bij diegene die als eerste op de hoogte is van uw overlijden; bij uw uitvaartverzorger. Wij kunnen u hierbij van dienst zijn! Bij het invullen kunnen er vragen opkomen over de invulling of juist praktische vragen met betrekking op een uitvaart. Graag nemen wij de tijd om samen met u de mogelijkheden door te spreken.

3 1. Persoonlijke gegevens Voornamen Geslachtsnaam Adres Postcode / woonplaats Telefoon Geboortedatum / -plaats - - te Geloofsovertuiging Titulatuur / Onderscheiding Burgelijke staat ongehuwd gehuwd samenwonend gescheiden van echt sinds - - weduwe / weduwnaar van: Voornamen Geslachtsnaam Laatste huwelijksdatum - - te 2. Kinderen Aantal nagelaten kinderen :, waarvan minderjarig en overleden 3. Ouders Voornamen Geslachtsnaam Woonplaats 4. Medische info Naam huisarts Adres Postcode/woonplaats Telefoon Vader, overleden Ja Nee Moeder, overleden Ja Nee Donorregistratie Ik heb het donorregistratie formulier ingevuld Ja Nee Hersencodicil Ik heb een hersencodicil ingevuld Ja Nee 5. Direct na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld (als u meer personen en/of instellingen wilt waarschuwen kunt u dat op pagina 18 noteren) Naam Adres Postcode/woonplaats Telefoon 6. Ondertekening Plaats Datum Naam Handtekening Laatste wensenformulier 3

4 7. Persoonlijke uitvaartgegevens Naam gewenste uitvaartverzorger J. Stout Uitvaartverzorging Adres Steenhouwer EV Stadskanaal Telefoon adres Ik ben aangesloten bij een uitvaartvereniging Ja Nee Naam uitvaartvereniging Ik heb een uitvaartverzekering Ja Nee Naam uitvaartverzekeraar 8. Testament Er is een testament opgemaakt Ja Nee Naam notaris Adres Postcode/woonplaats Telefoon 9. Codocil / legaat Er is een codocil / legaat door mij opgemaakt Ja Nee Het bevindt zich bij 10. Executeur testamentair Ik heb een executeur testamentair Ja Nee Naam Adres Postcode/woonplaats Telefoon 11. Ik wens dat de voogdij over mijn minderjarige kinderen vervuld wordt door Naam Adres Postcode/woonplaats Telefoon 12. Het is mijn uitdrukkelijke wens dat ik word Begraven (hiervoor staan de wensen op pagina 10, punt 17) Gecremeerd (hiervoor staan de wensen op pagina 11, punt 18) Ter beschikking van de wetenschap Omdat uw lichaam kort na het overlijden wordt opgehaald kan er niet afscheid genomen worden door belangstellenden. Toch is er gelegenheid om kaarten te versturen, een advertentie te plaatsen of een herdenkingsdienst te houden. Daarom vragen wij u bij deze punten uw wensen kenbaar te maken. Laatste wensenformulier 4

5 13. Laatste verzorging 13a. Ik wens dat de laatste verzorging wordt gedaan door: medewerkers van de uitvaartverzorging naasten* (met ondersteuning van het zorgteam van de uitvaartverzorging) Ik wens specifieke verzorgingsvorm Ja Nee Zo ja, dan wens ik verzorgd te worden op basis van 13b. Ik wens dat de laatste verzorging wordt gedaan: waar ik overlijdt in de verzorgingsruimte van het uitvaartcentrum** 13c. Ik wens dat ik de volgende kleding draag: wat ik aan heb nachtjapon pyjama Kostuum anders, namelijk 13d. Ik wens de volgende sieraden/hulpmiddelen te dragen: geen (trouw)ring, aantal armband, aantal halsketting broche oorbellen bril rozenkrans anders, namelijk Deze moeten worden afgenomen: na de plechtigheid als de kist definitief gesloten wordt anders, namelijk niet, deze blijven om 13e. Ik wens dat van mij wordt afgenomen: een vingerafdruk, van de een haarlok Voor verdere speciale wensen voor een gedenksierraad, ga dan naar pagina 15 punt 25. * Het zorgteam van de uitvaartverzorging zal u bijstaan bij de laatste verzorging, tevens bij het uitvoeren van de technische handelingen die nodig zijn om u zo mooi mogelijk op te baren. ** Bij het verzorgen in een uitvaartcentrum zal u op een brancard worden overgebracht van de locatie waar u overlijdt naar het uitvaartcentrum. Laatste wensenformulier 5

6 14. Opbaring 14a. Ik wens als locatie van de opbaring: thuis; op bed op een bedplank in een uitvaartkist in een uitvaartcentrum, namelijk in een 24-uurs afscheidskamer in een afscheidskamer met bezoek op afspraak koelcel van het uitvaartcentrum anders, namelijk 14b. Ik wens als uitvaartkist: in een uitvaartkist met de volgende elementen: massief hout; eiken populier vuren spaanplaat met; licht eiken donker eiken grijswax truffelwax riet anders, namelijk in een lijkwade op een opbaarplank van het volgende materiaal: massief eiken riet 14c. Ik wens op de kist een bronzen kruis Ja Nee met corpus 14d. Ik wens dat de kist bij de opbaring: volledig open is (met een bloemenplankje op het voeteneind) gekeken kan worden door een kijkraampje gesloten 14e. Ik wens dat er alleen bezocht wordt door: de familie de familie en belangstellenden geen bezoek 14f. Ik wens dat er een condoleanceavond is: Ja Nee voor genodigden voor alle belangstellenden Hierbij wens ik dat de nabestaanden: allen aanwezig zijn alleen de direct naasten aanwezig zijn niet aanwezig zijn Laatste wensenformulier 6

7 15. Drukwerk, bloemen, e.d. 15a. Ik wens dat er rouwkaarten komen Ja Nee Ik wens een: neutrale kaart klassieke kaart religieuze kaart moderne kaart anders, namelijk Ik vind de volgende tekst belangrijk: 15b. Ik wens dat er na de uitvaart rouwdankkaarten komen Ja Nee Ik wens dat het is als: gelijk als de rouwkaart neutrale kaart klassieke kaart religieuze kaart moderne kaart anders, namelijk 15c. Ik wens dat er een rouwadvertentie komt Ja Nee in de volgende krant(en): 15d. Ik wens dat er een rouwdankadvertentie komt Ja Nee in de volgende krant(en): 15e. Ik wens dat er bloemen zijn Ja Nee soort bloemen: in de kleuren: 15f. Ik wens dat de bloemen na de uitvaart gaan naar: op het graf de bloementuin van het crematorium retour naar de nabestaanden anders, namelijk De linten/kaartjes aan de bloemen gaan: laten zitten mee gecremeerd worden retour nabestaanden Laatste wensenformulier 7

8 16. Plechtigheid/afscheidsdienst 16a. Ik wens dat mijn lichaam vervoerd wordt in een: in een rouwwagen: anders, namelijk 16b. Ik wens dat mijn nabestaanden volgen in: een volgauto eigen auto 16c. Ik wens dat mijn uitvaart in stilte wordt gehouden Ja Nee Dit betreft een uitvaart waarbij geen familie en belangstellenden aanwezig zijn. Is op deze vraag uw antwoordt ja, dan kunt u verder naar pagina 10 punt 17 voor begraven of pagina 11 punt 18 voor cremeren. 16c. Ik wens dat de plechtigheid/afscheidsdienst wordt gehouden in: het woonhuis de kerk : de aula van het crematorium : de aula van het uitvaartcentrum : anders, namelijk 16d. Ik wens dat er afscheid van mij genomen kan worden Ja Nee vanuit een volledig open kist (met een bloemenplankje op het voeteneind) door middel van een kijkraampje 16e. Ik wens dat de kist gesloten wordt: voor de plechtigheid/afscheidsdienst na de plechtigheid/afscheidsdienst Ik wens dat dit gedaan wordt door: de nabestaanden uitvaartverzorging 16f. Ik wens dat de plechtigheid/afscheidsdienst geleid wordt door: dhr./mevr. adres: te telefoon: Voorganger/Dominee van de kerk mijn nabestaanden Laatste wensenformulier 8

9 16. Plechtigheid/afscheidsdienst vervolg 16g. Ik wens dat de plechtigheid/uitvaartdienst is: klassiek dankbaar muzikaal anders, namelijk 16h. De zang/muziek tijdens de plechtigheid/afscheidsdienst bestaat uit: orgelspel met samenzang het koor : CD anders, namelijk Mijn lievelings nummers of liederen zijn: 16i. Ik wens dat er een opname gemaakt wordt: op CD op DVD uitgezonden via internet (indien mogelijk) 16j. Ik wens dat er tijdens de plechtigheid/uitvaart een presentatie wordt getoond: ja, deze is te vinden ja, graag van nee 16k. Ik wens dat er verder gesproken wordt door: de nabestaanden de nabestaanden en belangstellenden anders, namelijk geen verdere sprekers 16l. Ik wens dat de kist in de aula/kerk wordt: ingedragen of ingereden uitgedragen of uitgereden Ik wens dat dit gedaan wordt door: de nabestaanden de uitvaartverzorging Laatste wensenformulier 9

10 17. Begraven 17a. Ik wens begraven te worden op de: begraafplaats aan de te deze begraafplaats is algemeen katholiek hervormd gereformeerd joods anders, namelijk 17b. Ik wens begraven te worden in een: bestaand graf waarin reeds begraven is dhr./mevr. overleden op - -. De plaats van dit graf is in rij, vak, nr. nieuw enkel huur graf, voor een periode van minimaal: 20 jaar 25 jaar 30 jaar anders, namelijk jaar nieuw dubbel huur graf, voor een periode van minimaal: 20 jaar 25 jaar 30 jaar anders, namelijk jaar nieuw enkel graf, eeuwig durend nieuw dubbel graf, eeuwig durend 17c. Ik wens begraven te worden in een grafkelder: Ja Nee 17d. Ik wens dat er bij het graf een tijdelijke grafmarkeerder komt: Ja Nee 17e. Ik wens dat de kist op de begraafplaats: gereden op een rijdende baar gedragen wordt geschouderd wordt (max. 100 kg excl. uitvaartkist) verzorgd door: de nabestaanden de uitvaartverzorging 17f. Ik wens een ceremonie op de begraafplaats Ja Nee Ik wens dat daar gesproken wordt door De kist zal dalen tijdens de ceremonie na de ceremonie in familiekring niet 17g. Ik wens dat als eerste een laatste groet brengen en de begraafplaats verlaten: de nabestaanden de belangstellenden Laatste wensenformulier 10

11 18. Cremeren 18a. Ik wens gecremeerd te worden in het: crematorium te 18b. Ik wens een crematie van: Stille crematie (zonder aanwezigheid van familie en belangstellenden) 30 minuten (30 minuten aula zonder gebruik van de koffiekamer) 60 minuten (45 minuten aula / 45 minuten koffiekamer) 90 minuten (45 minuten aula / 45 minuten koffiekamer) 120 minuten (60 minuten aula / 60 minuten koffiekamer) anders, namelijk min, waarvan min aula en koffiekamer 18c. Ik wens dat na de plechtigheid/uitvaartdienst de kist zal: blijven staan zal wegglijden/gordijn sluiten zal uitrijden 18d. Ik wens dat de kist naar de ovenruimte wordt gebracht: zonder aanwezigheid van de nabestaanden met aanwezigheid van de nabestaanden 18e. Ik wens dat bij het invoeren van de oven: de nabestaanden niet aanwezig zijn de nabestaanden wel aanwezig zijn Laatste wensenformulier 11

12 19. Condoleren op de dag van de uitvaart 19a. Ik wens dat er als volgt gecondoleerd wordt: voor de plechtigheid/uitvaartdienst na de plechtigheid/uitvaartdienst in na de begrafenis in _ niet 19b. Ik heb specifieke wensen voor het condoleren, namelijk: 20. Koffietafel 20a. Ik wens na de uitvaart een koffietafel Ja Nee in de kerk : in het crematorium : in het uitvaartcentrum : anders, namelijk : 20b. Ik wens dat het volgende geserveerd wordt: koffie/thee frisdrank nederlands gedestilleerd (w.o. bier, wijn, enz.) koek/cake luxe koeken anders, namelijk belegde broodjes met ham en kaas luxe belegde broodjes met warme broodjes anders, namelijk groentesoep tomatensoep anders, namelijk koude borrelhapjes zoutjes warme borrelhapjes anders, namelijk Laatste wensenformulier 12

13 21. Monument bij begraven 21a. Op het graf staat reeds een monument Ja Nee Ik wens dat het monument verwijderd wordt door: Natuursteenbedrijf De Weijs anders, namelijk 21b. Ik wens dat er op het graf een nieuw monument komt Ja Nee Ik wens als leverancier: Natuursteenbedrijf De Weijs anders, namelijk 21c. Ik wens bij een nieuw monument: alleen een kopsteen alleen een zerk (liggende plaat) een dekplaat (liggende plaat) met kopsteen anders, namelijk 22. Asbestemming monument 22a. Er is reeds een urn-monument Ja Nee Ik wens dat het monument verwijderd wordt door: Natuursteenbedrijf De Weijs anders, namelijk 22b. Ik wens dat er op het graf een nieuw monument komt Ja Nee Ik wens als leverancier: Natuursteenbedrijf De Weijs anders, namelijk 22c. Ik wens bij een nieuw monument: alleen een kopsteen alleen een zerk (liggende plaat) een dekplaat (liggende plaat) met kopsteen anders, namelijk Laatste wensenformulier 13

14 23. Asbestemming overig 23a. Ik wens dat mijn as verstrooid wordt: Ja Nee op het terrein van het crematorium : op de begraafplaats : op zee vanaf een boot en indien mogelijk vanaf de boot van: (naam eigenaar boot/schipper) boven zee vanaf een boot en indien mogelijk vanuit het vliegtuig van: (naam eigenaar vliegtuig/piloot) anders, namelijk 23b. Ik wens dat bij de verstrooiing aanwezig zijn: de nabestaanden een geestelijk verzorger, namelijk de uitvaartverzorger niemand 23c. Ik wens dat het as overgedragen wordt aan de nabestaanden Ja Nee in een urn (speciale wensen zie pagina 15, punt 24) in een strooikoker 23d. Ik wens bij verstrooien een gedenkplaatje bij het crematorium Ja Nee bij het crematorium : bij de begraafplaats : voor een periode van 10 jaar 20 jaar 30 jaar 23e. Ik wens de urm in een urnenmuur/colombarium Ja Nee deze staat bij het crematorium : deze staat bij de begraafplaats : Ik wens dat het bijgezet wordt in een reeds gehuurde plaats Ja Nee Hier staat reeds de urn van dhr./mevr. overleden op - -. De plaats van deze urn is rij, vak, nr. Ik wens een nieuwe plaats in een: urnenmuur voor 1 urn 2 urnen colombaruim voor 1 urn 2 urnen voor een periode van 10 jaar 20 jaar 30 jaar Laatste wensenformulier 14

15 24. Urnen 24a. Ik heb speciale wensen over de urn: Ja Nee Namelijk 25. Gedenksieraden 25a. Ik wens dat er een gedenksierraad wordt gemaakt van: een vingerafdruk een haarlok een beetje as 25b. Ik wens dan de volgende vorm van sieraden: hanger beeldje ring anders, namelijk 25c. Ik wens dat de volgende een sieraad krijgen: Laatste wensenformulier 15

16 26. Notities en aanvullingen Laatste wensenformulier 16

17 27. Vindtplaats documenten, sleutels, e.d. 27a. Ik ben in het bezit van een Paspoort/ID: Ja Nee deze ligt 27b. Ik ben in het bezit van een rijbewijs: Ja Nee deze ligt 27c. Ik ben in het bezit van een trouwboekje: Ja Nee deze ligt 27d. Ik heb sleutels liggen: van het huis : van de auto : van de kluis : 27e. Ik heb uitvaartpolissen liggen: van de vereniging : van de uitvaartverzekering : van de uitvaartverzekering : van de uitvaartverzekering : van de uitvaartverzekering : 27f. Ik heb de overige polissen liggen: Advies: Na uw overlijden worden de nabestaanden, naast alle emoties, geconfronteert met vele praktische zaken die zij moeten regelen. Zij moeten bijvoorbeeld abonnementen opzeggen, verzekeringen beëindigen of wijzigen en verschillende instanties op de hoogte stellen van uw overlijden. Het is handig dat uw nabestaanden weten wat zij moeten doen én weten waar zij alle benodigde gegevens kunnen vinden. Wij raden u aan om dit met uw nabestaanden te bespreken en/of dit op papier te zetten. Laatste wensenformulier 17

18 28. Adressenlijst (voor meer adressen kunt u deze pagina kopiëren, advies: laat een recente adressenlijst achter) Naam genodigden kennisgeving Adres PC/Plaats Telefoon Naam genodigden kennisgeving Adres PC/Plaats Telefoon Naam genodigden kennisgeving Adres PC/Plaats Telefoon Naam genodigden kennisgeving Adres PC/Plaats Telefoon Naam genodigden kennisgeving Adres PC/Plaats Telefoon Naam genodigden kennisgeving Adres PC/Plaats Telefoon Naam genodigden kennisgeving Adres PC/Plaats Telefoon Laatste wensenformulier 18

19 Direct na het overlijden In principe hoeft er geen sprake te zijn van haast na het overlijden. Neemt u gerust de tijd om eerst met elkaar samen te zijn. Als u alleen bent vindt u het misschien prettiger eerst iemand te bellen die u nabij staat, voordat u de arts belt. U kunt daar een afweging in maken. De arts bellen Als iemand in de woonsituatie is overleden, dan moet eerst de huisarts of diens vervanger gebeld worden. De arts komt om de officiële dood vast te stellen. Indien er sprake is van overlijden in een ziekenhuis of andere zorginstelling, dan kan er een andere gang van zaken zijn. De medewerkers brengen u hiervan op de hoogte. Belangrijke mensen waarschuwen U neemt contact op met de mensen die zo snel mogelijk op de hoogte gebracht moeten worden van het overlijden. De uitvaartondernemer bellen Op enig moment belt u de uitvaartondernemer. Dit kan kort na het overlijden zijn, bijv. als de overledene nog verzorgd moet worden. Bij overlijden s nachts in een zorginstelling kunt u de uitvaartondernemer ook de volgende dag bellen. Er zullen u bepaalde dingen worden gevraagd Is de overledene al verzorgd? Zo nee, wanneer en waar moet hij of zij verzorgd worden en wilt u daarbij zijn? Waar wilt u dat de overledene wordt opgebaard? Is er al kleding uitgezocht? Wilt u het trouwboekje klaarleggen (indien van toepassing) Adressen tellen voor benodigde rouwkaarten Is de keuze voor begraven of cremeren al bekend?

20 Steenhouwer EV Stadskanaal - Tel (0599) Fax (0599) info@stoutuitvaartverzorging.nl -