Verantwoording en toelichting KNGF-richtlijn Chronisch obstructieve longziekten

Transcriptie

1 KNGF-richtlijn Chronisch obstructieve longziekten Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 118 Nummer Update klinimetrie 2017

2 Auteurs: R. Gosselink D. Langer C. urtin V. Probst H.J.M. Hendriks C.P. van der Schans W.J. Paterson M.C.E. Verhoef-de Wijk R.V.M. Straver M. Klaassen T. Troosters M. Decramer V. Ninane P. Delguste J. Muris Alle onderdelen van de richtlijn, inclusief een samenvatting, zijn beschikbaar via 2

3 Creatief concept: Total Identity Vormgeving - DTP - Drukwerk: Drukkerij De Gans, Amersfoort Eindredactie: Tertius - Redactie en organisatie, Houten 2008 Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het KNGF. Het KNGF heeft als doel om de voorwaarden te scheppen waardoor fysiotherapeutische zorg van goede kwaliteit gerealiseerd wordt, die toegankelijk is voor de gehele Nederlandse bevolking, met erkenning van de professionele deskundigheid van de fysiotherapeut. Het KNGF behartigt voor ruim aangesloten fysiotherapeuten de belangen op beroepsinhoudelijk, sociaal-maatschappelijk en economisch gebied. 3

4 Inhoud 1 A Inleiding 1 A.1 Doelstelling en doelgroep van de richtlijn 2 A.1.1 Doelstelling 2 A.1.2 Doelgroep 2 A.2 ewijsvorming 2 A.2.1 Klinische vraagstukken 2 A.2.2 Vorming van de werkgroep en gevolgde procedure 2 A.2.3 Samenstelling, eindproducten en implementatie van de richtlijnen 4 A.3 Definiëren van COPD 4 A.4 Epidemiologie 5 A.5 Prognose 5 A.6 Fysiotherapie bij COPD 6 A.6.1 Inleiding 6 A.6.2 Kortademigheid, verminderd niveau van fysieke activiteit en afgenomen inspanningscapaciteit 6 A.6.3 Gestoorde mucusklaring 6 Verwijzing en rechtstreekse toegankelijkheid 8 C Diagnostisch proces 8 C.1 Anamnese 8 C.2 Klinisch onderzoek 8 C.3 Meetinstrumenten 11 C.3.1 Fysieke activiteit, kortademigheid, kwaliteit van leven en inspanningscapaciteit 11 C Fysieke activiteit 11 C Kwaliteit van leven 13 C Laboratoriumtests 14 C Veldtests 14 C Spierkrachttests en tests van het spieruithoudingsvermogen 14 C.4 Analyse 15 C.4.1 Analyse van afgenomen inspanningscapaciteit en dyspneu 15 C.4.2 Analyse van gestoorde mucusklaring 15 D ehandeling: bewijsvoering en aanbevelingen 17 D.1 Fysieke training als onderdeel van respiratoire revalidatie 17 D.1.1 Trainingsvormen bij COPD 19 D Duurtraining ter verbetering van cardiorespiratoire fitheid 19 D Intervaltraining 21 D Weerstandstraining 23 D Neuromusculaire elektrostimulatie (NMES) 26 D Training van de bovenste extremiteiten 28 D.1.2 Intensiteit van de inspanningstraining 29 D.1.3 Frequentie van inspanningstraining 30 D.1.4 Duur van het trainingsprogramma 30 D.1.5 Supervisie van de training 31 D.1.6 Ademhalingsoefeningen 32 D Ademhalingsoefeningen ter verbetering van de inspiratoire spierfunctie 32 D Inspiratoire spiertraining (IST) 32 D Lichaamshouding 35 D Ademhalingsoefeningen om de (dynamische) hyperinflatie te verminderen en de gasuitwisseling te verbeteren 35 D Pursed lips breathing (PL) 35 D Trage en diepe ademhaling 37 D Actieve expiratie 38 D Ademhalingsoefeningen ter verbetering van de thoraco-abdominale bewegingen 39 D Diafragmaal ademen 39 D Ontspanningsoefeningen 39 III

5 D.1.7 Training met zuurstofsuppletie 41 D.1.8 Training met helium-zuurstofsuppletie 42 D.1.9 Niet-invasieve mechanische ventilatie 42 D.1.10 Acute exacerbaties in de loop van het revalidatieprogramma 43 D.2 ehandelvormen ter bevordering van de mucusklaring 43 D.2.1 Hoesten, huffen en autogene drainage 43 D.2.2 Aanvullende technieken 45 D Manuele compressie van borstkas en abdomen 45 D Houdingsdrainage 45 D Inspanning 46 D Percussie en vibratie van de borstkas 46 D Positive expiratory pressure (PEP) 47 D Flutter 48 D.3 ehoud van therapie-effecten/follow-up aanmoediging van blijvend veranderde levensstijl 49 D.3.1 ehoud van therapie-effecten/follow-up 49 D.3.2 Aanmoediging van blijvend veranderde levensstijl 49 D.3.3 Patiënteducatie 51 D.4 Einde van de behandeling 52 E De juridische betekenis van de richtlijnen 52 F Literatuur 52 IV

6 R. Gosselink I, D. Langer II, C. urtin III, V. Probst IV, H.J.M. Hendriks V, C.P. van der Schans VI, W.J. Paterson VII, M.C.E. Verhoef-de Wijk VIII, R.V.M. Straver IX, M. Klaassen X, T. Troosters XI, M. Decramer XII, V. Ninane XIII, P. Delguste XIV, J. Muris XV A Inleiding Naast de medicamenteuze behandeling van patiënten met chronisch obstructieve longziekten (COPD) wordt de laatste jaren meer en meer aandacht geschonken aan niet-medicamenteuze behandelvormen. Deze evolutie komt tot uiting in verscheidene internationale richtlijnen aangaande de behandeling van COPD. 1-4 COPD wordt nu gezien als een systemische aandoening met kenmerken als fysieke inactiviteit, malnutritie, ontsteking en oxidatieve stress. Deze factoren resulteren in een verlies van vetvrije massa, spierzwakte, verminderde kwaliteit van leven, afgenomen inspanningscapaciteit en wordt zelfs geassocieerd met comorbiditeit en mortaliteit. Nieuwe classificatiesystemen van de aandoening, zoals het Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2 van de Wereld Gezondheidsorganisatie en de ody-mass Index, Airway Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity (ODE) index, 5 zijn naar dit beeld ontwikkeld. ovendien zorgen de resultaten van gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT s) voor bewijsvoering aangaande het nut van fysiotherapie, en meer specifiek van inspanningstraining en weerstandstraining van zowel perifere als respiratoire spieren, bij patiënten met COPD. 6-8 Ten slotte werd belangrijke vooruitgang geboekt in ziektemanagement van COPD, hetgeen resulteerde in de ontwikkeling van geïntegreerde zorgprogramma s 9 en richtlijnen 10. Respiratoire revalidatie wordt gedefinieerd als: een multidisciplinaire, omvattende interventie gebaseerd op wetenschappelijke literatuur voor symptomatische patiënten met chronisch respiratoire aandoeningen die dikwijls een verminderde levenskwaliteit vertonen. Respiratoire revalidatie, als geïntegreerd onderdeel van de geïndividualiseerde behandeling van de patiënt, heeft als doel de symptomen te verminderen, de functionele status te optimaliseren, de participatie te verhogen en de ziektekosten te minimaliseren door het stabiliseren of omkeren van de systemische manifestaties van de aandoening 7. Fysiotherapie is een onderdeel van zowel multi- als interdisciplinaire respiratoire revalidatieprogramma s voor klinische en poliklinische patiënten en patiënten uit de eerstelijnszorg. Recente internationale 7,8 en Nederlandse 10,11 richtlijnen onderstrepen het belang van interdisciplinaire samenwerking in de eerste-, tweedeen derdelijnszorg van patiënten met COPD. De bijdrage van (eerstelijns) fysiotherapeuten in het verhogen van de fysieke activiteit bij patiënten met milde COPD en de verdere opvolging van patiënten met ernstiger longlijden na het volgen van een respiratoir revalidatieprogramma wordt steeds belangrijker. De KNGF-richtlijn Chronisch obstructieve longziekten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) is een handleiding aangaande de fysiotherapeutische interventie (diagnose en behandeling) bij patiënten met COPD. De huidige richtlijn is de eerste grote update van de richtlijn die werd gepubliceerd in en (kleine update betreffende een aanpassing aan het AGREE-instrument). Gedurende de afgelopen 10 jaar is de hoeveelheid kennis en literatuur op het gebied van revalidatie van patiënten met COPD in het algemeen en fysiotherapie in het bijzonder enorm toegenomen. Deze informatie versterkt de positie van multidisciplinaire revalidatie als een op wetenschappelijke bewijzen gebaseerde behandeling voor patiënten met COPD. 6,7,17 ovendien vermeldt de recente literatuur meer details over de timing van revalidatie binnen het ziekteverloop, vooral betreffende de aanpak van acute exacerbaties, over de relatieve bijdrage van de diverse componenten van een multidisciplinair revalidatieprogramma en over de selectie van patiënten voor specifieke componenten van een revalidatieprogramma. Fysiotherapie bestaat uit diverse behandelvormen (inspanningstraining, perifere en respiratoire spierweerstandstraining, ademhalingsoefeningen) die worden beschouwd als hoekstenen van het revalidatieprogramma. De rol van fysieke inactiviteit in de progressie van de aandoening I Rik Gosselink, PT, PhD, Afdeling Respiratoire Revalidatie, Faculteit ewegings- en Revalidatiewetenschappen, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Katholieke Universiteit Leuven, elgië. II Daniël Langer, PT, MSc, Afdeling Respiratoire Revalidatie, Faculteit ewegings- en Revalidatiewetenschappen, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Katholieke Universiteit Leuven, elgië. III Chris urtin, PT, MSc, Afdeling Respiratoire Revalidatie, Faculteit ewegings- en Revalidatiewetenschappen, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Katholieke Universiteit Leuven, elgië. IV Vanessa Probst, PT, PhD, School voor Fysiotherapie, Universidade Estadual de Londrina, Puerto Rico, razil. V Erik Hendriks, PT, PhD, Centre for Evidence ased Physiotherapy en Vakgroep Epidemiologie Universiteit Maastricht, Nederland. VI Cees van der Schans, PT, PhD, Academie voor Gezondheidsstudies, Academie voor Verpleegkunde, Hanzehogeschool Groningen, Groningen. VII ill Paterson, PT, Erasmus MC, Rotterdam, Nederland. VIII Mirjam Verhoef-de Wijk, PT, Praktijk Verhoef Utrecht, Nederland. IX Renata Straver, PT, VUMC Amsterdam, Hogeschool van Leiden, Nederland. X Mariska Klaassen, PT, Afdeling Longrevalidatie, Universitair Longcentrum Dekkerswald, Universitair Medisch Centrum Nijmegen. XI Thierry Troosters, PT, PhD, Afdeling Respiratoire Revalidatie, Faculteit ewegings- en Revalidatiewetenschappen, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Katholieke Universiteit Leuven, elgië. XII Marc Decramer, MD, PhD, Afdeling Respiratoire Revalidatie, Medische Faculteit, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, Katholieke Universiteit Leuven, elgië. XIII Vincent Ninane, MD, PhD, Chest Service, Saint-Pierre Ziekenhuis, russel, elgië. XIV Pierre Delguste, PT, PhD, Cliniques Universitaires St Luc, Université Catholique de Louvain, russel, elgië. XV Jean Muris, MD, PhD, Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, Onderzoeksinstituut CAPHRI, Universiteit Maastricht, Maastricht. 1

7 onderstreept het belang van inspanningstraining bij patiënten met COPD. De huidige richtlijn is gebaseerd op een meer gedetailleerde evaluatie van de effectiviteit van deze trainingsvormen aan de hand van een strikte methodologie, die niet gebruikt werd in recente statements over respiratoire revalidatie bij COPD. 6,7 Op deze manier worden op wetenschappelijke bewijzen gebaseerde aanbevelingen geformuleerd voor het gebruik van deze trainingsvormen in revalidatieprogramma s. Definitie De term klinische richtlijn en het onderscheid met andere termen in het veld van de kwaliteitsverbetering van de gezondheidszorg is om meerdere redenen onduidelijk. Een bruikbare definitie kan worden overgenomen van het Institute of Medicine. 18 Zij definiëren praktische richtlijnen als systematisch samengesteld door experts op basis van de beste bewijsvorming en/of consensusverklaringen, ontwikkeld om clinici en patiënten te helpen bij het maken van beslissingen op het vlak van gezondheidszorg in specifieke omstandigheden. 18 Eddy maakt een onderscheid tussen standaarden, richtlijnen en opties: Standaarden moeten strikt worden toegepast; ze moeten in nagenoeg alle omstandigheden worden opgevolgd. Richtlijnen zijn meer flexibel en moeten in de meeste gevallen worden opgevolgd. Opties zijn neutraal en laat de vrije keuze aan de clinicus. 19 Een KNGF-richtlijn wordt gedefinieerd als een systematisch ontwikkelde, vanaf centraal niveau geformuleerde leidraad, die door deskundigen is opgesteld en gericht op de inhoud van het methodisch fysiotherapeutisch handelen bij bepaalde gezondheidsproblemen en op (organisatorische) aspecten die met de beroepsuitoefening te maken hebben A.1 Doelstelling en doelgroep van de richtlijn A.1.1 Doelstelling Het doel van de richtlijn is een beschrijving geven van op wetenschappelijke bewijzen gebaseerde fysiotherapie rekening houdend met effectiviteit, efficiëntie en specificiteit voor COPDpatiënten met gestoorde mucusklaring, verminderde longfunctie, spierfunctie en inspanningscapaciteit en met afgenomen niveau van fysiek functioneren vanwege kortademigheidsklachten of afgenomen inspanningscapaciteit. De aanbevelingen zijn gebaseerd op huidig wetenschappelijk onderzoek, professionele en sociale inzichten. 15,20,21 ehandeling tijdens en na een acute exacerbatie van COPD en strategieën om effecten op lange termijn te bewerkstelligen zullen apart aan bod komen. Afgezien van de reeds vermelde doelstellingen, zijn de KNGF-richtlijnen expliciet bedoeld om: invloed te hebben op de aangeboden fysiotherapie, gebaseerd op huidig wetenschappelijk onderzoek en om de kwaliteit en uniformiteit van de interventies/behandelingen te verbeteren. inzicht te geven in het takenpakket en om de verantwoordelijkheden van de fysiotherapeut en geïntegreerde zorg voor COPD-patiënten te stimuleren. het nemen van beslissingen met betrekking tot de behandeling en het gebruik van diagnostische en therapeutische interventies te vergemakkelijken. A.1.2 Doelgroep Specifieke en aantoonbare kennis en vaardigheden zijn essentieel voor een adequate behandeling van patiënten met COPD. Deze kennis en vaardigheden kunnen worden verworven door langdurige ervaring in het werken met deze patiënten en/of door continue bijscholing in onderwerpen als pathofysiologie van COPD, longen ademmechanica, respiratoire spierfunctie, gasuitwisseling, inspanningsbeperkingen, perifere spierdisfunctie, symptomen en klinische tekens, medische behandeling, meetinstrumenten (inspanningstest, perifere en respiratoire spierkrachtmetingen, scores op kwaliteit-van-levenschalen; interpretatie van een gegradeerde inspanningstest en longfunctieparameters), perifere en respiratoire spierweerstandstraining, ademhalingsoefeningen, inspanningstraining en patiënteducatie. A.2 ewijsvorming A.2.1 Klinische vraagstukken De richtlijn probeert een antwoord te formuleren op de volgende vragen: Welke symptomen en klinische kenmerken kunnen door fysiotherapie worden beïnvloed? Welke fysiotherapeutische meetinstrumenten zijn valide, betrouwbaar, sensitief en bruikbaar in de dagelijkse klinische praktijk? Welke behandelvormen en vormen van preventie zijn effectief en klinisch relevant? A.2.2 Vorming van de werkgroep en gevolgde procedure In juli 2005 werd een monodisciplinaire en internationale werkgroep van professionals gevormd om de richtlijn uit 1998 te actualiseren. ij het samenstellen van deze werkgroep werd getracht een evenwicht te bereiken tussen professionals met praktische ervaring in het betrokken domein en experts met een academische achtergrond uit zowel Nederland als elgië. Alle leden van de werkgroep hebben verklaard geen strijdige belangen te hebben ten aanzien van deze KNGF-richtlijn. De richtlijn werd samengesteld in de periode juli 2005 tot december De richtlijn werd herzien en geactualiseerd volgens de Methode voor Ontwikkeling en Implementatie van Richtlijnen. 15,20-23 De eigenlijke totstandkoming geschiedt in 4 fases: (a) verfijnen van het onderwerp van de richtlijn en stellen van de onderzoeksvragen, (b) identificeren van de bewijzen, (c) beoordelen en bundelen van de bewijzen, en (d) vertalen van de bewijzen naar de richtlijn. De methode legt de nadruk op het belang van een adequate zoekstrategie in relevante databases (MEDLINE, CINAHL, Cochrane en PEDro) en geeft praktische instructies ten aanzien van adequate zoekstrategieën om literatuur te vinden, te beoordelen en te synthetiseren (met inbegrip van systematische reviews of metaanalyses). De therapeutische aanpak is gedeeltelijk gebaseerd op systematische reviews van de wetenschappelijke literatuur. De literatuur die ten grondslag lag aan de gevonden reviews, werd opgevraagd via de hierboven beschreven databases. De referentielijst van de verzamelde artikelen werd gescreend evenals extra materiaal dat werd aangebracht door leden van de werkgroep. Studies werden enkel opgenomen als het gerandomiseerde, gecontroleerde studies (RCT s) betrof over (a) de effecten van inspanningstraining, perifere en respiratoire spierweerstandstraining en ademhalingsoefeningen als onderdeel van de respiratoire revalida- 2

8 tie van patiënten met COPD en (b) de effecten van fysiotherapie op mucusklaring. De (systematische) reviews werden beschreven en gewogen met betrekking tot de methodologische kwaliteit van de studies. De PEDro-kwaliteitsscore werd gebruikt om de methodologische kwaliteit van de RCT s te beoordelen. 24 De kwaliteit van een studie werd voldoende geacht indien op 10 punten een score van meer dan 5 werd behaald. De resultaten, waaronder de evaluatie van methodologische kwaliteit, werden beschreven met betrekking tot de verschillende niveaus van bewijs (zie tabel 1), zoals geformuleerd door het Nederlandse ERO Platform (onder de koepel van het Nederlandse Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg, CO). De bewijzen uit de literatuur werden gebruikt om wetenschappelijke conclusies te formuleren met inbegrip van de gradatie van deze conclusies. Alleen in het geval van tegenstrijdige resultaten werden studies voorzien van een (+) of een ( ). ij eenduidige bevindingen werd de richting van het effect in de wetenschappelijke conclusie samengevat. Zie tabel 11 t/m 23. Een aparte vorm werd gebruikt om specifieke aanbevelingen te formuleren aangaande veranderingen aan de huidige praktijk, voorspelde impact op veranderingen aan de huidige praktijk en economische kwesties en implicaties. 25 Deze worden beschreven in de paragrafen Overige overwegingen. De specifieke termen die gebruikt worden voor de zoekstrategie worden vermeld in paragraaf D. Het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met COPD 15 is in overeenstemming met en gedeeltelijk gebaseerd op de recent ontwikkelde multidisciplinaire en transmurale richtlijn, ontwikkeld onder supervisie van het Nederlandse Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CO) 10 en LESA 11. De leden van de projectgroep (RG, DL, EH) selecteerden en beoordeelden de wetenschappelijke bewijsvorming, waarna deze werd bediscussieerd en beoordeeld binnen de werkgroep. De bewijzen werden dan samengevat in een conclusie waarin de bewijskracht en het niveau van de aanbeveling werden vervat. Afgezien van wetenschappelijke bewijsvorming zijn er andere aspecten die van belang zijn bij het formuleren van definitieve aanbevelingen, zoals: het bereiken van een algemene consensus, efficiëntie (kosten), beschikbaarheid van materiaal, noodzakelijke expertise en educatie, organisatorische aspecten en de poging om de richtlijn in overeenstemming te laten zijn met andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen. 15,20;21 Indien er geen wetenschappelijke bewijzen voorhanden waren, werden de aanbevelingen gebaseerd op consensus binnen de werkgroep. Zodra de monodisciplinaire conceptrichtlijn was voltooid, werd deze doorgestuurd naar externe experts en/of beroepsorganisaties (secundaire werkgroep) om algemene consensus te bereiken met beroepsorganisaties of organisaties die verantwoordelijk zijn voor andere mono- of multidisciplinaire richtlijnen. Tabel 1. Indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht. Interventie* A1 A2 C D Systematische review (of meta-analyse), met inclusie van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau, met consistente resultaten. Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit en van voldoende omvang. Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiëntcontrole-onderzoek, cohortonderzoek). Niet-vergelijkend onderzoek. Mening van deskundigen (waaronder de leden van de werkgroep). Niveaus van bewijs Niveau 1 Niveau 2 Gesteund door 1 systematische review van niveau A1 van ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2. Het is aangetoond dat... Gesteund door minstens 1 onderzoek van niveau A2 of 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau. Het is aannemelijk dat... Niveau 3 Gesteund door 1 onderzoek van niveau of C. Er zijn aanwijzingen dat... Niveau 4 Gebaseerd op de mening van deskundigen (waaronder de leden van de werkgroep).* De werkgroep is van mening dat * consensus hierover was een vereiste. 3

9 A.2.3 Samenstelling, eindproducten en implementatie van de richtlijnen De richtlijn bestaat uit 3 delen: de Praktijkrichtlijn, een stroomschema, waarin de belangrijkste bevindingen van de richtlijn zijn samengevat en de. Alle delen van de KNGF-richtlijn kunnen afzonderlijk worden gelezen. De richtlijn wordt geïmplementeerd volgens de standaard implementatiestrategie die in de methode wordt beschreven. 20,22,26 De toepassing van het Elektronisch Patiëntendossier van de richtlijn, inclusief e-learning en feedback op kwaliteitsindicatoren, zal worden geïmplementeerd na de verspreiding in A.3 Definiëren van COPD Het consensus document van GOLD van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) betreffende de aanpak van COPD gebruikt de volgende definitie (globale aanpak van de diagnose, behandeling en preventie van chronisch obstructief longlijden. De NHLI/WHO GOLD stelt: Chronisch obstructief longlijden is een vermijdbare en behandelbare aandoening met significante extrapulmonaire effecten die kunnen bijdragen tot de ernst van de aandoening bij individuele patiënten. De pulmonale component wordt gekenmerkt door luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is. De luchtwegobstructie is progressief en geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de longen op schadelijke partikels of gassen. 2 In het verleden legden veel definities van COPD de nadruk op de begrippen emfyseem en chronische bronchitis, die niet meer worden gebruikt in de GOLD-definitie. Emfyseem, of destructie van het gasuitwisselingsoppervlak van de long (alveoli), is een pathologische term die vaak (verkeerd) wordt gebruikt in de klinische setting en beschrijft slechts een van de verschillende structurele abnormaliteiten die voorkomen bij patiënten met COPD. Chronische bronchitis, of de aanwezigheid van hoest en sputum gedurende minstens 3 maanden tijdens 2 opeenvolgende jaren, blijft een klinisch en epidemiologisch nuttige term. Metingen van de longfunctie zijn essentieel om de diagnose te stellen en de ernst van de pathofysiologische veranderingen te beschrijven. De GOLD-verklaring adviseert het gebruik van een simpele indeling van de ernst van de ziekte in vier stadia (zie tabel 2). De indeling is gebaseerd op de luchtwegobstructie gemeten via spirometrie. COPD treft vooral mensen van middelbare leeftijd. Frequent voorkomende symptomen zijn kortademigheid met hoesten, piepende ademhaling, overmatige sputumproductie en het herhaaldelijk voorkomen van respiratoire infecties. 2,28 Naarmate de aandoening ernstiger wordt, komen bovendien meer en meer systemische gevolgen van de aandoening voor, zoals deconditionering, spierzwakte en atrofie, gewichtsverlies en malnutritie. 29 ovendien worden ook emotionele problemen als depressie, angst en afgenomen kwaliteit van leven geobserveerd. 30 Deze factoren dragen in belangrijke mate bij tot de gezondheidstoestand van de patiënten en vormen belangrijke aangrijpingspunten voor de behandeling. 6,7 Hoewel de eensecondewaarde (FEV 1 ) gebruikt wordt om de ernst van COPD in kaart te brengen, blijkt deze parameter geen goede voorspeller van kwaliteit van leven of van beperkingen die door de patiënten worden ervaren. Verscheidene studies hebben aangetoond dat er bij patiënten met COPD maar een zwak verband bestaat tussen de longfunctie enerzijds en de kwaliteit van leven 31-34, inspanningscapaciteit of ervaren beperkingen in activiteiten en participatie 12,38 anderzijds. De mate van angst en depressie Tabel 2. Classificatie van de ernst van COPD. Stadium Kenmerken Prevalentie* (95%-I) 27 I: Mild COPD FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 > 80% van voorspelde waarde met of zonder chronische symptomen (hoest, sputum, kortademigheid, afgenomen inspanningsactiviteit) 30% (26-34) II: Matig COPD FEV 1 /FVC < 70% 50% FEV 1 80% van voorspelde waarde met of zonder chronische symptomen (hoest, sputum, kortademigheid, afgenomen inspanningscapaciteit) 52% (47-56) III: Ernstig COPD FEV 1 /FVC < 70% 30% FEV 1 50% van de voorspelde waarde met of zonder chronische symptomen (hoest, sputum, kortademigheid, afgenomen inspanningscapaciteit, herhaaldelijke exacerbaties) 17% (13-20) IV: Zeer ernstig COPD FEV 1 /FVC < 70% FEV 1 30% van voorspelde waarde of FEV 1 50% van de voorspelde waarde én chronisch respiratoir falen, herhaaldelijke ernstige exacerbaties 2% (1-4) * Distributie van de stadia van de ernst van de ziekte volgens de GOLD-criteria onder de patiënten van de huisarts. FEV 1 = forced expiratory volume in 1 second (eensecondewaarde); FVC = geforceerde vitale capaciteit; FEV 1 /FVC = Tiffenau-index. 4

10 zijn over het algemeen betere voorspellers van kwaliteit van leven dan fysiologische parameters. 39 In vergelijking met een doorsnede van de bevolking vertonen patiënten met COPD meer beperkingen in hun dagelijks leven. Een Nederlandse studie bij 50 patiënten rapporteerde dat 46 procent niet of slechts gedeeltelijk in staat was om te blijven werken of het huishouden te doen vanwege de aandoening. ovendien waren de patiënten beperkt in het uitvoeren van fysiek zware activiteiten. 40 De dagelijkse fysieke activiteit van patiënten met COPD is significant lager in vergelijking met die van gezonde personen van gelijke leeftijd. 12 Sociale problemen die voorkomen zijn onder meer: moeite met het uitvoeren van huishoudelijk werk en vrijetijdsactiviteiten en een vermindering van de sociale contacten. 32 De systemische gevolgen van COPD zijn een belangrijk aangrijpingspunt geworden voor respiratoire revalidatieprogramma s. Deze inzichten hebben geresulteerd in de ontwikkeling van een multidimensionale index om de ernst van de aandoening en het sterfterisico te kwantificeren. Deze index omvat de body mass index (), de mate van luchtwegobstructie (O), kortademigheid (dyspnoe: D) en inspanningscapaciteit (exercise capacity: E) gemeten met de 6-minuten wandeltest: de ODE-index5 (zie tabel 3). Deze scores worden geïnterpreteerd aan de hand van een indeling in 4 kwartielen: kwartiel 1 is een score van 0 tot 2, kwartiel 2 is een score van 3 tot 4, kwartiel 3 is een score van 5 tot 6 en kwartiel 4 is een score van 7 tot 10. Hoe hoger het ODE-kwartiel, hoe hoger de kans op overlijden. 5 A.4 Epidemiologie Op basis van huisartsregisters in Nederland werd de incidentie van COPD (aantal nieuwe gevallen binnen een gegeven tijdsinterval) in 2003 geschat op 2 per 1000 per jaar (0,2%). Gebaseerd op dezelfde data werd de prevalentie van COPD (aantal gevallen op een bepaald moment in de tijd) in Nederland geschat op 20 per 1000 personen (2%) in Deze schattingen van incidentie en prevalentie zijn een gemiddelde van 5 Nederlandse registratiesystemen van huisartsenpraktijken. 42 De prevalentie van COPD stijgt gradueel met de leeftijd. In 2007 leden 7 op 1000 personen (0,7%) binnen de leeftijdscategorie van 40 tot 45 jaar aan de aandoening. Dit percentage nam toe tot 150 per 1000 (15%) bij personen van 80 tot 85 jaar oud. Ten gevolge van de vergrijzing van de bevolking zal de prevalentie van COPD in alle waarschijnlijkheid blijven stijgen gedurende de volgende decennia. 43 COPD komt meer voor bij mensen uit de lagere sociaal-economische klassen. Gedurende de laatste 3 decennia is de prevalentie van de diagnose van COPD iets afgenomen bij mannen, terwijl bij vrouwen een sterke stijging werd vastgesteld over dezelfde periode. Deze trend is waarschijnlijk het gevolg van het stijgende aantal vrouwelijke rokers tijdens de afgelopen 30 jaar. Roken blijft de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van COPD. De diagnose COPD wordt gesteld bij 10 à 15 procent van de rokers. Algemeen wordt echter aangenomen dat COPD veelal wordt ondergediagnosticeerd. Prevalentie- en incidentiegegevens van huisartsenregisters komen met elkaar overeen, maar zijn consistent lager dan de bevindingen van eerdere epidemiologische onderzoeken die zijn gedaan onder de Nederlandse bevolking. ij benadering worden 1 op de 3 rokers van middelbare leeftijd met COPD niet gediagnosticeerd. Deze groep bestaat voornamelijk uit patiënten met milde tot matige luchtwegobstructie. 44 In de eerstelijnszorg worden vooral patiënten met milde en matige luchtwegobstructie behandeld (zie tabel 2). Ernstige kortademigheidsklachten (MRC > 3) worden gerapporteerd bij 38 procent van deze patiënten, obesitas (MI > 30) bij 40 procent, laag gewicht (MI < 21) bij 17 procent en depletie (Vetvrije massa index (FFM) < 15 bij vrouwen en < 16 bij mannen) bij 28 procent. 45 A.5 Prognose De sterkst voorspellende factoren voor mortaliteit bij patiënten met COPD zijn leeftijd en FEV 1 : oudere patiënten met een lagere FEV 1 hebben een slechtere prognose. 46,47 Rokers vertonen een grotere jaarlijkse achteruitgang in FEV en hun sterftecijfer ten gevolge COPD is hoger 51. Toename van het roken versnelt de achteruitgang in FEV 1 terwijl stoppen met roken de achteruitgang vertraagt 52 en de mortaliteit doet dalen. 53 Recent werden matig tot hoge niveaus van fysieke activiteit bij rokers geassocieerd met verminderde achteruitgang van de longfunctie en een lager risico om COPD te ontwikkelen. 54 Chronische hypersecretie van mucus is gerelateerd aan een snellere daling van FEV 1 en is een voorspellende factor van de mortaliteit ten gevolge van respiratoire infecties. 47 Postma et al. stelden vast dat de achteruitgang in FEV 1 bepaald wordt door de mate van bronchiale hyperresponsiviteit, de reversibiliteit van de luchtwegobstructie en het al dan niet invoeren van een rookstop. 55 Na correctie voor leeftijd en FEV 1 blijken totale longcapaciteit, hartfrequentie in rust en de mate van fysieke beperkingen allemaal positief gecorreleerd met mortaliteit. 46 ovendien worden ook kortademigheid, 56 afgenomen inspanningscapaciteit, 35,46,57 ver- Tabel 3. Variabelen en puntwaarden voor de berekening van de ODE-index. Variabele Punten volgens de ODE-index FEV 1 (% voorspelde waarde) Zes-minuten wandelafstand (m) MRC-kortademigheidschaal ody mass index > FEV = forced expiratory volume; MRC = Medical Research Council dyspneu scale. 41 5

11 minderde spiermassa en spierkracht, 58,59 lage body mass index 60,61 en extreem gewichtsverlies 60,62 geassocieerd met verhoogd risico op overlijden. De combinatie van de hierboven vermelde factoren in de ODE-index (zie tabel 2) is ook gerelateerd aan mortaliteit bij patiënten met gevorderde pathologie. 5 Ziekenhuisopname vanwege een acute exacerbatie gaat samen met een verhoogde mortaliteit, vooral indien beademing nodig is. 63 Ten slotte hebben patiënten met COPD die een regelmatig fysiek activiteitenniveau bereiken een lager risico op zowel ziekenhuisopnames vanwege COPD als overlijden. 14 Klinische bevindingen suggereren dat patiënten met meer uitgesproken spierzwakte en een wat grotere ventilatoire reserve mogelijk betere kandidaten zijn voor oefenprogramma s. 64 Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met andere data die laten zien dat patiënten met een geringe wandelafstand die bij COPD gerelateerd is aan spierkracht en een grotere ventilatoire reserve, de beste kandidaten zijn voor een oefenprogramma. 65 De variantie die wordt verklaard door deze factoren is echter te laag om aan gepaste patiëntselectie te doen. De leeftijd, 66 de ernst van de longfunctiebeperking, 67,68 de aanwezigheid van hypercapnie, 69 de psychosociale toestand 70 en het huidige rookgedrag 71 blijken geen valide parameters om de effecten van respiratoire revalidatie te voorspellen. Training kan ook een positieve invloed hebben op comorbiditeiten die vaak voorkomen bij patiënten met COPD, zoals cardiovasculaire aandoeningen, diabetes, osteoporose en perifeer vaatlijden. 72 Daarom mogen patiënten met comorbiditeit en/of gevorderde pathologie niet systematisch worden uitgesloten van trainingprogramma s. Na uitgebreid onderzoek en het uitvoeren van relevante inspanningstests, kunnen deze patiënten worden geïncludeerd in trainingsprogramma s die zijn aangepast aan individuele behoeften en mogelijkheden. 6 A.6 Fysiotherapie bij COPD A.6.1 Inleiding Fysiotherapie bij patiënten met COPD is gebaseerd op een probleemoplossende aanpak 73 en vindt meestal plaats binnen een multidisciplinaire setting. Er wordt een bijdrage geleverd aan de evaluatie en behandeling van twee belangrijke symptoomdomeinen bij COPD: (1) kortademigheid, afgenomen inspanningsvermogen en fysieke inactiviteit en (2) gestoord mucustransport (zie figuur 1). Een belangrijk doel hierbij is het verbeteren van de kwaliteit van leven. Gezien een gebrek aan therapietrouw een bekend probleem is bij het uitvoeren van oefeningen ter bevordering van de mucusklaring en aangaande het behoud van de effecten van inspanningstraining en de transfer naar een verhoogd activiteitenniveau in het dagelijks leven, maken educatie en advies ook deel uit van de fysiotherapeutische behandeling. Speciale aandacht moet worden geschonken aan de gevolgen van acute exacerbaties. Deze acute exacerbaties hangen samen met factoren als verminderde kwaliteit van leven, 74 spierzwakte, 75 energetische disbalans, 76 deconditionering en fysieke inactiviteit. 77,78 De fysiotherapeutische behandeling moet anticiperen op de klinische gevolgen op korte en lange termijn, zoals hypersecretie, fysieke inactiviteit en deconditionering. A.6.2 Kortademigheid, verminderd niveau van fysieke activiteit en afgenomen inspanningscapaciteit Kortademigheid is een belangrijk en ingrijpend symptoom bij patiënten met COPD. 79 Verscheidene pathofysiologische factoren dragen bij aan het ontstaan van kortademigheid bij COPD, 80 waaronder: (a) verhoogde intrinsieke mechanische belasting van de inspiratoire spieren, (b) verhoogde mechanische restrictie van de ribbenkast (dynamische hyperinflatie), (c) functionele inspiratoire spierzwakte, (d) verhoogde ventilatoire eisen in verhouding tot de ventilatoire capaciteit, (e) stoornissen in de gasuitwisseling, (f) dynamische luchtwegcompressie of (g) cardiovasculaire effecten. Kortademigheid is het meest prominent aanwezig tijdens inspanning. Dit is te wijten aan een verminderde ventilatoire capaciteit ten gevolge van luchtwegobstructie en dynamische hyperinflatie enerzijds en een verhoogde ventilatoire belasting vanwege het vroegtijdig op gang komen van het anaerobe spiermetabolisme (geassocieerd met melkzuurproductie en vroegtijdige acidose) en een verhoogde doderuimteventilatie anderzijds. Het optreden van kortademigheid is vaak de reden om medische hulp te vragen en beperkt de functionele mogelijkheden en het dagelijkse niveau van fysieke activiteit. Patiënten met COPD vertonen dikwijls een afgenomen inspanningscapaciteit. Recente data laten zien aan dat een laag niveau van fysieke activiteit al voorkomt bij patiënten met een milde aandoening. 12,14 Dit is niet simpelweg het gevolg van de verminderde longfunctie. Er bestaat slechts een zwakke relatie tussen verminderde inspanningscapaciteit en verlies van longfunctie. 81 Andere factoren, zoals vasculaire comorbiditeit (pulmonaal en systemisch), perifere en respiratoire spierzwakte en deconditionering zijn factoren die bijdragen tot een verminderde inspanningscapaciteit. 36,82,83 Quadricepskracht is significant gerelateerd aan de 6-minuten wandelafstand en maximale zuurstofopname. 36,82 Respiratoire spierzwakte is geassocieerd met hypercapnie, 84 kortademigheid, 82,85 nachtelijke desaturatie 86 en wandelafstand 36. ovendien gaat spierzwakte samen met een verhoogde medische consumptie. 87 Perifere spierkracht en spieratrofie zijn determinanten van overleving bij patiënten met COPD. 58,59,88 Onder een bepaalde drempelwaarde draagt perifere spierzwakte ook bij tot het ontstaan van problemen met het uitvoeren van belangrijke activiteiten uit het dagelijks leven. 89 Dit zijn belangrijke observaties aangezien het verbeteren van de spierkracht via inspanningstraining en perifere en respiratoire spierweerstandstraining op die manier kan bijdragen tot een verbetering van de fysieke prestatie, symptomen, kwaliteit van leven en, mogelijk, de overleving bij deze patiënten. 6,7,90 Conclusie Het verminderen van kortademigheid en verbeteren van de inspanningscapaciteit en fysieke activiteit in het dagelijks leven zijn belangrijke doelstellingen binnen de behandeling van COPD. Fysiotherapeuten hebben een belangrijke rol in de evaluatie en behandeling van kortademigheid, verminderde inspanningscapaciteit en een verminderd activiteitenniveau in het dagelijks leven. A.6.3 Gestoorde mucusklaring Mucusretentie is een frequente oorzaak van luchtwegobstructie bij patiënten met COPD. Mucusretentie kan worden veroorzaakt door hypersecretie van mucus of door insufficiënt mucustransport. 91 Een insufficiënt mucustransport kan het gevolg zijn van een verminderde mucociliaire klaring, veranderingen in de visco-elastische 6

12 Patiënt met COPD screeningsproces verwijzing gestoord mucustransport infecties kortademigheid afgenomen inspanningsvermogen fysieke inactiviteit longfunctiemeting longfunctiemeting inspanningstests (aanvullende) anamnese herhaalde respiratoire infecties exacerbaties met hypersecretie therapietrouw kortademigheid tijdens inspanning (MRC 2) fysieke activiteit tijdens adl (> 30 minuten/dag) comorbiditeit (cardiovasculaire aandoening) onderzoek mucuskwaliteit en kwantiteit ineffectieve hoest: - luchtwegcollaps, - spierzwakte inspanningscapaciteit en fysieke activiteit respiratoire en perifere spierfunctie levenskwaliteit analyse oorzaken van de inspanningsbeperking/inactiviteit oorzaken van de ineffectieve hoest motivatie/zelfmanagement optimale medische behandeling voldoende verwijsdata nee verwijzing huisarts/longarts gezondheidsvoorlichting zelfmanagement behandeling geforceerde expiraties hoesten eventueel PEP, Flutter, houdingsdrainage inspanningstraining weerstandstraining ademhalingsoefeningen evaluatie aantal respiratoire infecties met symptomen van mucusretentie inspanningsvermogen, fysieke activiteit, spierkracht, levenskwaliteit Figuur 1. Stroomschema fysiotherapie bij COPD. MRC = Medical Research Council dyspneu score; PEP = positive expiratory pressure. 7

13 eigenschappen van het mucus of een afgenomen expiratoire luchtstroom (hoest). Roken kan resulteren in inactieve cilia 92 en herhaalde infecties kunnen leiden tot verlies van epitheel dat bedekt is met cilia. Mucusretentie kan de oorzaak zijn van pathologische veranderingen in de longen, 93 mogelijk ten gevolge van herhaaldelijke respiratoire infecties, en kan mogelijk zelfs een rol spelen in de progressie van de ziekte. De prevalentie van sputumproductie is hoger onder rokers. 94 Hypersecretie leidt tot een grotere jaarlijkse daling in FEV 1 47 en is een risicofactor voor ziekenhuisopname 95 en overlijden 47 ten gevolge van COPD. Conclusie Verbetering van het mucustransport is een belangrijke doelstelling voor de fysiotherapie bij patiënten met mucusretentie en frequente respiratoire infecties. Verwijzing en rechtstreekse toegankelijkheid Het al dan niet aanbieden van fysiotherapie is afhankelijk van klachten van kortademigheid en afgenomen inspanningscapaciteit en/of insufficiënt mucustransport. Voordat fysiotherapie kan worden opgestart, moet de medische behandeling optimaal zijn en dient de hulpvraag van de patiënt te worden geëvalueerd. Patiënten met COPD en patiënten met kortademigheidsklachten (ook niet-gediagnosticeerde patiënten met COPD) worden over het algemeen verwezen door de long- of huisarts. In geval van directe toegang fysiotherapie (DTF) moet de fysiotherapeut nagaan welk GOLD-stadium en welke MRC-score de patiënt heeft. ij patiënten met stadium GOLD I en GOLD II zonder functionele beperkingen (MRC < 2), die verder medicamenteus goed zijn ingesteld, kan de diagnostiek en eventuele behandeling worden ingezet. Aanbevolen wordt om, ook wanneer de conclusie pluis is, uiteraard met instemming van de patiënt, contact op te nemen met de huisarts en/of medisch specialist in het kader van de onderlinge afstemming van de zorg. In andere gevallen, de patiënt heeft GOLD-stadium II met functionele beperkingen (MRC 2) of GOLD-stadium III of IV, of wanneer het GOLD-stadium niet bekend is, of de conclusie na screening is niet-pluis, wordt contact opgenomen met de huisarts of specialist. Voor verdere informatie omtrent directe toegang fysiotherapie wordt verwezen naar de KNGF-richtlijn Fysiotherapeutische Verslaglegging, uitgave De fysiotherapeutische diagnostiek bestaat onder meer uit een anamnese en een klinisch onderzoek om de doelstellingen van de fysiotherapeutische behandeling te bepalen. ovendien vormt de objectieve beoordeling van functionele inspanningscapaciteit, graad van fysieke activiteit, respiratoire en perifere spierfunctie en kwaliteit van leven een integraal onderdeel van de fysiotherapie. ij het opstellen van een passend behandelplan is het van belang inzicht te hebben in de ernst van de toestand, inclusief de comorbiditeit, en in de prognose. In dit kader is het van belang dat relevante medische (longfunctie, bloedgasanalyse, inspanningscapaciteit, medicamenteuze behandeling) en psychosociale gegevens beschikbaar zijn. Deze gegevens dragen bij aan de analyse van de gezondheidsproblematiek, de interpretatie van onderzoeksresultaten en het formuleren van fysiotherapeutische behandeldoelen. Speciale aandacht moet worden geschonken aan patiënten die recent een acute exacerbatie hebben doorgemaakt. Deze patiënten hebben een verhoogd risico op (verdere) achteruitgang van hun inspanningscapaciteit, kwaliteit van leven en dagelijkse fysieke activiteitsniveau en hebben behoefte aan ondersteuning, meestal in een multidisciplinaire setting, om te voorkomen dat ze in een negatieve spiraal van functionele verslechtering terechtkomen. Het stroomdiagram (zie figuur 2) illustreert het pad dat de fysiotherapeut met de patiënt met verminderde inspanningscapaciteit kan bewandelen om te komen tot een van beide behandelvormen: het multidisciplinair revalidatieprogramma en het beweegprogramma onder toezicht van een eerstelijns fysiotherapeut. Patiënten met een mild tot matige aandoening (GOLD 1 en 2) en lichte achteruitgang van de inspanningscapaciteit (MRC < 2) kunnen worden betrokken bij regelmatige sportactiviteiten. Patiënten in een meer gevorderd stadium van de ziekte (GOLD 3 en 4) moeten worden gezien door een longarts voor verdere multidisciplinaire evaluatie en behandeling. Patiënten met een milde aandoening die echter een ernstig afgenomen functionele capaciteit (MRC 2) hebben, moeten een formele inspanningsevaluatie (voor details zie verderop) ondergaan om de afgenomen inspanningscapaciteit verder onder de loep te nemen en om de veiligheid tijdens training te waarborgen. Het stroomdiagram illustreert ook de continuïteit van de (transmurale) zorg bij patiënten met COPD. Na afloop van het multidisciplinaire revalidatieprogramma moet de inspanningstraining worden voortgezet in beweegprogramma s. Omgekeerd moeten patiënten die deelnemen aan een beweegprogramma worden doorgestuurd voor multidisciplinaire behandeling indien de aandoening verergert of na zware acute exacerbaties. Een multidisciplinair team bestaat uit een longarts, een huisarts, een fysiotherapeut, een verpleegkundige, een diëtist, een psycholoog, een maatschappelijk werker en een ergotherapeut, die allemaal beschikken over een kwalificatie voor respiratoire pathologie en revalidatiemanagement. Deze teams bevinden zich meestal binnen de tweede- en derdelijnszorg, maar kunnen ook voorkomen in de eerstelijnszorg. C Conclusie Op basis van medische gegevens, klinische evaluatie en functionele metingen, stelt de fysiotherapeut een behandelplan op. Dit plan wordt in de loop van de behandeling regelmatig geëvalueerd, en aan het einde van de behandelperiode. De resultaten van de evaluaties en van de behandeling worden gerapporteerd in het patiëntendossier; aan de verwijzende arts wordt verslag uitgebracht. 96,97 Diagnostisch proces C.1 Anamnese Details over de gezochte informatie en de vragen die moeten worden gesteld tijdens de anamnese zijn te vinden in tabel 4 volgens de consensus van de leden van de werkgroep. C.2 Klinisch onderzoek Klinisch onderzoek richt zich op inspanningscapaciteit en kortademigheid (zie tabel 5) en op mucusretentie en -klaring (zie tabel 6). 8

14 Kortademigheid en afgenomen inspanningsvermogen longfunctie-onderzoek / MRC-score / fysieke activiteit < 30 minuten per dag FEV 1 50% pred. MRC-score < 2 FEV 1 50% pred. MRC-score 2 FEV 1 < 50% pred. MRC-score 2 geen fysiotherapie advies: verbeter fysieke activiteit aangepaste sportactiviteit reguliere sportbeoefening maximale inspanningsproef* W max 70% pred. VO 2max 80% pred. W max < 70% pred. VO 2max < 80% pred. multidisciplinaire evaluatie advies: verbeter fysieke activiteit intake voor beweegprogramma multidisciplinaire revalidatie beweegprogramma aangepaste sportactiviteiten Figuur 2. Stroomdiagram om patiënten naar het geschikte behandelbeleid te leiden bij symptomen die samenhangen met kortademigheid en afgenomen inspanningsvermogen. * De Primary care physicians guideline en de Transmural guideline for COPD raden een inspanningstest enkel aan voor patiënten met een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel. De ACSM guideline beveelt het uitvoeren van een inspanningstest aan voor elke oudere persoon, terwijl de Physiotherapy guideline inspanningstesten aanbeveelt voor alle COPD-patiënten. MRC = Medical Research Council dyspnea scale geen fysiotherapie/advies om fysiek actiever te zijn FEV = forced expiratory volume behandeling in de eerste lijn (beweegprogramma) behandeling in de tweede/derde lijn (revalidatie) Tabel 4. Details van de anamnese. Symptomen en huidige toestand Klinische tekens van afgenomen inspanningscapaciteit / verminderd activiteitenniveau Redenen voor verwijzing; medische verwijsgegevens (longfunctie, maximale inspanningstest), comorbiditeit (cardiovasculaire aandoening)? Hoe ervaart de patiënt de gevolgen van COPD? Wat zijn de verwachtingen van de behandeling (fysiotherapie)? Sociale gegevens (gezinssamenstelling, beroep, relevante familiale voorgeschiedenis)? Effecten van de huidige toestand op het emotioneel functioneren? Welke medicatie gebruikt de patiënt en hoe is de kennis in verband met de gebruiksmethode? In behandeling bij andere gezondheidsbeoefenaars? Wat is het huidige activiteitenniveau (MRC-schaal)? (zie tabel 7) Is het fysieke activiteitenniveau veranderd ten gevolge van (veranderingen van) de aandoening? (speciale aandacht voor acute exacerbaties) Wat is de oorzaak en de ernst van de afgenomen inspanningscapaciteit? Komen kortademigheid of vermoeidheid voor? Indien ja, wanneer? Patroon van fysieke activiteit? Is er voldoende controle over de kortademigheid en/of speelt angst een rol? 9

15 Tabel 4. Details van de anamnese (vervolg). Klinische tekens van gestoorde mucusklaring Overige symptomen Registratie van het natuurlijk verloop van de symptomen en de toestand Evaluatie van de fysieke en mentale capaciteit van de patiënt, de oorzaken van de symptomen en factoren die een invloed hebben op het verloop van de symptomen Hoest? Indien ja, is het hoesten productief en effectief? Verhoogde sputumproductie? Zo ja, hoeveel? Hoe is de kleur en wat is de viscositeit van het sputum? Relatie tussen sputumproductie en lichaamshouding, uitgevoerde activiteit of gebruik van medicatie? Is de patiënt vertrouwd met expectoratietechnieken? Heeft mucusretentie negatieve gevolgen (bijvoorbeeld exacerbaties, terugkerende infecties of vermoeidheid)? Hypoxemie, slapeloosheid, ochtendlijke hoofdpijn of concentratieproblemen? Klachten geassocieerd met de adembeweging (bijvoorbeeld beperking in de beweging, pijn, stijfheid)? Pijn geassocieerd met diep ademhalen of hoesten? eknopte synops van het ontstaan en het verloop van de symptomen. Verslaglegging verzorgen van de behandeling: medicatie, huisarts of longarts, ziekenhuisopnames, vroeger gevolgde fysiotherapie en andere therapieën. Wat waren de effecten van elk type therapie? Evaluatie van de capaciteit Comorbiditeit (bijvoorbeeld cardiovasculaire aandoeningen, locomotorische problemen)? Daling van het lichaamsgewicht ondanks normale voedselinname ( > 5% per maand)? Kwaliteit van de slaap? Evaluatie van de belasting Welke eisen stelt de omgeving aan de patiënt? Hoe is het activiteitenniveau van de patiënt, met inbegrip van algemene activiteiten, werk en hobby s? Zijn er belastende factoren (bijvoorbeeld roken, hyperreactiviteit, emotionele of gedragsproblemen of werkgerelateerde factoren)? Welke factoren resulteren in een vermindering van de symptomen (bijvoorbeeld rust, specifieke omgevingsfactoren of medicatiegebruik)? Heeft de patiënt behoefte aan gezondheidsvoorlichting of andere informatie? Tabel 5. Details van het klinisch onderzoek bij patiënten met kortademigheidsklachten en afgenomen inspanningscapaciteit. Klinische indruk Vorm van de borstkas Ademhalingsbeweging Globale indruk (bijvoorbeeld wandelsnelheid, geleverde inspanning, kortademigheid, lichaamshouding, lichaamsgewicht, gebruik van een rollator) Verkiest de patiënt in zit om voorover te leunen of met armondersteuning? Cyanose (kleur van de lippen)? Spieratrofie of perifere oedemen? Is de huid cyanotisch, gehydrateerd of atrofisch? Vraagt spontaan ademhalen een zichtbare inspanning (bijvoorbeeld neusvleugelen of spontane pursed lips breathing)? Spreekt de patiënt vloeiend of wordt het spreken vaak onderbroken? Tekenen van hyperinflatie? Deformiteiten van de borst (bijvoorbeeld pectus excavatum, pectus carinatum of kyfoscoliose)? Abnormale vorm van de buikwand (bijvoorbeeld vanwege obesitas of verzwakte abdominale musculatuur)? Abnormale ademhalingsfrequentie of diepte van ademhaling? eweging van de buikwand en borstkas tijdens inspiratie en expiratie (met name richting en timing)? Overdreven elevatie van het bovenste deel van de ribbenkast tijdens initiële inspiratie (pump-handle beweging)? Wordt het onderste deel van de ribbenkast naar binnen getrokken tijdens inspiratie (teken van Hoover)? Asymmetrische bewegingsuitslag van de ribbenboog? Vindt er verandering plaats in adembeweging bij de overgang van ruglig naar zit en van zit naar stand? 10