1 Screening en behandeling van alcoholmisbruik

Transcriptie

1 1 Screening en behandeling van alcoholmisbruik B. A E R T G E E R T S Inleiding Alcohol is de sociaal meest aanvaarde drug in onze huidige samenleving. Meer dan 80% van de mensen drinkt wel eens alcohol. Het ontdekken van alcoholafhankelijkheid of alcoholmisbruik is een delicaat probleem in de huisartsgeneeskunde. Dit wordt sterk beïnvloed door de attitude van de arts ten opzichte van alcoholproblemen, een attitude die zeer ambivalent en zelfs ontwijkend is ten opzichte van deze problematiek. 1,2 In een groot Engels onderzoek werd nagegaan of patiënten vinden dat huisartsen geïnteresseerd zijn in problemen betreffende alcoholgebruik. Het aantal patiënten dat advies had ontvangen over het alcoholgebruik, was aanzienlijk kleiner dan het aantal patiënten dat interesse verwacht van de huisarts. 3 Het systematisch vragen naar drinkgewoonten door huisartsen wordt belangrijker naarmate de behandelingsmogelijkheden meer gedifferentieerd zijn en interventies ook buiten de categorale verslavingszorg effectief zijn gebleken. 4 Een van de belangrijkste ontwikkelingen in de strategie van de laatste jaren is dat ook probleemdrinkers die nog niet voldoen aan de diagnose van alcoholafhankelijkheid, in aanmerking komen voor behandeling. 5,6 Een tweede belangrijke ontwikkeling is de ontdekking dat opnamen niet altijd effectiever zijn dan ambulante behandelingen en dat lange behandelingen niet altijd betere resultaten opleveren dan korte. 7 Ten slotte blijft de vraag of men systematisch moet screenen op alcoholproblematiek of dat men patiënten moet ontdekken aan de hand van verschillende symptomen ( case finding ). In dit hoofdstuk wordt een definitie gegeven van alcoholproblematiek, wordt verantwoord waarom men deze problematiek opspoort, wordt een overzicht gegeven van de screeningsmethoden en wordt de effectiviteit besproken van niet-medicamenteuze interventies die de huisarts kan aanbieden. Definitie van alcoholproblematiek De meerderheid van de mensen drinkt alcohol op een sociaal en medisch verantwoorde wijze. Voor de patiënt en zijn omgeving is het echter niet altijd even duidelijk of er nog kan worden gesproken van sociaal drinken of dat het gebruik is overgegaan in alcoholmisbruik of zelfs -afhankelijkheid. Er bestaat een grote verscheidenheid aan terminologie wanneer er wordt gesproken over alcoholproblematiek. Voor het bepalen van de prevalentie van alcoholproblematiek in de huisartspraktijk wordt dikwijls gekozen voor de termen alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid. Deze worden beschreven in de Diagnostic Manual of Mental Disorders (DSM), die wordt 10 Boerhaave Chronicles 2005 Screening en behandeling van alcoholmisbruik 11

2 uitgegeven door de Amerikaanse Vereniging voor Psychiatrie. 8 Beide termen worden duidelijk omschreven en kunnen via een gestandaardiseerde vragenlijst worden gegenereerd, zodat op een wetenschappelijke manier vergelijking mogelijk is met andere landen en taalgebieden. 9 Voor de diagnose misbruik hoeft er nog geen schade te zijn en is het voldoende wanneer er door het alcoholgebruik sprake is van een toegenomen risico voor het ontstaan van lichamelijke, psychische en/of sociale problemen voor de betrokkene zelf of zijn omgeving. Van alcoholafhankelijkheid spreken we wanneer de betrokkene de controle over zijn alcoholgebruik heeft verloren of wanneer er sprake is van tolerantie of ontwenningsverschijnselen (zie kader). Op basis van DSM-IV-criteria wordt de diagnose alcoholmisbruik gesteld wanneer er een patroon van onaangepast gebruik van alcohol bestaat dat leidde tot significante beperkingen, zoals blijkt uit ten minste een (of meer) van de volgende kenmerken in een periode van 12 maanden: 1. herhaaldelijk niet nakomen van verplichtingen op het werk (verzuim, slecht werk), op school (schorsing, verwijdering) of thuis (verwaarlozing kinderen of huishouden) als gevolg van alcoholgebruik; 2. herhaaldelijk gebruik van alcohol in situaties waarin dat gevaarlijk is of kan zijn (autorijden of bedienen van machine onder invloed van alcohol); 3. herhaaldelijk alcoholgerelateerde problemen met politie of justitie (verstoring openbare orde); 4. voortdurend gebruik van alcohol ondanks sociale of relationele problemen samenhangend met of verergerend door alcoholgebruik (ruzie met partner over alcoholgebruik, vechtpartijen). De diagnose alcoholafhankelijkheid (verslaving) wordt gesteld wanneer er een patroon van onaangepast gebruik van alcohol bestaat dat leidde tot significante beperkingen of lijden, zoals blijkt uit drie of meer van de volgende criteria die zich op een willekeurig moment in dezelfde periode van 12 maanden voordoen: 1. tolerantie, gedefinieerd als de behoefte aan een toenemende hoeveelheid alcohol en/of een verminderd effect bij dezelfde hoeveelheid; 2. onthouding, gedefinieerd als de aanwezigheid van een onthoudingssyndroom en/of alcoholgebruik om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden; 3. meer of langer gebruik dan voorgenomen; 4. onvermogen het gebruik te stoppen of te verminderen; 5. groot deel van de tijd gaat op aan met het gebruik verbonden activiteiten; 6. opgave of vermindering van activiteiten ten gevolge van alcoholgebruik; 7. doorgaan met drinken ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig of terugkerend lichamelijk, psychisch of sociaal probleem is dat waarschijnlijk wordt veroorzaakt of verergerd door het gebruik van alcohol. Overmatig alcoholgebruik wordt aangeduid door het aantal eenheden alcohol per week. De definitie is echter minder duidelijk en zelfs verschillend naargelang het klinisch onderzoek. Door de Royal Colleges of Physicians, Psychiatrists and General Practitioners wordt als veilige norm aangenomen 14 eenheden voor vrouwen en 21 eenheden voor mannen gedurende een week. Morbiditeit en mortaliteit Alcoholconsumptie verhoogt het risico van verschillende kankers, hypertensie, ischemische hartziekten, leveraandoeningen, verkeersongevallen en geweld. 10 Buiten de grote comorbiditeit is er ook een duidelijke relatie tussen overdreven alcoholgebruik en mortaliteit. Een directe dosis-responsrelatie bij vrouwen van jaar en mannen van jaar werd beschreven in een systematische review in 2002, gebaseerd op gegevens uit Engeland en Wales. Aan vrouwen wordt aangeraden zich te beperken tot één eenheid alcohol per dag tot 44 jaar, tot twee eenheden tot de leeftijd van 74 jaar en tot drie eenheden vanaf 75 jaar. Voor mannen is dit respectievelijk één eenheid per dag tot 34 jaar, twee eenheden per dag tot 44 jaar, drie eenheden tot 54, vier tot 84 jaar en vanaf 85 jaar vijf eenheden per dag. 11 Screenen van alcoholproblematiek In de meeste landen bestaan er duidelijke cijfers over de prevalentie van alcoholafhankelijkheid en alcoholmisbruik. In een huisartspraktijk kampt 6 tot 15% van de patiënten met een alcoholprobleem. De diagnose recente alcoholafhankelijkheid of recent alcoholmisbruik wordt in een Vlaamse huisartsenpopulatie gesteld bij 9% van de patiënten, waarvan 13,6% bij mannen en 4,5% bij vrouwen. 12 Ongeveer één van de elf patiënten die bij de huisarts komen voor allerhande klachten, heeft een alcoholprobleem. Vergelijkbare cijfers worden gevonden in Nederland. 13 Wanneer de patiëntenpopulatie wordt opgedeeld in twee leeftijdscategorieën (18-60, ouder dan 60 jaar) en er rekening wordt gehouden met het geslacht van de patiënt, worden belangrijke verschillen vastgesteld. Zo heeft 18% van de mannen tussen 18 en 60 jaar een alcoholprobleem. Toch herkent de huisarts maar een derde van deze patiënten, waardoor twee derde van de patiënten zonder duidelijke interventie blijft. Hierdoor wordt het screenen van onze patiënten een belangrijk gegeven, net zoals het navragen van rookgedrag. Uiteraard zullen sommige patiënten hardnekkig ontkennen dat ze alcohol drinken. Familieleden laten huisartsen echter ook regelmatig weten dat iemand te veel drinkt en vragen hen dan vriendelijk om dit probleem op te lossen. Het ontdekken van alcoholmisbruik en -afhankelijkheid is dan ook een delicaat probleem binnen de huisartspraktijk. 12 Boerhaave Chronicles 2005 Screening en behandeling van alcoholmisbruik 13

3 Laboratoriumtests De meeste laboratoriumtests zijn niet bruikbaar om alcoholproblematiek te screenen. Noch levertests (GOT, GPT, gamma-gt) noch MCV of het bepalen van urinezuur is aangewezen om de diagnose van alcoholmisbruik of -afhankelijkheid te stellen. Deze routinebloedtests zijn meestal ook gestoord bij leveraandoeningen, medicatie-inname en andere hematologische aandoeningen, waardoor ze vooral specificiteit missen. 14 Ook van het carbohydraatdeficiënt transferrine (CDT), een recente marker voor alcoholproblematiek, kan nog steeds niet worden aangetoond dat het een belangrijke meerwaarde heeft voor het opsporen van alcoholproblematiek. 15 Vragenlijsten In tegenstelling tot laboratoriumtests hebben de meeste vragenlijsten een veel betere diagnostische waarde wat het betreft het screenen op alcoholproblematiek. In de praktijk is het soms moeilijk tijdens een consult gestructureerde vragen te stellen: de vragen zijn misschien heel geschikt voor wetenschappelijk onderzoek, maar horen niet altijd thuis in de context van een spreekuur. Toch zijn enkele kortere versies grondig bestudeerd, waaronder de CAGE, de AUDIT en de Five-shot. Vooral de vier CAGE-vragen zijn geschikt om te worden gebruikt door de huisarts. 16,17 Klinisch onderzoek wijst ook uit dat de implementatie van de CAGE de opsporing van patiënten met alcoholproblemen aanzienlijk verhoogt. De AUDIT is uitermate geschikt voor het opsporen van lichtere vormen van alcoholproblemen. 18,19 Deze vragenlijst bestaat uit tien vragen, die dan telkens nog verschillende antwoordmogelijkheden bevatten. Hierdoor is deze vragenlijst eerder geschikt voor gebruik in wachtkamers en niet zozeer voor het directe contact tussen arts en patiënt. Bush et al. onderzochten de eerste drie vragen van de AUDIT en kwamen tot de conclusie dat deze vragen, handelend over kwantiteit en frequentie van alcohol drinken, ook goed scoorden. 20 Een screeningsstrategie die de CAGE-vragen integreert, gevolgd door vragen over de kwantiteit en de frequentie van alcoholgebruik, strekt dan ook tot aanbeveling. In een zoektocht naar een bruikbare vragenlijst voor het opsporen van overmatig drankgebruik onderzochten Seppa et al. in 1995 een grote cohort mannen van 40 jaar. 21 Zij introduceerden de Five-shot, een combinatie van de eerste twee AUDIT-vragen en de laatste drie CAGE-vragen. Deze vijf vragen zijn eenvoudig en goed bruikbaar in een drukke praktijk. Een nadeel is dat de meerdere antwoordmogelijkheden bij de AUDITvragen zorgen voor een moeilijkere interpretatie. De auteurs van dit onderzoek gebruikten de term overmatig drinken en definieerden dit als een gebruik van meer dan vijf glazen alcohol per dag. Met een score 2,5 werd 96% van deze mannen met overmatig drankgebruik opgespoord (sensitiviteit). Van de groep die minder dan vijf glazen per dag dronk, had 76% ook een score die lager was dan 2,5 (specificiteit). Met andere woorden, 24 mannen van de 100 hadden op de Five-shot een score 2,5, maar dronken toch minder dan vijf glazen alcohol per dag, maar bijna alle mannen die wel meer dan vijf glazen dronken, werden opgespoord. In een recent onderzoek in de huisartspraktijk werd deze vragenlijst onderzocht op zijn screeningskwaliteiten voor alcoholmisbruik en -afhankelijkheid bij zowel mannen als vrouwen. 22 De sensitiviteit bedroeg 74% bij mannelijke patiënten en 63% bij vrouwen. Bij een score 2,5 was de specificiteit 81% respectievelijk 94%. Door deze vragen op een systematische basis aan de patiënten voor te leggen, kunnen huisartsen dus drie vierde van de mannelijke patiënten met een alcoholprobleem opsporen en ongeveer twee derde van de vrouwelijke patiënten met deze problematiek. Effectiviteit van screenen en korte interventies Huisartsen worden aangemoedigd om hun patiënten met gestandaardiseerde vragenlijsten te screenen wat betreft overmatig gebruik van alcohol. Een korte interventie (informatie, advies of feedback?) zou het alcoholgebruik doen dalen. 23 In een systematische review werd nagegaan hoe effectief programma s voor screening zijn bij overmatig alcoholgebruik in de huisartspraktijk wanneer ze worden gekoppeld aan een korte interventie. 24 Alle gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT s) waarin werd gescreend op overmatig alcoholgebruik (niet alcoholafhankelijkheid), gevolgd door een korte interventie (minder dan een uur), uitgevoerd in een huisartsensetting kwamen in aanmerking. De onderzoeken moesten ten minste een uitkomstmaat (zie kader) bevatten die een klinisch relevante verandering in drankgebruik kon aantonen. Uitkomstmaten De absolute risicoreductie (ARR): het verschil in proportie deelnemers die ten opzichte van de basismeting na 12 maanden een drankgebruik rapporteren onder de wekelijkse limiet, berekend volgens intention to treat. Number needed to treat (NNT): hier betekent een negatieve waarde nadeel, een positieve waarde voordeel. Bijvoorbeeld, NNT=20 wil zeggen dat één extra patiënt voordeel heeft bij elke 20 patiënten die worden behandeld. Het screeningseffect is een schatting van het aantal patiënten dat een positief effect heeft van de interventie op 1000 gescreende patiënten. Deze waarde wordt berekend door het product te nemen van de prevalentie van een behandelbare toestand (het aantal geïncludeerden voor de korte interventie gedeeld door het aantal gescreenden) en de absolute risicoreductie. De onderzoeksresultaten werden gepoold volgens het fixed effects model. Resultaten In totaal werden 19 onderzoeken geselecteerd. Een groot aantal personen die positief werden gescreend, werd vóór randomisatie tijdens een tweede beoordeling geëxcludeerd omwille van het protocol (ernstige alcoholproblemen, fout-positieven) of andere redenen of omdat ze verdere deelname weigerden. In de meta-analyse werden uiteindelijk acht onderzoeken opgenomen die voldeden aan de kwaliteitscriteria (rapportering van het aantal gescreenden en gebruik van een klinisch relevante uitkomstmaat). De interventies liepen uiteen van één consultatie van tien minuten tot vijf consultaties van maximaal 20 minuten. De interventies bevatten steeds feedback over het huidige drankgebruik, 14 Boerhaave Chronicles 2005 Screening en behandeling van alcoholmisbruik 15

4 informatie over de risico s van alcoholgebruik en manieren om dit drankgebruik te veranderen. De meeste onderzoeken hadden een hoge follow-up van de geïncludeerde patiënten. De gepoolde ARR bedroeg 10,5% (95%-BI 7,1-13,9) en de gepoolde NNT was 10 (95%-BI 7-14). Bij een gewogen gemiddelde prevalentie van 2,46% was het gepoolde screeningseffect 2,6 (95%-BI 1,7-3,4) per 1000 patiënten. Dit betekent dat van de 1000 gescreende patiënten er 90 positief waren en verdere opvolging vereisten, waarna er 25 in aanmerking kwamen voor een korte interventie. Na een jaar rapporteerden 2,6 patiënten dat zij minder dronken. Conclusie van de auteurs De auteurs besluiten dat, hoewel zelfs een kort advies overdreven alcoholgebruik kan reduceren, screening in de huisartspraktijk niet effectief lijkt voor het selecteren van patiënten voor een korte interventie. De meeste onderzoeken hadden een follow-up van één jaar, uitgezonderd één onderzoek van vier jaar en één onderzoek dat reeds na zes maanden werd afgesloten. De follow-up was steeds 85%. De data die worden gebruikt in deze meta-analyse, verschillen van de resultaten in de oorspronkelijke onderzoeken, tenzij de uitkomst in de meta-analyse de proportie weergeeft van de successen bij follow-up. Tevens maken ze een correctie voor de patiënten die uit het onderzoek zijn verdwenen en negeren ze het feit dat in de gepubliceerde analyse van het oorspronkelijke onderzoek dit ook reeds is gebeurd. Over de gebruikte uitkomstmaten bestaat er echter meer discussie. Het gepoolde screeningseffect gebruiken om het voordeel van een screeningsmethode te meten is op zijn zachtst gezegd controversieel. Meet men dan het effect ten opzichte van 1000 patiënten of ziet men zijn inspanningen meer beloond wanneer men het voordeel bekijkt bij 25 patiënten? De interventie vond slechts bij 25 patiënten plaats op een totaal van 90 patiënten die in aanmerking kwamen. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat er enkele mensen fout-positief scoorden, niet wilden ingaan op het aanbod van de arts, of ontkenden dat er een probleem was. Dit zijn allemaal zaken die inherent zijn aan een arts-patiëntrelatie en de betreffende pathologie. Zijn de voordelen van alcoholscreening en de bijhorende korte interventie de moeite waard? Hierop kan op basis van deze meta-analyse geen antwoord worden gegeven. De meeste onderzoeken zijn uitgevoerd in optimale omstandigheden en hebben dus altijd betere resultaten dan in het echte leven. Meerdere onderzoeken hebben het belang en voordeel aangetoond van korte interventies, maar in alle gevallen waren het bijkomende interventies buiten de normale consultaties. 25,26 De grote verdienste van deze meta-analyse is dat deze wijst op de tekortkomingen van de uitgevoerde onderzoeken, en op de behoefte aan grotere onderzoeken die de objectieve gezondheidswinst aantonen. het alcoholgebruik, alsook de aan alcohol gerelateerde problemen, kan reduceren Het is ook bekend dat systematisch screenen op alcoholproblematiek veel betere resultaten geeft dan case finding, waarbij de huisarts slecht scoort en slechts in 30% van de gevallen een patiënt met een alcoholprobleem vindt. 17 Ten slotte heeft de US Preventive Services Task Force in 2004 haar nieuwe richtlijn gepubliceerd. Op basis van de literatuur beveelt men alle huisartsen aan om patiënten te screenen en alcoholproblematiek te bespreken. 31 Bijlage: De vragenlijsten CAGE Het acroniem CAGE is samengesteld uit de eerste letters van de woorden cutdown, annoyed, guilty en eye-opener. De CAGE omvat de volgende vragen: Heeft u weleens het gevoel gehad het alcoholgebruik te moeten minderen? (cutdown) Heeft u zich weleens vervelend of geïrriteerd gevoeld over opmerkingen van anderen over uw drankgebruik? (annoyed) Heeft u zich ooit schuldig gevoeld over iets wat u heeft gedaan toen u had gedronken? (guilty) Heeft u ooit s ochtends alcohol gedronken om u rustiger te voelen of om minder last te hebben van trillende handen of misselijkheid? (eye-opener) De eerste vraag over cutdown - Heeft u ooit geprobeerd uw alcoholgebruik (of sigaretten- of drugsgebruik) te minderen? - gaat over de mate van controle over het gebruik. Vaak lukt het nog wel om het gebruik tijdelijk te staken, maar even vaak wordt het gebruik na een periode hervat. De tweede vraag over annoyed - Raakte u weleens geïrriteerd over vragen met betrekking tot uw alcohol- en/of drugsgebruik? - verwijst indirect naar problemen die zijn ontstaan of dreigen te ontstaan in de relationele sfeer. De derde vraag - Voelde u zich weleens schuldig over uw alcohol- en/of drugsgebruik? - verwijst naar de invloed van het gebruik op het gevoel van eigenwaarde. De vierde vraag - Gebruikte u s ochtends al alcohol en/of drugs om die dag op gang te kunnen komen? (eye-opener) - geeft een indicatie van de aanwezigheid van fysiologische veranderingen door het middelengebruik. Daartegenover staat dat het stellen van enkele vragen over alcoholgebruik (AUDIT, CAGE) weinig moeite kost, 27 en dat bewezen is dat het geven van relevante informatie 16 Boerhaave Chronicles 2005 Screening en behandeling van alcoholmisbruik 17

5 AUDIT 1 Hoe vaak drinkt u alcoholhoudende drank? maandelijks of minder (1) twee of vier keer per maand (2) twee of drie keer per week (3) vier of meer keer per week (4) 2 Hoeveel glazen alcohol drinkt u op een typische dag wanneer u drinkt? geen (0) één of twee (1) drie of vier (2) vijf of zes (3) zeven tot negen (4) tien of meer (5) 3 Hoe vaak drinkt u zes of meer glazen per gelegenheid? 4 Hoe vaak heeft u in het afgelopen jaar opgemerkt dat u niet in staat was met drinken te stoppen nadat u was begonnen met drinken? 5 Hoe vaak heeft u het afgelopen jaar nagelaten om te doen wat normaal van u werd verwacht vanwege drankgebruik? 6 Hoe vaak heeft u gedurende het laatste jaar de behoefte gehad om s ochtends uw eerste alcoholhoudende drank te gebruiken om weer op gang te kunnen komen na een sessie van overmatig drankgebruik? 7 Hoe vaak heeft u zich gedurende de laatste jaren schuldig gevoeld of zelfverwijt gehad over uw drankgebruik? 8 Hoe vaak kon u zich in het afgelopen jaar gebeurtenissen van de dag daarvoor niet meer herinneren vanwege uw drankgebruik? 9 Heeft u uzelf of iemand anders weleens verwond als gevolg van uw drankgebruik? 10 Heeft een familielid, vriend of een dokter of een hulpverlener in de gezondheidszorg zijn bezorgdheid geuit over uw drankgebruik en u gesuggereerd uw drankgebruik te minderen? Totaal aantal punten: Een score van 8 of meer is een indicatie voor verder diagnostisch onderzoek. 18 Boerhaave Chronicles 2005 Screening en behandeling van alcoholmisbruik 19

6 DE FIVE-SHOT De twee AUDIT-vragen 1 Hoe vaak drinkt u alcoholhoudende dranken? nooit eenmaal per maand of minder twee tot vier keer per maand twee tot drie keer per week vier keer per week of meer 2 Hoeveel glazen alcohol drinkt u op een typische dag dat u drinkt? één of twee drie of vier vijf of zes zeven tot negen tien of meer De drie CAGE-vragen 3 Heeft u zich ooit geïrriteerd gevoeld over opmerkingen door anderen over uw drankgebruik? 4 Heeft u zich ooit schuldig gevoeld over iets wat u heeft gedaan toen u had gedronken? 5 Heeft u ooit s ochtends alcohol gedronken om u rustiger te voelen of om minder last te hebben van trillende handen of misselijkheid? Literatuur 1. Anderson P. Managing alcohol problems in general practice. BMJ 1985;290: Thom B, Tellez C. A difficult business: detecting and managing alcohol problems in general practice. Br J Addict 1986;81: Wallace PG, Brennan PJ, Haines AP. Are general practitioners doing enough to promote healthy lifestyle? Findings of the Medical Research Council s general practice research framework study on lifestyle and health. BMJ 1987;294: Geerlings PJ, Brink W van den, Schippers GM. Behandelingsstrategieën bij alcoholproblemen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, Institute of Medicine. Broadening the base of treatment for alcohol problems. Washington DC: National Academic Press, Parish DC. Another indication for screening and early intervention: problem drinking [Editorial]. JAMA 1997;277: Miller WR, Hester RK. Treating alcohol problems: towards an informed eclecticism. Handbook of alcoholism treatment approaches. Effective alternatives. New York: Pergamon Press, American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dis orders. 4 th ed. Washington DC: American Psychiatric Press, Robins LN, Wing J, Wittchen HU, et al. The Composite International Diagnostic Interview. An epidemiologic instrument suitable for use in conjunction with different diagnostic systems and in different cultures. Arch Gen Psychiatry 1988;45: Anderson P, Cremona A, Paton A, et al. The risk of alcohol. Addiction 1993;88: White IR, Altmann DR, Nanchahal K. Alcohol consumption and mortality: modelling risks for men and women at different ages. BMJ 2002;325: Aertgeerts B, Buntinx F, Fevery J, et al. De prevalentie van alcoholafhankelijkheid en alcoholmisbruik in de huisartsenpraktijk in Vlaanderen. Tijdschr Geneeskd 2000;56: Cornel M, Knibbe RA, Zutphen WM van, et al. Problem drinking in a general practice population: the construction of an interval scale for severity of problem drinking. J Stud Alcohol 1994;55: Hoeksema HL, Bock GH de. The value of laboratory tests for the screening and recognition of alcohol abuse in primary care patients. J Fam Pract 1993;37: Koch H, Meerkerk GJ, Zaat JO, et al. Accuracy of carbohydrate-deficient transferrin in the detection of excessive alcohol consumption: a systematic review. Alcohol Alcohol 2004;39(2): Mayfield DG. The CAGE-questionnaire; validation of a new alcoholism screening instrument. Am J Psychiatr 1974;131: Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A, et al. The value of the CAGE in screening for alcohol abuse and alcohol dependence in general clinical populations: a diagnostic meta-analysis. J Clin Epidemiol 2004;57: Babor TF, Ramon de la Fuente J, Saunders J, et al. AUDIT The Alcohol Use Disorders Identification Test: guidelines for use in primary health care. WHO, Piccinelli M, Tessari E, Bartolomasi M, et al. Efficacy of the alcohol use disorder identification test as a screening tool for hazardous alcohol intake and related disorders in primary care. A validity study. BMJ 1997;314: Bush K, Kivlahan DR, McDonnel MB, et al. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Arch Intern Med 1998;16: Seppa K, Lepisto J, Sillanaukee P. Five-Shot questionnaire on heavy drinking. Alcohol Clin Exp Res 1998;22: Aertgeerts B, Buntinx F, Ansoms S, et al. Screening properties of questionnaires and laboratory tests for the detection of alcohol abuse or dependence in a general practice population. Br J Gen Pract 2001;51: Poikolainen K. Effectiveness of brief interventions to reduce alcohol intake in primary care populations: a meta-analysis. Prev Med 1999;28: Beich A, Gannik D, Malterud K. Screening and brief intervention for excessive alcohol use: qualitative interview study of the experiences of general practitioners. BMJ 2002;325: Wallace P, Cutler S, Haines A. Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption. BMJ 1988;297: Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, et al. Brief physician advice for problem alcohol drinkers: a randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA 1997;277: Gomel MK, Saunders JB, Wutzke SE, et al. Implementation of early intervention for hazardous and harmful alcohol consumption in general practice. Final report for the Research into Drug Abuse program. Department of Human Services and Health, July Berglund G, Nilsson P, Eriksson KF, et al. Long-term outcome of the Malmo preventive project: mortality and cardiovascular morbidity. J Intern Med 2000;247: Senft RA, Polen MR, Freeborn DK, et al. Brief intervention in a primary care setting for hazardous drinkers. Am J Prev Med 1997;13: Moyer A, Finney JW, Swearingen CE, et al. Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction 2002;97: US Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med 2004;6: Boerhaave Chronicles 2005 Screening en behandeling van alcoholmisbruik 21

7 2 Erfelijkheidsonderzoek in families met borst- en/of eierstokkanker C. J. VA N A S P E R E N Inleiding De recente toename van kennis over de genetische achtergronden van borstkanker heeft veel aandacht gekregen in de media. 1,2 Hierdoor wenden steeds meer vrouwen bij wie deze aandoening in de familie voorkomt, zich tot de huisarts of specialist met een vraag over hun eigen risico en het risico voor familieleden. Een deel van hen wordt vervolgens gezien op de afdelingen Klinische genetica. Op dit moment gaat 40% van alle consulten op de afdelingen Klinische genetica over vragen die te maken hebben met kanker in de familie. Indicatiestelling voor verwijzing Jaarlijks wordt bij ruim vrouwen in Nederland borstkanker ontdekt. 3 Echter, slechts 5% van alle borstkanker wordt naar schatting veroorzaakt door een hoog-penetrant Mendeliaans overervende aanleg. Aan een erfelijke vorm van borstkanker moet worden gedacht wanneer bij meerdere familieleden in opeenvolgende generaties borstkanker voorkomt. Echter, ook het ontstaan van deze aandoening op jonge leeftijd en het optreden van borstkanker in beide borsten kunnen wijzen op een erfelijke vorm. In sommige families met borstkanker komen ook andere vormen van kanker voor die kunnen wijzen op een erfelijke aanleg. Dat geldt vooral voor eierstokkanker. Gezien het frequente voorkomen van een belaste familieanamnese ten aanzien van borstkanker dient bij elke vrouw met borstklachten naar het voorkomen van kanker in de familie te worden gevraagd. Het afnemen van een paternale en maternale familieanamnese bij de vrouw is hierbij essentieel. 4 De arts kan worden geconfronteerd met twee vragen: Wanneer is er een indicatie voor extra screenend onderzoek? Wanneer kan een patiënt worden verwezen naar een afdeling Klinische Genetica of een polikliniek Erfelijke tumoren? Voor de dagelijkse praktijk van huisarts en specialist is een hulpmiddel beschikbaar dat ook voorziet in adviezen voor periodiek onderzoek. 5,6 In tabel 1 is het protocol weergegeven zoals opgenomen in de CBO-richtlijn voor het adviseren van vrouwen (zonder borstkanker) bij wie borstkanker in de familie voorkomt. 22 Boerhaave Chronicles 2005 Erfelijkheidsonderzoek in families met borst- en/of eierstokkanker 23