De wensen ten aanzien van mijn uitvaart.

Transcriptie

1 De wensen ten aanzien van mijn uitvaart.

2 In dit formulier zijn de wensen opgenomen voor de uitvaart van: Naam:. Adres:. Woonplaats:. Geboortedatum:. Geboorteplaats:. Burgerlijke staat: 0 Ongehuwd 0 Gehuwd met /samenwonend met/geregistreerd partner van/weduwe of weduwnaar van Ouder van:. Bij minderjarige kinderen. graag naam, voornaam geboorteplaats- en datum. vermelden. Nationaliteit:. Huisarts:. Plaats:. Telefoonnummer:. Bovenstaande gegevens zijn van belang om aangifte van overlijden te doen bij de gemeente.

3 Testament Heeft u een testament? 0 Nee 0 Ja, namelijk bij Notaris: Adres: Plaats: Telefoon: Donorcodicil Heeft u een donorcodicil? 0 Nee 0 Ja Uitvaartverzekering Heeft u een uitvaartverzekering? 0 Nee 0 Ja, namelijk bij Naam: Adres: Plaats: Telefoon: Polisnummer: Pensioenfonds / AOW Naam: Adres:

4 Plaats: Pensioennummer: Naam: Adres: Plaats: Pensioennummer: Waar liggen uw belangrijke documenten? Trouwboekje: Verzekeringspapieren: Bankdocumenten: Bankrekeningnummer: Girodocumenten: Gironummer: Contracten: Lidmaatschappen: Abonnementen: Donaties:

5 Hieronder heeft u de mogelijkheid specificaties of bijzonderheden over bovenstaande documenten te vermelden Algemene informatie rondom uw uitvaart Ik wens: 0 begraven te worden 0 gecremeerd te worden Mijn voorkeur voor een begraafplaats of crematorium is hieronder weergegeven Mijn uitvaart vindt plaats: 0 in aanwezigheid van familie, vrienden en belangstellenden. 0 in aanwezigheid van familie en vrienden. 0 in aanwezigheid van een select gezelschap, door mijzelf uitgekozen. 0 in stilte

6 Rouwbrieven: 0 niet versturen 0 wel versturen 0 adreslijst is gemaakt, deze ligt... 0 mijn voorkeur voor een rouwbrief is als volgt te omschrijven, Advertentie: 0 geen advertentie 0 wel een advertentie, plaatsing in: 0 mijn voorkeur voor een advertentie is als volgt te omschrijven, Gedachtenisprentjes: 0 geen gedachtenisprentjes 0 wel gedachtenisprentjes, echter zonder dankbetuiging 0 wel gedachtenisprentjes, met dankbetuiging 0 mijn voorkeur voor een gedachtenisprentje is als volgt te omschrijven,

7 Dankbetuigingen: 0 geen dankbetuigingen versturen 0 graag dankbetuigingen versturen 0 mijn voorkeur voor een dankbetuiging is als volgt te omschrijven, Opbaring: 0 ik wil thuis opgebaard worden 0 ik wil in een uitvaartcentrum opgebaard worden, namelijk :... 0 ik wil graag elders opgebaard worden, namelijk :... Ik wil opgebaard worden 0 in een open kist en openbaar toegankelijk 0 in een open kist en niet openbaar toegankelijk 0 in een gesloten kist en openbaar toegankelijk 0 in een gesloten kist en niet openbaar toegankelijk Een mooie kist vind ik 0 een kist van spaanplaat 0 een houten kist met een fineerlaag 0 een massief houten kist 0 geen kist, maar een opbaarplaat i.c.m. een lijkwade Kruisje 0 ik wil geen kruisje 0 ik wil graag een kruisje op de kist 0 ik wil graag een kruisje in de kist Ik wil de volgende kleding aan:

8 De condoleance wil ik 0 in persoonlijke kring met familie 0 zowel schriftelijk als persoonlijk 0 alleen schriftelijk Bloemen 0 ik wil liever geen bloemen 0 ik vind bloemen mooi, vooral... Volgauto s 0 geen volgauto s 0 wel volgauto s, alleen voor familie 0 wel volgauto s, alleen voor de volgende personen Dragers 0 graag uit eigen familie/vriendenkring 0 graag via uitvaartonderneming Mijn uitvaart vindt plaats 0 vanuit huis 0 vanuit het uitvaartcentrum 0 vanuit de kerk 0 vanuit:... Kerkelijke uitvaart 0 is gewenst vanuit de volgende kerk : 0 is gewenst maar niet in een kerk. 0 is niet gewenst Sprekers 0 zijn niet gewenst 0 zijn wel gewenst

9 Muziekkeuze 0 is niet gemaakt 0 is wel gemaakt, namelijk. Na de plechtigheid 0 wens ik een koffietafel 0 liever geen koffietafel Mijn wensen t.a.v. de koffietafel zijn als volgt te omschrijven;

10 Afsluiting Het is altijd lastig om na te denken over uw eigen uitvaart. Toch heeft u door middel van het invullen van dit formulier uw naasten een handvat gegeven voor als zij moeten beslissen over uw uitvaart. Wellicht is het voor uw naasten goed om te weten hoe zij dit formulier moeten interpreteren. 0 Ik wil dat de in dit formulier omschreven wensen zo strikt mogelijk worden uitgevoerd. 0 De in dit formulier omschreven wensen zijn slechts een handleiding voor mijn naasten. Ik laat hen alle ruimte voor eigen invulling, eventueel met uitzondering van de volgende punten: 0 Als ik bij een onderwerp niets aangekruist, doorgestreept of ingevuld heb, geef ik daarmee aan dat ik dat onderdeel van de uitvaart overlaat aan de wensen en ideeën van mijn naasten. 0 Anders, namelijk: Aanvullende wensen Indien u nog specifieke wensen heeft welke niet in het formulier terugkomen, kunt u deze hieronder kenbaar maken

11 Uitvaartverzorging Mijn uitvaart graag laten verzorgen door: Wessels Uitvaartverzorging Telefoon E: (raadpleeg altijd even de website of de adresgegevens nog kloppen)