STAPPENPLAN OPZETTEN. SPREEKUUR astma / COPD. (Voor deelname aan de pilot astma en zorgprogramma COPD)

Transcriptie

1 STAPPENPLAN OPZETTEN SPREEKUUR astma / COPD (Voor deelname aan de pilot astma en zorgprogramma COPD) MM/Versie januari 2017 Publicatiedatum; juni 2017

2 Inhoudsopgave pagina Inleiding 2 Stap 1 Registreren op ICPC en in astma / COPD OH startprotocol 4 Stap 2 Organiseren 4 Stap 3 Informeren 5 Stap 4 Uitvoeren 6 Stap 5 Registreren in protocollen OH en meetwaardenscherm HIS 6 Stap 6 - Follow up en bewaking van de follow up 6 Bijlage 1 Checklist inrichting onderzoeksruimte 7 Bijlage 2 Voorbeeldbrief oproep informatie astma/copd spreekuur 8 Bijlage 3 Oproep en bewakingssysteem voor het astma/copd-spreekuur 9

3 Inleiding Met behulp van het inkaartrapport van VIPLive/Calculus van astma- en COPD- patiënten kunt u de patiënten inkaarten in het startprotocol astma-oh resp. startprotocol COPD-OH in uw HIS. In dit document wordt de werkwijze beschreven en worden aan aantal suggesties gedaan voor de spreekuurorganisatie. In 6 stappen naar een gestructureerd spreekuur voor astma-copd patiënten. Stap 1 Stap 2 Stap 3 Stap 4 Stap 5 Stap 6 Registreren op ICPC en in astma/copd OH startprotocol Organiseren Informeren Uitvoeren Registreren in risicoprofielen en meetwaardenscherm Follow up en bewaking van de follow up Stap 1 Registreren op ICPC en in astma of COPD OH startprotocol Via VIPLive/Calculus kan een inkaartrapport astma of COPD aangevraagd en ingezien worden. Via dit rapport krijgt u een overzicht van de geïncludeerde patiënten met R95 of R96, die aan de inclusiecriteria voldoen. En ook een werkblad met geëxcludeerde patiënten, van wie u kunt zien welke registraties ontbreken om te kunnen includeren. Voor vragen hierover: of zg@calculus.nl. De inclusiecriteria 1 zijn: Voor astma: Actieve R96 Hoofdbehandelaar huisarts 16 jaar of ouder zijn EN geen zorgweigeraar (hier onder valt geen programmatische zorg bij controlebeleid astma en reden geen programmatisch zorg astma )zijn EN Minimaal 1 voorschrift ICS 2 in de afgelopen 12 maanden En De huisarts besluit de patiënt als een astmapatiënt te behandelen 1 Voor COPD: Actieve R95 Hoofdbehandelaar huisarts Geen zorgweigeraar (hier onder valt ook; geen programmatische zorg) 40 jaar of ouder Patiënten met een obstructieve longfunctiestoornis door longfunctiemeting in de afgelopen 36 maanden: FEV1/FVC post-bd in Z-score (NHG-code: 3651) kleiner dan (<) OF FEV1/FVC post-bd in Z-score eigen medicatie (NHG-code: 3693) < OF FEV1/FVC ratio post BD (NHG-code: 1866) kleiner dan (<) 70% OF FEV1/FVC met eigen medicatie (NHG code 3692) kleiner dan (<) 70% 1 Het is niet mogelijk om patiënten met ICPC R 95 én R96 te coderen. U maakt een keuze op grond van de anamnese voor R95 met astmacomponent in de episodetitel, of R96 met COPD component in de episodetitel. Zie ook de informatiemappen astma of COPD 2 ATC codes voor ICS: R03BA, R03AK06, R03AK07, R03AK08, R03AK09, R03AK10, R03AK11, R03AK12

4 Patiënten met COPD met een lichte ziektelast of matige ziektelast (als de huisarts de hoofdbehandelaar is) De huisarts besluit de patiënt als een COPD-patiënt te behandelen 1 Acties met behulp van VIPLive/Calculus-exclusielijst: De volgende acties moeten ondernomen worden bij de patiënten, die op de exclusielijst staan en bij wie de diagnose astma of COPD 3 is vastgesteld: 1. ICPC codering R96 voor astma, R95 voor COPD. R96.02 en eventueel R96.01 omzetten in juiste ICPC R96 of een alternatieve ICPC als er geen sprake is van astma, bv R01, R02, R03 of R05 2. Gegevens invoeren in astma OH startprotocol of COPD OH startprotocol Er zijn 3 categorieën astma/copd-patiënten om te registreren: a. Hoofdbehandelaar = specialist, Vul in het startprotocol deze uitslag als meetwaarde in. Registratie is gereed en protocol kan worden opgeslagen. Pas de episodetitel aan naar astma of COPD spec. b. Hoofdbehandelaar = huisarts, de patiënt neemt geen deel aan de DBC: registreer hoofdbehandelaar huisarts en reden geen programmatische zorg. Registratie is gereed en kan worden opgeslagen Pas de episodetitel aan naar astma of COPD HA geen DBC c. Hoofdbehandelaar = huisarts, en patiënt krijgt programmatische zorg volgens de afgesproken DBC. Alle items vullen met meetwaarden minder dan 36 maanden oud. Let op: Als u het ONL of OH-startprotocol astma of COPD 2014, 2015 of 2016 gebruikt hoeft u het item over roken niet in te vullen. Stap 2 Organiseren Het aanwezig zijn van een praktijkondersteuner gespecialiseerd in astma/copd is voorwaarde voor deelname. Om te komen tot een spreekuur astma en COPD moet een schatting gemaakt worden hoe vaak het spreekuur gehouden moet worden. Met het controle advies van NHG standaard als uitgangspunt en ervan uitgaande dat de ernstige patiënten door de longarts worden gecontroleerd, zijn er per astma of COPD patiënt gemiddeld 1-2 consulten per jaar. Onderstaande tabel 4 geeft een indruk van de tijdsinvestering per onderdeel. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen patiëntgerichte en niet-patiëntgerichte tijd in intensieve en minder intensieve fase. Patiëntengericht Controle huisarts Consult praktijkondersteuner zonder spirometrie Consult praktijkondersteuner inclusief spirometrie: 10 min 30 min 20 min Spirometrie: instrueren, proefblazen, blazen, uitleg resultaten 15 min Reversibiliteittest: Instrueren, inhaleren, blazen, uitleg resultaten 15 min Inhalatie-instructies 10 min 3 Het is niet mogelijk om patiënten en ICPC R 95 én R96 te coderen. U maakt een keuze op grond van de anamnese voor R95 met astmacomponent, of R96 met COPD component. Zie ook informatiemap dubbeldiagnose 4 Bron: Protocollaire astma/copd-zorg editie De genoemde tijd is overeengekomen met de zorgverzekeraar tot

5 Zelfmanagementprogramma intensieve fase Zelfmanagementprogramma minder intensieve fase Huisbezoek 70 min 10 min 45 min Niet-patiëntgericht Nabespreking spreekuur per patiënt intensieve fase Nabespreking spreekuur per patiënt minder intensieve fase Overleg huisarts- longarts over individuele patiënt intensieve fase Overleg huisarts- longarts over individuele patiënt minder intensieve fase Werkoverleg op organisatorisch niveau 1x.per jaar Onderhoud spirometer: kalibreren, proefblazen, registreren hiervan, schoonmaken Bestellen materialen spreekuur (folders, placebo s) --x per jaar 10 min 5 min 10 min 5 min 60 min 30 min 45 min In de praktijk zal er een spreekkamer moeten zijn voor het uitvoeren van het spreekuur. De benodigde materialen zullen moeten worden aangeschaft. (zie checklist benodigdheden in bijlage 1) Ook moet worden nagegaan of iedereen voldoende geschoold is op het gebied van astma/copd, op het uitvoeren van een spirometrisch onderzoek, het interpreteren van de curve en het geven van inhalatie-instructie. Stap 3 Informeren (voorbeeldbrief informatie astma/copd spreekuur bijlage 2) Het is van belang de patiënten goed te informeren over de nieuwe gang van zaken. U kunt dit schriftelijk doen, maar ook mondeling tijdens controleconsulten of door middel van nieuwsbrieven in de praktijk of op uw website. Het moet voor de patiënten duidelijk zijn dat de medewerkers in de praktijk bevoegd en kundig zijn om de controles uit te voeren en dat regelmatig met de huisarts wordt overlegd. De patiënt kan kiezen deel te nemen aan het zorgprogramma of reguliere zorg te ontvangen. Stap 4 Uitvoeren Nu alles georganiseerd is, kunt u aan de slag gaan. Met het versturen van de informatiebrief kunt u patiënten tegelijkertijd uitnodigen voor een afspraak op het astma en COPD spreekuur. Voor een efficiënte praktijkvoering is het van belang dat u de controles goed over het jaar verdeelt. U kunt dit bereiken door de informatiebrieven niet in één keer, maar gespreid over het jaar te versturen. Non responders zullen moeten worden nagebeld. U kunt non responders ook benaderen bij het aanvragen van hun herhaalreceptuur. Stap 5 Registreren in protocollen en meetwaardenscherm Om gestructureerd te werken en een goed overzicht te hebben van de actuele situatie, moeten de verzamelde gegevens geordend geregistreerd worden in het daarvoor bestemde protocol. Alle gemeten waarden die in het protocol zijn ingevuld komen automatisch in het meetwaardenscherm (diagnostisch dossier). Overige meetwaarden, zoals bijvoorbeeld longfunctiewaarden kunnen ook in de meetwaardenmodule in het HIS ingevuld worden.

6 Let op: meetwaarden die in de journaalregels worden geschreven zijn niet terug te vinden in het diagnostisch dossier. Bedenk dat er meerdere hulpverleners betrokken zijn bij het begeleidingsproces. Uit de registratie moet duidelijk zijn wie de betrokken hulpverlener is geweest. De vastgelegde gegevens worden ook gebruikt voor de evaluatie van de zorg door de zorggroep. Stap 6 - Follow up en bewaking van de follow up met bijlage voorbeelden oproep- en bewakingssysteem De controles moeten regelmatig worden herhaald conform NHG standaard. Om de patiënt goed onder controle te houden is een afsprakensysteem aan te bevelen (zie bijlage 3).

7 Bijlage 1 Checklist inrichting onderzoeksruimte COPD-spreekuur Meubilair Bureau/werktafel Stoelen voor POH, patiënt en begeleider Opbergkastje Sanitair Wastafel Zeepdispenser Wegwerphanddoeken Instrumentarium/apparatuur Spirometer Hulpmateriaal: IJkspuit (afhankelijk van soort spirometer) Mondstukken Voorzetkamers Weegschaal Meetlat Computer met Huisartseninformatiesysteem Telefoon Documentatie/formulieren Protocol spirometrie Berekening reversibiliteit spirometrie Interpretatie spirometrie Uitslagformulier spirometrie Logboek spirometer Protocollaire astma/copd-zorg Voldoende aantallen checklists ACQ en CCQ Gebruiksmaterialen Afsprakenkaartje BMI calculator Luchtwegmodellen Bèta-2-sympaticomimeticum (aerosol met voorzetkamer) Ipratropiumbromide (aerosol met voorzetkamer) Desinfectans Tissues Oproep- en bewakingssysteem (zie bijlage 8) Voorlichtingsmateriaal NHG-patiëntenbrieven Astma Fonds Stoppen met roken zorgmodule Instructiemateriaal Placebo-inhalatoren Voorzetkamers

8 Bijlage 2 Voorbeeldbrief oproep informatie COPD spreekuur NAW gegevens Plaats: Datum: Geachte mevrouw/meneer. Tot nu toe bent u gewend voor de controle van uw astma/copd 5 op het gewone spreekuur te komen. Er is nu echter een speciaal astma/copd 2 spreekuur ingesteld. Op dit spreekuur wordt u volgens een vast schema gecontroleerd. De praktijkverpleegkundige/praktijkondersteuner, de praktijkassistente en de huisarts werken hierbij nauw samen. De praktijkverpleegkundige/praktijkondersteuner heeft voor deze taak een speciale opleiding genoten de praktijkassistent is speciaal getraind voor het uitvoeren van bepaalde taken tijdens dit spreekuur. Deze gerichte aanpak zal uw gezondheid zeker ten goede komen. Natuurlijk is het niet de bedoeling dat u tot het volgende speciale spreekuur wacht wanneer u tussentijds een toename van uw klachten heeft. U kunt dan altijd een afspraak maken voor het gewone spreekuur. Hiermee nodigen wij u uit om op... dag... op het spreekuur te komen. Mocht u op die dag niet kunnen, dan kunt u dit telefonisch doorgeven aan de assistent. Houdt u er rekening mee dat het hele onderzoek ongeveer driekwartier duurt. Voor de longfunctie is het nodig dat u tijdelijk stopt met uw longmedicijnen: 8 uur van te voren stoppen met: atrovent, berotec, bricanyl, combivent, salbutamol, ventolin, ipratropium, fenoterol en terbutaline. 24 uur van te voren stoppen met: foradil, oxis, serevent, seretide, symbicort, formoterol, foster. 24 uur van te voren stoppen met: spiriva, tiotropium. Met vriendelijke groet, 5 Maak keuze

9 Oproep- en bewakingssysteem voor het astma/copd-spreekuur Bijlage 3 Een belangrijk aspect van de zorg voor mensen met astma of COPD is, dat deze groep regelmatig gezien wordt. Het blijkt dat veel patiënten, zeker als ze niet medicamenteus behandeld worden, na verloop van tijd uit het zicht verdwijnen. Het langdurig onder controle houden van patiënten is niet eenvoudig. Consulten worden vaak op langere termijn afgesproken en deze afspraken kunnen gemakkelijk vergeten worden. Het nakomen van vervolgafspraken vraagt daarom aandacht. Dit hoofdstuk geeft aanwijzing hoe dit mogelijk aangepakt kan worden. Leg in de werkafspraken vast wat er gedaan wordt en door wie met het niet-verschijnen op een consult of het niet maken van een vervolgafspraak. Volg hiervoor het no-showbeleid van Onze Huisartsen. De taken met betrekking tot het oproep- en bewakingssysteem kunnen als volgt verdeeld worden: De huisarts/praktijkondersteuner: 1. vraagt de patiënt om direct na het consult een afspraak voor het volgende consult te maken. (In de intensieve behandelfase worden de afspraken voor de eerste 2 consulten bij de praktijkondersteuner gemaakt) De praktijkassistent: 2. maakt direct een afspraak voor de volgende consulten in de intensieve behandelfase; 3. noteert de afspra(a)ken op een afsprakenkaartje met daarop datum en tijd én bijvoorbeeld bij wie en/of waarvoor; 4. vermeldt in de agenda achter de afspraak waarvoor de patiënt komt; 5. kruist aan wie geweest is; 6. kan hierdoor signaleren als de patiënt de afspraak niet nagekomen is. De huisarts of praktijkondersteuner/assistente: 7. besluit aan de hand van de patiëntgegevens of er contact met iemand wordt opgenomen. Het bevorderen van de terugkomtrouw Hierna staan enkele vormen beschreven om het follow up consult systeem te bewaken. Spreek met elkaar af welk systeem gehanteerd wordt en wie hiervoor verantwoordelijk is. No-show Veelal wordt een patiënt die niet verschijnt op een afspraak telefonisch benaderd om naar de reden te vragen of een nieuwe afspraak te maken. Registreer duidelijk de afspraak met de patiënt over het niet nakomen van de afspraak in het huisartseninformatiesysteem zodat iedere betrokken hulpverlener hiervan op de hoogte is en de patiënt hierop kan aanspreken. Volg hiervoor het astma/copd no show protocol van Onze Huisartsen. Tevens is het belangrijk om vast te leggen welke afspraken er gelden voor patiënten die niet verschijnen op hun afspraak of geen vervolgafspraak maken. Hoe en hoe vaak wordt er contact opgenomen? Door wie? En waar en hóe wordt vastgelegd welke patiënten niet wíllen komen.

10 1. Het afsprakenboek of de agenda De meeste afsprakenboeken hebben aan het einde van de maand één of meer lege pagina s voor notities. Deze pagina is goed te gebruiken om te noteren dat iemand in een bepaalde maand voor een bepaalde controle verwacht wordt. Als dit doorgestreept wordt op het moment dat iemand de controleafspraak gemaakt heeft, is eenvoudig te zien wie geen afspraak voor controle heeft gemaakt. Ook is het niet veel extra werk om pas aan het einde van de maand te kijken, met de patiëntengegevens erbij, wie wel en wie niet voor controle verschenen is. Aan de hand van de afspraken die al voor de volgende dagen genoteerd staan, is te zien of de controle wel of niet binnenkort te verwachten is. 2. De computer Bovenstaande methode kan ook toegepast worden in de digitale agenda van het huisarts informatie systeem (HIS). Daarnaast hebben de meeste HIS-systemen een mogelijkheid om aan te geven binnen welke termijn iemand voor controle terug verwacht wordt. Als de patiënt weer op het spreekuur verschijnt, wordt zichtbaar dat de controle moet plaatsvinden. Hiernaast bestaat vaak de mogelijkheid de computer te vragen een lijst te produceren met overschrijdingen van de controletermijn. Sommige HIS-systemen bieden de mogelijkheid per risicogroep een dergelijke lijst te leveren. Een voorbeeld van een digitaal follow-up systeem los van het HIS-systeem is het gebruik van een excelsheet. Hierop kunnen alle patiënten die binnen het astma/copd-spreekuur vallen worden ingevuld met daarbij de vervolgafspraken. Op een eenvoudige manier krijgt men overzicht over de astma/copd-populatie en de frequentie van consultbezoek. Voor iedere patiënt wordt een nieuwe afspraak gepland en als het consult heeft plaatsgevonden krijgt de afspraak een kleur. Zo is duidelijk te zien welke patiënt wanneer is geweest of zou moeten komen. Door drop-down-menu s is het ook mogelijk selecties te maken van patiëntgroepen, bijvoorbeeld op maand van oproepen of op diagnose. De praktijk kan dit hulpmiddel geheel aanpassen aan de eigen wensen.

11 3. Een ringband Neem een ringband met 12 tabbladen (voor elke maand één). Per maand kan genoteerd worden welke patiënten voor controle verwacht worden. Als ze geweest zijn of de afspraak gemaakt is, kan dit aangegeven worden. Na de controle wordt de volgende controleafspraak bij de nieuwe maand genoteerd. De verdere procedure kan ook in de vorm van een kaartenbak worden uitgevoerd.