WILSBESCHIKKING. Arnold Spoelplein CE DEN HAAG. Tel: KvK: DEZE WILSBESCHIKKING IS OPGESTELD EN ONDERTEKEND DOOR: NAAM:

Transcriptie

1 Arnold Spoelplein CE DEN HAAG Tel: WILSBESCHIKKING KvK: DEZE WILSBESCHIKKING IS OPGESTELD EN ONDERTEKEND DOOR: POSTCODE & BSN: DEZE WILSBESCHIKKING IS OPGESTELD IN HET BIJZIJN VAN : POSTCODE & IN DEZE WILSBESCHIKKING HEB IK AANGEGEVEN HOE IK MIJN UITVAART GEREGELD WIL HEBBEN. DIT INGEVULDE DOCUMENT BEVAT MIJN PERSOONLIJKE WENSEN EN GEEFT MIJN NABESTAANDE / NABESTAANDEN HANDVATTEN VOOR HET REGELEN VAN MIJN UITVAART.

2 PERSOONLIJKE GEGEVENS VOORNAMEN: GEBOORTEDATUM: GEBOORTEPLAATS: NATIONALITEIT: NAAM EN VOORNAAM VADER: OVERLEDEN/ NAAM EN VOORNAAM MOEDER: OVERLEDEN/ GEHUWD MET: DATUM HUWELIJK: PLAATS HUWELIJK: WEDUWE/WEDUWNAAR VAN: GESCHEIDEN VAN: SAMENWONEND MET: GEREGISTREERD PARTNERSCHAP MET: KINDEREN: JA / NEE GELOOFSOVERTUIGING: NAAM HUISARTS: OP DE VOLGENDE PAGINA S HEB IK MIJN WENSEN EN GEGEVENS VASTGELEGD OM TE GEBRUIKEN NA MIJN OVERLIJDEN EN HET REGELEN VAN MIJN: BEGRAFENIS CREMATIE TER BESCHIKKINGSTELLING VAN DE WETENSCHAP 2

3 WENSEN EN GEGEVENS NA MIJN OVERLIJDEN GRAAG DE VOLGENDE PERSONEN ZO SNEL MOGELIJK INFORMEREN: RELATIE: RELATIE: RELATIE: RELATIE: RELATIE: 3

4 DE OPDRACHTGEVER VOOR MIJN UITVAART ZAL ZIJN: RELATIE: HIJ / ZIJ NEEMT DE TAAK OP ZICH OM MIJN UITVAART TE REGELEN. HIJ / ZIJ IS HIERVAN OP DE HOOGTE GESTELD. HIJ / ZIJ IS HIER NIET VAN OP DE HOOGTE GESTELD. IK HEB: GEEN TESTAMENT EEN TESTAMENT OPGEMAAKT BIJ: NAAM NOTARIS: DE UITVAARTONDERNEMER VAN MIJN KEUZE IS: AMERATA UITVAARTZORG UITVAARTBEGELEIDER: EVELIEN PONSE ARNOLD SPOELPLEIN CE DEN HAAG INFO@AMERATA-UITVAARTZORG.NL 4

5 ALGEMENE WENSEN DE OPBARING VINDT PLAATS: THUIS / ZORGINSTELLING IN UITVAARTCENTRUM... TE... DIT LAAT IK MIJN NABESTAANDEN BESLISSEN ELDERS T.W GELEGENHEID TOT AFSCHEID NEMEN: JA, VOOR FAMILIE, GENODIGDEN EN BELANGSTELLENDEN JA, ALLEEN VOOR FAMILIE EN GENODIGDEN JA, ALLEEN VOOR FAMILIE IK WIL OPGEBAARD WORDEN: OP BED (BIJ THUISOPBARING) IN EEN WADE IN EEN KIST MIJN VOORKEUR GAAT UIT NAAR DE VOLGENDE KIST / WADE (MATERIAAL/KLEUR/ENZ.): CONDOLEANCEBEZOEK MET GELEGENHEID TOT AFSCHEID NEMEN (INDIEN DE SITUATIE DIT TOELAAT): JA CONDOLEANCEBEZOEK ZONDER GELEGENHEID TOT AFSCHEID NEMEN: JA 5

6 CATERING BIJ CONDOLEANCEBEZOEK: KOFFIE / THEE KOFFIE / THEE / KOEK / ANDERS NAMELIJK WIJN / BIER / FRISDRANK ANDERS NAMELIJK.. GEEN CATERING DE UITVAARTPLECHTIGHEID ZAL PLAATSVINDEN IN HET BIJZIJN VAN: FAMILIE, GENODIGDEN EN BELANGSTELLENDEN (IEDEREEN DIE WIL KOMEN) FAMILIE / GENODIGDEN BESLOTEN KRING ANDERS.... ROUWKAARTEN / ROUWBRIEVEN: JA, DIRECT VERSTUREN JA, ACHTERAF VERSTUREN (BESLOTEN KRING) INDIEN JA, MIJN VOORKEUR VOOR DE OPDRUK VAN DE ROUWKAART/ROUWBRIEF: EEN FOTO VAN MIJZELF EEN AFDRUK OF FOTO VAN: ANDERS:.. ROUWADVERTENTIE IN DAG- EN/OF WEEKBLADEN: JA PLAATSING IN DE HIERNA GENOEMDE DAG- EN/OF WEEKBLADEN: 6

7 ONDERSTAANDE TEKST OPNEMEN IN DE ROUWKAART/-BRIEF EN/OF ADVERTENTIE: 7

8 IK WIL EEN KERKDIENST: (GEEN KERKDIENST GA DOOR NAAR BLAD 9) JA NAAM KERK: DOMINEE / PASTOOR: ANDERE VOORGANGER: LITURGIE: JA GEBRUIK VAN: ORGEL PIANO ANDERS NAMELIJK..... NAAM ORGANIST.. MIJN WENSEN T.A.V. LITURGIE / MUZIEKSTUKKEN: IK WIL EEN AVONDWAKE JA (ADRES HIERONDER) NAAM KERK: DOMINEE / PASTOOR: ANDERE VOORGANGER: 8

9 IK WIL EEN AFSCHEIDSPLECHTIGHEID: JA LOCATIE: NAAM VOORGANGER: IK WIL VERVOERD WORDEN PER: AUTO KLEUR: SOORT:.... ANDERS:.... IK WIL: VOLGAUTO S T.B.V.:.. KLEUR: AANTAL:.... GEEN VOLGAUTO S IK WIL TIJDENS MIJN LAATSTE RIT LANGS HET VOLGENDE ADRES GEREDEN WORDEN:.. OF VIA... OP LOCATIE WIL IK: GEDRAGEN WORDEN EN MIJN VOORKEUR GAAT UIT NAAR PROFESSIONELE DRAGERS GEDRAGEN WORDEN DOOR:... GEREDEN WORDEN MET EEN BAAR DOOR:.. IK WIL DAT ER: WEL BEELDMATERIAAL GETOOND WORDT GEEN BEELDMATERIAAL GETOOND WORDT IK WIL: WEL SPREKERS EN HEB GEEN VOORKEUR VOOR BEPAALDE PERSONEN WEL SPREKERS MAAR ALLEEN HIERNA GENOEMDE PERSONEN (ALS HIJ/ZIJ DIT WIL): 9

10 NAAM SPREKER(S) 1) 4) 2) 5) 3) 6) GEEN SPREKER(S) IK WIL: WEL MUZIEK MAAR IK HEB GEEN VOORKEUR WEL MUZIEK, HIERONDER STAAT MIJN VOORKEUR AANGEGEVEN NAAM ARTIEST: LIEDTITEL: 1) 2) 3) 4) 5) LIVE MUZIEK VERZORGD DOOR: ANDERS:.. GEEN MUZIEK IK WIL: WEL BLOEMEN EN HEB GEEN VOORKEUR VOOR SOORT OF KLEUR WEL BLOEMEN: SOORT.KLEUR GEEN BLOEMEN EEN GIFT (IN PLAATS VAN BLOEMEN) AAN: NAAM INSTELLING: PLAATS: IBAN 10

11 IK WIL: DAT DE KIST NA DE PLECHTIGHEID/DIENST AAN HET ZICHT VAN AANWEZIGE(N) ONTTROKKEN WORDT (INDIEN MOGELIJK) DAT DE KIST NA DE PLECHTIGHEID/DIENST NIET AAN HET ZICHT VAN AANWEZIGE(N) ONTTROKKEN WORDT IK WIL DAT DE CREMATIE PLAATSVINDT OP DE VOLGENDE LOCATIE: NAAM CREMATORIUM: IK WIL BEGRAVEN WORDEN OP DE VOLGENDE BEGRAAFPLAATS: LOCATIE: IK WIL BEGRAVEN WORDEN IN EEN: ALGEMEEN GRAF (10-15 JAAR) ALGEMEEN GRAF OP HET GEDEELTE VAN DE BEGRAAFPLAATS BEHOREND BIJ MIJN RELIGIE, T.W....(INDIEN AANWEZIG) NIEUW EIGEN GRAF / FAMILIEGRAF: 1-PERSOONS 2-PERSOONS 3-PERSOONS BESTAAND EIGEN GRAF / FAMILIEGRAF, T.W. NR: VAKNR:. BIJ HET BESTAANDE GRAF MOET HET MONUMENT VERWIJDERD WORDEN. DE EIGENAAR / RECHTHEBBENDE VAN DIT GRAF IS: 11

12 IK WIL DAT MIJN KIST: HELEMAAL DAALT IN HET BIJZIJN VAN AANWEZIGE(N) TOT HET MAAIVELD DAALT IN HET BIJZIJN VAN AANWEZIGE(N) NIET DAALT IN HET BIJZIJN VAN AANWEZIGE(N) NA DE AFSCHEIDSPLECHTIGHEID/-DIENST IS ER GEEN GELEGENHEID VOOR EEN INFORMEEL SAMENZIJN. NA DE AFSCHEIDSPLECHTIGHEID/-DIENST IS ER GELEGENHEID VOOR EEN INFORMEEL SAMENZIJN MET: KOFFIE / THEE KOFFIE / THEE / CAKE / BROODJE / ANDERS NAMELIJK WIJN / BIER / FRISDRANK BITTERGARNITUUR / ZOUTJES KOFFIETAFEL / LUNCH ANDERS NAMELIJK.. INFORMEEL SAMENZIJN IN EEN RESTAURANT / BAR / ANDERS. ADRES LOCATIE INFORMEEL SAMENZIJN: PLAATS: OP MIJN GRAF WIL IK: EEN STAAND / LIGGEND MONUMENT VAN: MATERIAAL: VORM:. DIT OVERLATEN AAN MIJN NAASTE(N) 12

13 IK WIL DAT MIJN AS WORDT BIJGEZET: IN AANWEZIGHEID VAN NAASTE(N) NIET IN AANWEZIGHEID VAN NAASTE(N) IN EEN URNENMUUR / IN DE TUIN VAN HET CREMATORIUM IN EEN URNENMUUR / IN DE TUIN VAN BEGRAAFPLAATS: LOCATIE: IN EEN NIEUW / BESTAAND GRAF OP BOVENGENOEMDE BEGRAAFPLAATS MET NR EN VAKNR THUIS ANDERS:.. ZOALS MIJN NAASTE(N) BESLISSEN IK WIL DAT VERSTROOIING VAN MIJN AS PLAATSVINDT: IN AANWEZIGHEID VAN NAASTE(N) NIET IN AANWEZIGHEID VAN NAASTE(N) OP ZEE PER SCHIP / VLIEGTUIG PER BALLON OP HET STROOIVELD VAN HET CREMATORIUM OP HET STROOIVELD VAN BEGRAAFPLAATS: LOCATIE: ANDERS:... MEDISCHE GEGEVENS IK HEB EEN DONORCODICIL: JA IK GEEF TOESTEMMING VOOR OBDUCTIE/SECTIE: JA IK DRAAG EEN PACEMAKER: JA 13

14 FINANCIËLE GEGEVENS MIJN IBAN IS:... GEMACHTIGDE (DIT VERVALT NA OVERLIJDEN): DEPOSITO BIJ: NUMMER:... IK HEB EEN LEVENSVERZEKERING: JA, POLISNUMMER MAATSCHAPPIJ.... IK ONTVANG PENSIOEN: JA, VAN... IK HEB EEN UITVAARTVERZEKERING: JA, POLISNUMMER MAATSCHAPPIJ.... IK HEB ANDERE VERZEKERINGEN: JA, POLISNUMMER MAATSCHAPPIJ..... JA, POLISNUMMER MAATSCHAPPIJ..... JA, POLISNUMMER MAATSCHAPPIJ..... JA, POLISNUMMER MAATSCHAPPIJ..... RUIMTE VOOR OVERIGE WENSEN / OPMERKINGEN BIJVOORBEELD: KLEDING NIET INGEVULDE GEGEVENS LAAT IK OVER AAN DE WENSEN VAN DE NABESTAANDE(N) 14

15 ONDERTEKENING VAN DEZE WILSBESCHIKKING ALDUS OPGEMAAKT OP D.D.:.... TE:.. IN AANWEZIGHEID VAN:... HANDTEKENING:... EEN KOPIE VAN DIT DOCUMENT WORDT BEWAARD BIJ: ARNOLD SPOELPLEIN 60, 2553 CE, DEN HAAG, (24 UUR PER DAG BEREIKBAAR) EN BIJ: 15

16 WAAR ZIJN MIJN BESCHEIDEN TE VINDEN (ALLEEN VOOR NABESTAANDE(N)) OMSCHRIJVING: VINDPLAATS: VERZEKERINGSPOLISSEN BANKPAPIEREN SCHULDBEWIJZEN/-BEKENTENISSEN SPAAR-/AANDELEN-/OBLIGATIEBEWIJZEN CONTRACTEN UITKERINGSPAPIEREN BELASTINGPAPIEREN TROUWBOEKJE/SAMENLEVINGSCONTRACT PASPOORT/ID-BEWIJS RIJBEWIJS DONORCODICIL VERKLARING TER BESCHIKKINGSTELLING VAN DE WETENSCHAP TESTAMENT LEGAAT GRAFRECHTEN ADRESSENLIJST HYPOTHEEKAKTE/HUUROVEREENKOMST ONDERHOUDSCONTRACTEN GARANTIE-/SERVICEBEWIJZEN (RESERVE-)SLEUTELS OVERIGE 16