Nieuw handboek COPD. Hans Sportel, Sibylla Bos en Lisette Drenthen

Transcriptie

1 2015 Nieuw handboek COPD Hans Sportel, Sibylla Bos en Lisette Drenthen

2 NIEUW HANDBOEK COPD REGIO S OOST-ACHTERHOEK EN ZUTPHEN Arnhem, juni 2015 Handboek COPD 2015 definitief pag 1

3 INHOUD Inhoud Contactpersonen Secretariaat Regio Oost-Achterhoek Manager Longconsulent Regio Zutphen Manager Longconsulent Kaderhuisarts astma/copd Inleiding Keten DBC COPD In- en exclusiecriteria Inclusiecriteria: Exclusiecriteria Verwijsindicatie Behandeldoelen Behandeldoelen volgens de NHG-standaard Specifieke doelen zorggroep Organisatie door Huisartsenzorg regio s Oost-Achterhoek en Zutphen Faciliteren Kwaliteitsrapportage Begeleiding Advisering/ Consultatie Bewaken kwaliteit van spirometrie Registratie Scholing COPD zorg in de praktijk Handboek COPD 2015 definitief pag 2

4 6.1 Schema Inhoudelijke werkafspraken Diagnostische fase, niet in DBC Eerste consult bij huisarts Vervolg intake/anamnese door POH Hoog-intensieve fase binnen de DBC Scharnierconsult Consult Consult 2 en 3 (facultatief) Telefonisch consult POH Medium-intensieve fase binnen de DBC Jaarcontrole POH Jaarcontrole huisarts op indicatie Telefonisch consult POH facultatief, 18 maanden Vervolg Bij exacerbatie of instabiliteit Inhoudelijke werkafspraken Stoppen met roken (SMR-) consulten Consult bij huisarts Intake door POH, eerste consult (of tweede) Telefonisch consult rondom stopdatum Consult of telefonisch consult (2-6) Verwijs en terugverwijsafspraken Verwijzing naar de longartsen Bij diagnostische problemen: Bij niet of onvoldoende bereiken behandeldoelen ondanks adequate therapie Wens van de patiënt om te worden verwezen voor nadere diagnostiek en/of behandeling Terugverwijzing of in zorg bij tweede of derde lijn op grond van ziektelast Terugverwijzing door de longarts naar de huisarts Patiënt met COPD met een lichte ziektelast: Handboek COPD 2015 definitief pag 3

5 Patiënt met COPD met een ernstige ziektelast: Indicatoren Definities Opsomming van indicatoren Populatie Roken BMI Behandeling en monitoring NHG-indicatoren Bijlagen en achtergrondinformatie Protocol spirometrie met of zonder reversibiliteit Inleiding Protocol spirometrie Wanneer Doelstelling Benodigd materiaal Voorbereiding Voorwaarde reversibiliteittest Instructie: algemeen: Registratie en beoordeling Beoordelingsformulier spirometrie CAHAG Interpretatie spirometrie: de FEV1/FVC ratio (FER) Onderhoud en kwaliteitscontrole spirometer Schoonhouden Kwaliteitscontroles Protocol bewegen Inleiding Doel van dit protocol Voorbereiden Handboek COPD 2015 definitief pag 4

6 9.2.4 Uitvoering Attentie: Vervolg Protocol gewicht Inleiding Doel van dit protocol Instructie Voorbereiden Uitvoering Vervolg Uw vragen over COPD Fletcher curve Clinical COPD Questionnaire (CCQ) Hoe te gebruiken Gebruiksinstructie MRC- dyspnoe schaal Algemeen beweegadvies bij COPD Bewegen en COPD Gold-stadia zijn komen te vervallen Medicamenteuze behandeling Medicamenteuze behandeling ernstige exacerbatie Coderen dubbeldiagnose astma en COPD (ACOS): ICPC R96 of R95? Adressen, sites en informatie NHG Patiëntenbrieven Inhalatie protocollen Medicatie Roken Bewegen Relevante websites Handboek COPD 2015 definitief pag 5

7 Brochures COPD Boeken Handboek COPD 2015 definitief pag 6

8 1 CONTACTPERSONEN 1.1 SECRETARIAAT Irma Nieuwenstein, secretaresse Tel: (026) Werkdagen: maandagochtend, dinsdag, donderdagochtend, vrijdag 1.2 REGIO OOST-ACHTERHOEK MANAGER Vacature, manager Huisartsenzorg regio Oost-Achterhoek Tel: Mob: Fax: (026) LONGCONSULENT Lisette Drenthen, longconsulent Zorggroep Oost Achterhoek Tel: (026) Mob: (06) Werkdag: dinsdag 1.3 REGIO ZUTPHEN MANAGER Clary te Velde, manager Huisartsenzorg regio Zutphen Tel: (026) Werkdagen: maandag, dinsdag, vrijdag LONGCONSULENT Sibylla Bos, longconsulent Mob: (06) Werkdagen: dinsdag 1.4 KADERHUISARTS ASTMA/COPD Hans Sportel, kaderhuisarts i.o. Tel: (026) (secretariaat) Werkdagen: maandag Handboek COPD 2015 definitief pag 7

9 2 INLEIDING Dit handboek is een herziening van de bestaande handboeken COPD voor de regio s Oost-Achterhoek en Zutphen. De bedoeling is om te komen tot een handzaam document waarin de ketenzorg COPD staat beschreven. Omdat de regio s Oost-Achterhoek en Zutphen door dezelfde kaderhuisarts worden bediend, lijkt het niet zinvol om twee aparte documenten te maken. Immers wijzigingen en aanpassingen hoeven dan slechts nog in een document plaats te vinden. Dit handboek is bedoeld voor alle deelnemende huisartsenpraktijken van de Huisartsenzorggroepen Oost- Achterhoek (HZOA) en Zutphen (HRZU) aan de diagnose-behandelcombinatie (DBC) COPD. Hierin vindt u alle informatie over het zorgproces, verwijsafspraken, protocollen, standaarden en richtlijnen. Zo nodig zal dit document naar aanleiding van nieuwe inzichten rondom de COPD-zorg worden aangepast. Wanneer dit gebeurt zult u per of nieuwsbrief hierover geïnformeerd worden. De Zorggroep wil komen tot gestructureerde COPD-zorg in de regio. Het uiteindelijke doel is het leveren van optimale kwaliteit van zorg, waardoor de gezondheidstoestand van de patiënt stabiliseert of verbetert en de kwaliteit van leven toeneemt. Zelfmanagement en stoppen met roken zijn belangrijke onderdelen van de keten DBC. 2.1 KETEN DBC COPD Binnen de DBC valt: De zorg van de huisarts, Praktijkondersteuner (POH), Diëtiste, Controle spirometrie, Begeleiding bij stoppen met roken en Behandeling van exacerbaties. In de hierna volgende hoofdstukken vindt u alle informatie over de inhoud en de organisatie van de COPD zorg door de zorggroepen. Mocht u naar aanleiding van deze informatie vragen, aanvullingen voorstellen voor verbetering hebben dan verzoeken wij u contact op te nemen met één van de personen genoemd op pagina 7. 3 IN- EN EXCLUSIECRITERIA 3.1 INCLUSIECRITERIA: 1. Ouder dan 40 met klachten van kortademigheid en/ of hoesten en 2. Relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren) en 3. Obstructieve longfunctiestoornis (FEV 1/FVC ofwel FER < 5 e percentiel na gestandaardiseerde bronchusverwijding) en 4. De huisarts besluit de patiënt als een COPD- patiënt te behandelen 5. Een lichte ziektelast of matige ziektelast (als de huisarts de hoofdbehandelaar is; zie tabel 1). Tabel 1: Criteria onderscheid lichte (afwezigheid alle criteria) en matige (aanwezigheid > 1 criterium) ziektelast Parameter Afkappunt Handboek COPD 2015 definitief pag 8

10 Klachten/hinder/beperkingen MRC > 3 of CCQ > 2 1 Exacerbaties > 2 exacerbaties per jaar behandeld met orale corticosteroïden of 1 ziekenhuisopname wegens COPD Longfunctie 2 Voedingstoestand FEV1 na bronchusverwijding < 50% van voorspeld of < 1,5 l absoluut of progressief longfunctieverlies Ongewenst gewichtsverlies > 5%/maand of > 10%/6 maanden, of verminderde voedingstoestand (BMI < 21), zonder andere verklaring 3.2 EXCLUSIECRITERIA 1. COPD is voldoende uitgesloten bij een correct geblazen longfunctie waarbij de FEV1>80% van de voorspelde waarde en een FER van > 5 e percentiel is 2. Patiënten die onder begeleiding van de longarts zijn: a. Differentiaal diagnostische problemen b. Bij het niet of onvoldoende bereiken van behandeldoelen c. Bij snel progressief beloop ondanks maximale behandeling d. Bij frequente ernstige exacerbaties waarvoor oraal prednison of ziekenhuisopname nodig is, e. Ernstige ziektelast (allen met GOLD IV en een deel van de mensen met GOLD III) 3.3 VERWIJSINDICATIE Discrepantie tussen ernst van de klachten en objectieve (o.a. spirometrische) bevindingen Blijvende twijfel of het verminderde inspanningsvermogen het gevolg is van COPD dan wel van hartfalen Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ondanks maximale behandeling, ook bij FEV 1 > 50% van voorspeld. Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling of longrevalidatie. Matige tot ernstige adaptatieproblemen. Verdenking hypoxemie: bv perifere zurstofsaturatie < 92%, desaturatie bij inspanning > 3% of tot onder 90% absoluut. 4 BEHANDELDOELEN 4.1 BEHANDELDOELEN VOLGENS DE NHG-STANDAARD De behandeldoelen van het Nederlands Huisartsgenootschap (NHG) bij patiënten met COPD zijn: Streef naar beperken klachten, Verbeteren inspanningsvermogen en ziektegerelateerde kwaliteit van leven en 1 De termen CCQ en MRC worden bekend verondersteld. Zie 2 Bij bepalen ziektelast bij monitoring: gebruik laatste spirometrie. Handboek COPD 2015 definitief pag 9

11 Verlagen toekomstige ziektelast 4.2 SPECIFIEKE DOELEN ZORGGROEP Herkennen van exacerbaties (en self management) door patiënt zelf Minder voorschriften van niet-geïndiceerde inhalatiesteroïden Afname aantal rokende COPD-patiënten Meer behandeling in 1 e lijn Zorg op maat 5 ORGANISATIE DOOR HUISARTSENZORG REGIO S OOST-ACHTERHOEK EN ZUTPHEN 5.1 FACILITEREN De Huisartsenzorggroepen faciliteren de huisartspraktijken die meedoen aan de DBC COPD. Het faciliteren bestaat uit: Maken van contractafspraken met verzekeraars, Declareren van de zorg bij verzekeraars, Uitbetalen van de huisartsen voor de geleverde zorg, Inhoudelijk beschrijven van de COPD-zorg, Maken van afspraken met ketenpartners ten behoeve van de COPD-zorg, Hulp, advies en ondersteuning bij de organisatie van de COPD-zorg in de praktijk, Medisch inhoudelijke advies van kaderarts en consulent aan huisarts en poh bij complexe patiënten, Organiseren scholing rondom COPD, Bewaken kwaliteit spirometrie, Bijhouden en zo nodig implementeren van nieuwe inzichten in de zorg rondom COPD-patiënten, Jaarlijkse benchmarking (registreren en communiceren van zorgindicatoren) en kwaliteitsrapportage, Het onderhouden van het regionale en het landelijke netwerk relevant voor COPD-zorg, Rapportage en evaluatie van zorg met verzekeraars. 5.2 KWALITEITSRAPPORTAGE Er vindt minimaal eenmaal per jaar een evaluatiegesprek plaats in de huisartsenpraktijk. De kaderarts en longconsulent bespreken tijdens dit gesprek de benchmarkgegevens (indicatoren). Verder zal op zorggroepniveau een geanonimiseerde kwaliteitsrapportage worden gemaakt voor de zorgverzekeraar. 5.3 BEGELEIDING De kaderarts en longconsulent begeleiden de deelnemende praktijken bij de organisatie van de COPD-zorg en de implementatie van de richtlijnen. Er zal in alle deelnemende praktijken bij de start van het project een intakegesprek plaatsvinden. Indien nodig zal een vervolgafspraak in de praktijk of telefonisch plaatsvinden. Handboek COPD 2015 definitief pag 10

12 5.4 ADVISERING/ CONSULTATIE De kaderarts, Hans Sportel, kan voor niet spoedeisende medische vragen over een COPD-patiënt of over COPD-zorg worden benaderd door de deelnemende huisartsen en POH. Bij voorkeur wordt gebruik worden gemaakt van de consultatiefunctie in CareSharing. Het streven is de vraag binnen 5 werkdagen te beantwoorden. Als alternatief benadert u hem via het genoemde adres (onder contactpersonen) De longconsulenten, Lisette Drenthen (voor Oost-Achterhoek) en Sibylla Bos (voor Zutphen), zijn het eerste aanspreekpunt voor vragen van praktijkondersteuners en assistentes. Voor contactgegevens: zie contactpersonen. 5.5 BEWAKEN KWALITEIT VAN SPIROMETRIE De spirometrie wordt in principe afgenomen in de huisartsenpraktijk. Voor de bewaking van de kwaliteit van het longfunctieonderzoek is de voorwaarde gesteld dat de beoordelende huisarts en de uitvoerende POH de Caspir cursus hebben gevolgd en in het bezit zijn van een geldig certificaat. Voor de diagnostiek kan er ook gebruik worden gemaakt van het longfunctielaboratorium in het ziekenhuis. Let op, dit gaat dan wel ten koste van het eigen risico van de patiënt. Het voordeel van spirometrie in eigen beheer is: de nieuwste software voor huisartsenspirometrie is voorzien van de nieuwste afkapwaarden (Z-score op basis vande GLI-2012). In de meeste ziekenhuizen zijn ze nog niet zover omdat dit enorme investeringen met zich meebrengt. Het SKB in Winterswijk is daarop een uitzondering. 5.6 REGISTRATIE Registratie van de consulten vindt plaats in het KIS. Indien gewenst kan hiernaast ook registratie plaatsvinden in het HIS. 5.7 SCHOLING De Zorggroep organiseert scholingen voor huisartsen en praktijkondersteuners gericht op het begeleiden en monitoren van patiënten, het aanleren van zelfmanagement en omzetten in een, persoonlijk behandelplan, spirometrie, motiverende gespreksvoering, leefstijl, medicatie en inhalatie- instructie en stoppen met roken. Tevens worden vanuit de Zorggroep inhalatiescholingen gegeven aan apothekers en apothekersassistenten op basis van de Inhalatie Medicatie Instructie Scholing (IMIS). Een selectie van deze onderwerpen wordt aangeboden in het scholingsplan. 6 COPD ZORG IN DE PRAKTIJK Dit hoofdstuk beschrijft de COPD-zorg in de praktijk aan de hand van een tabel. Een stroomschema ziet er weliswaar fraaier uit, maar in een tabel zijn teksten makkelijker aan te passen. Handboek COPD 2015 definitief pag 11

13 6.1 SCHEMA Tabel 2: Schema COPD-zorg Fase Wat Wie Aanvullende opmerkingen Diagnostiek (niet in DBC) Intakeconsult HA Op geleide van de klachten. Vervolganamnese POH Spirometrie met reversibiliteit. Als diagnose COPD wordt verworpen terug naar huisarts Hoog-intensief Scharnierconsult HA Uitleg over diagnose en werkwijze in praktijk Consult 1 Duur: minuten Consult 2, 3 (facultatief) POH POH 2-4 weken na het scharnierconsult, na exacerbatie binnen 14 dagen Twee weken na medicatiewijziging. Duur: 30 minuten Maximaal vier weken na leefstijlinterventie. Medium-intensief Jaarcontrole Duur: 40 en 10 minuten POH +/- HA Jaarlijks Telefonisch consult (Facultatief) POH Na 3 maanden Controle Jaarcontrole Duur: 40 en 10 minuten POH +/- HA Indien stabiel Exacerbaties 1 tot 3 consulten HA Na exacerbatie komt patiënt eerst weer in Intensieve Fase. 6.2 INHOUDELIJKE WERKAFSPRAKEN DIAGNOSTISCHE FASE, NIET IN DBC EERSTE CONSULT BIJ HUISARTS. Aanwezigen: huisarts, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Benodigdheden Medische anamnese Signalering verdenking COPD, signalering comorbiditeit (hartfalen overgewicht astma) Anamnese en lichamelijk onderzoek gericht op oorzaak dyspnoe en hoesten lege artis Indien van toepassing; richtlijn bij vermoeden dubbeldiagnose, bijlage 4 KIS Informeren Patiënt is geïnformeerd over consult POH en eventueel aanvullend onderzoek om tot Handboek COPD 2015 definitief pag 12

14 diagnose te komen Afsluiten Afrondend gesprek VERVOLG INTAKE/ANAMNESE DOOR POH. Aanwezigen: praktijkondersteuner, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Toelichting/materiaal Benodigdheden Anamnese, MRC en CCQ Klachten en beperkingen zijn duidelijk Anamneselijsten kunnen worden ingevuld tijdens inwerktijd bronchodilatoren KIS CCQ- en MRC-lijsten Intake COPD of astma/copd uit boek protocollaire COPD-zorg Gewicht/BMI Signaleren over- of ondergewicht. Protocol BMI Weegschaal en Meetlint, BMI- berekening/schijf Spirometrie Reversibiliteit, FEV1, FVC en FER is gemeten Protocol spirometrie, spirometrie voor- en na anamnese afnemen Spirometer met de nieuwste normaalwaarden volgens Standaard COPD (2015) Afsluiten Afronden consult, maken van afspraak voor scharnierconsult Overleg huisarts Bespreek spirometrie, vervolgbeleid, bij vermoeden combinatie astma en COPD: zie protocol dubbeldiagnose Indien vermoeden dubbeldiagnose COPD/astma of twijfel tussen beide aandoeningen bij aanwijzingen voor allergische oorzaak: patiënt drie maanden proefbehandeling ICS geven. Als bij longfunctietest (LF) hierna de waarden normaal zijn: astma. Als klachten duidelijk zijn verminderd afgenomen maar LF blijft onder normaalwaarden: dubbeldiagnose COPD/astma. Zie hier voor codering (Coderen dubbeldiagnose astma en COPD, ICPC R96 of R95?). Bij blijvende onzekerheid over diagnose astma en/of COPD, verwijzing naar de longarts. Bij diagnose astma: zie NHG standaard astma bij volwassenen M HOOG-INTENSIEVE FASE BINNEN DE DBC Betreft alle consulten hieronder genoemd SCHARNIERCONSULT Binnen 2 weken na diagnostische fase. Aanwezig: huisarts, patiënt en evt. partner Handboek COPD 2015 definitief pag 13

15 Onderdeel Doel Toelichting/materiaal Benodigdheden Diagnose Patiënt weet dat hij/zij COPD heeft, in welk GOLD stadium en kan een inschatting maken van de ernst en beloop. Maak gebruik van de spirometrie- uitslag Leg kort uit wat COPD is (chronisch, genezing niet mogelijk) KIS Uw vragen over COPD. (patiënt neemt dit ingevuld mee naar 1ste bijeenkomst POH) Stel diagnose naar GOLDstadium NHG patiëntenbrief COPD: COPD algemeen ( ) Medicatie Starten van medicatie + korte uitleg gebruik aan nieuwe patiënten Start op basis van klachten, longfunctie en exacerbatiehistorie met inhalatiemedicatie Bespreken DBC COPD Patiënt is op de hoogte van de doelen en de inhoud van de DBC COPD; Introduceer het COPDspreekuur Patiënt is op de hoogte van het zorgteam en kent zijn eigen rol hierin (zelfmanagement) Afsluiten Afronden scharnierconsult Maken van afspraak bij POH; Volgende keer: eigen COPD medicatie laten meenemen; Verzoek tot invullen van de vragenlijst Uw vragen over COPD, zie ook praktijkwijzer; Vervolgconsult bij POH wordt na het scharnierconsult direct ingepland door de praktijkassistent, inclusief 5 minuten vooraf i.v.m. invullen CCQ Meegeven NHG patiëntenbrief: COPD algemeen Vastleggen bevindingen in risicoprofiel van HIS Tijdens consult CONSULT 1 Twee tot vier weken na scharnierconsult Aanwezig: POH, patiënt en evt. partner Vooraf aan het consult heeft de patiënt de CCQ- lijst ingevuld, duur 2 minuten. Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Benodigdheden Uitleg rol POH Bespreken inhoud bijeenkomst Vergroten motivatie door uitleggen doelen van gestructureerde zorg. Patiënt is op de hoogte van de inhoud van de Maken van behandelafspraken, nadruk ligt op samenwerken Handboek COPD 2015 definitief pag 14

16 bijeenkomst Vragen van de patiënt Vaststellen lacunes in de kennis over COPD Uw vragen over COPD (bijlage 5) Uw vragen over COPD door patiënt meegebracht en ingevuld. Kennis over COPD Vergroten van kennis over COPD Voorkómen van en omgaan met klachten: vragen uit voorafgaand punt beantwoorden Hinder en beperkingen Achterhalen dagelijkse klachten en beperkingen Bespreken van CCQ en MRC Vragenlijst CCQ door de patiënt ingevuld 5 minuten voorafgaand aan consult Exacerbatie Vroegtijdig herkennen van exacerbaties Leefstijl Signaleren en vastleggen roken, beperkingen in beweging, problemen met voeding, ademhalingsproblemen Bij roken: vastleggen en verwijzing voor MIS Bij overige problemen: overweeg een extra sessie of verwijzing naar fysiotherapeut of diëtist: bij bewegings-beperking Beoordeel BMI bij voedingsprobleem en/of bij ademhalingsproblemen Medicatie Inhalatie controleren en optimaliseren Protocol inhalatie (IMIS) Placebo s Protocol inhalatie Afsluiten Afronden 1ste bijeenkomst Patiënt laten samenvatten wat besproken is. Laat patiënt nadenken over hoe persoonlijke doelen te behalen zijn. Maken van nieuwe afspraak Administratie (Zoveel mogelijk tijdens consult) Vastleggen score hinder/beperkingen Vastleggen streefdoelen patiënt Vastleggen metingen in labscherm CCQ (KIS) Streefdoel beschrijven in KIS Overleg huisarts POH bespreekt met huisarts Toename klachten of Handboek COPD 2015 definitief pag 15

17 voorstel m.b.t. (wijzigingen) onderhoudsmedicatie; verwijzing Protocol BMI CONSULT 2 EN 3 (FACULTATIEF) Aanwezig: POH, patiënt en evt. partner Twee weken na medicatiewijziging of tussen 4 weken en 4 maand na consult 1 Onderdeel Doel Toelichting Benodigdheden Terugblik vorige sessie Opfrissen van gemaakte afspraken. Beantwoorden van nog aanwezige vragen Kom terug op de persoonlijke doelen zoals genoteerd in KIS Bespreken inhoud bijeenkomst Voorbereiding op de bijeenkomst Na medicatiewijziging Controle effect + evt. controle inhalatietechniek Protocol Bij zelfde inhalator eventueel telefonisch bespreken met patiënt Patiëntenbrieven NHG ( Protocol inhalatietechniek Exacerbatie Vroegtijdig herkennen van exacerbaties Kom terug op kennis patiënt met betrekking tot zijn/haar chronische ziekte en wat patiënt zelf kan doen om een exacerbatie te voorkomen Leefstijl Kennis en vaardigheden verhogen ter voorkoming of reduceren van klachtenverergering m.b.t. beweging, voeding en ademhalingsproblemen (roken?) Bij bewegingsbeperking: eventueel verwijzing fysiotherapeut Bij ondervoeding (BMI 21) of overgewicht (BMI > 30): verwijzing diëtist. Bij ademhalings- of hoestproblemen: eventueel verwijzing fysiotherapeut Bijstellen van persoonlijke doelen Bijstellen van persoonlijke doelen Behalen persoonlijke doelen Opstellen van plan Concrete afspraken maken rondom interventies. Vertrouwen van patiënt Vaststellen self-efficacy 3 Indien de patiënt weinig 3 Zelfeffectiviteit is het vertrouwen van een persoon in de eigen bekwaamheid om met succes invloed uit te oefenen op zijn of haar omgeving, bijvoorbeeld door een bepaalde taak te volbrengen of een probleem op te lossen. Zelfeffectiviteit wordt als een belangrijk element gezien van theorieën over motivatie. Handboek COPD 2015 definitief pag 16

18 vertrouwen heeft in eigen kunnen/behalen van persoonlijke doelen: bespreek drempels en plan eventueel een extra bijeenkomst binnen twee weken Afsluiten Afronden bijeenkomst Patiënt laten samenvatten wat besproken is. Afspraak maken voor telefonisch contact of extra consult Kopie maken van actieplan. Streefdoel in P- regel SOEP Administratie Vastleggen in HIS (SOEP) Tijdens consult TELEFONISCH CONSULT POH Facultatief Vier à vijf maanden na laatste bijeenkomst Onderdeel Doel Toelichting Benodigdheden Terugblik sessies Opfrissen van gemaakte afspraken. Beantwoorden van nog aanwezige vragen Kom terug op de persoonlijke doelen zoals genoteerd in de module Kopie Actieplan Protocol telefonisch consult in KIS Terugblik afgelopen maanden Evaluatie van klachten en behalen van doelen Maak gebruik van de modules en het actieplan die de patiënt bezit Afsluiten Afronden contact Benadruk de rol van POH als case-manager. CCQ Administratie Vastleggen in HIS, met name streefdoel patiënt Benadruk exacerbatiemanagement Plan indien nodig een consult. Afspraak maken voor 12 maanden consult POH (inclusief 5 minuten CCQ invullen vooraf) Streefdoel patiënt in P- regel Personen zijn sneller gemotiveerd voor een bepaalde handeling als zij het idee hebben dat zij de bekwaamheid hebben om deze met succes te verrichten. (Bron: Wikipedia) Handboek COPD 2015 definitief pag 17

19 6.2.3 MEDIUM-INTENSIEVE FASE BINNEN DE DBC JAARCONTROLE POH 45 minuten exclusief administratie Aanwezig: POH, patiënt en evt. partner Vooraf aan het consult heeft de patiënt de CCQ- lijst ingevuld, duur 2 minuten. Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Benodigdheden Bespreken inhoud bijeenkomst Voorbereiding op de bijeenkomst Controle Inhalatietechniek Optimaliseren gebruik inhalatiemedicatie Documentatie inhaleren van specifiek ( Gewicht/BMI Signaleren achteruitgang/toename gewicht Gewichtsverlies 5% binnen 1mnd of >10% in 6 maanden. Weegschaal, meetlint Of BMI<21 of BMI >30 verwijzing diëtist en longarts Signaleren knelpunten leefstijl Signaleren en bespreekbaar maken roken, beperkingen in beweging, problemen met voeding, ademhalingsproblemen Bij roken: vastleggen en verwijzing voor MIS Bij overige problemen: overweeg een extra sessie of verwijzing naar fysiotherapeut of diëtist: Bij bewegings-beperking. Bij voedingsprobleem (onder- of overgewicht) Bij ademhalingsproblemen vermijd specifieke prikkels, reik bijpassende folders, brochures of NHG-brieven uit Spirometrie FEV1, FVC en FER meten. Indien patiënt stabiel is en eerder geen reversibiliteit aangetoond dan: reversibiliteittest niet herhalen, maar wel meten na bronchodilatatie met eigen onder eigen medicatie of ter plaatse toegediende salbutamol. Protocol spirometrie, placebo s, spirometer Hinder en beperkingen Achterhalen dagelijkse klachten en beperkingen Bespreken van CCQ Handboek COPD 2015 definitief pag 18

20 MRC-score Meten mate van dyspnoe Gebruik MRC: evt. verwijzing fysiotherapeut Psychosociale problemen Behalen persoonlijke doelen Angst, depressie uitsluiten (Bij)stellen van nieuwe persoonlijke doelen Jaarlijks inschatten bij CCQ score > 3: bespreken met huisarts en eventueel depressievragenlijst Indien persoonlijke doelen niet zijn behaald: waarom niet? Wat gaat mis? Wat zijn knelpunten? Ev. extra sessie plannen. Indien doelen wel zijn gehaald: hoe kwam dit? Wat ging goed? Afsluiten Afronden consult Patiënt laten samenvatten wat besproken is. Afspraak maken voor volgend consult HA Administratie Overleg huisarts Vastleggen score hinder/beperkingen Vastleggen streefdoel patiënt Vastleggen in KIS protocol. CCQ (KIS) Streefdoel patiënt in P- regel Tijdens consult Bespreek spirometrie, toename klachten e.d JAARCONTROLE HUISARTS OP INDICATIE Tien minuten Aanwezig: HA, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Benodigheden Beloop spirometrie Beloop klachten Comorbiditeit Persoonlijke doelen Bijstellen medicamenteuze behandeling Signaleren achteruitgang longfunctie Signaleren verslechtering klachten Signaleren comorbiditeit Bijstellen persoonlijke doelen Vasthouden optimale medicatie Beloop in longfunctie controleren Gebaseerd op beloop CCQ, MRC, aantal exacerbaties Hoe vindt patiënt dat het gaat? Knelpunten? Successen?, streefdoelen Op basis van klachten, longfunctie en exacerbaties Benadruk exacerbatiemanagement en gebruik actieplan Handboek COPD 2015 definitief pag 19

21 Vastleggen in KIS protocol, bevindingen in SOEP Tijdens consult Dossier van patiënt Afsluiten Afronden consult Vervolg bespreken TELEFONISCH CONSULT POH FACULTATIEF, 18 MAANDEN Aanwezigen: POH, patiënt Idem telefonisch consult intensieve fase VERVOLG Bij stabiele patiënt: vervolg met (half)jaarcontrole huisarts en/of (half)jaarlijkse controle POH (1 4x per jaar afhankelijk van uitkomst longfunctiemeting en ziektelast) Bij medicatiewijziging: controle na 2 weken of bij zelfde inhalator evt. telefonisch BIJ EXACERBATIE OF INSTABILITEIT Huisarts verwijst patiënt na behandeling exacerbatie terug naar intensieve fase bij POH binnen 2 weken na consult(en) HA. Laat patiënt afspraak maken voor consult bij POH. Een eventueel af te nemen spirometrie kan plaats vinden na minimaal zes weken na behandeling, prednisolon- en/of antibioticakuur. 6.3 INHOUDELIJKE WERKAFSPRAKEN STOPPEN MET ROKEN (SMR-) CONSULTEN CONSULT BIJ HUISARTS Aanwezigen: huisarts, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Benodigdheden Medische anamnese Inzicht in de rookstatus volgens NHG ja/nee/voorheen COPD Meetwaardenscherm Risicoprofielen of KIS Stopadvies Patiënt is geïnformeerd over nadelige gevolgen van roken Uitleg over negatieve effecten van roken bij COPD (risico verslechtering longfunctie, klachtenpatroon en infectierisico). Stop roken advies. COPD Meetwaardenscherm Risicoprofielen of KIS Motivatie SMR peilen Motivatie tot SMR is bekend COPD Meetwaardenscherm Risicoprofielen of KIS Informeren over begeleiding indien gemotiveerd tot start SMR begeleiding Patiënt is geïnformeerd over consult POH NHG brief stoppen met roken Handboek COPD 2015 definitief pag 20

22 Afspraak met POH indien gewenst Afsluiten Afspraak voor begeleiding Afronden gesprek Patiënt maakt afspraak voor begeleiding zoals in de huisartsenpraktijk is afgesproken INTAKE DOOR POH, EERSTE CONSULT (OF TWEEDE) Aanwezigen: praktijkondersteuner, patiënt en evt. partner Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Bespreken inhoud bijeenkomst Verpleegkundige anamnese Patiënt is op de hoogte van de inhoud van de bijeenkomst Inzicht in rookprofiel Intake Motivatie bepalen Patiënt geeft aan binnen een tijdsschema te willen stoppen met roken (uitgedrukt in dagen, weken, maanden). Motivatie vergroten. Barrières inventariseren en bespreken COPD Meetwaardenscherm/ Risicoprofielen of KIS Folder: Stoppen met roken voor longpatiënten uitreiken. Behandeldoelen worden geformuleerd Bespreken van hulpmiddelen, nicotinevervangers en medicatie Willen is kunnen Afsluiten Afronden consult Maken van afspraak rondom stopdatum of ter evaluatie van de ingezette interventies Overleg huisarts TELEFONISCH CONSULT RONDOM STOPDATUM Praktijkondersteuner en patiënt Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Benodigdheden Evaluatie Evaluatie interventies Op basis van besproken behandeldoelen COPD Meetwaardenscherm/ Risicoprofielen of KIS Motivatie bepalen Bespreken: barrières en motivatie Handboek COPD 2015 definitief pag 21

23 en vergroten Behandeldoelen worden geformuleerd Bespreken van hulpmiddelen, nicotinevervangers en medicatie Afsluiten Afronden telefonisch consult Maken van afspraak over behoefte begeleiding en vervolgafspraak plannen Overleg huisarts CONSULT OF TELEFONISCH CONSULT (2-6) Praktijkondersteuner en patiënt Onderdeel Doel Toelichting (Materiaal) Benodigdheden Evaluatie Evaluatie interventies Op basis van besproken behandeldoelen COPD Meetwaardenscherm/ Risicoprofielen of KIS Motivatie bepalen en vergroten Bespreken: barrières en motivatie Behandeldoelen worden geformuleerd Bespreken van hulpmiddelen, nicotinevervangers en medicatie Afsluiten Afronden (telefonisch) consult Maken van afspraak over behoefte begeleiding en vervolgafspraak plannen Overleg huisarts 7 VERWIJS EN TERUGVERWIJSAFSPRAKEN 7.1 VERWIJZING NAAR DE LONGARTSEN Uitgebreide diagnostiek en/of behandeling door een longarts wordt geadviseerd onder de volgende omstandigheden: BIJ DIAGNOSTISCHE PROBLEMEN: Aanwijzingen voor een restrictieve stoornis; FVC< 80%; COPD 50 jaar; Handboek COPD 2015 definitief pag 22

24 Persisterende FEV1 < 50% pred. of < 1500ml absoluut; Nooit gerookt; Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd of > 10% /6 mnd zonder andere verklaring; BMI <21 zonder andere verklaring; Zuurstofsaturatie 92% of desaturatie bij inspanning van > 3% of 90% absoluut; Verdenking van andere/bijkomende oorzaak van de klachten, comorbiditeit; BIJ NIET OF ONVOLDOENDE BEREIKEN BEHANDELDOELEN ONDANKS ADEQUATE THERAPIE Persisterende FEV1 < 50% pred. of < 1500ml absoluut; Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname functioneren), ook bij stabiele FEV1 ; Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren; Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling; Mogelijke indicatie voor longrevalidatie; Matig tot ernstige adaptatieproblemen; 2 exacerbaties afgelopen jaar waarvoor orale steroïden en/of ziekenhuisopname WENS VAN DE PATIËNT OM TE WORDEN VERWEZEN VOOR NADERE DIAGNOSTIEK EN/OF BEHANDELING 7.2 TERUGVERWIJZING OF IN ZORG BIJ TWEEDE OF DERDE LIJN OP GROND VAN ZIEKTELAST TERUGVERWIJZING DOOR DE LONGARTS NAAR DE HUISARTS PATIËNT MET COPD MET EEN LICHTE ZIEKTELAST: Iedere patiënt met COPD, die niet (meer) voldoet aan de criteria voor nadere analyse wordt binnen 3 maanden terugverwezen naar zorg dichtbij huis PATIËNT MET COPD MET EEN ERNSTIGE ZIEKTELAST: Iedere patiënt met COPD die volgens het assessment wel voldoet aan de criteria voor nadere analyse krijgt behandeling en follow-up in de tweede lijn of bij intensieve multidisciplinaire longrevalidatie (derde lijn). Bij exacerbaties is er sprake van gedeelde zorg met de huisarts. Indien de behandeldoelen na multidisciplinaire longrevalidatie zijn behaald vindt terugverwijzing naar longarts plaats. In palliatieve fase kan in overleg met de patiënt voor terugverwijzing naar zorg in de eerste lijn gekozen worden. In alle gevallen zal na terugverwijzing de zorg gericht zijn op het bestendigen van de behaalde gezondheidswinst. Relevante gegevens, zoals spirowaarden, MRC, CCQ etc. worden steeds overlegd. Het individuele behandelplan vormt een leidraad tussen de verschillende zorgverleners, waaronder longarts, fysiotherapeut en diëtiste. Het individuele behandeldoel wordt in de overdracht meegenomen. Handboek COPD 2015 definitief pag 23

25 8 INDICATOREN Hieronder staan de indicatoren geformuleerd door het NHG. De indicatoren voor de DBC COPD worden jaarlijks afgesproken met de betreffende zorgverzekeraar (Menzis en Achmea). Deze zijn gebaseerd op de NHG indicatoren maar kunnen wat afwijken. Deelnemende praktijken worden door de Zorggroep geïnformeerd over de aan te leveren indicatoren. 8.1 DEFINITIES COPD: de diagnose COPD wordt gesteld bij patiënten ouder dan 40 jaar met klachten van dyspnoe en/of hoesten, al of niet met slijm opgeven, in combinatie met een relevante rookhistorie (> 20 jaar roken of > 15 pakjaren), én een FEV1/FVC-ratio na bronchusverwijding van < 0,7. Bij alle indicatoren gaat het om de vaste, bij de huisarts ingeschreven patiënten en deelpopulaties daarbinnen. Bij indicatoren (1-3) wordt in de teller het aantal patiënten gevraagd dat aan een bepaalde voorwaarde voldoet. De noemer bestaat uit de omvang van de (praktijk)populatie aan het einde van de rapportageperiode. Indicator 2 heeft betrekking op het totaal aantal patiënten bekend met COPD onder behandeling in de eerste lijn (huisarts is hoofdbehandelaar) in de praktijkpopulatie. Indicator 3 heeft betrekking op het totaal aantal patiënten bekend met COPD onder behandeling in de eerste lijn (huisarts is hoofdbehandelaar) dat 12 maanden of langer is ingeschreven. Dit is de deelpopulatie waarover in de daaropvolgende indicatoren wordt gerapporteerd. Wanneer een ICPC-code is aangeduid op rubrieksniveau dan zijn de onderliggende ICPC-subcodes geïncludeerd, tenzij anders aangegeven. Bij de indicatoren 4 t/m 19 is de noemer van de indicator gelijk aan alle patiënten met een leeftijd ouder dan 40 jaar (> 40) en bekend COPD van wie de huisarts hoofdbehandelaar is voor 12 maanden of meer en die 12 maanden of meer zijn ingeschreven (aantal patiënten zoals gedefinieerd in de indicator 3), tenzij anders aangegeven (specifieke subgroep). De teller is gelijk aan het aantal patiënten dat voldoet aan één of meer criteria en verder vallende binnen de criteria van de noemer. 8.2 OPSOMMING VAN INDICATOREN Nr. Status Omschrijving Type Opmerking POPULATIE 1 % patiënten met een leeftijd ouder dan 40 jaar (> 40) en bekend met COPD (eerste en tweede lijn) in de praktijkpopulatie aan het einde van der rapportageperiode structuur 2 % patiënten met een leeftijd ouder dan 40 jaar (> 40) en bekend met COPD die in de eerste lijn worden behandeld (definitie: huisarts is hoofdbehandelaar voor 12 maanden of meer) in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode structuur 3 % patiënten met een leeftijd ouder dan 40 jaar (> 40) en bekend met COPD die in de eerste lijn worden behandeld (definitie: huisarts is hoofdbehandelaar voor 12 maanden of meer) én minimaal 12 maanden zijn ingeschreven in de praktijkpopulatie aan het einde van de structuur Handboek COPD 2015 definitief pag 24

26 rapportageperiode ROKEN 4 % patiënten waarvan het rookgedrag bekend is proces 5 % patiënten die roken in de groep patiënten waarvan het rookgedrag bekend is 6 % patiënten met een advies om te stoppen met roken in de afgelopen 12 maanden in de groep patiënten die roken uitkomst proces Noemer voor volgende indicator Subgroep BMI 7 % patiënten bij wie de Body Mass Index berekend is in de afgelopen 12 maanden 15 % patiënten met een BMI bepaald in de afgelopen 12 maanden en met een uitslag van minder dan 21 (< 21) proces proces BEHANDELING EN MONIT ORING 8 % patiënten waarbij inhalatietechniek is gecontroleerd in de afgelopen 12 maanden 9 % patiënten waarbij een spirometrie (FEV1 post BD, FVC post BD en FEV1/FVC ratio post BD) is gedaan in de afgelopen 12 maanden 16 Intern % patiënten waarbij een spirometrie (FEV1 pre BD, FVC pre BD, FEV1/FVC ratio pre BD, FEV1 post BD, FVC post BD of FEV1/FVC ratio post BD: minimaal één van deze metingen) is gedaan in de afgelopen 12 maanden 10 % patiënten die vaccinatie tegen influenza hebben gehad de voorafgaande 12 maanden 11 % patiënten waarbij het functioneren van de patiënt volgens een gestructureerde methode is vastgelegd de afgelopen 12 maanden (volgens CCQ of RIQ-MON10 of MRC) 12 % patiënten waarbij de mate van beweging is gecontroleerd in de voorafgaande 12 maanden 13 % patiënten waarbij de ernst van de aandoening volgens de GOLDclassificatie is geregistreerd de afgelopen 5 jaar 14 % patiënten waarbij zich in de afgelopen 12 maanden 2 of meer (nieuwe) exacerbaties hebben voorgedaan 17 Intern % patiënten waarbij in de afgelopen 12 maanden 2 of meer corticosteroïd stootkuren zijn voorgeschreven 18 % patiënten die behandeld worden met inhalatiecorticosteroïden (3 of meer voorschriften afgelopen 12 maanden) 19 % patiënten die behandeld worden met inhalatiecorticosteroïden (3 of meer voorschriften) en die een GOLD-classificatie hebben van 1 of 2 proces proces proces proces proces proces proces uitkomst uitkomst proces proces Handboek COPD 2015 definitief pag 25

27 8.3 NHG-INDICATOREN De indicatoren voor de DBC COPD worden jaarlijks afgesproken met de betreffende zorgverzekeraar (Menzis en Achmea). Deze zijn gebaseerd op de NHG indicatoren maar kunnen wat afwijken. Deelnemende praktijken worden door de Zorggroep geïnformeerd over de aan te leveren indicatoren. Omschrijving 1. ICPC code R95 percentage patiënten bekend met COPD (eerste en tweede lijn) in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode 2. Hoofdbehandelaar huisarts percentage patiënten bekend met COPD die in de eerste lijn worden behandeld (definitie: huisarts is hoofdbehandelaar)/en geregelde zorg krijgen in de praktijkpopulatie aan het einde van de rapportageperiode 3. GOLD classificatie aantal patiënten met GOLD I in de eerste lijn 4. aantal patiënten met GOLD II in de eerste lijn 5. aantal patiënten met GOLD III in de eerste lijn 6. aantal patiënten met GOLD IV in de eerste lijn 7. Rookgedrag Percentage patiënten waarvan het rookgedrag bekend is 8. Rokers percentage patiënten die roken in de groep patiënten waarvan het rookgedrag bekend is 9. Advies SMR percentage patiënten met een advies om te stoppen met roken in de afgelopen 12 maanden in de groep patiënten die roken 10. BMI percentage patiënten bij wie de Body Mass Index berekend is in de afgelopen 12 maanden 11. Inhalatietechniek percentage patiënten waarbij inhalatietechniek is gecontroleerd in de afgelopen 12 maanden 12. Spirometrie percentage patiënten waarbij een spirometrie (FEV1/FVC ratio post BD) gedaan is in de afgelopen 12 maanden 13. Griepvaccinatie percentage patiënten die vaccinatie tegen influenza hebben gehad de voorafgaande 12 maanden Handboek COPD 2015 definitief pag 26

28 14a. CCQ percentage patiënten waarbij de het functioneren van de patiënt volgens een gestructureerde methode is vastgelegd de afgelopen 12 maanden volgens CCQ 14b. MRC percentage patiënten waarbij de kortademigheid van de patiënt volgens een gestructureerde methode is vastgelegd de afgelopen 12 maanden volgens MRC 15. Beweging percentage patiënten waarbij de mate van beweging is gecontroleerd de voorafgaande 12 maanden Handboek COPD 2015 definitief pag 27

29 9 BIJLAGEN EN ACHTERGRONDINFORMATIE 9.1 PROTOCOL SPIROMETRIE MET OF ZONDER REVERSIBILITEIT INLEIDING Spirometrie is een belangrijk onderdeel van de diagnostiek en behandeling van COPD. Dit hoofdstuk bevat een protocol spirometrie en verschillende documenten die van belang zijn bij de uitvoering zoals uitvoeren flowvolume curve, richtlijn vermoeden dubbeldiagnose, beoordelingsformulier spirometrie, onderhoud en kwaliteitscontrole spirometer, protocol biologisch ijken en een logboek voor spirometers PROTOCOL SPIROMETRIE WANNEER Spirometrie met reversibiliteit (meten voor èn na bronchodilatoren) is ALTIJD nodig om de diagnose COPD/astma of ACOS te stellen. Als de diagnose COPD eenmaal zeker is, is bij follow up niet nodig om steeds opnieuw reversibiliteit te meten maar kan spirometrie onder eigen medicatie voldoende zijn. Wel kan in sommige gevallen, wanneer de spirometrie uitslagen of de klachten verslechterd zijn, er toch worden gekozen voor toedienen van bronchodilatantia, om te zien of er verbetering plaatsvindt, om eventueel de behandeling aan te passen DOELSTELLING Stellen van de diagnose astma of COPD en controle meting BENODIGD MATERIAAL Spirometer Mondstuk Weegschaal Meetlat Neusklem Registratiemateriaal Dosisaerosol bronchusverwijding en voorzetkamer VOORBEREIDING Registreer: Personalia Leeftijd Geslacht Ras Gewicht 4 Bron: NHG Protocollaire COPD-zorg, editie 2010 Handboek COPD 2015 definitief pag 28

30 Lengte (meten!) Spirometer testklaar maken (mondstuk plaatsen) VOORWAARDE REVERSIBILITEITTEST 8 uur tevoren geen kortwerkende bronchusverwijders,12 of 24 uur tevoren geen langwerkende bronchusverwijders (afhankelijk van de werkingsduur van medicatie). Indien aan deze voorwaarde niet kan worden voldaan dit noteren. Benodigdheden: bronchusverwijder (Salbutamol 400 mcg DA of 80 mcg Ipratropium DA) en gebruik de voorzetkamer voor het uitvoeren van een reversibiliteittest Uitvoering: herhaal de meting 15 minuten na inhalatie met Salbutamol en 30 minuten na inhalatie met Ipratropium INSTRUCTIE: ALGEMEEN: Instrueer de patiënt, zo nodig met demonstratie en proefblazen. Laat de patiënt eventuele strakke kleding losmaken/uittrekken, en een slecht passend gebit uit de mond nemen. Mondstuk met lippen en tanden omsluiten. Rechtop zittend of staand de test uitvoeren. Blaasopening niet met de tong afsluiten. Maximale inspiratie, en vervolgens een snelle, krachtige, vloeiende en volledige expiratie van minimaal 6 seconden. Tenslotte een snelle, krachtige en volledige inspiratie. Hoesten proberen te vermijden met name tijdens de eerste seconden. Let op handhaving rechte houding. Herhaal de geforceerde ademmanoeuvre tot u drie accepteerbare manoeuvres heeft (uit maximaal acht pogingen). Voor een reproduceerbare meting mogen de twee hoogste FEV1-waarden en de twee hoogste FVC- waarden onderling niet meer dan 0,15 liter (150 ml) verschillen REGISTRATIE EN BEOORDELING Sla de gegevens op in het KIS (en eventueel in het HIS) en vul het beoordelingsformulier spirometrie in. Het wordt bekend verondersteld dat bekend is hoe een flow-volumecurve goed moet worden uitgevoerd BEOORDELINGSFORMULIER SPIROMETRIE CAHAG Zie afdruk op volgende pagina. Dit is het nieuwste beoordelingsformulier gebaseerd op de nieuwste NHG Standaard COPD. Handboek COPD 2015 definitief pag 29

31 INTERPRETATIE SPIROMETRIE: DE FEV1/FVC RATIO (FER) In de vernieuwde NHG- standaard wordt de nieuwe referentiewaarde voor spirometrie gebruikt, de zogenaamde GLI-waarde (Global Lung Function Initiative). De reden om deze in te voeren zijn tweeërlei: Aan de ene kant voldeden de oude normaalwaarden niet meer. Deze stammen uit de jaren en werden bij veel kleinere mensen en uitsluitend mannelijke werknemers in de kool- en staalsector afgenomen. Bij de huidige populatie voldeden deze niet meer. Aan de andere kant bleek ook de vaste waarde voor de FER (FEV1/FVC)niet te voldoen; dit was/is een versimpeling van de werkelijkheid die niet de juiste afkapwaarde aangaf. Besloten is om een leeftijdsafhankelijke FER in te voeren. Bij het grootste deel van de spirometrieuitslagen is de uitkomst op basis van de GOLD richtlijnen (vast afkappunt voor FER van 0.7) duidelijk. Echter de FEV1 neemt met het ouder worden sterker af dan de FVC, ook bij gezonde mensen, en daardoor geeft het vaste afkappunt van 0.7 een kans op overdiagnostiek van COPD bij oudere patiënten, zeker bij hen die ouder zijn dan 70. Met andere woorden bij ouderen zonder klachten kan een FER < 0.7 normaal zijn. Zie figuur. Met de komst van nieuwste NHG-standaard COPD wordt het afkappunt voor de FER (voor obstructie dus) gerelateerd aan leeftijd, geslacht en ras. Het nieuwe afkappunt voor de FER is de Lower Limit of Normal. Er zijn spirometers die de LLN al aangeven, indien dit bij u niet het geval is, volgt de tabel hieronder. Het wordt aanbevolen om de nieuwste software op de spirometer te (laten) installeren die met deze nieuwe afkapwaarden al rekening houdt. Leeftijd vrouwen Ondergrens FEV1/FVC (LLN) Leeftijd mannen > Handboek COPD 2015 definitief pag 30

32 60 >80 Een voorbeeld: Een man van 75 jaar met weinig klachten. De FEV1/FVC blijkt 65%, hetgeen op basis van de LLN tegen COPD pleit, maar op basis van het vaste afkappunt 0.7 bij COPD past. Deze man heeft weinig klachten en geen relevante rookvoorgeschiedenis, dus COPD kan worden uitgesloten. Dit illustreert het risico van overdiagnostiek bij gebruik van het vaste afkappunt bij ouderen. COPD is voldoende uitgesloten bij een FEV1>80% van voorspeld en een FER > 0,70. Als de FER ratio onder de berekende LLN valt, is er sprake van obstructie. Wat is de Lower Limit of Normal? De GLI-groep 2012 adviseert bij patiënten met klachten passend bij astma of COPD een z-score < -1,64 te gebruiken om normaal van afwijkend te onderscheiden. Een z-score < -1,64 definieert de onderste 5% (5e percentiel) van een normaal verdeelde parameter zoals de FEV1 of FEV1/FVC-ratio in een bepaalde populatie. Bij onderzoek in de open bevolking wordt geadviseerd als afkapwaarde een z-score < -1,96 (2,5e percentiel) te hanteren. Bij de beoordeling van meetgegevens die dicht bij de ondergrens liggen dient de normale variabiliteit binnen personen in gedachten te worden gehouden, omdat immers herhaalde meting tot een ander oordeel zou kunnen leiden. Bij een normale verdeling valt 90% van de waarden van een variabele tussen een z-score (standaarddeviatiescore) van 1,64 en + 1,64 oftewel tussen het 5e en 95e percentiel. Bij spirometrie is de bovengrens van het 95e percentiel klinisch niet relevant. Normaalwaarden gelden voor lengte, leeftijd en geslacht. Verder spelen raciale kenmerken ook een rol. Daarvoor kennen we het volgende onderscheid: Kaukasisch: Europa, Israël, Australië, VS, Canada, Brazilie, Chili, Mexico, Uruguay, Venezuela, Algerije en Tunesië. Handboek COPD 2015 definitief pag 31

33 African American: Afrika en daarnaast alle African Americans in andere landen. Noord-Oost Aziatisch: Korea en China noord (ten noorden van de Huai Rivier en het Qinling Gebergte). Zuid-Oost Aziatisch: Thailand, Taiwan en China ten zuiden van de Huai Rivier en het Qinling Gebergte). Gemengd/anders: Alle overige landen en iedereen met ouders die oorspronkelijk in twee andere categorieën vallen ONDERHOUD EN KWALITEITSCONTROLE SPIROMETER In de werkafspraken moet worden vastgelegd wie spirometrieën uitvoeren. Hij/zij moet ervoor zorgen dat de meting voldoende veilig is en dat de meetwaarden betrouwbaar genoeg zijn als basis voor het beleid. Daarom is schoonmaken, periodiek onderhoud, ijkcontrole en indien nodig kalibratie van de apparatuur noodzakelijk SCHOONHOUDEN Schoonhouden heeft twee doelen. 1. Het beperkt de overdracht van ziektekiemen via het apparaat van patiënt naar patiënt en/of personeel en omgekeerd tot een minimum. 2. Verder zal het apparaat langer zonder storingen blijven functioneren. Wegwerpmondstukken garanderen een optimale hygiëne. De prijs van mondstukken varieert echter aanzienlijk tussen spirometers. Mondstukken voor hergebruik moet u uiteraard na iedere patiënt grondig reinigen. Bij sommige spirometers zijn disposable bacteriefilters leverbaar; het is echter niet duidelijk of deze filters in de huisartspraktijk noodzakelijk zijn. Bij het onderhoud en reiniging van de sensor (meetkop) is het belangrijk de aanwijzingen van de fabrikant nauwkeurig te volgen. Voor de diverse merken en types spirometers gelden verschillende procedures, van disposable sensoren tot sensoren die u kunt steriliseren. Algemene aanwijzingen voor desinfectie bij spirometers zijn: Was uw handen na iedere patiënt bij wie u het onderzoek heeft uitgevoerd; Gebruik voor iedere patiënt een schoon mondstuk; Desinfecteer of vervang de meetkop dagelijks (afhankelijk van type); Bewaar de meetkop droog KWALITEITSCONTROLES U moet periodiek controleren of de spirometer de juiste waarden meet. Het gaat om twee zaken: de ijkcontrole en het kalibreren. Bij de ijkcontrole controleert u de nauwkeurigheid van de spirometer: u controleert het gemeten volume met een ijkspuit. Bij kalibreren stelt u het nulpunt opnieuw in. Afhankelijk van het type sensor moet u bij het kalibreren rekening houden met de temperatuur en luchtdruk in de meetruimte PERIODIEKE IJKCONTROLE MET IJKSPUIT Handboek COPD 2015 definitief pag 32

34 Een nauwkeurige controle van de gemeten volumes is mogelijk met een ijkspuit die een standaardvolume van bijvoorbeeld 3,00 liter afgeeft. Realiseert u zich dat u met een ijkspuit alléén volumes (zoals de vitale capaciteit) controleert en géén flows (zoals de FEV 1). Controle met een 3-literijkspuit dient minimaal 1 x per 6 maanden te gescheiden, mits de biologisch ijk stabiel is. Een afwijking tot 3% is acceptabel. De 3-liter spuit heeft de voorkeur omdat deze meer in het volume gebeid zit van de patiënten in de huisartspraktijk dan de 1-liter spuit. Een 3-liter spuit kan goed in HAGRO-verband worden aangeschaft. U kunt de ijkcontrole in eigen beheer van de praktijk uitvoeren of in HAGRO-verband. Het kan ook jaarlijks door de leverancier of een andere partij worden uitgevoerd, bijvoorbeeld een longfunctie- of huisartsenlaboratorium KALIBREREN Bij bepaalde typen spirometers (vooral pneumotachografen) is regelmatig kalibratie nodig, waarbij u het nulpunt opnieuw instelt. Pneumotachografen moeten over het algemeen frequent worden gekalibreerd: sommige apparaten vergen voor iedere meting kalibratie met een ijkspuit. De procedure daarvoor is betrekkelijk eenvoudig, maar vereist wel een eigen ijkspuit, kamerthermometer, een barometer en natuurlijk enige discipline. Bij spirometers die meten door het aantal omwentelingen van een rotortje te meten (turbinemeters), is deze frequente kalibratie niet aan de orde. De turbine spirometers zijn, blijkt uit ervaring, zeer stabiel. Onderhoud bij de leverancier, mits ijking normaal, kan op pragmatische gronden gedaan worden na de 1e 2 jaar en dan bv. jaarlijks REGELMATIGE BIOLOGISCHE CONTROLE Vanuit de CAHAG/ CASPIR wordt geadviseerd om een maal per week een biologische ijk uit te voeren om te controleren of het apparaat correct functioneert. U kunt dit doen door iemand te laten proefblazen, hoewel dit niet erg nauwkeurig is. De longfunctie van de proefpersoon moet bekend zijn (bijvoorbeeld de huisarts of praktijkassistente zelf). Het voordeel van een biologische ijk is dat hierbij ook de flow wordt gecontroleerd, dat gebeurt niet met een ijkspuit PROTOCOL BIOLOGISCH IJKEN Kies twee gezonde proefpersonen (niet-rokers, geen longproblemen en een stabiele longfunctie), bijvoorbeeld POH en huisarts. (Bij één persoon ben je erg kwetsbaar wat continuïteit betreft); Meet gedurende 10 achtereenvolgende dagen afzonderlijk de FVC en FEV1 op ongeveer hetzelfde tijdstip van de dag. Zowel het volume als de kracht/flow moet worden gecontroleerd; Voer 1 correcte flowvolume manoeuvre uit en vermeld de waarden van FEV1 en FVC in de tabel. Kijk of de curve acceptabel is. Bereken het gemiddelde van de parameters. Tel daarbij alle FEV1 op en deel door 10 (= gemiddelde waarde van 10 dagen). Doe hetzelfde voor de FVC. De grootste waarde mag niet meer dan 5% verschillen van de laagste waarde. Is dit wel het geval dan heb je een andere proefpersoon nodig of is er een probleem met je spirometer. Bereken vervolgens de marge van 5% van de FEV1 en van de FVC (bijvoorbeeld FEV1 = 3.0 l, dan is de 5%-marge: ) Handboek COPD 2015 definitief pag 33