Stichting. Wilsbeschikking. Vertrouwelijke

Transcriptie

1 Stichting Nationaal Cultureel Uitvaartzorg KvK : IBAN: NL76RABO Wilsbeschikking Vertrouwelijke Gegevens voor mijn nabestaanden U kunt dit formulier het beste bij uw familiepapieren bewaren. Ondergetekende Persoonlijke gegevens Voornamen Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats en voornamen vader en voornamen moeder Burgerlijke Staat Burgerservicenummer Ongehuwd/gehuwd met Eerder gehuwd geweest met Weduwe/weduwnaar van Gescheiden van Andere relatievorm Levensovertuiging Nationaliteit Aantal kinderen 1

2 Huisarts Telefoon Testament Testament gemaakt O ja O nee Notariskantoor Adres Postcode en woonplaats Telefoon Codicil (Donor) codicil gemaakt O ja O nee Een beperkt aantal regelingen kan gemaakt worden zonder dat een notariële akte noodzakelijk is. Deze verklaring codicil genaamd moet om geldig te zijn aan een drietal eisen voldoen: Het codicil moet door de erflater zelf in eigen handschrift geschreven zijn voorzien zijn van de datum waarop het stuk geschreven werd ondertekend zijn door de erflater Men kan slechts een beperkt aantal zaken in een codicil regelen de benoeming van een executeur-testamentair de uitvoering van de begrafenis of crematie het legateren van kleding, sieraden, meubelen enz. Daarbij moeten deze goederen met name omschreven worden bijvoorbeeld: de staande antieke klok en niet alle meubelen het beschikbaar stellen van organen voor transplantatie doeleinden. Het zogenaamde donorcodicil. Dit moet u bij u dragen. Gegevens pensioenfonds Adres Postcode en woonplaats Telefoon Pensioennummer 2

3 Uitvaart/levensverzekering Ik heb een Deposito bij + nummer Ik heb een uitvaart/levensverzekering bij Het betreft een: O levensverzekering O kapitaalverzekering (keert bedrag uit bij overlijden) O natura verzekering (verstrekt een afgesproken pakket bij overlijden) Polisnummer Waar liggen belangrijke papieren & gegevens Trouwboekje Adressenlijst Polissen Bankbescheiden Contracten Lidmaatschappen Abonnementen Donaties Bank en bankrekeningnummer (pincodes) Gemachtigde Spaarrekening(en) Specificatie polissen en abonnementen 3

4 Ik heb tot executeur-testamentair benoemd (hij/zij draagt zorg voor het regelen van uw uitvaart en het afwikkelen van uw nalatenschap) Adres Postcode en woonplaats Telefoon De volgende personen of instellingen op de hoogte brengen Wensen betreffende mijn uitvaart Ik wens opgebaard te worden: O thuis O rouwcentrum O elders Ik wil graag deze kleding aan: Bewassing: Afscheidsbezoek: Graf/crematiekist: Ik wens een O familie O via Uitvaartonderneming O wel gelegenheid O geen gelegenheid O kist open O kist dicht O openbaar O besloten kring O goedkoop O standaard O luxe O kerkelijke uitvaart O dienst in een aula 4

5 Mijn lichaam moet: O begraven worden O gecremeerd worden O keuze laat ik over aan mijn nabestaanden In geval van een begrafenis O naam begraafplaats: O in een nieuw enkel/dubbel graf O in een familiegraf O in een bestaand graf De bestaande steen is geleverd door: Grafmonument: O in glas O in graniet, kleur: O marmer, kleur: O (zwerf) steen / rotsblok O brons O roestvrij staal O laat ik aan mijn nabestaanden over O vorm monument O inscriptie op het monument In geval van een crematie Wens ik: O as verstrooiing met/zonder familie bij het crematorium O as verstrooiing op zee 125 O as verstrooiing op een dierbaar plekje O urn bijzetting in een columbarium O urn bijzetting in nieuw/bestaand/familie graf O urn bijzetting woonhuis O sieraden voor mijn nabestaanden om as in te bewaren 5

6 De uitvaart zelf Vind plaats: O in tegenwoordigheid van familie, vrienden en belangstellenden O in tegenwoordigheid van familie en vrienden O een klein select gezelschap, door mijzelf uitgekozen O in stilte Muziek tijdens uitvaart: O wel muziek O geen muziek Muziekvoorkeur: O koor O live muziek en/of zang O cd afspelen O geen voorkeur Eigen wensen muziek: Sprekers tijdens de dienst: Rouwbrieven verzenden: Overlijdensbericht krant: O wel gelegenheid O geen gelegenheid O niet O wel O zie de adreslijst O speciale wensen m.b.t. soort rouwbrief: O geen O plaatselijk O regionaal O radio O plaatsen in: Condoleance: O persoonlijk met familie O schriftelijk en persoonlijk O alleen schriftelijk Bloemen: Voorkeur: O nee O ja, kleur en soort Goede doelen O ja : O nee, maar wel graag een gift voor 6

7 Dragers: Rouwvervoer met: Na de plechtigheid: Bijeenkomst bij voorkeur: Soort bijeenkomst: O eigen familie/vrienden O dragers via uitvaartonderneming O laat ik aan nabestaanden over O rouwauto O volgauto O geen bijeenkomst O wel bijeenkomst O een lijst met genodigden is los toegevoegd O thuis O in de koffiekamer van een crematorium of begraafplaats O in een kerk / moskee / tempel: O in een andere gelegenheid: O geen voorkeur O alleen koffie / thee en frisdrank O koffie / thee en frisdrank met cake / koekjes / vlaaipunten O koffie / thee en frisdrank met belegde broodjes Overige persoonlijke aanwijzingen/wensen 7

8 Ik wens dat mijn uitvaart wordt verzorgd door: O Nationaal Cultureel Uitvaartzorg Telefoon: / info@ncuzorg.nl Ik wens dat mijn uitvaart zo wordt vormgegeven, zoals ik dat in dit formulier heb aangegeven. Datum Handtekening Als u een kopie van dit formulier naar Nationaal Cultureel Uitvaartzorg stuurt, zullen wij dit in ons archief bewaren en is slechts een telefoontje voldoende om alles in werking te zetten. 8