Kleed de behandeling uit en de patiënt aan

Transcriptie

1 Kleed de behandeling uit en de patiënt aan Robot chirurgie en snel herstel slokdarmkanker Eroes protocol Carlo Schippers, Verpleegkundig specialist

2 Disclosure Geen ( potentiele ) belangenverstrengeling

3

4

5 (Doel) invoeren EROES protocol safer Verminderen postoperatieve complicaties Verkorten opname duur Geen toename heropnamen

6 Oncologische (g.e ) behandelingen Radiotherapie In combinatie met Chemotherapie Gevolgd door Chirurgie Vervolg therapie Behandeltermijn 15 tot 24 weken.

7 Oncologische (g.e ) chirurgie Slokdarmresectie is een grote operatie Relatief veel complicaties en lange opnameduur Nog geen consensus wat betreft optimale perioperatieve zorg 1 Snel-herstel protocol uit Seattle is veelbelovend 2 Mediane opnameduur 8 dagen 1. Findlay et al, Ann Surg, Markar et al, J Gastroinest Surg, 2014

8 Oncologische (oesofagus) patiënt Langdurig ziek Kwetsbaar evenwicht Hoog risico ondervoeding Toch actieve rol

9 UMC Utrecht - Oesophagusresectie Robot assisted thoraco-laparoscopische oesophagusresectie met buismaagreconstructie Bijna 100 resecties per jaar; RAKU

10 UMC Utrecht Postoperatief Oesophagusresectie met buismaagreconstructie Complicaties 1 Naadlekkage: 19% Pneumonie: 33% Opnameduur mediaan 16 dgn 1 1) Sluis et al Ann Surg Oncol 2015

11 Snel Herstel - Literatuur Afname postoperatieve complicaties 1-8 Minder naadlekkage (0,8-14%) Minder pulmonale complicaties (11-19,6%) Kortere opname duur 5-8 (7-12 dagen) Aantal heropnamen gelijk 2,3,5,6,8 1) Cerfolio et al Chest ) Low et al J Gastrointest Surg ) Jiang et al World J Gastroenterol ) Munitiz et al Br J Surg ) Li et al Surgery ) Cao et al ) Markar et al Dis Esophagus ) Markar et al J Gastrosintest Surg 2014

12 Snel Herstel - Praktijk Norwich Mobilisatie dag van operatie Afname complicaties Ontslag dag 5 postoperatief

13 Snel Herstel - Poliklinisch Personalised care met actieve inzet patiënt! Pre-operatief : Diëtist optimalisatie voedingstoestand voorlichting postoperatief beloop Fysiotherapeut: optimalisatie conditie voorlichting/ instructie oefeningen postoperatief

14 Snel Herstel - Poliklinisch Personalised care met actieve inzet patiënt! Pre-operatief : Verpleegkundig specialist: benadrukken belang eigen inzet voorlichting zn medicamenteuze interventies Buddy Alcohol protocol starten Consult geriater >70 jaar Preoperatieve drank PREOP

15 Coping Amygdala Koppelt emotie aan info van zintuigen. Werkt samen met hippocampus. Versterken de verbinding tussen zenuwcellen. Amygdala specifiek : verbinding herinneringen en emotie. Door situaties een emotionele waardering te geven en zo in het geheugen vast te leggen, kan je later op een soortgelijke situatie waarschijnlijk eerder en beter reageren. Onderdeel limbisch systeem emotie, motivatie, genot en emotioneel geheugen

16 Limbisch systeem Hippocampus lange termijn geheugen Fornix verbindt hippocampus met hypothalamus Hypothalamus reguleert autonome zenuwstelstel Thalamus schakel tussen sensorische input en hersenschors Gyrus cinguli evaluatie beloning en straf Amygdala Orbifrontale cortex beslissingen en affectieve leerprocessen

17 We ontwikkelen dus verschillende combinaties van emotionele en fysieke reacties. Dit is een integratief gebeuren. Dit is gebaseerd op ons genetische model en op onze ervaringen. Door deze herhaalde ervaringen in onze vroegste jeugd ontwikkelen we een breed scala aan reactie / opwinding wat ons in staat stelt te reageren op verschillende situaties. Een window of tolerance.

18 U heeft Kanker!!!!!! De amygdala stellen de hypothalamus in werking, die vervolgens de hypofyse aanzet tot het aanmaken van stresshormonen. De stresshormonen zorgen ervoor dat het lichaam in paraatheid wordt gebracht om te kunnen reageren. Het autonome zenuwstelsel wordt geactiveerd, de hartslag gaat omhoog, waardoor de bloedstroom versneld wordt. Daarnaast worden stresshormonen vrijgelaten in de bloedsomloop. Reactiviteit voor pijn wordt onderdrukt.

19 Het brein is gekaapt ( limbisch systeem ). Oplossingsgerichtheid neemt af. of of situatie. Cave : 1 oplossingsmogelijkheid. De controle is volkomen weg. We vallen terug op meest basale reactie patronen. Besluitvorming is niet zuiver. Communicatie neemt af.

20 Emotioneel / cognitief functioneren niet mogelijk. Geen raad meer weten met heftige emoties. Geen verbondenheid meer voelen met de ander. Geen neutraal / positief zelfbeeld meer overeind kunnen houden.

21 Betekenis van kanker voor de patiënt en zijn naasten Zij / Hij moet : Proberen te genezen, of anders Zo goed mogelijk verder leven met beperkingen en bedreigingen van het ziek zijn. De symptomen van de ziekte en behandeling zo goed mogelijk verdragen.

22 Betekenis van kanker voor de patiënt en zijn naasten Zij / Hij moet : Emoties binnen de perken weten te houden. Zelfwaardering en eigen identiteit vasthouden Het hoofd koel houden om belangrijke beslissingen te kunnen nemen. De moed erin houden en goede contacten onderhouden met de mensen om hem heen.

23 Emotionele Punctie Ordenen. Vat in eigen woorden het probleem van de patiënt samen: Feit plus gevoel plus Ordenen. Gedachten en gevoelens van patiënt ordenen door te vragen: Wat is voor u het belangrijkste?. Ordenen. Maak een plan. Wat kan u helpen?

24 Emotionele Punctie Normaliseren. Normaliseer de ervaring van deze patiënt. Dit is een begrijpelijke reactie op een abnormale situatie. U bent zo gewend om.. Veel mensen vinden dit erg eng / moeilijk, hoe is dit voor u?

25 Emotionele Punctie Valideren. Benoem de krachtige kanten van de patiënt / naaste in de strijd tegen / omgang met de ziekte. Ik ben onder de indruk van hoe u dit oppakt..

26 Emotionele Punctie Regie en keuzes. Versterk de regie en biedt keuzes aan in kansrijke stappen. Bij keuzes aanbieden twee keuzes geven. ( eerst minst wenselijke keuze geven..)

27

28 Did you experience an exercise effect? Yes 66% I don t know 32% No 2% How would you rate the preoperative exercise training on a scale from 1-10 (1 = very bad, 10 = excellent)? (Mean ± SD) 8.5 ± 0.86 How would you qualify the intensity of the exercise training? Light 0% Ideal 43% Heavy 57% Would you participate again in preoperative exercise training? Yes 93% I don t know 7%

29

30

31 Snel Herstel - Operatie Intra-thoracale anastomose bij distale tumoren Jackson Pratt + thorax drain rechts, geen drain links Soms jejunostomie tenzij pre-operatief veel gewicht verlies Detubatie op ok

32 Snel Herstel Post operatief 1 Start mobiliseren en uit bed op de dag van de operatie Fysio op dag van operatie icc Maaghevel uit dag 3 postoperatief Orale intake (ijsjes/ nutri-juice) vanaf dag 1 postoperatief Dag 4 vloeibaar dieet Dag 14 gemalen

33

34 Snel Herstel Post operatief 2 Thoraxdrain uit dag 1 postoperatief Epiduraal, CAD en CVL uit dag 3 postoperatief Streef ontslag dag 7 postoperatief

35 Dag 1 en M.C

36 Snel Herstel Na ontslag Overdracht kliniek/ polikliniek Overdracht thuiszorg Overdracht huisarts

37 Evaluatie EROES Project: Safer traject Implementatie Praktijk Intake

38 Mw. A Dag 7 begonnen met gemalen voeding X-thorax dag 9

39 Mw. A Gastroscopie dag 12

40 Dhr. B Dag 6 begonnen met gemalen voeding X-thorax dag 7

41 Dhr. B CT-scan dag 8 uitgezette buismaag en verdenking naadlekkage

42

43

44 Samenvatting Er zijn diverse soorten koolhydraten/suikers/sacchariden. Je kan deze indelen op het aantal ketens van suikers dat met elkaar is verbonden (mono-, di-, oligo- en polysacchariden). Andere manieren om koolhydraten in te delen zijn: Langzaam vs. snel, eenvoudig vs. complex en enkelvoudig vs. meervoudig. Een laatste onderscheid is verteerbaar en niet verteerbaar (respectievelijk suikers en voedingsvezels). De suikers vormen glucose via de dunne darm. De vezels leveren energie via fermentatie in de dikke darm. Van de diverse suikers kan alleen glucose de darmwand passeren en in de bloedbaan worden opgenomen. Andere suikers worden daarom in het lichaam omgezet tot glucose. Opslag van glucose gebeurt in de vorm van glycogeen. De glycemische index geeft inzicht in de snelheid waarmee een bepaald type koolhydraat de hoeveelheid glucose in het bloed kan laten stijgen. De glycemisch lading doet hetzelfde als de glycemische index, maar houdt ook rekening met de hoeveelheid koolhydraten in een bepaald type voeding. Insuline reguleert de hoeveelheid glucose in het bloed. Meer insuline in het bloed zorgt ervoor dat: Er meer glucose wordt omgezet in glycogeen dat wordt opgeslagen in lever en spieren. Er meer glucose wordt omgezet in vet dat kan worden opgeslagen. Er proteïne wordt gevormd uit aminozuren wat leidt tot spiergroei. Koolhydraten kunnen als glucose/glycogeen slechts beperkt worden opgeslagen. Bij volledige inspanning levert glycogeen voor maximaal 30 tot 40 minuten energie. Vet levert veel trager energie, maar kan in veel grotere mate worden opgeslagen. Normaliter geldt het advies om procent van de benodidge hoeveelheid calorieën uit koolhydraten te halen. Historisch at men veel minder koolhydraten. Van belang is op de juiste momenten trage en snelle koolhydraten te eten. In het geval van diabetes wordt er te weinig insuline aangemaakt of reageert de insuline niet op toename in glucose zoals dit zou moeten gebeuren. Krachttraining verlaagd de kans op de diabetes. Krachttraining verbeterd de manier waarop glucose kan worden verwerkt in diabetici. Het dieet van een bodybuilder en dat van een diabeet hoeft weinig te verschillen. Beide verdelen de suikerinname goed over de dag om hoge piekwaarden en tekorten te voorkomen. De verhoogde proteïne-inname door bodybuilders en krachtatleten hoeft geen gevaar voor de nieren van diabetici te betekenen voor zover er niet reeds sprake is van nierklachten. Insuline wordt door sommige sporters als doping gebruikt omdat het moeilijk te detecteren is bij dopingcontroles. De voordelen zijn echter kleiner dan bij anabolengebruik terwijl de gevaren groter zijn.

45 Preoperatief - doelen Meer contact momenten na CROSS ter voorkoming achteruitgang conditie voor OK Diëtiste Fysiotherapeut Verpleegkundig specialist Alcohol protocol starten Consult geriater >70 jaar Preoperatieve drank

46 Preoperatief consulten Preoperatieve consulten EROES poli voor CROSS 1.5 wk TC Onco 2 wkn EROES poli 3 wkn TC RT 4 wkn poli Chir 4 wkn poli POS 1 wk voor OK

47 Preoperatief Alcohol protocol Consult geriater Preoperatieve drank 9? Terecht wel Terecht niet

48 Samenvattend preoperatief Consulten preoperatief Afspraak poli chir 4 weken na CROSS vaak gemist Combi afspraak pos polikliniek vaak niet gecombineerd Controle preoperatief lab TC 1 week voor operatie (incl vpk anamnese) vaak gemist Timing van consulten?

49 Peroperatief - doelen Epiduraal Intrathoracale anastomose bij distale tumor Links en rechts jackson pratt drain, rechts thoraxdrain Detubatie op ok PCA mee naar IC

50 10 8 Peroperatief Epiduraal Intrathoracale anastomose JP-drain li + re, thoraxdrain re Wel/geen jejunostomie Detubatie op OK PCA mee naar IC 1x cervicale anastomose in plaats van intrathoracaal bij beademingsproblemen Drains 1x geen drain links 1x thoraxdrain li ipv JP-drain ivm spanningspneumothorax 1x thoraxdrain li + re, geen JP-drain, bij beademingsproblemen Per-operatief jejunumfistel bij 3/10; 1 gemist Debutatie OK 1x per-op beademings problemen 1x direct re-intubatie op ok bij toch restverslapping 1x nog verslapt 1x zwelling/ oedeem trachea en gelaat

51 Samenvattend peroperatief Detubatie OK PCA mee naar IC

52 Postoperatief - doelen Eerder verwijderen drains / lijnen Orale intake Mobilisatie Streefontslag dag 7 Retour en invullen actiepunten lijst / dagboek

53 Postoperatief verwijderen drains / lijnen Thoraxdrain uit dag 1 Epiduraal uit dag 3 CAD uit dag 3 CVL uit dag 3 MH uit dag 3 Epiduraal 3x op dag 4 2x dag 6 (1 x na conversie thoracotomie, 1 x VATS) CAD 5x tgv complicaties 1x dag 4 bij stop epi dag 4 1x onduidelijk waarom niet verwijderd CVL 5x TPV 2x nog op IC MH 3x complicaties (naadlekkage) 1x gastroparese

54 Postoperatief - mobilisatie Mobilisatie volgens protocol met fysiotherapie Dag 0 Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Overige mobilisatie momenten moeilijk te inventariseren

55 Mobilisatie postoperatief=haalbaar!

56 Postoperatief - opnameduur/ ontslag Streefontslag dag 7 Mediane opnameduur 14 dagen (range 8-39) 3x delay door aanhoudende productie JP-drain Retour en invullen actiepunten lijst / dagboek Retour n=5 Compleet ingevuld n=1 Geen heropnamen

57 Samenvattend postoperatief Epiduraal verwijderen 3x dag 4 Cave mobilisatie zonder fysiotherapie Delay ontslag door aanhoudende productie JP-drain Indien complicaties protocol continueren waar mogelijk Actiepuntenlijst en dagboek

58 Comorbiditeiten 1 e 10 patiënten Comorbiditeiten Roken 1 Geen + 2 DVT Gestopt 3 COPD II + 4 Hypertensie, COPD III, TIA, Nierfunctie stoornissen + 5 Hypertensie Gestopt 6 Hypertensie Gestopt 7 DM, Atriumfibrilleren, PTA A femoralis + 8 Geen - 9 DM, Hypertensie, Myocardinfarct, COPD + 10 Geen +

59 Postoperatief complicaties Complicaties 8/10 patiënten Complicaties Opnameduur, evt bijzonderheden 1 Pneumonie 12 (aanhoudend productie JP) 2 Naadlekkage met empyeem 37 3 Recurrensparese, SIADH 19 (delay door SIADH) 4 Pneumonie 39 (Conversie ivm problemen 1 long bead; post-op aanhouden O2 behoefte bij COPD III wv uiteindelijk ontslag met O2) 5 Ongecompliceerd 10 (aanhoudend productie JP) 6 Naadlekkage, pneumonie 14 7 Pneumosepsis Nog opgenomen 8 Ongecompliceerd 8 (met JP ontslagen) 9 Chylothorax, overvulling Nog opgenomen 10 Naadlekkage met empyeem Nog opgenomen