Protocol COPD. Opgesteld door zorggroep RCH Midden-Brabant. Versienummer: Datum: februari COPD zorgprogramma, februari /21

Transcriptie

1 Protocol COPD Opgesteld door zorggroep RCH Midden-Brabant Versienummer: Datum: februari 2013 COPD zorgprogramma, februari /21

2 Inhoudsopgave 1 Inleiding Randvoorwaarden Inclusiecriteria en exclusiecriteria COPD ketenzorg Zorgproces COPD in verschillende fasen 4 2 Diagnostische fase COPD Stroomschema diagnostische fase Intake consult HA Intake consult en spirometrie met reversibiliteitstest Overleg intakeconsult HA/POH 6 3 Nieuwe COPD / Instellen beleid Stroomschema instellen beleid Scharnierconsult Assessment (1e vervolgconsult na diagnose) Indeling ziektelast Evaluatie behandeldoelen 13 4 Stabiele Behandelfase Stroomschema stabiele behandelfase COPD Lichte en matige ziektelast 15 5 Instabiele fase / Exacerbatie Stroomdiagram stabiele behandelfase Instabiele fase / exacerbatie 20 6 Palliatieve zorg 21 COPD zorgprogramma, februari /21

3 1. Inleiding Dit protocol is bedoeld voor alle deelnemende huisartsenpraktijken van de Zorggroep RCH Midden-Brabant aan het zorgprogramma COPD. Hier vindt u alle informatie over het zorgproces, protocollen, standaarden en richtlijnen. Aan de hand van stroomschema s wordt u door de verschillende fasen, die door een COPD patiënt worden afgelegd, van het protocol heen begeleid. Dit protocol geeft u hulpmiddelen en informatie ter verbetering van de kwaliteit van zorg voor COPD patiënten in uw praktijk. Het is zo gemaakt dat iedere huisarts kan meedoen en zijn of haar spreekuur voor COPD patiënten kan starten of verbeteren. De Zorggroep wil komen tot gestructureerde COPD-zorg in de regio. Het uiteindelijke doel is het leveren van optimale kwaliteit van zorg, waardoor de gezondheidstoestand verbetert en de kwaliteit van leven van de patiënt toeneemt. Zelfmanagement is een belangrijk onderdeel van de keten DBC. In dit protocol is gebruik gemaakt van de volgende standaarden / richtlijnen en bronnen: - NHG standaard COPD, juli Zorgstandaard COPD LAN, juni Transmurale Regionale richtlijn COPD Midden-Brabant - Protocollaire COPD-zorg (NHG en kenniscentrum ketenzorg, editie 2011) Randvoorwaarden Om deel te gaan nemen aan het DBC COPD zijn er minimale kwaliteitseisen opgesteld door de RCH: Praktijkprotocol aanwezig met werkafspraken per zorgprogramma + uitvoering en (jaarlijks) evaluatie per zorgprogramma Een oproep & bewakingssysteem waarbij alle patiënten per zorgprogramma in beeld zijn / in beeld blijven en no-show beleid wordt gehanteerd. Protocol voor onderhoud & ijking van alle instrumenten die nodig zijn per zorgprogramma Praktijk heeft deelgenomen aan verplichte scholing of heeft de intentie tot deelname binnen 1 jaar te starten. Voldoende FTE POH per zorgprogramma POH voert alle consulten voor patiënten binnen het zorgprogramma in, in Care2u (mits koppeling HIS/ Care2u technisch gereed is) 1.2. Inclusiecriteria en exclusiecriteria COPD ketenzorg Inclusiecriteria: - Patiënten met COPD met een lichte ziektelast of matige ziektelast (als de huisarts de hoofdbehandelaar is) Exclusiecriteria: - Patiënten met een ernstige ziektelast (tenzij na terugverwijzing van de longarts); - Astma patiënten met COPD waarbij astmabehandeling voorop staat; - Patiënten met COPD lichte of matige ziektelast die in verpleeghuis verblijven; - COPD patiënten gaan UIT het DBC indien behandeling (tijdelijk) wordt overgenomen door 2 e of 3 e lijn indien: COPD zorgprogramma, februari /21

4 een patiënt meer dan 2 exacerbaties per jaar heeft en andere pathologie vermoed wordt waarbij nader onderzoek in de 2e lijn noodzakelijk is; niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen waardoor doorverwijzing noodzakelijk is voor verdere exploratie hiervan; een snel progressief verloop zich voordoet ondanks maximale behandeling 1.3. Zorgproces COPD in verschillende fasen In hoofdstuk 2 wordt de inhoud van het COPD spreekuur beschreven aan de hand van een stroomschema, met daarin een uiteenzetting van taken, frequentie en tijdsinvestering. Deze indeling volgt de route van de patiënt door het zorgproces in de huisartsenpraktijk. Iedere fase in het zorgproces wordt beschreven. Hieronder vindt u het volledig stroomschema met hoofdfasen van het zorgprogramma dat vervolgens in hoofdstukken zal worden uitgewerkt. COPD zorgprogramma, februari /21

5 Diagnostische fase COPD 2.1. Stroomschema diagnostische fase (Niet in DBC; declaratie via consulten) 2.2. Intake consult HA Uitgangspunt is een patiënt van 40 jaar of ouder die rookt, of heeft gerookt en die klachten heeft van dyspnoe en/of hoesten langer dan 2 weken, al of niet in combinatie met het opgeven van slijm. COPD zorgprogramma, februari /21

6 2.3. Intake consult en spirometrie met reversibiliteitstest Uitgangssituatie De huisarts vermoedt een obstructieve longaandoening op basis van langdurige of frequente luchtwegklachten en rookgedrag, en heeft de patiënt verwezen naar de POH voor diagnostiek. In deze fase worden de volgende taken/onderzoeken uitgevoerd: Gestructureerde anamnese astma / COPD ( download document: intake anamnese). Gestructureerde vragenlijst CCQ (Download document: CCQ scorelijst) Gestructureerde vragenlijst MRC (Download document: MRC-scorelijst) spirometrie met reversibiliteitstest (Download document: protocol spirometrie). Gegevens verzamelen Verzamel de gegevens door middel van de anamneselijst intake astma/copd (Download document: intake anamnese) en laat de patiënt de gestandaardiseerde vragenlijst CCQ vooraf het consult invullen. - Aard en ernst van de klachten (hoest, piepende ademhaling, dyspnoe). - Mate van hinder klachten (frequentie klachten, beperkingen). - Roken (heden, verleden, pakjaren). - Arbeidssituatie (beroep, ziekteverzuim). - Ongewenst gewichtverlies. - Psychosociale factoren (angst dyspnoe, klachten depressie, sociale situatie). Allergie-onderzoek is alleen nodig als er aanwijzingen zijn dat allergische prikkels een rol spelen in de klachten (mengbeeld astma en COPD). Uitvoering en Interpretatie spirometrie Uitvoering spirometrie volgens protocol (Download document: protocol spirometrie). In de diagnostische fase zal er altijd een reversibiliteittest worden afgenomen. Bij de beoordeling van spirometrie dmv beoordelingsformulier(download document: beoordelingsformulier), zal ook de longarts geraadpleegd worden. De longartsen bieden ondersteuning aan de huisartsen bij de interpretatie van longfunctiemetingen die in de huisartsenpraktijk worden afgenomen. De spirometrie gegevens zal naar de longarts gefaxt worden en hij zal deze longfunctiemetingen ter diagnostiek beoordelen en mogelijk behandelsuggesties doen. Bij twijfel over de diagnose, overweeg doorverwijzing naar de tweede lijn. Enkele kanttekeningen hierbij zijn: - Bij een discrepantie tussen de klachten en de longfunctieafwijkingen wordt een X- Thorax aanbevolen - Bij vermoeden van hartfalen voert de huisarts verdere diagnostiek uit - Bij personen >60jr kan een FEV1/FVC-ratio <0.7 fysiologisch zijn. Herhaling spirometrie na 3-6 weken. Of herhaling bij twijfel tussen astma en COPD 2.4. Overleg intakeconsult HA/POH COPD = Ja Samenvattend kan de diagnose COPD direct worden gesteld als aan de volgende criteria is voldaan: COPD zorgprogramma, februari /21

7 - De patiënt >40 jr en heeft last van dyspnoe en/of chronisch hoesten, als dan niet met slijm opgeven - De patiënt heeft een relevante rookgeschiedenis - De patiënt heeft een FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding van <0,7. - De FEV1-toename na bronchusverwijding is <12% - De FEV1 is <50% van voorspeld. In de huisartsenpraktijk zien we vrijwel altijd patiënten die voldoen aan bovenstaande criteria maar met een FEV1>50% van voorspeld. Dan mag u de diagnose pas definitief stellen nadat de spirometrie is herhaald (na 3-6weken). De diagnose COPD en astma wordt gesteld als: - De patiënt last heeft van dyspnoe en/of hoesten, al of niet met slijm opgeven - En als bij eerste en herhaalde spirometrie: o Een FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding heeft van <0,7% o Een FEV1 toename na bronchusverwijding heeft van >12%. Ernst COPD vaststellen GOLD stadium FEV1/FVC* FEV1 (% van voorspelde waarde) Prevalentie I Licht <0,7 >80 28% II Matig ernstig <0, % III ernstig <0, % IV zeer ernstig <0,7 <30 (of <50 bij longfalen) 3% De bepaling van de ernstgraad is een voorlopige bepaling. Pas nadat de patiënt optimaal is ingesteld kan de ernst pas definitief worden vastgelegd. COPD = Twijfel Diagnostische consult longarts Bij twijfel over de diagnose (comorbiditeit, moeilijk te interpreteren longfunctie) en/of bij discrepantie tussen subjectieve klachten en GOLD-score verwijst de huisarts naar longarts. Verwijsafspraken: Gold I en ongecompliceerd Gold II in de huisartsenpraktijk Gecompliceerd Gold II Gold III en Gold IV; voor diagnostisch consult naar CCLT; daarna overleg tussen longarts en huisarts om te bepalen waar behandeling plaatsvindt. Zie onderstaand schema Gold-klasse Licht 1 2 ongecompliceerd Matig 2 gecompliceerd 3 ongecompliceerd Ernstig 3 gecompliceerd 4 MRC CCQ <3 <2 3 2 >3 >2 Zie ook : Download document: schema diagnostiek COPD COPD zorgprogramma, februari /21

8 Afsluiting en vervolgafspraken - Noteer de gegevens uit de intake in het HIS. - Stuur de spirometrie door naar de longarts voor interpretatie hiervan. - Zorg voor juiste ICPC codering in HIS en geef in protocol HIS aan wie de hoofdbehandelaar is. - Breng als de diagnose COPD is gesteld een markering voor griepvaccinatie (R44.00) aan. - Bij diagnose COPD: Maak een afspraak voor de patiënt bij de huisarts voor een scharnierconsult binnen 2 weken - Bij Twijfel: maak een afspraak voor de patiënt voor herhaling spirometrie na 3-6 weken of verwijzing diagnostisch consult longarts. COPD zorgprogramma, februari /21

9 3. Instellen beleid / nieuwe COPD 3.1. Stroomschema instellen beleid (DBC module 1; declaratie via DBC) COPD zorgprogramma, februari /21

10 3.2. Scharnierconsult In het scharnierconsult, dat binnen 2 weken na spirometrie zal plaatsvinden, zet de huisarts de lijnen uit voor de begeleiding van een patiënt met COPD. De huisarts bespreekt de diagnose, hoe de patiënt en de hulpverleners samenwerken en welke zorg nodig is. De huisarts zal de patiënt duidelijk maken welke rol de patiënt hierin zelf heeft. De aandachtspunten voor het gesprek zijn: - Diagnose: Patiënt weet dat hij/zij COPD heeft, in welk GOLD stadium en kan een inschatting maken van de ernst en beloop. - Leefstijl: Wat kan de patiënt zelf doen: Stoppen met roken, bewegen, gezonde voeding, zelfmanagement - Zorgteam: Uitleg over rol POH, HA event. fysiotherapeut of diëtiste - DBC COPD: Patiënt is op de hoogte van de doelen en de inhoud van de DBC COPD - Zn aanvullende diagnostiek - Nieuw vervolgafspraak maken bij POH De huisarts schat hierbij het type patiënt in en maakt eventueel al een start met de assessment Assessment (1e vervolgconsult na diagnose) Assessment is een inventarisatie van alle hoofddomeinen van de integrale gezondheidstoestand en de mate van adaptatie van iedere patiënt. De hoofddomeinen die hier bedoeld worden zijn: fysieke klachten, psychische factoren en omgevingsfactoren. Het assessment bestaat uit: 1. Voorbereiden consult - Laat de patiënt thuis of vooraf het consult de CCQ en/of MRC lijst invullen - Zijn er de laatste controles nog exacerbaties geweest? - Laat de patiënt zijn eigen inhalatiemateriaal meenemen. 2. Inventarisatie problemen / data verzamelen - Heeft de patiënt nav het scharnierconsult nog vragen? - Bekijk de CCQ lijst en geef event. uitleg hierover - Ervaart de patiënt beperkingen in thuissituatie / werk? - Event verricht spirometrie - Bepaal BMI, event gewichtsverlies - Noteer CCQ/ MRC bevindingen. 3. Medicamenteuze behandeling - Ga het medicatiegebruik na en is dit volgens voorschrift? - Zijn er bijwerkingen? - Check inhalatietechniek (Download document: protocol inhalatie-instructie) - Geef voorlichting over medicatie - Ga naar het stappenplan van de medicatie als de behandeldoelen ondanks juist gebruik en inhalatietechniek niet worden gehaald. Wijzigingen moeten altijd worden geaccordeerd door de huisarts. COPD zorgprogramma, februari /21

11 Kortwerkende luchtwegverwijders Middel Inhalatiepoeder dosisaerosol Maximum/dag Ipratropium 40ug ; 4dd1 Inh 20ug; 4dd1 puf 320 ug Salbutamol ug; 4dd1 Inh ug; 4dd1 puf 1600ug Terbutaline ug; 4dd1 Inh 4000 ug Langwerkende luchtwegverwijders Middel Inhalatiepoeder dosisaerosol Maximum/dag Tiotropium 1dd 18ug 18ug Formoterol 2dd 6-12ug 2dd12ug 48ug Salmeterol 2dd 50ug 2dd 25ug 100ug Inhalatiecorticosteroiden Middel Inhalatiepoeder dosisaerosol Maximum/dag Beclometason 2dd 400 ug 2dd 400 ug 1600 ug Budesonide 2dd 400 2dd 400 ug 1600 Fluticason ug 2dd 500ug ug 2dd 500 ug 1000 ug 4. Voorlichting Leefstijlbeïnvloeding: - Roken: Ga na of de patiënt rookt. Zo ja bespreek het rookgedrag,geef uitleg en verwijs event naar SMR-begeleiding - Beweging: Informeer naar het beweegpatroon van de patiënt en geef uitleg over belang van beweging bij COPD - Voedingstoestand: bepaal BMI en bespreek belang voedingstoestand bij COPD. Medicamenteuze behandelfase: - Ga het medicatie gebruik na, is de patiënt therapietrouw? - Zijn er bijwerkingen? - Check inhalatietechniek - Geef voorlichting over medicatie. Psychosociale begeleiding: - Sluit aan op problemen die de patiënt op psychosociaal gebied ondervindt en die naar voren komen. - Verwijs eventueel retour naar huisarts. COPD zorgprogramma, februari /21

12 5. Criteria voor nadere analyse; Bij aanwezigheid van tenminste één van onderstaande kenmerken, betekent dit gecompliceerd COPD en is mogelijk om longarts te raadplegen. Leeftijd 50jaar BMI < 21 of VVMi <15 (vrouw), 16 (man) / gewichtsverlies MRC 3, of CCQ 2. Persisterend FEV1 < 50%, of 1500 ml absoluut Progressief beloop, snelle longfunctiedaling (>150ml gemiddeld over de jaren) Exacerbatiefrequentie 2/jaar Nooit gerookt, geen onderbehandelt astma Andere/bijkomende diagnose? Saturatie 92% of desaturatie van > 3% bij inspanning Matig/ernstige adaptatie problemen Indicatie zuurstof, revalidatie Niet of onvoldoende bereiken van de gestelde doelen Wens van de patiënt. 6. Opstellen individueel zorgplan Een individueel zorgplan is een leidraad voor u als zorgverlener om samen met de patiënt aan de slag te gaan met het opstellen van leefdoelen die bevordering hebben in het omgaan met klachten en de behandeling van de COPD. Hierdoor wordt de patiënt meer betrokken in zijn behandeling en door middel van zelfmanagement krijgt de patiënt meer grip op zijn ziekte en gezondheid. Deze afspraken worden samen met de patiënt vastgelegd in het zorgplan in Care2u. 7. Afsluiting en vervolgafspraak - Bespreek de onderwerpen die uit het consult naar voren zijn gekomen en bespreek de persoonlijke streefdoelen en leg dit vast in een individueel zorgplan. - Overleg bij medicatiewijzigingen met de huisarts over het gewenste termijn - Maak een afspraak met huisarts voor indeling ziektelast en vervolg instellen beleid. - Maak een afspraak voor een vervolgconsult met de patiënt, afhankelijk van de termijn waarop een volgende evaluatie gewenst is. - Gegevens noteren in KIS / HIS Indeling ziektelast N.a.v. het scharnierconsult en de assessment zal in overleg met HA en POH de indeling in ziektelast worden vastgesteld. In de diagnostische fase van COPD wordt de ziekte ingedeeld naar de mate van obstructie (licht, matig, ernstig of zeer ernstig). Vervolgens wordt de aandoening verder beschreven naar het aantal kenmerken; mate van dyspnoe, beperking/kwaliteit van leven, exacerbatie, comorbiditeit en gewicht. Deze beschrijvingen hebben consequenties voor het verdere beleid en kunnen voor ieder individuele patiënt verschillend zijn. De beschrijving van deze factoren en hoe de patiënt er mee omgaat (adaptatie) wordt samengevat met het begrip ziektelast. Dit begrip is recent in de zorgstandaard geïntroduceerd als aanvulling op de COPD volgens de GOLD-criteria. COPD zorgprogramma, februari /21

13 COPD met lichte ziektelast - Een FEV1 > 50% van voorspeld - Geen ernstige klachten of beperkingen door dyspnoe (MRC < 3) - Geen ernstige adaptatieproblemen - Geen verminderde voedingstoestand - Geen frequente exacerbaties - Ziektelast wordt in geringe mate beïnvloed door comorbiditeit - Voldoet niet aan criteria voor nadere analyse. COPD met matige ziektelast - Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse - Diagnostische problemen en/of niet behalen behandeldoelen; infrequent, uitgebreidere monitoring (en eventueel bijsturen van de behandeling) in de tweede lijn noodzakelijk (gecompliceerd of twijfel) - Behandeling dicht bij huis mogelijk (al dan niet met bijvoorbeeld een beweegprogramma). COPD met ernstige ziektelast - Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse - Waarbij intensieve begeleiding in de tweede of derde lijn (bijv. door middel van multidisciplinaire revalidatie) noodzakelijk is Evaluatie behandeldoelen De definitieve indeling in ziektelast kun je soms pas na interventie of behandeling definiëren. De fase van instellen beleid mag maximaal 6 maanden duren. Tussendoor zal er bekeken worden of de behandeldoelen worden bereikt. Niet - behalen van behandeldoelen Bij het niet - behalen van behandeldoelen zullen de volgende stappen bekeken worden: Bijstellen behandeldoelen; POH en patiënt zullen mogelijk de behandeldoelen aanpassen en vervolgens opnieuw evalueren De patiënt wordt voor diagnostisch / therapeutisch consult verwezen naar de longarts. Vervolgens zal er na het consult overleg plaatsvinden tussen huisarts en longarts over het gewenste vervolgbeleid in de eerste of in de tweede lijn. Behalen van behandeldoelen Bij het behalen van de afgesproken behandeldoelen is de patiënt in de stabiele fase terecht gekomen en zal op basis van indeling ziektelast 1 of 2 per jaar voor controle komen. COPD zorgprogramma, februari /21

14 4. Stabiele Behandelfase 4.1 Stroomschema stabiele behandelfase (DBC module 2; declaratie via DBC) COPD zorgprogramma, februari /21

15 4.2. COPD Lichte en matige ziektelast Stabiel COPD met lichte ziektelast Dit betreft patiënten met: - Een FEV1 >50% van voorspeld - Geen ernstige klachten of beperkingen door dyspnoe (MRC<3) - Geen ernstige adaptatieproblemen - Geen verminderde voedingstoestand - Geen frequente exacerbaties - Ziektelast wordt in geringe mate beïnvloed door comorbiditeit Stabiel COPD met matige ziektelast Dit betreft patiënten met : - Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment voldoet aan de criteria voor nadere analyse - Diagnostische problemen en/of niet behalen behandeldoelen; infrequent, uitgebreidere monitoring (en eventueel bijsturen van de behandeling) in de tweede lijn noodzakelijk - Behandeling dicht bij huis mogelijk (al dan niet met bijvoorbeeld een beweegprogramma). Controles minstens 1x per jaar met jaarlijks assessment in de eerste lijn Jaarcontrole POH ± 1-2 x per jaar 1. Voorbereiden consult - Laat de patiënt thuis of vooraf het consult de CCQ en/of MRC lijst invullen - Zijn er de laatste controles nog exacerbaties geweest? - Laat de patiënt zijn eigen inhalatiemateriaal meenemen 2. Inventarisatie en vaststellen inhoud consult - Bepaal samen met patiënt welke zaken er in ieder geval besproken moeten worden. - Diep de vragen waar nodig uit. - Vergelijk de scorelijsten van de vorige keren en bespreek de verschillen. - Evalueer de behandeling: medicatie, leefstijl, beperkingen, exacerbaties. - Stel in overleg met de patiënt de inhoud van het consult vast. 3. Metingen - Verricht (eventueel) spirometrie - Bepaal BMI - Vergelijk de uitkomsten met de vorige uitkomst - NB: spirometrie tijdens instellen beleid wordt nog met regelmaat verricht om de persoonlijke beste waarden te bepalen. 4. Evaluatie COPD zorgprogramma, februari /21

16 Medicatie - Ga het medicatiegebruik na en is dit volgens voorschrift? - Zijn er bijwerkingen? - Check inhalatietechniek (Download document: protocol inhalatie-instructie) - Geef voorlichting over medicatie - Ga naar het stappenplan van de medicatie als de behandeldoelen ondanks juist gebruik en inhalatietechniek niet worden gehaald. Wijzigingen moeten altijd worden geaccordeerd door de huisarts. Kortwerkende luchtwegverwijders Middel Inhalatiepoeder dosisaerosol Maximum/dag Ipratropium 40ug ; 4dd1 Inh 20ug; 4dd1 puf 320 ug Salbutamol ug; 4dd1 Inh ug; 4dd1 puf 1600ug Terbutaline ug; 4dd1 Inh 4000 ug Langwerkende luchtwegverwijders Middel Inhalatiepoeder dosisaerosol Maximum/dag Tiotropium 1dd 18ug 18ug Formoterol 2dd 6-12ug 2dd12ug 48ug Salmeterol 2dd 50ug 2dd 25ug 100ug Inhalatiecorticosteroiden Middel Inhalatiepoeder dosisaerosol Maximum/dag Beclometason 2dd 400 ug 2dd 400 ug 1600 ug Budesonide 2dd 400 2dd 400 ug 1600 Fluticason ug 2dd 500ug ug 2dd 500 ug 1000 ug Roken Voor mensen met COPD in elke fase van de aandoening, is stoppen met roken veruit het meest effectieve behandeloptie om een (versnelde) achteruitgang van de longfunctie en progressie van de ziekte te voorkomen. Hoe meer hierin geïnvesteerd wordt hoe hoger het rendement. Ga na of de patiënt (nog) rookt. Zo ja, bespreek het rookgedrag, geef uitleg hierover. Belangrijk hierbij is het stoppen met roken advies, er wordt gewezen op het feit dat roken een belangrijke rol speelt bij het ontstaan en de prognose van de klachten en dat stoppen met roken een onmisbaar onderdeel is van de behandeling. Daarnaast wordt er gekeken naar de motivatie van de patiënt om te stoppen met roken. Patiënten die voldoende gemotiveerd zijn om te stoppen met roken krijgen begeleiding met het stoppen met roken. Wanneer het stoppen met roken interventie niet of onvoldoende beschikbaar is in de eerste lijn, is een verwijzing naar een programma via stivoro of de tweede lijn zinvol. Zie ook DBC module 4 COPD zorgprogramma, februari /21

17 Beweging Bij veel COPD patiënten is er sprake van inactiviteit. Deze inactiviteit kan invloed hebben op de klachten, de beperkingen en kwaliteit van leven. Er is voldoende bewijs dat fysieke training het inspanningsvermogen en de kwaliteit van leven van patiënten met COPD gunstig beïnvloedt. Informeer naar het bewegingspatroon van de patiënt en geef uitleg over belang van beweging bij COPD. Geef de patiënt een advies op maat en leg dit vast in het individueel zorgplan. Verwijs de patiënt mogelijk naar begeleiding fysiotherapie / sportschool. Er zijn voor verwijzing naar fysiotherapie nog geen afspraken gemaakt binnen het DBC COPD. Voeding Ondergewicht en overgewicht hebben een ongunstige invloed op het beloop van COPD. COPD gaat vaak gepaard met spierverlies naarmate de obstructie toeneemt. COPD is een chronische ziekte waarbij tenminste eenmalig een goede voedingsanamnese afgenomen moet worden. Dit kan door het stellen van eenvoudige vragen en bepaal bij elk vervolgconsult de BMI en vergelijk deze met de vorige keren. Doorverwijscriteria Bij verminderde voedingstoestand (BMI <21) bij patiënten met matig ernstig COPD (gold II) bij wie een andere oorzaak dan COPD waarschijnlijk is, wordt verwijzing naar longarts overwogen Doorverwijzen naar een dietist is mogelijk indien de patiënt voldoet aan één van de onderstaande criteria: 1. Gewichtsverlies > 5% in 1 maand of >10% in 6 maanden 2. SNAQ-score >2 3. SNAQ-rc score oranje/rood 4. BMI < 21kg/m2 of BMI <25kg/m2 bij onvrijwillig gewichtsverlies 5. Zeer afwijkende voedingsgewoonten. Zie ook: (download document: transmurale regionale richtlijnen COPD) 5. Individueel zorgplan Een individueel zorgplan is een leidraad voor u als zorgverlener om samen met de patiënt aan de slag te gaan met het opstellen van leefdoelen die bevordering hebben in het omgaan met klachten en de behandeling van de COPD. Hierdoor wordt de patiënt meer betrokken in zijn behandeling en door middel van zelfmanagement krijgt de patiënt meer grip op zijn ziekte en gezondheid. Deze afspraken worden samen met de patiënt vastgelegd in het zorgplan in Care2u. 6. Afsluiting en vervolgafspraken - Bespreek de onderwerpen die uit het consult naar voren zijn gekomen en bespreek de persoonlijke streefdoelen - Overleg bij medicatiewijzigingen met de huisarts over de gewenste termijn - Maak een afspraak voor een vervolgconsult, afhankelijk van de termijn waarop een volgende evaluatie gewenst is. - Stel vast of de patiënt lichte / matige of ernstige ziektelast ervaart. Afhankelijk deze fase wordt de vervolgafspraak gepland. - Noteer de bevindingen in HIS/KIS. COPD zorgprogramma, februari /21

18 Jaarcontrole huisarts 1x per jaar 1. Inspectie patiënt 2. Bespreking comorbiditeit 3. Psychosociale begeleiding; Sluit aan op de problemen die de patiënt op psychosociaal gebied ondervindt en die naar voren komen uit vragenlijsten en anamnese of vanuit het consult 4. Bespreking mogelijke exacerbaties. COPD zorgprogramma, februari /21

19 5. Instabiele fase / Exacerbatie 5.1 Stroomschema stabiele behandelfase (zie ook 4.1.) (DBC module 2; declaratie via DBC) COPD zorgprogramma, februari /21

20 5.2. Instabiele fase / exacerbatie Exacerbatie: een aanhoudende verslechtering van de conditie van de patiënt (24 uur) ten opzicht van de stabiele situatie en buiten de normale fluctuatie, met een acuut begin en de noodzaak tot aanpassing van de medicatie bij patiënten met COPD. 1. Bij het vermoeden van een exacerbatie wordt de patiënt altijd door de HA gezien: - Inspecteert de patiënt en onderzoekt de thorax - ga de oorzaak van de exacerbatie na - beoordeel of er een andere oorzaak van de verergering van de dyspnoe is. 2. Bij behandeling van de meeste exacerbaties kan de huisarts volstaan met: - Het (opnieuw) starten met bonchusverwijders, het tijdelijk verdubbelen van de dosis - Bij onvoldoende effect: kuur prednison 1dd30mg gedurende zeven tot veertien dagen. - Bij patiënten met ernstig COPD kan de huisarts op grond van ervaringen bij eerdere exacerbaties besluiten eerder een AB-kuur te starten. - Zie ook: Transmurale, regionale richtlijnen; hoofdstuk Medicamenteuze behandeling van exacerbaties. 3. Follow-up na exacerbatie: - Ga na of er aanwijsbare factoren zijn die de exacerbatie hebben uitgelokt. - Therapietrouw en inhalatietechniek controleren - Zelfmanagement bespreken - Na exacerbatie kan de toestand van de patiënt verslechterd zijn. Laat de POH de onderdelen in de intensieve behandelfase opnieuw bekijken om te proberen de patiënt op zijn oude niveau terug te brengen en of een volgende exacerbatie eventueel te voorkomen. 4. Therapeutisch consult longarts - Bij het niet behalen van behandeldoelen of twijfel over juiste diagnose zal de patiënt verwezen worden voor (eenmalig) therapeutisch consult bij de longarts - Bij het niet behalen van behandeldoelen zal er na overleg tussen longarts en huisarts opnieuw bekeken worden waar de controles / behandeling van de patiënt zal plaatsvinden. - Bij het behalen van de behandeldoelen zal de patiënt weer worden terugverwezen naar de eerste lijn. 5. Afsluiting en vervolgafspraak - Noteer de bevindingen in het protocol in HIS / KIS - Maak een vervolgafspraak bij POH voor (opnieuw) instellen beleid, nieuw assessment met (nieuwe) indeling ziektelast. - of maak afspraak met longarts en tevens overlegmoment inplannen. COPD zorgprogramma, februari /21

21 6. Palliatieve zorg Tekst volgt COPD zorgprogramma, februari /21