Modules in het zorgprogramma

Transcriptie

1 Modules in het zorgprogramma Het zorgtraject van de astmazorg in de eerste lijn is in 4 modules ingedeeld vanaf het moment dat de diagnose astma is gesteld. In het stroomschema geïntegreerde astmazorg worden de modules in consulten uitgewerkt, zie hierna. Module Activiteit Globale inhoud Module 1 Intensieve fase Scharnier consult Begeleiding intensieve fase Uitleg over diagnose en uitslagen onderzoeken Uitleg over gevolgen van astma Uitleg over de begeleiding Begeleiden van zelfmanagement en opstellen van streefdoelen Classificatie op basis van de behandeldoelen Zo nodig instellen op of bijstellen van medicatie, voorlichting medicatie en inhalatie-instructie Module 2 Monitor Module 3 Long Aanval Module 4 Stoppen met roken Follow up en monitor Longaanval Begeleiding SMR Deze fase zal bestaan uit 2-4 consulten afhankelijk van de ernst van de klachten en de behoefte van de patiënt. Ook kan in deze fase vaak nog een spirometrie worden uitgevoerd De controles worden regelmatig herhaald, zie tabel 2 Anamnese Lichamelijk onderzoek Vaststellen ernst: -lichte longaanval: controle, zo nodig revisie van het beleid -matige longaanval: extra medicatie volgens richtlijnen, controle, zo nodig revisie van het beleid -ernstige longaanval: extra medicatie volgens richtlijnen, zo nodig controle zuurstofsaturatie, nazorg, revisie beleid zo nodig bezoek eerste hulp, zo nodig opname, zie bijlage D voor verwijsindicaties Kennismaking, informatieverstrekking, voor- en nadelenbalans Opstellen persoonlijk streefdoel, trainingsplan met stopdatum, zelfcontrolemaatregelen, rookanalyse Omgaan met trek en sociale druk, terugval en maken van een noodplan Vervolgconsulten Evaluatie en belafspraken tussen consult 2 en 3 en na afsluiting van de begeleiding. ( 1 jaar na stopdatum)

2 STOPPEN MET ROKEN Module 4 CONSULT bij huisarts (1-3 consulten) LONGAANVAL Module 3 Astmazorg op het spreekuur een stroomschema (exclusief overleg) Beschrijving van de inhoud van de astmazorg in de praktijk aan de hand van een stroomschema. vervolgens wordt per fase aangegeven wat de inhoud van de zorg is. De opbouw van de consulten is grotendeels conform die van de COPD-patiënt. Diagnostische fase Niet in DBC Intakeconsult Wie: HA Wanneer: op geleide van klachten Vervolg anamnese Wie: POH Inhoud: spirometrie met reversibiliteit en anamnese, zo nodig aanvullend onderzoek: allergietest, provocatietest of herhalen spirometrie Geen astma Consult overige longaandoeningen Intensieve fase Module 1 Start DBC Scharnierconsult Wie: HA Duur: 20 minuten Inhoud: diagnose vertellen en werkwijze praktijk toelichten Extra Consult 1 Wie: POH Duur: 30 minuten Wanneer: 2-4 weken na scharnierconsult, na longaanval < 14 dagen Extra Consult 2, 3, tel.(facultatief) Wie: POH Duur: 30 minuten/10 minuten(tel) Wanneer: 2 weken na medicatiewijziging, na leefstijlinterventie < 4 weken Controlefase Module 2 (Extra) Jaarcontrole Wie: POH en huisarts Duur: resp minuten Wanneer: jaarlijks indien stabiel Volledige controle ACQ < 0.75 Gedeeltelijke controle 0.75 ACQ 1.5 Onvoldoende controle ACQ > 1.5

3 Inhoudelijke werkafspraken astma per consult Diagnostische fase, niet in DBC Eerste consult bij huisarts Aanwezigen: huisarts, patiënt en evt. partner Medische anamnese Informeren Signalering verdenking astma, signalering comorbiditeit Patiënt is geïnformeerd over consult POH en eventueel aanvullend onderzoek om tot diagnostiek te komen Afsluiten Afronden gesprek Consult afsluiten met C Anamnese en lichamelijk onderzoek gericht op oorzaak benauwdheidklachten en hoesten, KNO-onderzoek: Inspectie, palpatie, percussie en auscultatie van de longen, wervelkolomafwijkingen, oedeem, cyanose, dyspnoe, anemie Zn een histamine provocatietest of allergietest/phadiatop Diagnostische fase, niet in DBC Vervolg intake/anamnese door POH Aanwezigen: POH, patiënt en evt. partner Verpleegkundige anamnese Gewicht/BMI Spirometrie Klachten en beperkingen zijn verzameld Signaleren overgewicht Reversibiliteit, FEV 1, FVC en FER is gemeten Protocol algemene diagnostiek, tijdens wachttijd medicatie in te vullen Protocol spirometrie: Afsluiten Afronden consult Maken van afspraak voor scharnierconsult Afsluiten met AHCJ Overleg huisarts Totaal Bespreek spirometrie, vervolgbeleid, vermoeden dubbeldiagnose, zie richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose Protocol astma/copd diagnostiek OH (in HIS) Spirometer Protocol spirometrie Aanvraagformulier allergietest

4 Indien vermoeden dubbeldiagnose COPD/astma of twijfel tussen beide aandoeningen bij aanwijzingen voor allergische oorzaak: Patiënt 3 maanden proefbehandeling ICS geven. Als bij longfunctietest (LF) hierna de waarden normaal zijn: astma. Als klachten duidelijk zijn verminderd maar LF blijft onder normaalwaarden: dubbeldiagnose COPD/astma. Bij blijvende onzekerheid verwijzing naar de longarts, zie trap 2 integrale beoordeling. Bij vermoeden astma en normale spirometrie: reversibiliteitstest herhalen op moment van klachten. Start DBC (betreft alle consulten hieronder genoemd) Scharnierconsult ( binnen 2 weken na diagnostische fase) Aanwezig: huisarts, patiënt en evt. partner Diagnose Medicatie Bespreken DBC astma Patiënt weet dat hij/zij astma heeft, en kan een inschatting maken van de ernst en beloop. Starten van medicatie + korte uitleg gebruik aan nieuwe patiënten Patiënt is op de hoogte van de doelen en de inhoud van de DBC astma Patiënt is op de hoogte van het zorgteam en kent zijn eigen rol hierin (zelfmanagement) Maak gebruik van de spirometrie-uitslag Leg kort uit wat astma is (chronisch, genezing niet mogelijk) Stel diagnose volgens GINA richtlijn. Maak ICPC R 96 aan. Start op basis van klachten, longfunctie en longaanvalhistorie met luchtwegmedicatie Introduceer het astmaspreekuur Afsluiten Afronden scharnierconsult Maken van afspraak bij POH Volgende keer: eigen astmamedicatie laten meenemen. Afsluiten Info over astma Vastleggen in HIS Tijdens consult Afsluiten met AHCJ Scharnierconsult Eventueel print van over astma Vervolgconsult bij POH binnen 2 weken wordt na het scharnierconsult direct ingepland door de praktijkassistent, inclusief 5 minuten vooraf i.v.m. invullen ACQ Behandelfase intensieve zorg astma Vooraf aan het consult deelt de praktijkassistent ACQ- lijst uit aan de patiënt en laat deze invullen, duur 2 minuten.

5 Extra consult 1 (2-4 weken na scharnierconsult) Aanwezig: POH, patiënt en evt. partner Uitleg rol POH Bespreken inhoud Vragen van de patiënt Vergroten motivatie door uitleggen doelen van gestructureerde zorg. Patiënt is op de hoogte van de inhoud van de Vaststellen lacunes in de kennis over astma Maken van behandelafspraken, nadruk ligt op samenwerken Kennis over astma Vergroten van kennis over astma Voorkomen van en omgaan met klachten vragen uit voorafgaand punt beantwoorden Uitleg uitslag allergietest Hinder en beperkingen Achterhalen dagelijkse klachten Bespreken van ACQ Achterhalen dagelijkse beperkingen Bespreken van ACQ Herkennen van longaanvallen Vroegtijdig herkennen van longaanvallen Signaleren knelpunten leefstijl Signaleren en vastleggen roken, beperkingen in beweging, problemen met voeding, ademhalingsproblemen Bij roken: vastleggen en verwijzing voor MIS Bij overige problemen: overweeg een extra sessie of verwijzing naar fysiotherapeut of diëtist: - Bij bewegingsbeperking. beoordeel BMI - Bij voedingsprobleem - Bij ademhalingsproblemen - Bij adaptatieproblemen - omgaan met allergische prikkels Medicatie Inhalatie controleren en optimaliseren Protocol inhalatietechniek Persoonlijke doelen Vastleggen van persoonlijke doelen Noteer streefdoelen Afsluiten Afronden 1 ste Patiënt laten samenvatten wat besproken is. Laat patiënt nadenken over hoe persoonlijke doelen te behalen zijn. Maken van nieuwe afspraak. Administratie Vastleggen score hinder/beperkingen ACQ Vastleggen streefdoelen patiënt Streefdoel patiënt Vastleggen metingen in HIS Tijdens consult, afsluiten: APCJ of nultarief Overleg huisarts Bespreek met huisarts uw voorstel m.b.t. (wijzigingen) onderhoudsmedicatie Bespreek met huisarts noodzaak voor recepten Toename klachten of verwijzing Vragenlijst ACQ door de patiënt ingevuld 5 minuten voorafgaand aan consult Placebo s Informatie via Protocol inhalatietechniek

6 op voorhand Extra consult 2 en 3 (facultatief, eventueel telefonisch) Aanwezig: POH, patiënt en evt. partner 2 weken na medicatiewijziging of tussen 4 wkn en 4 mnd na consult 1 of na longaanval Terugblik vorige sessie Bespreken inhoud Na medicatiewijziging Opfrissen van gemaakte afspraken. Beantwoorden van nog aanwezige vragen Voorbereiding op de Controle effect + evt. controle inhalatietechniek Kom terug op de persoonlijke doelen zoals genoteerd in de HIS Protocol inhaleren Bij zelfde inhalator eventueel telefonisch bespreken met patiënt Placebo s Informatie via Protocol inhalatietechniek Herkennen van longaanvallen Vroegtijdig herkennen van longaanvallen Kom terug op kennis patiënt met betrekking tot zijn/haar chronische ziekte en wat patiënt zelf kan doen om longaanval te voorkomen Bespreken knelpunten leefstijl Bijstellen persoonlijke doelen Behalen persoonlijke doelen Vertrouwen van patiënt Kennis en vaardigheden verhogen ter voorkoming of reduceren van klachtenverergering m.b.t. beweging, voeding en ademhalingsproblemen Bijstellen van persoonlijke doelen Opstellen van plan Vaststellen self-efficacy - Bij bewegingsbeperking: eventueel verwijzing fysiotherapeut - Bij voedingsprobleem: eventueel verwijzing diëtiste. - Bij ademhalingsproblemen: eventueel verwijzing fysiotherapeut Maak gebruik van de huiswerkopdracht Indien de patiënt weinig vertrouwen heeft in eigen kunnen/behalen van persoonlijke doelen: bespreek drempels en plan eventueel een extra binnen twee weken Afsluiten Afronden Patiënt laten samenvatten wat besproken is. Meegeven en laten doorlezen van module en actieplan. Afspraak maken voor telefonisch contact of extra consult Kopie maken van actieplan. Administratie Vastleggen in HIS in zelfmanagement protocol of longaanvalnazorg POH Tijdens consult, afsluiten APCJ of nultarief

7 Behandelfase minder-intensieve zorg astma Vooraf aan het consult deelt de praktijkassistent ACQ-lijst uit aan de patiënt en laat deze invullen, duur 2 minuten. (Extra) Jaarcontrole POH (45 minuten exclusief administratie) Aanwezig: POH, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Terugblik vorige sessie Bespreken inhoud Controle Inhalatietechniek Gewicht/BMI Signaleren knelpunten leefstijl Spirometrie Hinder en beperkingen Psychosociale problemen Behalen persoonlijke doelen Signaleren aanwezige vragen Voorbereiding op de Optimaliseren gebruik inhalatiemedicatie Signaleren toename gewicht Signaleren en bespreekbaar maken roken, beperkingen in beweging, problemen met voeding, ademhalingsproblemen, etc. FEV 1, FVC en FER is pré en post gemeten om status van patiënt onder controle te houden. Vastleggen dagelijkse klachten Vastleggen dagelijkse beperkingen Angst, depressie uitsluiten Problemen op het werk/school (Bij)stellen van nieuwe persoonlijke doelen Signaleer vooraf aanwezige vragen en schat in of ze in deze sessie beantwoord kunnen worden of dat er een extra sessie nodig is. Materiaal inhaleren van specifiek apparaat. BMI >27 verwijzing diëtist of gewoon advies af te vallen?? Bij roken: vastleggen en verwijzing voor MIS Bij overige problemen: overweeg een extra sessie of verwijzing naar fysiotherapeut of diëtist: - Bij bewegingsbeperking. - Bij voedingsprobleem - Bij ademhalingsproblemen - advies: vermijd prikkels - reik bijpassende folders uit Protocol spirometrie, Bespreken van ACQ, Bespreken van ACQ Jaarlijks bespreken Verwijzen naar Arboarts Indien persoonlijke doelen niet zijn behaald: waarom niet? Wat gaat mis? Wat zijn knelpunten? Ev. extra sessie plannen. Indien doelen wel zijn gehaald: hoe kwam dit? Wat ging goed? Benodigdheden Protocol Spirometrie ACQ, wordt direct vooraf aan consult ingevuld Placebo s Spirometer Kopie actieplan

8 Afsluiten Afronden consult Patiënt laten samenvatten wat besproken is. Afspraak maken voor volgend consult HA Administratie Vastleggen streefdoel patiënt Vastleggen in HIS Tijdens consult afsluiten APCJ of nultarief Overleg huisarts Bespreek spirometrie, toename klachten e.d.

9 Jaarcontrole huisarts (10 minuten) Aanwezig: HA, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Duur (min) Beloop spirometrie Beloop klachten Comorbiditeit Lichamelijk onderzoek Signaleren achteruitgang longfunctie Signaleren verslechtering klachten Signaleren comorbiditeit Auscultatie en verder lichamelijk onderzoek op indicatie Beloop in longfunctie controleren Gebaseerd op beloop ACQ, aantal longaanvallen Persoonlijke doelen Bijstellen medicamenteuze behandeling Bijstellen persoonlijke doelen Vasthouden optimale medicatie Vastleggen in HIS astma module Hoe vindt patiënt dat het gaat? Knelpunten? Successen?, streefdoelen Op basis van klachten, longfunctie en longaanvallen Benadruk longaanvalmanagement en gebruik actieplan Tijdens consult Afsluiten Afronden consult Vervolg bespreken. Afsluiten AHCJ of nultarief Halfjaar consult POH voor astmapatiënt met gedeeltelijke controle, facultatief op maat 18 maanden Aanwezigen: POH, patiënt Idem jaarconsult Vervolg Bij astmapatiënt controle volgens GINA richtlijn Bij medicatiewijziging: controle na 2 weken of bij de zelfde inhalator evt. telefonisch Bij longaanval of instabiliteit Huisarts verwijst patiënt na behandeling longaanval terug naar intensieve fase bij POH binnen 2 weken na consult(en) HA. Vul hiervoor protocol longaanval in. Laat patiënt afspraak maken voor consult bij POH (zie medicamenteuze behandeling) Een eventueel af te nemen spirometrie kan plaats vinden na minimaal zes weken na behandeling, Prednisolon- en/of AB-kuur.