INFORMATIEMAP COPD ZORGPROGRAMMA

Transcriptie

1 INFORMATIEMAP COPD ZORGPROGRAMMA Informatiemap COPD mei 2014

2 Contactlijst Stefanie Mouwen Manager zorggroepen Huisartsenzorg Regio Arnhem maandag, dinsdag en donderdag Jacob van Dijke Kaderarts Patrick Poels Kaderarts Margit Metselaar Longconsulent Wilma Wijers Secretaresse Fax: maandag, dinsdag en donderdag Ineke Nijman Secretaresse Fax: maandag, woensdag en vrijdag Informatiemap COPD mei 2014

3 Inhoudsopgave 1. Inleiding Welke patiënten mogen deelnemen aan het COPD-spreekuur: (Behandel)doelen Specifieke doelen Zorggroep Zelfmanagementprogramma Living Well with COPD Organisatie COPD Zorggroep Begeleiding, advisering en rapportage vanuit de COPD Zorggroep Bewaken kwaliteit van zorg Stappenplan opzetten spreekuur COPD Registratie Afsluiten consulten KIS-adviesgroep Scholing Uitwerking van de organisatie in de huisartspraktijk Gegevens huisartsenpraktijk Sociale kaart COPD Werkafspraken, taakverdeling in de huisartsenpraktijk Jaarevaluatie op praktijk of Hagro-niveau Oproep en bewakingssysteem voor het COPD-spreekuur Formatieberekening POH deelname COPD Zorggroep, april Spreekuur Stroomschema geïntegreerde COPD zorg Inhoudelijke werkafspraken DBC COPD per consult Stroomschema Stoppen met roken Inhoudelijke werkafspraken Stoppen met roken consulten Verwijs- en terugverwijsafspraken COPD met longartsen Alysis zorggroep Verwijzing naar Fysiotherapie Afspraken met apotheek Spirometrie Protocol spirometrie Uitvoeren flow-volume-curve: Richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose Coderen dubbeldiagnose astma of COPD ICPC R95 of R Beoordelingsformulier spirometrie van de Huisartsenzorggroep COPD Beoordelingsformulier spirometrie CAHAG Lower Limit of Normal Onderhoud en kwaliteitscontrole spirometer Protocol biologisch ijken CASPIR BIJLAGEN Bijlage 1 Protocollen Protocol inhalatie-instructie en controle Protocol bewegen Protocol gewicht Protocol BMI bepalen Bijlage 2 Uw vragen over COPD Bijlage 3 Richtlijnen en standaarden Bijlage 4 Oproep- en bewakingssystemen Achtergrondinformatie Fletcher curve Informatiemap COPD mei

4 7.2 Clinical COPD Questionnaire MRC* dyspnoe schaal BORG schaal Checklist voor controle voedingstoestand bij COPD Gezond gewicht Algemeen beweegadvies bij astma en COPD Gezond bewegen Beslisboom inhaleren GOLD stadia Farmacotherapie bij COPD Handige adressen/ sites en informatie Informatiemap COPD mei

5 1. Inleiding Deze informatiemap is bedoeld voor alle deelnemende huisartsenpraktijken van de Huisartsenzorggroep Arnhem aan de DBC COPD. In deze map vindt u alle informatie over het zorgproces, formats die u zelf kunt invullen voor uw eigen praktijk, verwijsafspraken, protocollen, standaarden en richtlijnen. Zo nodig zal dit document worden aangepast als er nieuwe inzichten zijn rondom de COPD-zorg. Wanneer dit gebeurt zult u per mail of nieuwsbrief hierover geïnformeerd worden. De Zorggroep wil komen tot gestructureerde COPD-zorg in de regio. Het uiteindelijke doel is het leveren van optimale kwaliteit van zorg, waardoor de gezondheidstoestand stabiliseert en de kwaliteit van leven van de patiënt toeneemt. Zelfmanagement en stoppen met roken is een belangrijk onderdeel van de keten DBC. Keten DBC COPD Binnen de DBC valt de zorg van de huisarts, praktijkondersteuner, spirometrie, begeleiding bij stoppen met roken en exacerbaties. Registratie vindt plaats in het KIS (Protopics). 1.1 Welke patiënten mogen deelnemen aan het COPD-spreekuur: Inclusiecriteria: - Patiënten 40 met klachten van kortademigheid en/ of hoesten - Relevante rookhistorie (>20 jaar roken of > 15 pakjaren) - Patiënten met een obstructieve longfunctiestoornis (FER <0,7) - De huisarts besluit de patiënt als een COPD- patiënt te behandelen - Patiënten met COPD met een lichte ziektelast of matige ziektelast (als de huisarts de hoofdbehandelaar is) Exclusiecriteria voor deelname aan COPD- spreekuur - Patiënten van wie duidelijk is dat ze geen COPD hebben - Patiënten van wie duidelijk is dat ze astma hebben (en er geen sprake is van ook COPD) - Patiënten < 40 jaar - Patiënten die nooit gerookt hebben of niet extreem veel passief gerookt hebben - COPD is voldoende uitgesloten bij een correct geblazen longfunctie waarbij de FEV1>80% van de voorspelde waarde en een FER ratio van >0,7 is - Patiënten die onder begeleiding van de longarts zijn: Differentiaal diagnostische problemen bij patiënten Bij het niet of onvoldoende bereiken van behandeldoelen Bij snel progressief beloop ondanks maximale behandeling Indien de patiënt > 2 exacerbaties per jaar heeft COPD-patiënten met een ernstige ziektelast Informatiemap COPD mei

6 1.2 (Behandel)doelen NHG behandeldoelen De NHG-behandeldoelen bij patiënten met COPD zijn: Het verminderen van klachten Het verbeteren van het inspanningsvermogen Het normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie ( FEV 1 ) Het voorkómen van exacerbaties Het uitstellen of voorkómen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid Het verbeteren van de ziektegerelateerde kwaliteit van leven 1.3 Specifieke doelen Zorggroep Het herkennen exacerbaties door COPD patiënt zelf Minder voorschrift inhalatiesteroïden Meer stoppers met roken Meer behandeling in 1e lijn Zorg op maat In de nabije toekomst: Diagnose op grond van ziektelast 1.4 Zelfmanagementprogramma Living Well with COPD Zelfmanagement is een essentieel onderdeel van het chronische zorgmodel. Zelfmanagement richt zich op het veranderen van het gedrag en het behouden van gedragsveranderingen. De patiënt behoudt zelf de verantwoordelijkheid over zijn ziekte, maar wordt begeleid door een case manager die vaardigheden aanleert en ondersteuning biedt bij het nemen van beslissingen. Exacerbatie-management vormt een belangrijk onderdeel van zelfmanagement, omdat veel patiënten moeite hebben met het herkennen van klachtenverergeringen en een aanzienlijk deel van de patiënten verzuimt medische hulp te zoeken voor een ernstige exacerbatie. In de DBC COPD wordt het zelfmanagementprogramma Living Well with COPD gebruikt. Deelnemende huisartsen en praktijkondersteuners zijn getraind dit programma aan de patiënt aan te bieden. Jaarlijks wordt een training aangeboden, om kennis en vaardigheid op peil te houden. Het programma bevat verschillende onderwerpen: Educatie over COPD Inhalatietechniek Medicatie Gezonde leefstijl Ademhaling en energie besparen Herkennen van en voorkomen van exacerbaties IZP: individuele doelen Met behulp van een actieplan wordt een plan gemaakt om een exacerbatie vroegtijdig te herkennen en eventueel te behandelen. Informatiemap COPD mei

7 2. Organisatie COPD Zorggroep Voorzieningen COPD Zorggroep De huisartsenpraktijken kunnen van de volgende voorzieningen gebruik maken: 1. Begeleiding, advisering en rapportage vanuit de COPD zorggroep: Jaarlijkse kwaliteitsrapportage COPD zorg m.b.t. proces- en uitkomstindicatoren Begeleiding van longconsulent en/of kaderarts (inhoudelijke vragen, organisatie van COPD, zorgimplementatie richtlijnen etc.) Advies van medisch adviseur en longarts (consultfunctie) 2. Bewaken kwaliteit van zorg 3. Scholingsaanbod 2.1 Begeleiding, advisering en rapportage vanuit de COPD Zorggroep Kwaliteitsrapportage Er vindt minimaal eenmaal per jaar een evaluatiegesprek plaats in de huisartsenpraktijk. De kaderarts en longconsulent bespreken tijdens dit gesprek de benchmarkgegevens. Verder zal op Zorggroepniveau een geanonimiseerde kwaliteitsrapportage worden gemaakt voor de zorgverzekeraar. Begeleiding De kaderarts en longconsulent begeleiden de deelnemende praktijken bij de organisatie van de COPD zorg en de implementatie van de richtlijnen. Er zal in alle deelnemende praktijken bij de start van het project een intakegesprek plaatsvinden. Indien nodig zal een vervolgafspraak in de praktijk of telefonisch plaatsvinden. Jaarlijks zal een evaluatiegesprek worden gehouden in de praktijk. Zie hoofdstuk 3.4. Advisering/ Consultatie De kaderarts kan voor niet spoedeisende medische vragen over een COPD- patiënt of over COPD- zorg worden benaderd door de deelnemende huisartsen. De longconsulent, Margit Metselaar, is het aanspreekpunt voor vragen van praktijkondersteuners en assistentes. Consultatievragen over een patiënt kunnen via KIS worden gesteld. Het streven is uw vraag binnen 5 werkdagen te beantwoorden. Communicatie Alle informatie betreffende de Zorggroep wordt altijd naar alle huisartsen g d. Daarnaast wordt alle inhoudelijke informatie ook g d naar de praktijkondersteuners. Indien de huisarts wil dat de praktijkassistente deze informatie ook g d krijgt, dient hij/zij dit door te geven aan het secretariaat wwijers@huisartsenzorgarnhem.nl. Ook wijzigingen in adressen dienen doorgegeven te worden op dit mailadres. Op de website kunt u alle informatie en de meest recente documenten van de Zorggroep vinden. Naast de website zullen ook regelmatig nieuwsbrieven verschijnen. Informatiemap COPD mei

8 2.2 Bewaken kwaliteit van zorg De spirometrie wordt afgenomen in de huisartsenpraktijk. Voor de bewaking van de kwaliteit van het longfunctieonderzoek zullen per regio afspraken gemaakt worden tussen de huisartsen, kaderarts en de longartsen. 2.3 Stappenplan opzetten spreekuur COPD Om een COPD-spreekuur op te zetten kunt u door middel van een stappenplan tot een gestructureerd spreekuur komen. Dit stappenplan opzetten spreekuur COPD of specifiek voor Medicom kunt u vinden op de website onder de tab COPD/ hulpmiddelen spreekuur. Selecteren van de omvang en de opbouw van de COPD- populatie is van belang voor de start van de keten DBC COPD. Op grond van deze gegevens kan een goede werkplanning van de zorg gemaakt worden, bijvoorbeeld: Voor het oproepen van patiënten voor controle; Hoeveel longfunctietesten er op jaarbasis te verwachten zijn; Met betrekking tot taakdelegatie; Verwachte tijdsinvestering voor alle medewerkers. 2.4 Registratie Registratie van de consulten vindt plaats bij voorkeur plaats in het KIS. De COPD_ONL_protocollen in het HIS zijn te gebruiken als tweede keus.(onl staat voor Oost Nederland) Het KIS communiceert met het HIS via een OZIS-koppeling. Op basis van de in het KIS geregistreerde gegevens vindt declaratie plaats Afsluiten consulten Het is belangrijk om consulten van COPD-patiënten die deelnemen aan de DBC af te sluiten op basis van een nultarief. Informatiemap COPD mei

9 2.5 KIS-adviesgroep De protocollen worden jaarlijks geactualiseerd door inbreng van de gebruikers via de KISadviesgroep. In deze adviesgroep zijn alle regio s vertegenwoordigd. De adviesgroep inventariseert en beargumenteert verandervoorstellen ter verbetering van de KIS-protocollen voor alle zorgstraten met als doel: - verhogen kwaliteit van zorg - gebruiksvriendelijkheid - uniforme data 2.6 Scholing De Zorggroep heeft een scholingsprogramma voor huisarts en praktijkondersteuner. De scholingen met betrekking tot COPD zijn gericht zijn op het onderwerp zelfmanagement (Living Well with COPD), spirometrie, motiverende gespreksvoering en stoppen met roken. Er wordt gebruik gemaakt van bestaande scholingen en er zullen scholingen worden ontwikkeld. Informatiemap COPD mei

10 3. Uitwerking van de organisatie in de huisartspraktijk Inleiding Voor de organisatie van een COPD spreekuur is het zinvol om gegevens en afspraken op schrift te hebben. In dit hoofdstuk zijn documenten toegevoegd die u hiervoor kunt gebruiken. Voorbeelden hiervan zijn; gegevens huisarts(en)praktijk, sociale kaart COPD, werkafspraken organisatie spreekuur COPD, jaarevaluatie, oproep en bewakingssysteem en formatieberekening toegevoegd. Informatiemap COPD mei

11 3.1 Gegevens huisartsenpraktijk Huisartsenpraktijk Adres Postcode + woonplaats (Telefonische) bereikbaarheid adres Naam huisarts Naam doktersassistente Naam praktijkondersteuner/ longverpleegkundige Telefoonnummer ziekenhuis COPD spreekuur Startdatum Dagdeel Tijdstip Bron: STMG Handleiding Diabetesspreekuur in de eerste lijn, augustus 2006 Informatiemap COPD mei

12 3.2 Sociale kaart COPD Adres Postcode + woonplaats (Telefonische) bereikbaarheid adres Naam apotheek Naam diëtist Naam fysiotherapeut Naam longverpleegkundige Naam Psycholoog Informatiemap COPD mei

13 3.3 Werkafspraken, taakverdeling in de huisartsenpraktijk In onderstaande tabel is een overzicht gegeven wie verantwoordelijk is voor organisatieonderdelen, wanneer het wordt uitgevoerd en de evaluatiedatum. Voorbeeld werkafspraken COPD-zorg Wat Wanneer Hoe Wie Evaluatie datum Controle ICPC codering en ruiters ICPC code aanmaken bij diagnose Bij diagnose ICPC R95 Controleren of ICPC code is aangemaakt POH Registratie COPD gegevens Diagnose is vastgelegd in het HIS/KIS Scharnierconsult Huisarts Patiënt invoeren in KIS, actief in DBC, basis voor declaratie DBC Bij scharnierconsult, start DBC Alle COPD patiënten in DBC zijn geregistreerd in KIS Tijdens DBC zorg Alle niet-dbc patiënten zijn geregistreerd Continu COPD ONL startprotocol in HIS Volledig risicoprofiel en comorbiditeiten is vastgelegd 1 e consult, jaarconsult huisarts In HIS (indien spirometrie door SHO) Aanmelden COPD-patiënt bij de astma/copd-dienst van het SHO Alle COPD- controles worden geregistreerd in de Elk consult COPDmodule van het KIS Mutatie verwerken in het KIS en/of andere registratie Direct na mutatie Patiënt via zijn patientdossier in KIS bewerken POH en HA Wat Wanneer Hoe Wie Evaluatie datum Diagnostiek en behandeling NHG standaard COPD, zorgstandaard COPD en de Voor opstarten Informatiemap COPD mei

14 digitale informatiemap COPD voor de praktijk is binnen COPD spreekuur handbereik op elke spreekuurlocatie Afnemen spirometrie Bij diagnostiek of jc Protocol Beoordelen spirometrie Na spirometrie Beoordelingsformulier Huisarts Hygiene rondom spirometer Na gebruik Vlgs protocol Meedelen diagnose scharnierconsult Huisarts Patiënt wordt jaarlijks gezien door PO en HA continu Risicoprofiel KIS POH en HA Evalueren Living well with COPD programma Jaarlijks POH en HA Controle inhalatietechniek Na 1e voorschrijving Protocol POH, HA inhalatiemedicijnen, jaarlijks of bij twijfel Uitvoeren inhalatie-instructie Protocol POH/ HA Uitreiken CCQ Vooraf aan zm consult of jc POH CCQ registreren in protocol diagnostiek of jc en Bij betreffend consult POH bespreken Formuleren persoonlijke streefdoelen patiënt 1e ZM consult Patiënt formuleert zelf en wordt geregistreerd bij plan Bespreken en uitzetten actieplan met COPD-patiënt ZM consult Mbv actieplan Advies Stoppen met roken gegeven Bij scharnierconsult en jaarcontrole huisarts Huisarts Wat Wanneer Hoe Wie Evaluatie datum Specifieke taken tbv de zorgverlening Kwaliteitscontrole en onderhoud van de spirometer Jaarlijks in maand naar leverancier en bij twijfel over Informatiemap COPD mei

15 betrouwbaarheid Biologische ijk Wekelijks (indien 1-2 lf per dag) Werkafspraken en taakdelegatie Werkafspraken organisatie COPD- spreekuur zijn schriftelijk vastgelegd en actueel Handelingsprotocollen zijn beschreven en actueel Multidisciplinaire werkafspraken NHG controles zijn vastgelegd (fysio, dietist) Er is structureel patiëntenoverleg ingepland Follow up en bewakingssysteem Agenda beheer COPD- spreekuur a. Oproepen van patiënten voor het COPD-spreekuur Protocol b. Controleren of patiënten COPD-spreekuur Protocol bezoeken c. Actie bij niet verschijnen van patiënt op COPD-su Protocol Jaarlijks Overige zaken Jaarlijkse evaluatiedatum COPD-spreekuur vastleggen Jaarlijks. maand: a. Nieuwe doelstelling voor het volgende jaar b. Controle praktijkgegevens c. Controle sociale kaart gegevens d. Uitdraai nieuwe ICPC patiëntenlijst e. Nieuwe FTE berekening voor ondersteuning f. Actualiseren werkafspraken met de protocollen g. Borging contact met alle betrokken ketendisciplines h. Scholingswensen voor het komende jaar i. Meedoen aan regionale of landelijke onderzoeken Bij evt verzoek Informatiemap COPD mei

16 3.4 Jaarevaluatie op praktijk of Hagro-niveau Doelstelling De bedoeling is dat er minimaal jaarlijks met de longconsulent en/of medisch adviseur een evaluatiegesprek op praktijkniveau of Hagro-niveau plaatsvindt om de organisatie en inhoud van het COPD-spreekuur bij te stellen. Hiervoor worden de inhoudelijke en organisatorische werkafspraken uit de informatiemap gebruikt. Zonodig worden werkafspraken aangepast, formatieberekening geactualiseerd, protocollen aangepast aan de laatste ontwikkelingen. Bij voorkeur een vaste datum afspreken en afspreken wie de initiatiefnemer is. Te bespreken onderwerpen kunnen zijn (aan de hand van de (jaarlijks) vastgestelde werkafspraken): Organisatie: - logistiek en planning - spreekuurruimte, werkmaterialen - procedure diagnostiek - patiëntenbespreking - vervang geregeld, formatie versus patiëntenbestand - verslaglegging (kijken naar nul- en vervolgmetingen) - bereikte resultaten - samenwerking binnen de keten Inhoud van het consult: - scharnierconsult - kwaliteit spirometrie - jaarcontrole praktijkondersteuner/huisarts Scholingsbehoefte: Samenwerking en taakafbakening: werkafspraken herzien Overige: Zonodig protocollen aanpassen Informatiemap COPD mei

17 3.5 Oproep en bewakingssysteem voor het COPD-spreekuur Een belangrijk aspect van de zorg voor mensen met COPD is, dat deze groep regelmatig gezien wordt. Het blijkt dat veel patiënten, zeker als ze niet medicamenteus behandeld worden, na verloop van tijd uit het zicht verdwijnen. Het langdurig onder controle houden van patiënten is niet eenvoudig. Consulten worden vaak op langere termijn afgesproken en deze afspraken kunnen makkelijk vergeten worden. Het nakomen van vervolgafspraken vraagt daarom aandacht. Leg in de werkafspraken vast wat er gedaan wordt en door wie met het niet- verschijnen op een consult of het niet maken van een vervolgafspraak. Bijvoorbeeld hoe vaak mag iemand wegblijven om uit DBC te schrijven. De taken met betrekking tot het oproep- en bewakingssysteem kunnen als volgt verdeeld worden: De huisarts/praktijkondersteuner: 1. Vraagt de patiënt om direct na het consult een afspraak voor het volgende consult te maken. De praktijkassistent: 2. Maakt direct een afspraak voor de volgende consulten in de intensieve behandelfase; 3. Noteert de afspra(a)ken op een afsprakenkaartje met daarop datum en tijd én bijvoorbeeld bij wie en/of waarvoor; 4. Vermeldt in de agenda achter de afspraak waarvoor de patiënt komt; 5. Kruist aan wie geweest is; 6. Kan hierdoor signaleren als de patiënt de afspraak niet nagekomen is. De huisarts of praktijkondersteuner/assistente: 7. Kan dan aan de hand van de patiëntgegevens besluiten of er contact met iemand wordt opgenomen. Voor meer informatie en voorbeelden van oproep- en bewakingssystemen zie bijlage 4: klik hier. Informatiemap COPD mei

18 3.6 Formatieberekening praktijkondersteuning bij deelname COPD Zorggroep, april 2014 De prevalentie van COPD is voor 2011 berekend op 23 per mannen, 20,5 per vrouwen 1. Dat betekent dat bij een huisartsenpraktijk van patiënten gemiddeld 43,5 COPD patiënten bekend zijn, waarvan 35 onder behandeling van de huisarts (Volgens GOLD richtlijn 80% in 1 e lijn). Het verwachte aantal nieuw gediagnosticeerde patiënten was in ,1 per mannen en 2,0 per 1000 vrouwen per jaar. Uitgaande van alleen demografische ontwikkelingen zal het absoluut aantal personen met COPD tussen 2011 en 2030 naar verwachting bij mannen met 49% stijgen en bij vrouwen met 27% 1. Er is voor de COPD Zorggroep een normberekening gemaakt voor de uit te voeren patiëntgebonden activiteiten per COPD-patiënt. Bij de formatieberekening is rekening gehouden met: 1. vakantie (5 weken), feestdagen, ziekte, scholingsdagen voor huisarts/ praktijkondersteuner e.d. Gemiddeld blijven 44 werkbare weken per jaar over. In onderstaande tabel staat de berekening per functie voor de intensieve fase in het eerste jaar Huisarts Minuten Praktijkondersteuner Minuten Intensieve fase Exacerbaties per gemiddelde patient* SMR interventie per gemiddelde 8 31 patiënt** Totaal minuten *Bij GOLD 1 patiënten heeft gemiddeld 34 % een exacerbatie per jaar GOLD 2 patiënten gemiddeld 54 % **50 % van de patiënten krijgt motivatie gesprek bij stoppen met roken 25 % intensieve begeleiding Bij de intensieve begeleiding in het eerste jaar is de contacttijd per patiënt 20 minuten tijd voor de huisarts en 120 minuten voor de praktijkondersteuner. De formatie voor de praktijkondersteuner bij deelname aan de COPD zorggroep op basis van 30 COPD- patiënten is in het eerste jaar ongeveer 2 uur per week: a. 35 patiënten x 173 minuten = 6055 minuten per jaar b. Op basis van 44 weken is dit 138 minuten per week In de berekening is geen rekening gehouden met: 2. 0,5 uur indirecte tijd per spreekuurdagdeel 3. extra overlegtijd (jaarevaluatie, netwerkbijeenkomst praktijkondersteuners e.d.) 4. extra tijd i.v.m. nieuw spreekuur 1 Bron: RIVM Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 4.15, 20 maart Informatiemap COPD mei

19 Wanneer alle patiënten het zelfmanagementprogramma het eerste jaar hebben gevolgd zal de tijdsinvestering van vooral de praktijkondersteuner afnemen. Vanaf dat moment zullen alleen nieuwe patiënten het hele programma volgen. Patiënten met een exacerbatie kunnen, als nodig, weer insteken in de intensieve fase bij het eerste consult van de praktijkondersteuner. Vervolgjaren In de vervolgjaren houden we rekening met 10 % nieuwe patiënten en 90 % stabiele patiënten Totaal per gemiddelde patiënt: - intensieve fase - vervolgfase - exacerbaties* - stoppen met roken** Huisarts Praktijkondersteuner Minuten Minuten *Bij GOLD 1 patiënten heeft gemiddeld 34 % een exacerbatie per jaar, GOLD 2 patiënten gemiddeld 54 % een exacerbatie per jaar * *50 % van de patiënten heeft een motivatie gesprek voor stoppen met roken, 25 % intensieve begeleiding bij stoppen met roken De benodigde formatie praktijkondersteuning voor de stabiele zorg is berekend op basis van 44 werkbare weken en 41 COPD patiënten. Dit is 102 minuten per week na het eerste jaar van deelname aan de COPD Zorggroep. a. 35 patiënten x 149 minuten = 5215 minuten per jaar b. Op basis van 44 weken is dit 119 minuten per week In de berekening is geen rekening gehouden met: 5. 0,5 uur indirecte tijd per spreekuurdagdeel 6. extra overlegtijd (jaarevaluatie, netwerkbijeenkomst praktijkondersteuners e.d.) 7. Licht groeiende COPD groep. Informatiemap COPD mei

20 4. Spreekuur Inleiding In dit hoofdstuk wordt de inhoud van het COPD spreekuur beschreven aan de hand van een stroomschema, met daarin een uiteenzetting van taken, frequentie en tijdsinvestering. Vervolgens is er voorbeeldtabel toegevoegd waarin werkafspraken van de praktijk op ingevuld kunnen worden. Deze werkafspraken geven een goed inzicht wie, waarvoor verantwoordelijk is. De werkafspraken zijn onderverdeeld in registratie, diagnostiek en behandeling, specifieke taken, follow up en overige zaken. Verder ondersteunende formulieren bij het COPD spreekuur zijn in de bijlage toegevoegd. Informatiemap COPD mei

21 STOPPEN MET ROKEN zie blz. 27 CONSULT bij huisarts (1-3 consulten) EXACERBATIE 4.1 Stroomschema geïntegreerde COPD zorg (exclusief overleg en begeleiding stoppen met roken) Diagnostische fase Niet in DBC klachten Intakeconsult Wie: HA Wanneer: op geleide van klachten Intensieve fase Vervolg anamnese Wie: POH Inhoud: spirometrie met reversibiliteit en anamnese Scharnierconsult Wie: HA Duur: 20 minuten Inhoud: diagnose vertellen en werkwijze praktijk toelichten Geen COPD Consult overige longaandoeningen Consult 1 Wie: POH Duur: 30 minuten Wanneer: 2-4 weken na scharnierconsult, na exacerbatie < 14 dagen Consult 2, 3 (facultatief) Wie: POH Duur: 30 minuten Wanneer: 2 weken na medicatiewijziging, na leefstijlinterventie < 4 weken Minder intensieve Telefonisch consult Wie: POH Duur: 12 minuten Wanneer: na 3 maanden Jaarcontrole Wie: POH en huisarts Duur: 45 en 10 minuten Wanneer: 12 en 15 maanden Controlefase Telefonisch consult Wie: POH Duur: 12 minuten Wanneer: na 3 maanden Jaarcontrole Wie: POH en huisarts Duur: 45 en 10 minuten Wanneer: jaarlijks indien stabiel Informatiemap COPD mei

22 4.2 Inhoudelijke werkafspraken DBC COPD per consult Diagnostische fase, niet in DBC Intake huisarts Aanwezigen: huisarts, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Medische anamnese Signalering verdenking COPD, signalering comorbiditeit Informeren over te volgen traject tot diagnostiek Afsluiten Patiënt is geïnformeerd over consult POH en eventueel aanvullend onderzoek om tot diagnostiek te komen Afronden gesprek Benodigdheden Protocol COPD ONL diagnostiek in HIS Anamnese en lichamelijk onderzoek gericht op oorzaak benauwdheidklachten en hoesten: Inspectie, palpatie, percussie en auscultatie van de longen, wervelkolomafwijkingen, oedeem, cyanose, dyspnoe, anemie Indien van toepassing; richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose Anamnestisch consult POH, niet in DBC Vervolg intake Aanwezigen: praktijkondersteuner, patiënt en evt. partner Verpleegkundige Klachten en beperkingen zijn verzameld anamnese COPD ONL diagnostiek, tijdens wachttijd medicatie in te vullen Gewicht/BMI Signaleren over- ondergewicht Spirometrie Reversibiliteit, FEV 1, FVC en FER is gemeten Protocol spirometrie: spirometrie voor en na anamnese afnemen Afsluiten Afronden consult Maken van afspraak voor scharnierconsult Totaal Overleg huisarts Bespreek spirometrie, vervolgbeleid, vermoeden dubbeldiagnose, zie richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose Benodigdheden Protocol COPD ONL diagnostiek in HIS Protocol spirometrie Spirometer Informatiemap COPD mei

23 START DBC Scharnierconsult (binnen 2 weken) Aanwezigen: huisarts, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Duur (min) Diagnose Medicatie Bespreken DBC COPD Patiënt weet dat hij/zij COPD heeft, in welk GOLD stadium en kan een inschatting maken van de ernst en beloop. Starten van medicatie + korte uitleg gebruik aan nieuwe patiënten Patiënt is op de hoogte van de doelen en de inhoud van de DBC COPD Patiënt is op de hoogte van het zorgteam en kent zijn eigen rol hierin (zelfmanagement) Maak gebruik van de spirometrie-uitslag Leg kort uit wat COPD is (chronisch, genezing niet mogelijk) Stel diagnose naar GOLD-stadium, zie bijlage 7.10 Start op basis van klachten, longfunctie en exacerbatiehistorie met luchtwegmedicatie, zie bijlage medicamenteuze behandeling Introduceer het COPD-spreekuur in samenwerking met POH Afsluiten Afronden scharnierconsult Maken van afspraak bij POH Volgende keer: eigen COPD medicatie laten meenemen. Verzoek tot invullen van de vragenlijst uw vragen over COPD Informatie: over COPD Vastleggen in COPD ONL protocol, streefdoel kopiëren in SOEP Tijdens consult Totaal minuten Benodigdheden/ bijzonderheden Protocol COPD Scharnierconsult in Protopics Informatie-envelop COPD Zorggroep Arnhem meegeven. Inhoud: Brochure Zorggroep: Zorgprogramma s draaien om u! Uw vragen over COPD. (Patiënt neemt dit ingevuld mee naar 1 ste bijeenkomst POH) NHG patiëntenbrief COPD: COPD algemeen Vervolgconsult bij POH wordt na het scharnierconsult direct ingepland door de praktijkassistent, inclusief 5 minuten vooraf i.v.m. invullen CCQ Informatiemap COPD mei

24 Behandelfase intensieve zorg COPD Eerste bijeenkomst: consult POH tussen 2-4 weken na scharnierconsult Aanwezigen: POH, patiënt en evt. partner Vooraf aan het consult deelt de praktijkassistent CCQ- lijst uit aan de patiënt en laat deze invullen, duur 2 minuten. Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Duur ( min) Uitleg rol POH Vergroten motivatie door uitleggen doelen Maken van behandelafspraken, nadruk ligt op 1 van gestructureerde zorg. samenwerken Bespreken inhoud Patiënt is op de hoogte van de inhoud van de 1 bijeenkomst bijeenkomst Vragen van de patiënt Vaststellen lacunes in de kennis over COPD Uw vragen over COPD 1 Kennis over COPD Vergroten van kennis over COPD Voorkomen van en omgaan met klachten vragen uit 5 voorafgaand punt beantwoorden Hinder en beperkingen Achterhalen dagelijkse klachten Bespreken van CCQ 3 Achterhalen dagelijkse beperkingen Bespreken van CCQ 3 Herkennen van exac. Vroegtijdig herkennen van exacerbaties 1 Signaleren knelpunten leefstijl 6 Signaleren en vastleggen roken, beperkingen in beweging, problemen met voeding, ademhalingsproblemen Bij roken: vastleggen en verwijzing naar POH Bij overige problemen: overweeg een extra sessie of verwijzing naar fysiotherapeut of diëtist: - Bij bewegingsbeperking, zie bijlage 7.7 en 7.8. beoordeel BMI, bijlage Bij voedingsprobleem, bijlage 7.5 voor checklist - Bij ademhalingsproblemen - Bij gewicht, zie 1.3 Medicatie Inhalatie controleren en optimaliseren Protocol inhalatietechniek, zie bijlage Persoonlijke doelen Vastleggen van persoonlijke doelen Noteer doel in KIS bij plan, aan einde van protocol 2 Afsluiten Afronden 1 ste bijeenkomst Patiënt laten samenvatten wat besproken is. Laat patiënt nadenken over hoe persoonlijke doelen te behalen zijn. Maken van nieuwe afspraak 2 Totaal Administratie Vastleggen score hinder/beperkingen CCQ (HIS) Vastleggen streefdoelen patiënt Streefdoel patiënt in P-regel Vastleggen in HIS,bevindingen in SOEP Tijdens consult Vastleggen metingen in labscherm Tijdens consult Overleg huisarts Toename klachten of verwijzing 30minuten Informatiemap COPD mei

25 Benodigdheden Uw vragen over COPD door patiënt meegebracht en ingevuld. Vragenlijst CCQ door de patiënt ingevuld 5 minuten voorafgaand aan consult Protocol Zelfmanagement in Protopics Placebo s Protocol inhalatietechniek Living Well with COPD (LWwC) toegespitst op het besproken onderwerp Actiepunten voor POH Bespreek met huisarts uw voorstel m.b.t. (wijzigingen) onderhoudsmedicatie Bespreek met huisarts noodzaak voor recepten antibioticum/prednison op voorhand Protocol BMI Informatiemap COPD mei

26 Tweede en/ of derde bijeenkomst: consult POH (Facultatief) 2 weken na medicatiewijziging of tussen 4wkn en 4 mnd Aanwezigen: POH, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Duur (min) Terugblik vorige sessie Bespreken inhoud bijeenkomst Na medicatiewijziging Herkennen van exacerbaties Bespreken knelpunten leefstijl Opfrissen van gemaakte afspraken. Beantwoorden van nog aanwezige vragen Informatiemap COPD mei Kom terug op de persoonlijke doelen zoals genoteerd P- regel Voorbereiding op de bijeenkomst 1 Controle effect + evt. controle inhalatietechniek Vroegtijdig herkennen van exacerbaties Kennis en vaardigheden verhogen ter voorkoming of reduceren van klachtenverergering m.b.t. beweging, voeding en ademhalingsproblemen Protocol inhalatietechniek, zie bijlage 1.1 Bij zelfde inhalator eventueel telefonisch bespreken met patiënt Kom terug op kennis patiënt met betrekking tot zijn/haar chronische ziekte en wat patiënt zelf kan doen om exacerbatie te voorkomen - Bij bewegingsbeperking: eventueel verwijzing fysiotherapeut - Bij voedingsprobleem: eventueel verwijzing diëtiste. - Bij ademhalingsproblemen: eventueel verwijzing fysiotherapeut Bijstellen persoonlijke doelen Bijstellen van persoonlijke doelen 2 Behalen persoonlijke doelen Opstellen van plan Maak gebruik van de huiswerkopdracht 4 Vertrouwen van patiënt Vaststellen self-efficacy Indien de patiënt weinig vertrouwen heeft in eigen kunnen/behalen van persoonlijke doelen: bespreek drempels en plan eventueel een extra bijeenkomst binnen twee weken 3 Afsluiten Afronden bijeenkomst Patiënt laten samenvatten wat besproken is. Meegeven en laten doorlezen van module en actieplan. Afspraak maken voor telefonisch contact of extra consult Kopie maken van actieplan. Streefdoel in P-regel SOEP Administratie Vastleggen in COPD ONL protocol in HIS, streefdoel kopiëren in SOEP Benodigdheden: Living Well with COPD (LWwC) toegespitst op het besproken onderwerp, bv actieplan Protocol inhalatietechniek Tijdens consult 3 Totaal over COPD minuten

27 Telefonisch consult POH 4-5 maanden na laatste bijeenkomst Aanwezigen: POH, patiënt Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Duur (min) Terugblik sessies Opfrissen van gemaakte afspraken. Kom terug op de persoonlijke doelen zoals 2 Beantwoorden van nog aanwezige vragen genoteerd in P-regel Terugblik afgelopen maanden Evaluatie van klachten en behalen van doelen Maak gebruik van de modules en het 8 actieplan die de patiënt bezit Afsluiten Afronden contact Benadruk de rol van POH als casemanager. 2 Benadruk exacerbatie management Plan indien nodig een consult. Afspraak maken voor 12 maanden consult POH (inclusief 5 minuten CCQ invullen vooraf) Administratie Vastleggen in protocol, streefdoel in plan Komt automatisch in P-regel 3 Totaal 15 minuten Benodigdheden Kopie Actieplan Protocol telefonisch consult Informatiemap COPD mei

28 Behandelfase minder-intensieve zorg COPD Jaarcontrole POH Aanwezigen: POH, patiënt en evt. partner (45 minuten, exclusief administratie) Vooraf aan het consult deelt de praktijkassistent CCQ- lijst uit aan de patiënt en laat deze invullen, duur 2 minuten. Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Duur (min) Terugblik vorige sessie Signaleren aanwezige vragen Signaleer vooraf aanwezige vragen en schat in of 1 ze in deze sessie beantwoord kunnen worden of dat er een extra sessie nodig is. Bespreken inhoud bijeenkomst Voorbereiding op de bijeenkomst 1 Controle Inhalatietechniek Optimaliseren gebruik inhalatiemedicatie of 2 Gewicht/BMI Signaleren achteruitgang/toename 1 gewicht Signaleren knelpunten leefstijl Spirometrie Signaleren en bespreekbaar maken roken, beperkingen in beweging, problemen met voeding, ademhalingsproblemen FEV 1, FVC en FER is gemeten om status van patiënt onder controle te houden. Indien patiënt stabiel is en eerder geen reversibiliteit aangetoond dan geen: herhaling van reversibiliteittest, voor overige patiënten wel Gewichtsverlies > 5% binnen 1mnd of> 10% in 6 maanden. BMI onder de 21 overweeg verwijzing diëtist en bij geen verbetering longarts. Bij BMI boven de 30 verwijs naar diëtist Bij roken: vastleggen en verwijzing voor MIS Bij overige problemen: overweeg een extra sessie of verwijzing naar fysiotherapeut of diëtist: - Bij bewegingsbeperking. - Bij voedingsprobleem - Bij ademhalingsproblemen - advies:vermijd prikkels - reik bijpassende folders, brochures of informatie van Protocol spirometrie, zie Hinder en beperkingen Achterhalen dagelijkse klachten Bespreken van CCQ 2 Achterhalen dagelijkse beperkingen Bespreken van CCQ 2 MRC-score Meten mate van dyspnoe Gebruik MRC: evt. verwijzing fysiotherapeut 2 Psychosociale problemen Angst, depressie uitsluiten Jaarlijks inschatten 2 Informatiemap COPD mei

29 Behalen persoonlijke doelen (Bij)stellen van nieuwe persoonlijke doelen Indien persoonlijke doelen niet zijn behaald: waarom niet? Wat gaat mis? Wat zijn knelpunten? Ev. extra sessie plannen. Indien doelen wel zijn gehaald: hoe kwam dit? Wat ging goed? Afsluiten Afronden consult Patiënt laten samenvatten wat besproken is. 2 Afspraak maken voor volgend consult HA Totaal Administratie Vastleggen CCQ In KIS 1 Vastleggen streefdoel patiënt Streefdoel patiënt in plan 1 Vastleggen in jaarcontrole Tijdens consult 1 Overleg huisarts Bespreek spirometrie, toename klachten e.d. 2,5 Benodigdheden Protocol jaarcontrole POH Protocol Spirometrie CCQ, wordt direct vooraf aan consult ingevuld Placebo s Spirometer over gezond eten 5 45 minuten Informatiemap COPD mei

30 Jaarcontrole HA Aanwezigen: HA, patiënt en evt. partner ( 10 minuten) Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Duur (min) Beloop spirometrie Signaleren achteruitgang longfunctie Beloop in longfunctie controleren 1 Beloop klachten Signaleren verslechtering klachten Gebaseerd op beloop CCQ, MRC, aantal exacerbaties 1 Co-morbiditeit Signaleren co-morbiditeit 1 Persoonlijke doelen Bijstellen persoonlijke doelen Hoe vindt patiënt dat het gaat? Knelpunten? Successen? 2 Bijstellen medicamenteuze behandeling Vasthouden optimale medicatie Streefdoelen? Op basis van klachten, longfunctie en exacerbaties Benadruk exacerbatie-management en gebruik actieplan Vastleggen in jaarcontrole HA Tijdens consult Afsluiten Afronden consult Vervolg bespreken 2 Totaal 10 minuten 3 Telefonisch contact POH 18 maanden Aanwezigen: POH, patiënt Idem telefonisch consult intensieve fase Vervolg Bij stabiele patiënt: vervolg met (half)jaarcontrole huisarts en/of (half)jaarlijkse controle POH (1-4x per jaar afhankelijk van uitkomst longfunctiemeting en ziektelast) Bij medicatiewijziging: controle na 2 weken of bij zelfde inhalator evt. telefonisch Bij exacerbatie of instabiliteit: Huisarts verwijst patiënt na behandeling exacerbatie terug naar intensieve fase bij POH binnen 2 weken na consult(en) HA. Vul hiervoor protocol COPD exacerbatie in in Protopics. Laat patiënt afspraak maken voor jaarconsult of eerder bij POH. Een eventueel af te nemen spirometrie kan plaats vinden na minimaal zes weken na behandeling, prednisolon- e/o AB-kuur. Zie ook actieplan exacerbatie. Informatiemap COPD mei

31 VERVOLGCONSULT COPD PROGRAMMA (waar mogelijk regelmatig op het onderwerp roken terugkomen en de behandeling herhalen) TERUGVAL (motivatie?) 4.3 Stroomschema Stoppen met roken ROOKSTATUS ja nee Wie: HA Wanneer: tijdens consult - stopadvies - vaststellen bereidheid SMR? - uitlegbegeleiding nee nee ja Wie: Duur: Consult 1 (of 2) POH 30 min - rookprofiel - motivatie nee verhogen - stoppen afspraak ja ja nee Telefonisch consult 1 Wie: POH Duur: 10 min Wanneer: Om en rond stopdatum - Navraag rookgedrag nee eja ja Ja (Telefonisch) Consult 3, 4, 5 of 6 Wie: POH Duur: T 10 min L 30 min Wanneer: C 1 week T 3 weken C 6 maanden T 12 maanden - navraag rookgedrag Stop na 1 jaar Informatiemap COPD mei

32 4.4. Inhoudelijke werkafspraken Stoppen met roken consulten Consult bij huisarts huisarts, patiënt en evt. partner Aanwezigen: Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Benodigdheden Medische anamnese Inzicht in de rookstatus volgens NHG Scharnierconsult/jaarcontrole HA ja/nee/voorheen stopadvies Patiënt is geïnformeerd over nadelige gevolgen van roken Uitleg over negatieve effecten van roken bij COPD (risico verslechtering longfunctie, klachtenpatroon en infectierisico). Scharnierconsult/ jaarcontrole HA Stop roken advies. Motivatie smr peilen Motivatie tot smr is bekend Scharnierconsult/ jaarcontrole HA Informeren over begeleiding indien gemotiveerd tot start SMR begeleiding Afspraak met POH indien gewenst Afsluiten Patiënt is geïnformeerd over vervolgconsult bij POH Afspraak voor begeleiding Afronden gesprek Patiënt maakt afspraak voor begeleiding zoals in de huisartsenpraktijk is afgesproken NHG brief stoppen met roken Intake door POH, eerste consult (of tweede) patiënt en evt. partner Aanwezigen: praktijkondersteuner, Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Benodigdheden Bespreken inhoud bijeenkomst Patiënt is op de hoogte van de inhoud van de bijeenkomst Verpleegkundige anamnese Inzicht in rookprofiel Intake Protocol SMR in KIS Motivatie bepalen Behandeldoelen worden geformuleerd Patiënt geeft aan binnen een tijdsschema te willen stoppen met roken (uitgedrukt in dagen, weken, maanden). Motivatie vergroten. Barrières inventariseren en bespreken Bespreken van hulpmiddelen, nicotinevervangers en medicatie Afsluiten Afronden consult Maken van afspraak rondom stopdatum of ter evaluatie van de ingezette interventies Overleg huisarts Folder: Stoppen met roken voor longpatiënten. Willen is kunnen Zorgmodule smr Informatiemap COPD mei

33 Telefonisch consult rondom stopdatum praktijkondersteuner en patiënt Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Benodigdheden Evaluatie Evaluatie interventies Op basis van besproken behandeldoelen Protocol SMR in KIS Motivatie bepalen en vergroten Bespreken: barrières en motivatie Behandeldoelen worden geformuleerd Bespreken van hulpmiddelen, nicotinevervangers en medicatie Afsluiten Afronden telefonisch consult Maken van afspraak over behoefte begeleiding en vervolgafspraak plannen Overleg huisarts Consult of telefonisch consult (2-6) praktijkondersteuner en patiënt Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Benodigdheden Evaluatie Evaluatie interventies Op basis van besproken behandeldoelen Protocol SMR in KIS Motivatie bepalen en vergroten Behandeldoelen worden geformuleerd Bespreken: barrières en motivatie Bespreken van hulpmiddelen, nicotinevervangers en medicatie Afsluiten Afronden (telefonisch) consult Maken van afspraak over behoefte begeleiding en vervolgafspraak plannen Overleg huisarts Informatiemap COPD mei

34 4.5 Verwijs- en terugverwijsafspraken COPD met longartsen Alysis zorggroep De verwijs- en terugverwijsafspraken COPD met de longartsen staan op de website van de Zorggroep klik hier. 4.6 Verwijzing naar Fysiotherapie Indicatie voor verwijzing naar beweegprogramma van fysiotherapeut bij COPD patiënten die onder behandeling zijn van de huisarts Inclusie criteria Er is sprake van COPD GOLD 1 of 2 en Door aanhoudende (angst voor) dyspnoe kan de patiënt niet voldoen aan het advies van de huisarts om gedurende 5 dagen in de week een half uur matig intensief te bewegen of MRC score is 3 of meer Exclusie criteria Cardiale comorbiditeit Afwijkend ECG en/ of BNP In deze gevallen zal er een inspanningstest verricht moeten worden waarna overleg met de cardioloog of longarts over het verder te voeren beleid. Zie voor meer informatie link op website voor: Inhoud beweegprogramma Patiënteninformatie over fysiotherapie Verwijsbrief voor het beweegprogramma Verslagbrief beweegprogramma COPD Deelnemende fysiotherapie praktijken 4.7 Afspraken met apotheek Zie voor meer informatie link op website. Informatiemap COPD mei

35 5. Spirometrie Spirometrie is een belangrijk onderdeel van de diagnostiek en behandeling van COPD. In dit hoofdstuk is een protocol spirometrie toegevoegd verder verschillende documenten die van belang zijn bij de uitvoering van een spirometrie zoals uitvoeren flow volume curve, richtlijn vermoeden dubbeldiagnose, beoordelingsformulier spirometrie, onderhoud en kwaliteitscontrole spirometer, protocol biologisch ijken en een logboek voor spirometers. Tot slot wordt er informatie gegeven over de scholing CASPIR (COPD, Astma en Spirometrie). 5.1 Protocol spirometrie Wanneer Gebruik dit protocol om een spirometrie bij een patiënt uit te voeren om: de diagnose astma of COPD te stellen of om deze diagnose(s) minder waarschijnlijk te maken; de longfunctie te controleren bij patiënten met astma die dagelijks ICS gebruiken, of bij patiënten met astma die blijven roken (controle spirometrie 1x per jaar). Doelstelling Verzamelen van extra informatie bij een vermoeden van astma en/of COPD om de diagnose te kunnen stellen óf Het verzamelen van gegevens om de kwaliteit van de behandeling van astma te beoordelen door het vergelijken van de waardes met eerder gedane metingen Benodigd materiaal Spirometer Mondstuk Weegschaal Meetlat Neusklem Registratiemateriaal Dosisaerosol bronchusverwijding en voorzetkamer Voorbereiding Registreer: Personalia Leeftijd Geslacht Ras Gewicht Lengte (meten!) Spirometer testklaar maken (mondstuk plaatsen) Informatiemap COPD mei

36 Voorwaarde reversibiliteittest 8 uur tevoren geen kortwerkende bronchusverwijders,12 uur tevoren geen langwerkende bronchusverwijders. Indien aan deze voorwaarde niet kan worden voldaan dit noteren. Benodigdheden: bronchusverwijder (Salbutamol 400 mcg of 80 mcg Ipratropium) en voorzetkamer voor het uitvoeren van een reversibiliteittest Uitvoering: herhaal de meting minuten na inhalatie met Salbutamol en 30 minuten na inhalatie met Ipratropium Instructie Instrueer de patiënt, zo nodig met demonstratie en proefblazen. Mondstuk met lippen en tanden omsluiten. Rechtop zittend of staand de test uitvoeren. Blaasopening niet met de tong afsluiten. Maximale inspiratie. Vervolgens een snelle, krachtige, vloeiende en volledige expiratie van minimaal 6 seconden. Tenslotte een snelle, krachtige en volledige inspiratie. Hoesten proberen te vermijden met name tijdens de eerste seconden. Let op handhaving rechte houding. Herhaal de geforceerde ademmanoeuvre tot u drie accepteerbare manoeuvres heeft (uit maximaal acht pogingen). Voor een reproduceerbare meting mogen de twee hoogste FEV 1 -waarden en de twee hoogste FVC- waarden onderling niet meer dan 0,15 liter (150 ml) verschillen. Registratie en beoordeling Sla de gegevens op in het HIS en vul het beoordelingsformulier spirometrie in. (Bron: NHG Praktijkwijzer astma/copd 2008) Informatiemap COPD mei

37 5.2 Uitvoeren flow-volume-curve: 1: Geven van instructies: 1. rustig in- en uitademen 2. zo diep mogelijk inademen 3. hard uit blazen 4. helemaal leeg blazen 5. weer diep inademen 2: Laten blazen 3: Beoordelen van de curve: 1. is de inademing max. geweest? 2. is de start zonder aarzeling geblazen? 3. is er een spitse piek geblazen? (sommige pat lukt het niet) 4. is de lijn ononderbroken geblazen? 5. is de uitademing volledig? 6. is de tweede inademing volledig? 4. Maximaal? 4. niet maximaal? Nog 2 x correct laten blazen instructies geven om techniek te verbeteren 5: zijn de curven technisch in orde, dan kijken naar herhaalbaarheid. lopen de curven m.n. in de 2 de fase van de curve goed over elkaar heen? voldoen de getallen aan de reproduceerbaarheidcriteria? FVC en FEV1 mogen niet meer dan 5% of 150 ml verschillen van de op één na grootste FVC en FEV1. is het verschil groter, dan dienen tot max. 8 manoeuvres te worden uitgevoerd. Als na 8 manoeuvres nog niet aan de herhaalbaarheidseisen is voldaan, rapporteer dan de hoogste waarden met de aantekening dat geen herhaalbare meetresultaten konden Contra-indicatie voor spirometrie: - Koorts - Recent doorgemaakte longembolie Informatiemap COPD mei

38 5.3 Richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose Indien vermoeden dubbeldiagnose COPD/astma of twijfel tussen beide aandoeningen bij aanwijzingen voor allergische oorzaak: Patiënt 3 maanden proefbehandeling ICS geven. Als bij longfunctietest (LF) hierna de waarden normaal zijn: astma. Als klachten duidelijk zijn verminderd maar LF blijft onder normaalwaarden: dubbeldiagnose COPD/astma. Zie voor codering bijlage 7.11 (Coderen dubbeldiagnose astma en COPD, ICPC R96 of R95?). Bij blijvende onzekerheid verwijzing naar diagnostische straat obstructieve longaandoeningen via zorgdomein. Bij diagnose astma: zie NHG standaard astma bij volwassenen M Coderen dubbeldiagnose astma of COPD ICPC R95 of R96 Dr. Ivo Smeele, kaderhuisarts astma/copd, Eindhoven en Dr. Roeland Geijer, huisarts, staflid NHG, Utrecht. In de NHG-Standaard COPD (2007) is de diagnose astma met persisterende obstructie vervangen door de dubbeldiagnose COPD én astma. In de praktijk rijst dan de vraag welke ICPC- codering wordt toegekend bij patiënten met kenmerken van beide aandoeningen. Door auteurs van de NHG-Standaarden Astma en COPD wordt een voorstel gedaan wanneer gekozen wordt voor ICPC- code astma (R 96) en wanneer voor ICPC- code COPD (R 95) en hoe de episode genoemd kan worden. mengbeeld astma COPD Uitgangspunt is een patiënt: ouder dan 40 jaar met hoesten, dyspnoe en/of piepen, én met reversibiliteit (toename FEV1 ten opzichte van de waarde voor bronchusverwijding met > 12% (of bij een kleiner longvolume > 200 ml)*, én met een herhaalde postbronchodilatoire obstructieve longfunctie (FEV1/FVC < 0.7). Uitgaande van een patiënt die voldoet aan de bovenstaande criteria zijn er twee mogelijkheden: 1. ICPC R96 (astma) en het aanmaken van een episode astma en COPD-component bij: astma of allergische rhinitis in de voorgeschiedenis of bij een positieve test op inhalatieallergenen, of het ontbreken van relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren). Overwegingen daarbij zijn dat de irreversibele obstructie mogelijk wordt verklaard door onderrapportage of non-compliance van de patiënt dan wel onderdiagnostiek of onderbehandeling door de arts. De kern van de persisterende obstructie is echter de inflammatie, welke voortschrijdt en onvoldoende behandeld is. Vergeet echter niet dat bij sommige patiënten met ernstig astma ook bij maximale optimale behandeling ook irreversibele obstructie kan optreden! 2. ICPC R95 (COPD) en aanmaken van een episode 'COPD en astmacomponent' bij een relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren). De astmacomponent wordt eventueel ondersteund door de aanwezigheid van astma en allergische rhinitis in de voorgeschiedenis en/of door een positieve test op inhalatieallergenen. Overwegingen hierbij zijn dat de irreversibele persisterende obstructie vooral wordt verklaard door de relevante rookhistorie (waar- voor een arbitrair afkappunt is gekozen van > 20 jaar roken of > 15 pakjaren), hetgeen het meest aansluit bij het patho- fysiologisch profiel van COPD. Het beleid dient dan gericht te zijn op de aanpak van dit ziektebeeld. Daarnaast is behandeling met ICS bij een rokende astmapatiënt minder effectief en dient de behandeling zich primair te richten op stoppen met roken. Het verdient wel aanbeveling na Informatiemap COPD mei

39 verloop van tijd bij de boven beschreven patiënten met ICPC-code COPD en de episode omschrijving 'COPD en astmacomponent' die gestopt zijn met roken, de ICPC-code en de episode aan te passen in respectievelijk ICPC-code astma en episode 'astma met COPDcomponent' omdat bij hen de focus verschuift van stoppen met roken naar behandeling met ICS. Conclusie voor de praktijk: Bij de dubbeldiagnose COPD en astma wordt gekozen voor die ICPC-code die het meest recht doet aan het pathofysiologisch profiel. Bij een relevante rookhistorie wordt gekozen voor ICPC- code R95 (COPD), bij het ontbreken daarvan en de aanwezigheid van een astmavoorgeschiedenis (of allergie) voor ICPC-code R96 (astma). Een toename van de FEV1 > 12 % van uitgangswaarde (of > 200 ml) kan bij een beperkt aantal patiënten met meer ernstig COPD ook voorkomen als gevolg van een vermindering van de hyperinflatie. Dit dient onderscheiden te worden van een astmacomponent. Bron: CAHAG bulletin nr Informatiemap COPD mei

40 5.4.1 Beoordelingsformulier spirometrie van de Huisartsenzorggroep COPD Voor de beoordeling van de spirometrie kunt u het beoordelingsformulier downloaden van de website van de huisartsenzorg Arnhem dat op basis van onderstaand CAHAGformulier is samengesteld. Het gebruik van dit beoordelingsformulier op de website heeft onze voorkeur omdat het gebruiksvriendelijker is Beoordelingsformulier spirometrie CAHAG Informatiemap COPD mei

41 5.5. Lower Limit of Normal Bij het grootste deel van de spirometrie uitslagen is de uitkomst op basis van de GOLD richtlijnen (vast afkappunt voor FER van 0.7) duidelijk. Echter de FEV 1 neemt met het ouder worden sterker af dan de FVC, ook bij gezonde mensen, en daardoor geeft het vaste afkappunt van 0.7 een kans op overdiagnostiek van COPD bij oudere patiënten, zeker bij hen die ouder zijn dan 70. Met andere woorden bij ouderen zonder klachten kan een FER < 0.7 normaal zijn. Dit geldt bij 5% van deze groep. Bij hen kan overwogen worden het afkappunt voor de FER te relateren aan leeftijd en geslacht. Een variabel afkappunt voor de FER is de Lower Limit of Normal, zie onderstaande tabel. De LLN is echter geen officiële richtlijn. De verwachting is dat deze in de toekomst in de richtlijnen wordt opgenomen wanneer er twijfel bestaat bij diagnostiek GOLD 1 of geen COPD. Advies is om na 6 weken opnieuw spirometrie af te nemen bij twijfel over de diagnostiek, waarbij anamnese, MRC en CCQ ook worden geïnterpreteerd. Dan kan bij zelfde uitkomst de LLN worden toegepast. leeftijd vrouwen Ondergrens FEV1/FVC leeftijd mannen > >80 Een voorbeeld voor het gebruik van deze tabel: Een man van 75 jaar met weinig klachten. Met spirometrie blijkt zijn ratio: FER = 65%. In dit geval maakt het COPD dus (>62%) minder tot niet waarschijnlijk. Voorheen zou hij COPD gehad hebben (=oorzaak van vals positieve groep met COPD bij ouderen). COPD is voldoende uitgesloten bij een FEV1>80% van voorspeld en een FER > 0,70. Als de FER ratio onder deze berekende LLN valt, is er sprake van obstructie Heeft u vragen hierover kunt u contact opnemen met de COPD kaderarts. Informatiemap COPD mei

42 5.6 Onderhoud en kwaliteitscontrole spirometer Wie spirometrie doet wordt vastgelegd in de werkafspraken. Hij/zij moet ervoor zorgen dat de meting voldoende veilig is en dat de meetwaarden betrouwbaar genoeg zijn als basis voor het beleid. Daarom is schoonmaken, periodiek onderhoud, ijkcontrole en indien nodig kalibratie van de apparatuur noodzakelijk. Het schoonhouden van de spirometer heeft twee doelen. Het beperkt de overdracht van ziektekiemen via het apparaat van patiënt naar patiënt en/of personeel en omgekeerd tot een minimum. Verder zal het apparaat langer zonder storingen blijven functioneren. Wegwerpmondstukken garanderen een optimale hygiëne. De prijs van mondstukken varieert echter aanzienlijk tussen spirometers. Mondstukken voor hergebruik moet u uiteraard na iedere patiënt grondig reinigen. Bij sommige spirometers zijn disposable bacteriefilters leverbaar; het is echter niet duidelijk of deze filters in de huisartspraktijk noodzakelijk zijn. Bij het onderhoud en reiniging van de sensor (meetkop) is het belangrijk de aanwijzingen van de fabrikant nauwkeurig te volgen. Voor de diverse merken en types spirometers gelden verschillende procedures, van disposable sensoren tot sensoren die u kunt steriliseren. Algemene aanwijzingen voor desinfectie bij spirometers zijn: - was uw handen na iedere patiënt bij wie u het onderzoek heeft uitgevoerd; - gebruik voor iedere patiënt een schoon mondstuk; - desinfecteer of vervang de meetkop dagelijks (afhankelijk van type); - bewaar de meetkop droog. Kwaliteitscontroles U moet periodiek controleren of de spirometer de juiste waarden meet. Het gaat om twee zaken: de ijkcontrole en het kalibreren. Bij de ijkcontrole controleert u de nauwkeurigheid van de spirometer: u controleert het gemeten volume met een ijkspuit. Bij kalibreren stelt u het nulpunt opnieuw in. Afhankelijk van het type sensor moet u bij het kalibreren rekening houden met de temperatuur en luchtdruk in de meetruimte. Periodieke ijkcontrole met ijkspuit Een nauwkeurige controle van de gemeten volumes is mogelijk met een ijkspuit die een standaardvolume van bijvoorbeeld 3,00 liter afgeeft. Realiseer u dat u met een ijkspuit alléén volumes (zoals de vitale capaciteit) controleert en géén flows (zoals de FEV1). We bevelen aan om ijkcontroles in de huisartsenpraktijk tenminste eenmaal per half jaar uit te voeren, en uiteraard vaker bij twijfel over de betrouwbaarheid van de meter en na onderhoud, reparatie of softwareaanpassingen. U kunt de ijkcontrole in eigen beheer van de praktijk uitvoeren of in HAGRO-verband. Het kan ook jaarlijks door de leverancier of een andere partij worden uitgevoerd, bijvoorbeeld een longfunctie- of huisartsenlaboratorium. Informatiemap COPD mei

43 Kalibreren Bij bepaalde typen spirometers (vooral pneumotachografen) is regelmatig kalibratie nodig, waarbij u het nulpunt opnieuw instelt. Pneumotachografen moeten over het algemeen frequent worden gekalibreerd. De procedure daarvoor is betrekkelijk eenvoudig, maar vereist wel een eigen ijkspuit, kamerthermometer, een barometer en natuurlijk enige discipline. Bij spirometers die meten door het aantal omwentelingen van een rotortje te meten (turbinemeters), is deze frequente kalibratie niet aan de orde. Regelmatige biologische controle Leveranciers adviseren vaak om globaal maar regelmatig te controleren of het apparaat correct functioneert. U kunt dit doen door iemand te laten proefblazen, hoewel dit niet erg nauwkeurig is. De longfunctie van de proefpersoon moet bekend zijn (bijvoorbeeld de huisarts of praktijkassistente zelf). Het is aan te bevelen deze globale test op de betrouwbaarheid minimaal maandelijks te doen. Advies is: Laat uw spirometer jaarlijks kalibreren en ijken door uw leverancier, en draag zorg voor de biologische ijking, zie onder. 5.7 Protocol biologisch ijken Regelmatige biologische controle Met een biologische ijking wordt de flow gecontroleerd. U kunt dit doen door iemand te laten proefblazen. De longfunctie van de proefpersoon moet bekend zijn (bijvoorbeeld de huisarts of praktijkassistente). Het is aan te bevelen deze globale test op de betrouwbaarheid minimaal wekelijks te doen. Werkwijze biologisch ijken: Kies twee gezonde proefpersonen (niet-rokers, geen longproblemen en een stabiele longfunctie), bijvoorbeeld POH en huisarts. (Bij één persoon ben je erg kwetsbaar wat continuïteit betreft); Meet gedurende 10 achtereenvolgende dagen afzonderlijk de FVC en FEV 1 op ongeveer hetzelfde tijdsstip van de dag. Zowel het volume als de kracht/flow moet worden gecontroleerd; Voer 1 correcte flowvolume manoeuvre uit en vermeld de waarden van FEV 1 en FVC in de tabel. Kijk of de curve acceptabel is. Bereken het gemiddelde van de parameters. Tel daarbij alle FEV 1 op en deel door 10 (= gemiddelde waarde van 10 dagen). Doe hetzelfde voor de FVC. De grootste waarde mag niet meer dan 5% verschillen van de laagste waarde. Is dit wel het geval dan heb je een andere proefpersoon nodig of is er een probleem met je spirometer. Bereken vervolgens de marge van 5% van de FEV 1 en van de FVC (bijvoorbeeld FEV 1 = 3.0 l, dan is de marge5%: ) Informatiemap COPD mei

44 Biologische kwaliteitscontrole Spirometer : Serienummer: Proefpersoon : Marge van 5% van proefpersoon 1 : Datum, Tijd Controle Binnen range van 5%? FEV 1 FVC Ja/Nee Bijzonderheden naam Marge van 5 % proefpersoon 2 : Datum, Tijd Controle 1 Binnen range van 5%? FEV 1 FVC Ja/Nee Bijzonderheden naam Informatiemap COPD mei

45 Bijhouden van een logboek Vermeld de resultaten van onderhoud, ijkcontroles en kalibraties (met datum) in een logboek. Maak daarin ook een aantekening als u naar aanleiding van concrete metingen bij patiënten twijfelt of de meter nog betrouwbaar is. Zo kunt u achteraf altijd reconstrueren in welke periode de testuitslagen mogelijk onbetrouwbaar waren. Controle Controleer wekelijks op hetzelfde tijdsstip (indien gemiddeld 1-2 x per dag geblazen wordt in de praktijk) of maandelijks indien minder geblazen wordt: Blaas één correcte curve Noteer de waarden in het logboek Per meting mag de variatie niet meer dan 5% afwijken van het gemiddelde. Als de variatie >5% is: controleer de spirometer, herhaal de meting en laat als de variatie >5% blijft de turbine controleren door de leverancier Logboek Datum, Tijd Controle 1 FEV 1 FVC Afwijking van 5%? Ja/Nee Bijzonderheden Paraaf naam Informatiemap COPD mei

46 5.8 CASPIR (COPD, Astma en Spirometrie): Praktische spirometrie voor de eerste lijn Doelgroep De CASPIR cursus is een praktische duo-cursus ontwikkeld door de CAHAG over spirometrie in de eerste lijn, bedoeld voor enerzijds huisartsen en anderzijds praktijkverpleegkundigen, praktijkondersteuners en praktijkassistentes (d.w.z. de disciplines die in de huisartsenpraktijk spirometrie uitvoeren onder verantwoordelijkheid van de huisarts). Informatie Voor actuele informatie over de inhoud, data, aanmelding en kosten kunt u kijken op: De cursus blijft eigendom van de CAHAG, de docenten worden door de CAHAG bepaald en de inhoud is onafhankelijk opgesteld door de participerende beroepsorganisaties; NVALT, NVLA, CAHAG, NHG, V&VN praktijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners en UMC St Radboud Nijmegen. Vragen Als u vragen heeft, kunt u contact opnemen met het secretariaat van CASPIR: onderwijs@secretariaatcahag.nl Informatiemap COPD mei

47 6. BIJLAGEN Inhoud: Bijlage 1 Protocollen 1.1 Protocol inhalatie- instructie en controle 1.2 Protocol bewegen 1.3 Protocol gewicht 1.4 Protocol BMI bepalen Bijlage 2 Uw vragen over COPD Bijlage 3 Richtlijnen en standaarden 3.1 Samenvatting NHG-standaard COPD M Samenvatting NHG-standaard Astma bij volwassenen M Samenvatting Zorgstandaard COPD Samenvatting NHG-standaard stoppen met roken M85 Bijlage 4 Oproep- en bewakingssystemen Informatiemap COPD mei

48 Bijlage 1 Protocollen 1.1 Protocol inhalatie-instructie en controle Gebruik van dit protocol: Gebruik dit protocol bij het geven van inhalatie-instructie aan een patiënt met astma of COPD samen met het protocol van de Longalliantie Nederland ( ) of van Stichting IMIS ( ) En daarnaast bij het controleren van de inhalatietechniek bij een patiënt met astma of COPD Doel protocol: U begeleidt de patiënt bij: - De keuze voor een toedieningsvorm die past bij zijn inhalatiekracht en handlongcoördinatie; - Het aanleren van een goede inhalatietechniek; - Het leren gebruiken, beheren en onderhouden van de medicatie en de toedieningsvorm. Instructie Voorbereiding Laat de patiënt zijn eigen inhalator meenemen als u de inhalatietechniek gaat controleren of gebruik een placebo. Leg het informatiemateriaal en inhalator klaar: o Inhalator o Protocol LAN of IMIS Uitvoering inhalatie-instructie (voor inhalatiecontrole zie verder): Leg de patiënt uit wat het doel is van de inhalatie-instructie. Leg uit waarom het belangrijk is dat hij de inhalator goed gebruiksklaar maakt en dat hij een goede inhalatietechniek gebruikt. Schat in welke inhalator het beste bij de patiënt past. Gebruik hiervoor de Beslisboom zie 7.9.; overleg met de patiënt welke inhalator (in eerste instantie) zijn voorkeur heeft. Leg uit dat het gebruik van een inhalator bestaat uit het gebruiksklaar maken en het inhaleren zelf. Laat zien hoe u de inhalator gebruiksklaar maakt. Gebruik hiervoor het protocol van LAN of IMIS Leg elke stap duidelijk uit. Herhaal de instructie en vraag de patiënt om de inhalator zelf gebruiksklaar te maken. Herhaal dit totdat patiënt de handeling goed uitvoert. Vertel de patiënt stap voor stap hoe hij moet inhaleren en geef zelf een demonstratie inhaleren. Laat het de patiënt vervolgens zelf doen. Herhaal dit totdat patiënt de handeling goed uitvoert. Laat de patiënt eventueel het hele proces (gebruiksklaar maken en inhaleren) nogmaals doorlopen. Geef zo nodig feedback. Mocht het inhaleren niet goed lukken met de gekozen inhalator (inhalatiekracht, coördinatie), kies dan een andere inhalator die mogelijk beter geschikt is. Instrueer de patiënt hoe hij de inhalator en de eventuele voorzetkamer moet opbergen en onderhouden. Informatiemap COPD mei

49 Geef de patiënt schriftelijk materiaal mee. Vraag de patiënt of hij bij de volgende controle zijn inhalatiemiddelen en inhalatoren meeneemt. Uitvoering inhalatiecontrole Leg de patiënt wat het doel is van de inhalatiecontrole. Vraag naar tevredenheid en gebruikersgemak. Kan de patiënt de inhalatie goed inpassen in het dagelijkse leven, inclusief werk en sport, of zijn er belemmeringen waardoor hij het gebruik vergeet? Komt hij problemen tegen op het gebied van sociale acceptatie van het inhaleren? Vraag naar onderhoud en schoonmaken van de inhalator. Laat de patiënt het hele proces (gebruiksklaar maken en inhaleren) zelf voor doen. Gebruik hiervoor het LAN- of IMIS protocol. Geef feedback en corrigeer waar nodig. Mocht het inhaleren niet goed lukken met de gebruikte inhalator (inhalatiekracht, coördinatie), ga dan over op een andere inhalator die wel geschikt is. Informatiemap COPD mei

50 1.2 Protocol bewegen Gebruik van dit protocol Gebruik dit protocol om de mate van bewegen in kaart te brengen en om patiënten met COPD te adviseren over gezonde beweging. U doet dit bij iedere nieuwe patiënt COPD en herhaalt dit 1x per jaar. Doel protocol U inventariseert op juiste wijze of een patiënt met COPD voldoende beweegt. Zie voor meer informatie: gezond bewegen U kunt gericht adviseren over gezond bewegen, zie beweegadvies Met een patiënt die niet genoeg beweegt bespreekt u welke barrières hij heeft. U weet wanneer u vervolgstappen moet bespreken met de huisarts als een patiënt met COPD onvoldoende beweegt. Instructie Voorbereiden Benodigd materiaal: MRC schaal, zie 7.3 en de Beweegwijzer ( of Laat de patiënt (liefst van tevoren) de bovenstaande lijsten invullen. Uitvoering Leg uit wat het doel is van dit consult. Ga na hoeveel de patiënt beweegt: bekijk samen met de patiënt de ingevulde beweegwijzer of vraag welk soort en hoeveel beweging de patiënt afgelopen week gehad heeft. o De patiënt beweegt genoeg (zie Achtergrondinformatie Bewegen)? Bevestig dan het positieve van dit gezondheidsbevorderende gedrag. o De patiënt beweegt niet genoeg? Ga na waarom dat is. Vertel dat bewegen belangrijk is, ook voor patiënten met COPD. Zoek samen naar eventuele oplossingen. Mogelijk is het inspanningsvermogen van de patiënt beperkt. Ga dan naar de volgende stap (MRC-schaal). Adviseer iedere patiënt voldoende te bewegen en geef schriftelijk materiaal mee, bijvoorbeeld de NHG-Patiëntenbrief COPD en bewegen. Ga aan de hand van de ingevulde MRC-schaal het inspanningsvermogen van de patiënt na. Vergelijk dit zo nodig met een eerder ingevulde MRC-schaal. o In de volgende situaties overlegt u met de huisarts of hij de patiënt wil verwijzen voor een reactiveringprogramma via een geschoold fysiotherapeut of oefentherapeut: De MRC-score is 2 of hoger. Sluit eerst andere oorzaken uit, bijvoorbeeld hartfalen of artrose en zorg eerst voor een optimale medicamenteuze behandeling. De patiënt blijft onder de norm voor bewegen, ondanks uw adviezen. Informatiemap COPD mei

51 Attentie: o Bij cardiovasculaire comorbiditeit is mogelijk eerst een verwijzing naar cardioloog of longarts nodig voor ergometrie. o Overleg met de huisarts bij aanhoudende participatieproblemen, vastgesteld via een vragenlijst, voor een verwijzing voor longrevalidatie via de longarts. o Patiënten met een GOLD III of IV zijn vaak onder behandeling van de longarts. Zij komen vrijwel allemaal in aanmerking voor een multidisciplinair longrevalidatieprogramma. Vervolg Maak een vervolgafspraak om het bewegingsadvies te evalueren en eventueel bij te stellen. Als iemand voldoende beweegt, is het voldoende om dit protocol jaarlijks toe te passen. Informatiemap COPD mei

52 1.3 Protocol gewicht Gebruik van dit protocol Gebruik dit protocol voor advies aan patiënten met COPD en een verminderde voedingstoestand of obesitas. Doel van dit protocol U signaleert of er sprake is van ondergewicht, ongewenst gewichtsverlies of obesitas. U helpt de patiënt om het lichaamsgewicht, de spiermassa en het algemeen functioneren te verbeteren. Zie gezond gewicht U verkleint de verhoogde kans op sterfte door ondergewicht. Instructie Voorbereiden Bepaal lengte en gewicht en op grond daarvan de BMI (zie protocol BMI bepalen). Ga na of er ongewenst gewichtsverlies is (zie protocol BMI bepalen). Uitvoering Leg uit welk doel dit consult heeft: het belang van het gewicht bij astma en COPD. Overleg met de huisarts als er sprake is van: o een BMI < 21 kg/m 2 of o ongewenst gewichtsverlies Overleg in deze gevallen over onderzoek naar mogelijke oorzaken. Na uitsluiting van andere oorzaken laat u de vetvrijemassa-index (VVMI) bepalen door een diëtist of via de longarts, bijvoorbeeld met een Bio-elektrische impedantie-analyse (BIA). Vervolg Als de patiënt een normaal gewicht heeft (BMI tussen de 22 en de 25 kg/m 2 ), wijst u op het belang van goede voeding (zie gezonde voeding en checklist voeding) en het handhaven van het gewicht. Overleg met de huisarts bij ongewenst gewichtsverlies (>10% binnen een half jaar, > 5% binnen een maand). De huisarts moet nagaan of het gewichtsverlies komt door progressie van de COPD of dat er een andere oorzaak is. Eventueel verwijst de huisarts de patiënt hiervoor naar de longarts. Bij een BMI < 21 (zie het protocol BMI bepalen), ongewenst gewichtsverlies en/of een te lage VVMI-index overlegt u met de huisarts. o Bij matig ernstig COPD (GOLD II) zal de huisarts andere oorzaken van het gewichtsverlies uitsluiten en de patiënt verwijzen naar de longarts voor een behandeladvies. o Bij patiënten met ernstig COPD (GOLD III en IV) is verwijzen naar een diëtiste voor voedingsinterventie mogelijk zinvol als onderdeel van een revalidatieprogramma. Het doel van de voedingsinterventie is verbetering van het lichaamsgewicht, de spiermassa en het algemene functioneren en verkleining van de kans op sterfte door ondergewicht. Bij overgewicht (BMI tussen de 25 en de 30 kg/m 2 ) moet de patiënt dit gewicht handhaven met een gezond voedingspatroon en activiteitenpatroon. Gewichtsvermindering kan wel om andere redenen nodig zijn, zoals Diabetes Mellitus of hart- en vaatziekten. Bij obesitas bij COPD (BMI > 30 kg/m 2 ) moet de patiënt afvallen met behoud van spiermassa. Overleg met de huisarts of verwijzing naar de diëtiste wenselijk is. Informatiemap COPD mei

53 1.4 Protocol BMI bepalen Gebruik van dit protocol: Gebruik dit protocol om de BMI (Body-Mass Index) te bepalen. De BMI is ook bekend als Quetelet-index (QI). Volgens de NHG-standaard is deze meting zinvol bij iedere nieuwe patiënt met COPD. Daarna herhaalt u de meting zo nodig elke 6-12 maanden. Doel protocol: U bepaalt op de juiste wijze de BMI bij een patiënt met COPD. Instructie Voorbereiding Benodigd materiaal: Meetlat en meetlint Weegschaal die in de afgelopen twaalf maanden is geijkt Rekenmachine of schuiftabel om de BMI uit te rekenen (dit is niet nodig als uw HIS de BMI zelf uitrekent aan de hand van lengte en gewicht) Uitvoering Bepaal de lengte: o De patiënt staat zonder schoenen met de hakken tegen de muur en kijkt recht vooruit. o Meet het hoogste punt van het hoofd (met een aan de wand bevestigde meetlat). Bepaal het gewicht in kg. o De patiënt draagt geen schoenen, overjas, colbert of andere zware kleding. Bepaal de BMI met volgende formule: Gewicht (in kg) = kwadraat van de lengte (in meters) Voorbeeld: gewicht 60 kg, lengte 1,70m 60 = 60 = 20,8 kg/m 2 1,7x1,7 2,89 Noteer de datum, de lengte, het gewicht en de BMI op de in de praktijk gebruikelijke manier. Vervolg In de volgende gevallen volgt u het protocol Gewicht: o BMI < 21 kg/m 2 o BMI > 30 kg/m 2 o Ongewenst gewichtsverlies > 10% in een half jaar of > 5% in een maand (vergelijk met het vorige bekende gewicht) o Ongewenst gewichtsverlies bij GOLD III-IV o Behandeling Informatiemap COPD mei

54 Bijlage 2 Uw vragen over COPD De vragen in deze lijst hebben allemaal iets te maken met chronische bronchitis of longemfyseem (COPD). U kunt de lijst gebruiken als hulpmiddel voor uw bezoeken aan de huisartspraktijk. Kruis de vragen aan waar u een antwoord op wilt weten en geef de lijst in de huisartspraktijk aan de huisarts, assistente of verpleegkundige. Eén van hen kan uw vragen beantwoorden. Als u veel vragen heeft, kunnen ze misschien niet allemaal tegelijk worden beantwoord. Voor vragen die overblijven, kunt u een vervolgafspraak maken. Informatiemap COPD mei

55 COPD in het algemeen Wat is COPD (chronische bronchitis of longemfyseem)? Waardoor ontstaat COPD? Wat gebeurt er precies tijdens een aanval van kortademigheid? Wat is overgevoeligheid van de luchtwegen (hyperreactiviteit)? Hoe verloopt COPD bij de meeste mensen? Onderzoeken Wat meet een longfunctiemeter (spirometer)? Waarom wordt er een proefbehandeling met corticosteroïdtabletten bij mij gedaan? Voor welke andere onderzoeken kan mijn huisarts mij doorverwijzen? Behandeling Wat kan er worden bereikt met de behandeling van mijn COPD? Hoe strikt moet ik de behandelingsvoorschriften naleven? Wanneer moet ik contact opnemen met de huisarts? Moet ik naar de huisarts voor controlebezoeken? Wanneer verwijst de huisarts mij door naar een longarts? Wat is een longrevalidatieprogramma? Er zijn twee manieren om uw chronische bronchitis of longemfyseem te behandelen, die apart of samen kunnen leiden tot vermindering van de klachten: behandeling zonder of naast medicijnen en behandeling met medicijnen Behandeling zonder of naast medicijnen Wat is het effect van roken en meeroken op mijn COPD? Hoe kan ik stoppen met roken? Welke maatregelen kan ik op mijn werk nemen zodat ik minder last heb van mijn COPD? Hoe belangrijk is lichaamsbeweging (sport) voor mijn COPD? Waarom is het belangrijk dat ik elk jaar een griepprik krijg? Wat kan ik doen aan mijn angst voor benauwdheid? Wat kunnen het Nederlands Astma Fonds en de patiëntenvereniging VbbA voor mij betekenen? Behandeling met medicijnen Wat doen langwerkende luchtwegverwijders? Wat doen kortwerkende luchtwegverwijders? Wat doen ontstekingsremmers (corticosteroïden) die je moet inhaleren? Wat doen ontstekingsremmers (corticosteroïden) die je moet inslikken? Waarvoor wordt acetylcysteïne gebruikt? Waarom moet ik bepaalde medicijnen juist wel of juist niet innemen? Hoe vaak moet ik mijn medicijnen innemen en hoeveel? Op welke manier moet ik mijn medicijnen innemen? Wat zijn de bijwerkingen van mijn medicijnen? Wat is het voordeel van inhaleren? Wat is de goede manier van inhaleren? Wat kan ik doen als ik moeite heb met het gebruik van medicijnen in gezelschap? Wat moet ik doen als mijn klachten erger worden? Heeft u andere vragen over COPD die niet op de lijst staan? Vul ze dan hier in Bron: Jacobs, A. Patient-tailored monitoring of patients with asthma and COPD. Thesis Informatiemap COPD mei

56 Bijlage 3 Richtlijnen en standaarden Zelf invoegen: Samenvatting NHG-standaard COPD M Samenvatting NHG-standaard Astma bij volwassenen M Samenvatting Zorgstandaard COPD Samenvatting NHG-standaard stoppen met roken M85 Informatiemap COPD mei

57 Bijlage 4 Oproep- en bewakingssystemen Een belangrijk aspect van de zorg voor mensen met COPD is, dat deze groep regelmatig gezien wordt. Het blijkt dat veel patiënten, zeker als ze niet medicamenteus behandeld worden, na verloop van tijd uit het zicht verdwijnen. Het langdurig onder controle houden van patiënten is niet eenvoudig. Consulten worden vaak op langere termijn afgesproken en deze afspraken kunnen gemakkelijk vergeten worden. Het nakomen van vervolgafspraken vraagt daarom aandacht. Dit hoofdstuk geeft aanwijzing hoe dit mogelijk aangepakt kan worden. Leg in de werkafspraken vast wat er gedaan wordt en door wie met het niet-verschijnen op een consult of het niet maken van een vervolgafspraak. De taken met betrekking tot het oproep- en bewakingssysteem kunnen als volgt verdeeld worden: De huisarts/praktijkondersteuner: vraagt de patiënt om direct na het consult een afspraak voor het volgende consult te maken. (In de intensieve behandelfase worden de afspraken voor de eerste 2 consulten bij de praktijkondersteuner gemaakt) De praktijkassistent: maakt direct een afspraak voor de volgende consulten in de intensieve behandelfase; noteert de afspra(a)ken op een afsprakenkaartje met daarop datum en tijd én bijvoorbeeld bij wie en/of waarvoor; vermeld in de agenda achter de afspraak waarvoor de patiënt komt; kruist aan wie geweest is; kan hierdoor signaleren als de patiënt de afspraak niet nagekomen is. De huisarts of praktijkondersteuner/assistente: kan dan aan de hand van de patiëntgegevens besluiten of er contact met iemand wordt opgenomen Vormen van oproep- en bewakingssystemen Hierna staan enkele vormen beschreven om het follow up consult systeem te bewaken. Spreek met elkaar af welk systeem gehanteerd wordt en wie hiervoor verantwoordelijk is. Veelal wordt een patiënt die niet verschijnt op een afspraak eenmaal telefonisch benaderd om naar de reden te vragen of een nieuwe afspraak te maken. Registreer duidelijk de afspraak met de patiënt over het niet nakomen van de afspraak in het huisartseninformatie systeem zodat iedere betrokken hulpverlener hiervan op de hoogte is en de patiënt hierop kan aanspreken. 1. Het afsprakenboek of de agenda De meeste afsprakenboeken hebben aan het einde van de maand één of meer lege pagina s voor notities. Deze pagina is goed te gebruiken om te noteren dat iemand in een bepaalde maand voor een bepaalde controle verwacht wordt. Als dit doorgestreept wordt op het moment dat iemand de controleafspraak gemaakt heeft, is eenvoudig te zien wie geen afspraak voor controle heeft gemaakt. Ook is het niet veel extra werk om Informatiemap COPD mei

58 pas aan het einde van de maand te kijken, met de patiëntengegevens erbij, wie wel en wie niet voor controle verschenen is. Aan de hand van de afspraken die al voor de volgende dagen genoteerd staan, is te zien of de controle wel of niet binnenkort te verwachten is. 2. De computer Bovenstaande methode kan ook toegepast worden in de digitale agenda van het huisarts informatie systeem (HIS). Daarnaast hebben de meeste HIS-systemen een mogelijkheid om aan te geven binnen welke termijn iemand voor controle terug verwacht wordt. Als de patiënt weer op het spreekuur verschijnt, wordt zichtbaar dat de controle moet plaatsvinden. Hiernaast bestaat vaak de mogelijkheid de computer te vragen een lijst te produceren met overschrijdingen van de controletermijn. Sommige HIS-systemen bieden de mogelijkheid per risicogroep een dergelijke lijst te leveren. Een voorbeeld van een digitaal follow-up systeem los van het HIS-systeem is het gebruik van een excelsheet. Hierop kunnen alle patiënten die binnen het astma/copdspreekuur vallen worden ingevuld met daarbij de vervolgafspraken. Op een eenvoudige manier krijgt men overzicht over de astma/copd-populatie en de frequentie van consultbezoek. Voor iedere patiënt wordt een nieuwe afspraak gepland en als het consult heeft plaatsgevonden krijgt de afspraak een kleur. Zo is duidelijk te zien welke patiënt wanneer is geweest of zou moeten komen. Door drop-down-menu s is het ook mogelijk selecties te maken van patiëntgroepen, bijvoorbeeld op maand van oproepen of op diagnose. De praktijk kan dit hulpmiddel geheel aanpassen aan de eigen wensen. Informatiemap COPD mei