Gerard M. Schippers. Diagnos3ek en triage in de behandeling van alcoholverslaving

Transcriptie

1 Gerard M. Schippers Diagnos3ek en triage in de behandeling van alcoholverslaving Symposium Nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van alcoholverslaving THE AMSTERDAM INSTITUTE FOR ADDICTION RESEARCH Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam 1

2 Disclosure Gerard Schippers accepteerde recent enige malen een vergoeding van Lundbeck voor het geven van een lezing.

3 Inhoud Diagnose Assessment Triage en indica3e voor behandeling en zorg Hoe kunnen we de MATE inzetten voor (betere) toewijzing aan farmacologische interventies?

4 Diagnose stoornis in het gebruik van alcohol:dsm criteria 1. toleran3e 2. onthoudingsverschijnselen a. onthoudingssyndroom of b. drinken om onthoudingsverschijnselen te verlichten of te vermijden 3. meer/langer drinken dan bedoeld 4. langdurige wens/niet succesvolle pogingen om te minderen/stoppen 5. veel 3jd besteden aan verkrijgen, gebruik en herstel 6. belangrijke ac3viteiten worden opgegeven of verminderd 7. doorgaand gebruik ondanks lichamelijke of psychische schade Niet dus: aard en hoeveelheid alcoholgebruik!

5 Diagnose stoornis in het gebruik van alcohol DSM- IV en DSM- 5 DSM- IV- TR (2000) Misbruik 1 of meer van 4 criteria en geen arankelijkheid A5ankelijkheid 3 of meer van 7 criteria met/zonder lichamelijke arankelijkheid Twee stoornissen, waarbij misbruik minder ernstig is dan afhankelijkheid DSM- 5 (2013) Stoornis in gebruik 2 of meer van 11 criteria (craving) 2-3 criteria = mild 4 criteria = erns3g met/zonder lichamelijke arankelijkheid Eén stoornis met twee ernstnivo s (en minimaal twee symptomen)

6 Heavy use over 3me can explain the majority of social problems and of burden of disease. Conclusion: Heavy substance use over 3me seems to be a defini3on of substance use disorders in line with results of basic research and epidemiology. Addi3onaly it reduces s3gma3za3on.

7 GemaEgd drinken: vrouwen die maximaal 14 en mannen die maximaal 21 glazen alcohol per week drinken geen of meer opeenvolgende dagen van meer dan 5 of meer dan 6 glazen alcohol per dag. OvermaEg drinken: vrouwen die en mannen die glazen per week drinken. Excessief drinken: vrouwen die meer dan 35 en mannen die meer dan 50 glazen per week drinken. Episodisch excessief drinken: vrouwen die op 2 of meer dagen per week 5 of meer glazen drinken en mannen die 2 of meer dagen per week 6 of meer glazen drinken

8 Enkele bemerkingen bij de diagnose stoornis in het gebruik van alcohol Diagnose zegt weinig over beloop Diagnose is van betrekkelijk belang bij indica3estelling In soma3sche geneeskunde lijkt mul3dimensionele stagering betere resultaten te geven, o.a. TNM systeem In psychiatrie wordt geleidelijk stagering bepleit onder andere bij psychosen en bij depressie (McGorry et al., 2006; McGorry, 2007; Berk et al., 2007) Inmiddels ook bij verslaving (Van den Brink en Schippers, 2012)

9 Assessment

10 Screening (case finding) AUDIT en AUDIT- C (WHO) CAGE- test (Cut down, Annoyed by cri3cism, Guilty about drinking, Eye- opener) Five- Shot (aanbevolen voor de Eerste lijn)

11 AUDIT- C (verkorte AUDIT) Hoe vaak drinkt u alcohol? Hoeveel drinkt u op een typische dag dat u alcohol gebruikt? Hoe vaak drinkt u meer dan zes glazen per gelegenheid?

12 Five- Shot 1. Hoe vaak drinkt u alcohol? 2. Hoeveel drinkt u op een typische dag dat u alcohol gebruikt? 3. Heef u zich ooit geërgerd aan mensen die opmerkingen maakten over uw drinkgewoonten? 4. Heef u zich ooit schuldig gevoeld over uw drinkgewoonten? 5. Heef u ooit 's ochtends alcohol gedronken om de kater te verdrijven?

13 Laboratoriumwaarden als screener Laboratoriumonderzoek van gamma- GT, MCV, ALAT of CDT (koolhydraat deficiënt transferrine) afzonderlijk of in combina3e is niet geïndiceerd om excessief alcoholgebruik op te sporen in de eerste lijn. Wel kunnen afwijkende laboratoriumwaarden gebruikt worden voor het vervolgen van de effecten van het alcoholgebruik in de 3jd.

14 Diagnos3ek Klinische diagnose Gestructureerd interview: Alcoholsectie van de CIDI (Composite International Diagnostic Interview (WHO) CIDI Alcohol en Drugsectie is onderdeel van de MATE, op dit moment standaardinstrument in de Nederlandse verslavingszorg

15 Meten van Addicties voor Triage en Evaluatie

16 MATE is bruikbaar, valide en betrouwbaar 2010 zie ook Schippers, Schramade & Walburg, 2002 Broekman & Schippers, 2003 Broekman et al., 2004 Mäkela,

17 Conceptueel kader van de MATE Gebaseerd op classifica3e van de WHO ICD = Interna3onal Classifica3on of Diseases Diagnose! Gezondheidsprobleem ICF = Interna3onal Classifica3on of Func3oning, Disability and Health Func3oneren van de mens op alle gebieden, zowel lichaamsfunc3es als ac3viteiten en par3cipa3e. ICF is gebaseerd op biopsychosociaal model 17

18

19 Overzicht Deel 2: Module 1

20 1. Middelen: Gebruik Deel 2: Module 1

21 4. Middelen: afhankelijkheid en misbruik 21

22 MATE-ICN Module 7 Deel 4a: MATE-ICN 22

23 MATE-Uitkomsten Voor evaluatie van zorg en behandeling

24 Triage en indica3e voor behandeling en zorg

25 Waar moet over beslist worden bij behandeling? verslavingsgedrag vs overige stoornissen en problema3ek ambulant vs klinisch farmacologisch en/of psychosociaal kortdurend, langdurend of chronisch

26 Wat moeten we weten (meten)? In ieder geval: mate van alcoholverslaving mate van beperkingen in persoonlijk en sociaal func3oneren mate van psychiatrische en soma3sche comorbiditeit

27 Ernst verslaving Aard en hoeveelheid middelengebruik Psychische en sociale problemen (DSM/ICD) Craving Ook: terugvalgevoeligheid? Hersenschade? Duur en hoeveelheid gebruik? " Diagnose arankelijkheid " Psychiatrisch / medische status " Behandelgeschiedenis " Mo3va3e voor behandeling 27

28 Toepassing MATE Ca 20 MATE- scores Triage Indica3es voor soma3sch- medisch en psychiatrisch/psychologisch consult Zorgzwaartesugges3e Sugges3es voor behandelmodaliteit Monitoren en evalua3e 28

29 Triage naar soma3sch- medisch en psychiatrisch/ psychologisch consult Soma3sch- medisch consult Intoxica3e of (erns3ge) ontwenningsverschijnselen Gebruik medica3e voor verslaving Medica3e voor andere soma3sche aandoeningen Lichamelijke ziekten, zwangerschap Kenmerken soma3sche comorbiditeit Lichamelijke klachten Verlangen Psychiatrisch/psychologisch consult Onder psychiatrische of psychologische behandeling Medica3e voor psychiatrische aandoeningen Kenmerken psychiatrische comorbiditeit Depressie Angst Stress Persoonlijkheid 29

30 Triage naar zorgzwaarte in de verslavingszorg Niveaus van zorgzwaarte (behandelintensiteit) Kort ambulante behandeling Lang ambulante behandeling Deel3jd of klinische behandeling Lange ambulante zorg. Beoordelingsdimensies Ernst van de verslaving Ernst van de psychopathologie Mate van sociale desintegra3e Verslavingbehandelingsgeschiedenis. De Wildt, W., Schramade, M., Boonstra, M., & Bachrach, C. (2002). Module indicatiestelling & trajecttoewijzing. Utrecht: GGZ-Nederland. 30

31 Gebruik zorgzwaartesugges3e Onderscheid in De zorgzwaartesugges3e op grond van de MATE dimensiescores en de gehanteerde beslisboom Een beoordeling van de triagist, die daar mogelijk beargumenteerd van afwijkt De aan de pa3ent aangeboden zorgzwaarte uitonderhandeld volgens de WGBO 31

32 Beslisboom in Intakemodule Resultaten Scoren (DeWildt e.a., 2002) 32

33 Addict Behav Jun;36(6): Addict Behav Mar;38(3):

34 Indica3e behandeldoel 34

35 Behandeldoel Beperkt, minder, gecontroleerd drinken Niet strak gedefinieerd, maar om een indruk te geven criterium SBG: Max 7 dagen in een maand gebruik van alcohol (>= 4 glazen/dag voor vrouwen; >= 5 glazen/dag voor mannen) Historisch hefig debat gevoerd

36 Mogelijke indica3es voor keuze minder drinken als behandeldoel Dimensie Ernst verslaving Gevoel van controle over alcoholgebruik Wens pa3ënt Gebruiksgeschiedenis Behandelgeschiedenis Alcoholisme in familiegeschiedenis Sociale stabiliteit Leefijd Geslacht Criterium Niet hoog Aanwezig Voor minder drinken en niet voor abs3nen3e Niet lang Niet (of minder vaak) eerder behandeld of gediagnos3ceerd Geen Aanwezig Jonger Vrouw 36

37 Mogelijke contra- indica3es voor keuze minder drinken als behandeldoel Dimensie Wens pa3ënt Medische of psychologische condi3e Medicijngebruik Behandelgeschiedenis Psychiatrische comorbiditeit Onthoudingsverschijnselen Criterium Abs3nen3e Gevoelig voor alcoholgebruik Niet samen met alcohol Gefaald in poging tot minder drinken Aanwezig Erns3g 37

38 Behandeldoel als voorspeller van behandeluitkomst COMBINE studie: Grote mul3site trial met 1380 pa3enten naar de efficacy van naltrexone, en acamprosate, al dan niet in combina3e met cogni3eve gedragstherapie (9 condi3es)

39 Behandeldoel als voorspeller van behandeluitkomst (JCCP, 2013) Voorkeur van pa3enten vastgesteld bij start: gecontroleerd drinken (25%) voorwaardelijke abs3nen3e (33%) volledige abs3nen3e (37%) Vier uitkomstvariabelen: Aantal abs3nen3e dagen Globale klinische uitkomst Aantal dagen tot terugval Aantal glazen per drinkdag

40 Behandeldoel als voorspeller van behandeluitkomst (JCCP, 2013)

41 Behandeldoel als voorspeller van behandeluitkomst (JCCP, 2013)

42 Conclusie indica3e behandeldoel Pa3ënten die gaan voor abs3nen3e, hebben als uitkomst meer abs3nente dagen, blijven langer abs3nent en hebben betere algemene klinische uitkomst, maar, drinken gemiddeld méér als pa3ënten die gaan voor gecontroleerd drinken. Dus: Wens van de pa3ënt is een belangrijke voorspeller! (zonder veel interac3e met aard medica3e) 42

43 Indicatie farmacotherapie 43

44 Keuze uit: Acamprosaat (Campral ) Naltrexon Nalmefeen (Selincro ) Mits geen (somatische) contra-indicaties is de indicatie eigenlijk alleen: wens patient! 44

45 Onderscheidende indica3e voor soort medica3e Huidig drinkgedrag Vroeg begin verslaving Drinkfrequen3e Alcoholverslaving in familie Opiaatgebruik Mu- opioid gene varia3e D4 receptor gene varia3e D2 receptor gene varia3e Glutamaat receptor gene Depressieklachten (?) Fysieke onthoudingssyndroom Noodzaak detoxifica3e Nmf voor hoog- risicodrinkers Nltrx en Ac voor abs3nenten bij Ntrx: meer effect Ac beter bij frequente drinkers Ntrx beter bij heel frequent drinkers bij Ntrx: meer effect?? Ntrx en Nmf niet geschikt Ntrx Ntrx Ac Ac Ac Nmf niet geschikt Nmf niet geschikt 45

46 Vast te stellen met de MATE? Behandeldoel Bereidheid/wens medicamenteuze ondersteuning Huidig drinkgedrag Duur verslavingsgeschiedenis Alcoholverslaving in familie Opiaatgebruik Gene3sche kenmerken Depressieklachten Fysieke onthoudingssymptomen Indica3e detoxifica3e Ernst verslaving Gevoel van controle over alcoholgebruik Behandelgeschiedenis Sociale stabiliteit Geslacht en leefijd Medicijngebruik Nee Nee Ja Ja Nee Ja Nee Ja Ja Ja Ja Nee Ja Ja Ja Ja 46

47 Slot Alcoholstoornissen lenen zich goed voor rou3nema3ge me3ngen en systema3sche zorgsugges3es in de prak3jk Goed bruikbare instrumenten zijn beschikbaar De MATE kan bijdragen aan voorkomen van over- en van onderbehandeling, o.a. met behulp van gestructureerde indica3e voor onderhandeling over behandeldoel en aanbod farmacotherapie