SPREEKVLOEIENDHEIDSSTOORNISSEN

Transcriptie

1 EMOTIES EN COGNITIES BIJ JONGE, TEMPERAMENTVOLLE STOTTERENDE KIN- DEREN Mies Bezemer Stottercentrum Zeeland, vestiging Middelburg, Nederland Keywords temperament, stotteren, emoties, cognities, stottertherapie Inleiding Wanneer clinici beoordelen of een bepaalde therapie werkt wordt bij kinderen het resultaat meestal afgemeten aan het percentage stotteren dat (nog) aanwezig is ná de therapie. Er wordt inmiddels ook bij kinderen meer research gedaan naar de verbetering van andere factoren dan de vloeiendheid (Zebrowski, 2007). Bij stotterende volwassenen wordt bij veel serieuze therapieën wél het belang onderkend van onderlinge beïnvloeding van zowel gedragsfactoren als cognitieve, emotionele en sociale factoren en hun effecten op het uiteindelijke stotteren. Deze componenten herkent men binnen menig geïntegreerde visie op stotteren en de erbij beschreven therapieën (zie o.m. Bezemer, 2010; Conture, 2001, 2007; Guitar, 2006; Manning, 2010; Starkweather, 1997). De beschreven stotterproblematiek is daarom een logisch gevolg van de wisselwerking tussen aanleg en leereffecten, reeds vanaf heel jonge leeftijd. In dit artikel ligt de focus op de invloed die emotionele en cognitieve aspecten bij jonge stotterende kinderen hebben op de ontwikkeling van stotterproblemen. Hoe kan men deze beschrijven, hoe kan de therapeut de krachten of vaardigheden en de mogelijkheden bij kinderen onderzoeken, hoe zijn deze te gebruiken om tot gewenste veranderingen en dus tot succes te komen en hoe organiseert en realiseert men een gerichte therapie? Researchgegevens worden op een praktische toegankelijke manier beschreven en er worden afwegingen gemaakt wanneer en hoe een therapie te starten. De uitdaging is te komen tot praktisch therapeutisch handelen op grond van evidence based gegevens waarbij ook practice based evidence zijn plaats krijgt. Emoties en cognities, de rol van temperament Temperament (Aamodt en Wang, 2011; Rigter, 2004; Rothbart, 1989) is een begrip dat speciaal bij kinderen gebruikt wordt. Temperament wordt beschouwd als de voorloper van de latere persoonlijkheid. De invloed van het temperament als de voorspelling van iemands latere persoonlijkheid, wordt gedurende de groei steeds lastiger omdat de invloeden die het kind ondervindt van opvoeding en (school)ervaringen in steeds hogere mate een rol gaan spelen. De persoonlijkheid van het kind, wordt eveneens sterk beïnvloed door het effect dat personen uit de directe omgeving van het kind hebben op het kind, deze personen hebben op hun beurt immers weer hun eigen persoonlijkheid. Men beschrijft temperament als relatief stabiele erfelijk bepaalde, persoonlijke karakteristieken die gedurende tijd en in verschillende situaties verder gevormd worden. Rothbart (1989) beschrijft binnen het temperament verschillende domeinen: De reactiviteit is de manier waarop het kind in snelheid en intensiteit via fysiologische, sensorische en gedragsystemen reageert. Dit is de biologische component van temperament, herkenbaar als somatische (lichamelijke reacties, motorische reacties, gelaatsuitdrukking, geluiden), autonome (hartslag, ademhaling, zweetsecretie), cognitieve (bewustzijn, alertheid) en neuro-endocriene (hormoonhuishouding) responsen op interne en externe stimuli. De reactiviteit, de basis van het temperament, geeft aan of een kind sterke of zwakke arousal ervaart onder bepaalde omstandigheden en is er dus al vanaf de geboorte. Onder zelfregulatie verstaat Rothbart de processen die deze reactiviteit faciliteren of inhiberen. Zelfregulatie is de gedragscomponent van temperament. Op welke manier speelt iemand in op de reactiviteit: via toenaderen of terugtrekken, afremmen of bewust aandacht geven, steun zoekend of juist niet? Het temperament kent drie aspecten: een positieve reactiviteit waarbij het kind makkelijk nieuwe uitdagingen aangaat, een negatieve reactiviteit waarbij het kind zich juist terugtrekt en sociaal veel frustraties ervaart en de effortful control, de mogelijkheid om de aandacht vast te houden, ongewenste gedragingen te remmen en daardoor zijn emoties naar behoren te reguleren. De zich geleidelijk ontwikkelende locus of control bij een persoon zal in de loop van de tijd evolueren en bepaalt voor een belangrijk deel de wijze van probleemoplossing. Of een kind de negatieve reacties probeert te ontlopen en/of de positieve reacties tegemoet wil gaan staat onder invloed van de sterkte van zijn aandacht en impulscontrole ( effort ). Zal het kind wel of niet toegeven aan het vermijden van een situatie die Themanummer Logopedie juli-augustus

2 negatieve prikkels en negatieve reacties geeft? Bij een sterke wil/ aandacht/ impulscontrole kan hij over een negatieve reactiviteit heen leren stappen en alsnog een moeilijke situatie tegemoet leren gaan. Daarom spreken we bij jonge kinderen nog met name over zijn kenmerkende temperament (doelend op zijn basis reactiviteit); de zelfregulatie is bij het ouder worden beter te observeren en te beoordelen en ontwikkelt zich geleidelijk. Op latere leeftijd spreekt men bij kinderen en volwassenen over het karakter of de persoonlijkheid' waarbij de basiskenmerken, vaak herkenbaar, erfelijk bepaald zijn. De zelfregulatie wordt beïnvloed door rijping en ervaringen tijdens de groei en door de karakters van hen die het kind begeleiden. Stressbestendige of stressgevoelige ouders/begeleiders gaan anders om met een stressbestendig kind dan met een stressgevoelig kind. Verschillende combinaties (ouders kinderen) geven andere interacties en men kan zich voorstellen dat dit informatie geeft over wenselijkheid over de manier waarop kinderen het best kunnen worden begeleid door ouders, begeleiders en hulpverleners (Rothbart, 1998). Samenvattend: de reactiviteit ligt meer bij de nature en kleuren onze waarnemingen en ervaringen terwijl leereffecten, waaronder het effect van modellen, de zelfregulatie, de nurture, de verdere ontwikkeling van ons regulerend gedrag kleuren. Stotteren en temperament In het Nederlands taalgebied zijn een aantal belangwekkende publicaties verschenen die de theorie rond temperament beschrijven vanuit de literatuur. In 2009 heeft Ronny Boey in het tijdschrift van de VVL een interessant artikel geschreven over zijn onderzoek van temperament in relatie tot stotteren. Meersman schreef in hetzelfde tijdschrift een boeiend artikel, Kleuters en stotteren (2008), over de keuze die men maken moet met betrekking tot het al of niet therapie geven aan het jonge kind. Embrechts (2001) beschreef in het tijdschrift van de NVLF in Nederland de visie van Rothbart over temperament en deed een onderzoek naar temperament en stotteren. Deze auteurs en tevens collega s hebben het onderwerp temperament in de schijnwerpers gezet voor de Nederlands sprekende therapeuten. In de internationale literatuur is inmiddels meer onderzoek gedaan en gepubliceerd over dit onderwerp. Temperamentsaspecten worden, terecht, steeds meer beschreven als belangrijke factoren in de beschrijving van het zich ontwikkelende stotterprobleem en de keuze van de te geven stottertherapie. Een one-fits-for-all benadering (b)lijkt binnen stottertherapie niet houdbaar, stottertherapie is maatwerk. Het temperament speelt een rol bij het ontstaan en de ontwikkeling van stotteren. Starkweather (1997) en Riley en Riley (1979) betrokken de persoonlijkheid van het kind al heel duidelijk in hun benaderingen. De laatste jaren is veel onderzoek gedaan naar de al of niet aanwezige verschillen in temperamentstructuren bij kinderen die stotteren in vergelijking met kinderen die niet stotteren. De temperamentstructuur wordt in deze onderzoeken bepaald aan de hand van de Children s Behavior Questionnaire, CBQ (Rothbart, 1996) Deze oudervragenlijst meet negen karakteristieken bij kinderen: (motorisch) activiteitsniveau, aanpassingsvaardigheden, de mate van toenadering of terugtrekking, gemoedsgesteldheid, heftigheid van reageren, afleidbaarheid, aandachtsspan met daarbij de snelheid van reageren, drempel van reageren en biologische ritmegevoeligheid (Anderson et al., 2003). De betrouwbaarheid van oudervragenlijsten (dé meest gebruikte manier om meer over het temperament van een kind te weten te komen) staat echter ter discussie. Bij het beoordelen van het temperament van het kind zijn we altijd afhankelijk van het oordeel van anderen. Bij volwassen cliënten worden de lijsten ingevuld door de personen zelf, een duidelijk verschil. Naast een vragenlijst blijven gedegen gedragsobservaties in verschillende situaties wenselijk. Echter, juist gedragsobservaties in andere dan de thuissituatie, geven mogelijk al problemen bij kinderen die bijvoorbeeld geremd of anders reageren op situatiewisselingen. Uit diverse onderzoeken komt het volgende in ieder geval naar voren (zie onder meer Anderson et al., 2003; Boey, 2008, 2009 en 2009; Conture, 2006; Eggers et al., 2009, 2010, Howell et al.; Howell, 2011, Karrass, 2006) Temperament heeft een aandeel in de cognitieve ontwikkeling. Dit verklaart de aandacht die er is voor nader onderzoek naar de relatie temperament stotteren/ spraak- en taalleerproces. Men veronderstelt dat kinderen die stotteren mogelijk een kwetsbaarder temperamentsysteem hebben. Hierdoor zouden ze gevoeliger reageren, kan stotteren zich wellicht sterker ontwikkelen en het kind zou moeilijker herstellen. Gedegen bewijsvoering bij grote groepen kinderen is nog niet uitgebreid voorhanden; klinische ervaringen zijn er wel in ruime mate. Boey heeft hiernaar een groot onderzoek verricht in Vlaanderen (Boey 2008). 101 Themanummer Logopedie juli-augustus 2012

3 Uit deze verschillende onderzoeken worden de bevindingen hier gebundeld weergegeven. Ervaren stottertherapeuten herkennen deze ongetwijfeld in hun dagelijkse praktijk. De gegevens zullen (mede) moeten bepalen waaruit het therapeutisch handelen zal moeten bestaan (evidence based practice). In de dagelijkse therapiepraktijk worden zoals eerder gezegd ook kenmerken herkend die mogelijk zijn toe te schrijven aan andere (temperaments)aspecten, al zijn deze nog niet als significant aangemerkt door de researchers (practice based evidence). Beide moeten serieus genomen worden, de therapeut zal de gegevens uit onderzoek moeten vertalen naar de praktijk en de researcher zal vanuit de praktijk uitgedaagd worden bepaalde zaken nader te onderzoeken. Een mooie en vruchtbare ontmoeting tussen twee disciplines die elkaar kunnen en moeten versterken. Bevindingen vanuit research De lezer krijgt in het huidige artikel een literatuuroverzicht van artikelen over cognities, emoties en stotteren die elkaar, zoals eerder gezegd, veel overlappen. Voorzichtigheid blijft geboden, niet alle onderzoeken zijn al veel herhaald en het aantal onderzoeken op dit complexe gebied is nog niet hoog. Bovendien wordt er erg veel naar elkaar verwezen. Voor een ander mooi overzicht van verschillende onderzoeken op dit terrein verwijs ik naar Boey (2008, 2009). Uit de onderzoeken op het gebied van stotteren en temperament komen gebundeld de volgende resultaten naar voren. Evidence Een hoog temperament wordt bij 1/3 van de kinderen die stotteren genoemd waarbij tevens een hogere stotterernst (met name klinkerverlengingen) wordt waargenomen (Boey, 2008). Met betrekking tot reactiviteit ziet men het volgende: Kinderen die stotteren, als groep.. reageren gevoeliger/tonen verhoogde reactiviteit functioneren beter in een stabiel bioritme scoren lager op het vermogen de aandacht te verleggen scoren hoger op angst, frustratie, motorische activiteit Met betrekking tot zelfregulatie ziet men het volgende: Kinderen die stotteren, als groep.. scoren in het algemeen lager op zelfregulatie scoren lager met betrekking tot het onderdrukken van niet adequate reacties vinden het moeilijker adequate aanpassingen te maken hebben moeite met nieuwe situaties zouden minder risico s durven nemen Een duidelijke scheidslijn tussen reactiviteit en zelfregulatie is lastig te trekken: waar begint de eerst schrikreactie + vluchtreactie van een kind en de iets latere geautomatiseerde vluchtreactie na snel generaliserende angst? Leereffecten treden onmiddellijk op. Practice based evidence Stottertherapeuten herkennen deze evidence én herkennen bij deze groep kinderen daarnaast nóg een aantal markante kenmerken. Deze practice based evidence is een niet te veronachtzamen factor die ons als therapeut steun geeft. Een belangrijke groep stotterende kinderen: heeft een ver vooruitlopende spraak- en taalontwikkeling is zich sterk bewust van het feit dat ze stotteren laat meteen veel secundair stottergedrag zien stelt zich vaak hoge eisen, is erg gericht op het detail is erg terughoudend, kijkt de kat uit de boom kan zich sterk focussen op één activiteit of situatie wordt door de ouders als gevoelig gekenmerkt Evidence base en practice evidence, de vertaling naar de dagelijkse praktijk Onderstaande uitleg over de ernst en de ontwikkeling van het stotterprobleem wordt vanuit bovenstaande onderzoeksbevindingen afgeleid. Verschillende gegevens overlappen elkaar gedeeltelijk, in de literatuur gebruikt men regelmatig verschillende termen. De verhoogde reactiviteit bij stotterende kinderen doet vermoeden dat niet uitsluitend het leereffect de ernst van het stotteren bepaalt, maar veel meer de (erfelijke) aanleg van deze hoge reactiviteit. Uiteraard spelen de emotie-uitlokkende situaties ook een bepalende rol in het ervaren van meer of minder stottermomenten. Beschreven wordt de combinatie van predispositie, precipiterende en versterkende/instandhoudende factoren. De hierna genoemde verklaringen vanuit theorie en ervaringen gelden, zoals iedere auteur benadrukt, voor de kinderen die stotteren als groep. Individuele verschillen zullen er uiteraard zijn. Individuele beoordeling dient altijd zorgvuldig te gebeuren. Algemeen: De verhoogde gevoeligheid roept meer emotionele reacties op. Het kind zal daardoor meer dan anderen aangepaste regulatieprocessen moeten ontwikkelen. Wanneer de stotterervaringen en de bijgaande emotionele reacties langer aanhouden zullen onder invloed van tijd, Themanummer Logopedie juli-augustus

4 situaties en begeleiding hierbij de leerprocessen (conditioneringsprocessen en cognitieve leerprocessen) meer invloed krijgen en het stotteren steeds verder negatief kunnen beïnvloeden. Het vraagt dan tevens meer tijd en energie veranderprocessen te bewerkstelligen. Stotteren: De verhoogde score op angst en frustratie, de hoge reactiviteit, doen vermoeden dat deze kinderen meer kans lopen heftig te reageren op hun eigen stotteren, zij zijn zich snel extreem bewust van het stotteren en stellen zich daarop wellicht hoge eisen met betrekking tot het eigen functioneren. Het stotterende kind zal mogelijk krampachtiger zijn best doen om niet te stotteren. Deze hoge reactiviteit is nu een prachtige voedingsbodem voor de ontwikkeling van secundair stottergedrag. Bij emotioneler reageren, met meer activiteit in het reageren, kunnen zich meer vechtgedragingen in het spreken ontwikkelen. Welke secundaire gedragingen gekozen en ontwikkeld worden door het kind hangt af van zijn neiging tot toenadering of juist terugtrekken. Een zich terugtrekkend kind zal waarschijnlijk met meer vermijden reageren (niets zeggen, schouders ophalen, weglopen en dergelijke) terwijl een kind dat extraverter is en bovendien een goede taalontwikkeling heeft al snel andere woorden kan gebruiken of de zin kan veranderen..praten dóet hij, eventueel met erg veel vechtgedrag! Het blijkt dat emotionele reactiviteit van het kind niet afhankelijk is van de tijd dat het kind al stottert. Dat betekent dat ook heel jonge kinderen die nog maar korte tijd stotteren al wel hoog reactief kunnen reageren op situaties en stotteren. Dit zegt iets over het gewenste tijdstip van therapeutische interventie! Kinderen die stotteren en tevens reageren met verhoogde toenadering en motorische activiteit, kunnen een verhoogde algemene spanning en opwinding vooraf of tijdens allerlei situaties ervaren en deze geven weer heftiger stottergedrag. Stotteren en taal : Kinderen die stotteren, reageren minder makkelijk op nieuwe situaties. Zij reageren wellicht met meer verlegenheid, zijn voorzichtiger, gereserveerd en angstiger. Zij hebben vaak meer moeite los te komen van hun ouders en vertonen wellicht aanpassingsproblemen op peuterspeelzaal of school. Te verwachten is dat deze kinderen dan minder vaak in contact treden met anderen, met als gevolg minder oefening in spraak- en taalstructuren. Er wordt wel geconcludeerd dat dat de reden is waarom de spraak- en taalontwikkeling bij deze groep kinderen juist minder ontwikkeld zou zijn. Uit onderzoeken blijkt dat binnen de groep stotterende kinderen opvallend vaak spraak- en taalontwikkelingsproblemen voorkomen, dit in tegenstelling tot de groep die juist zijn taalontwikkeling erg vooruit is. Boey stelt dat 1/3 een snelle, 1/3 een normale en 1/3 van de stotterend kinderen een vertraagde spraak- en taalontwikkeling laat zien. Uit een onderzoek van Howell et al. lijkt er geen relatie te bestaan tussen temperamentsaspecten en de spraak- en taalontwikkeling op zich bij stotterende kinderen. Dat kinderen juist in sociaal vreemde situaties meer stotteren tonen dan in hun vertrouwde omgeving zou ook verklaard kunnen worden uit de problemen die zij voelen bij veranderingen. Zij gaan liever die nieuwe, vaak moeilijker, taalstructuren niet aan. Deze weerstand die kinderen voelen bij veranderingen kan verklaren waarom kinderen moeilijk anders kunnen of willen reageren binnen het stottergedrag zelf. Het kind legt als het ware de eigen spraak- en taalontwikkeling tijdelijk lam als vermijdingsgedrag. Uit bovenstaande onderzoeksbevindingen en uit eigen ervaringen met jonge kinderen moeten wij wel concluderen dat kinderen die stotteren zich al op jonge leeftijd een vorm van bewustzijn hebben eigen gemaakt, de gemiddelde leeftijd dat kinderen zich het stotteren bewust zijn blijkt 33 maanden. De ervaring leert dat een jong kind dat stottert dan ook uitstekend weet waarom hij naar logopedie/stottertherapie komt terwijl bijvoorbeeld een jong kind met taalproblemen daar geen idee van heeft en uitsluitend noemt dat hij spelletjes gaat doen. De beschreven temperamentsaspecten spelen wellicht ook een regelende rol in het hele proces van taalformulering. Binnen het model van Levelt kennen we globaal de conceptvorming, de formulering en de articulatie/ uitspraak. Het werkgeheugen speelt in dit proces een prominente rol, met name binnen de self-monitoring/ feedback. Men zou kunnen aannemen dat onder invloed van centrale aandachtsproblematiek binnen dit proces het optreden van meer onvloeiendheden verklaarbaar is. Het kind moet beslissen of hij wel of niet zal reageren, zoekt naar formuleringen, zoekt naar woorden (of al naar synoniemen) en is nog volop bezig zichzelf te leren controleren. De ingewikkelde problematiek rond stotteren en taalstructuren krijgt volop aandacht binnen tal van onderzoeken, er worden even zoveel nieuwe vragen opgeroepen. Stotteren en sociale ontwikkeling: Kinderen die stotteren hebben een hoger emotionele reactiviteit in het algemeen. Zij ervaren eerder en ster- 103 Themanummer Logopedie juli-augustus 2012

5 ker arousal. Dit is duidelijk merkbaar in algemeen pedagogische zin. Het kind belandt eerder in een woedeaanval die hij niet hanteren kan of trekt zich extreem en voor de omgeving onverklaarbaar terug. Met betrekking tot stotteren resulteert deze verhoogde reactiviteit in makkelijk oproepbaar stottergedrag in bepaalde situaties. De emoties kan het kind (nog) niet makkelijk reguleren, wanneer het kind dan eenmaal in het stotteren belandt, kan het minder makkelijk terug in de uitgangspositie komen. Wanneer de arousal sterker negatief is, zullen de regulatiepogingen eerder resulteren in meer onvloeiendheden afgewisseld met meer emotionele reacties. Wanneer het verhoogd reactieve kind wél in staat zou zijn de aandacht te verleggen zou hij makkelijker door kunnen gaan en het stottermoment makkelijker achter zich laten. De herinnering eraan zal dan ook minder sterk zijn waardoor leerprocessen anders en gezonder kunnen verlopen. Kinderen die stotteren verkeren als gevolg van de verhoogde reactiviteit en verminderde zelfregulatie mogelijk eerder in situaties die sociaal problemen geven of lijken te geven. Daarbij lijkt de interpretatie van het kind van een situatie de boosdoener. Het probleemoplossend vermogen is (nog) niet sterk. Tezamen met verminderde regulatiemogelijkheden zullen sociale problemen makkelijk kunnen ontstaan. Kinderen die stotteren zijn minder in staat inadequate reacties te onderdrukken. Dat kan logischerwijze betekenen dat zij minder goed in staat zijn in nieuwe situaties adequaat te reageren en/of te reguleren. Zij zijn onvoldoende in staat flexibel oplossingen te bedenken. Zij kunnen soms ook minder makkelijk in instructiesituaties meegaan. Dit heeft gevolgen voor de opvoeding, maar ook voor de mogelijkheden binnen therapie. Stotteren en aandacht: Kinderen leren geleidelijk hun aandacht effectief te richten. Aandacht langer leren richten en controleren is een van de voorwaarden tot emotieregulatie. Aanvankelijk leert een kind zijn aandacht te richten op iets wat hem boeit en te verleggen van een situatie die minder prettig is naar een emotioneel veiliger voelend onderwerp. Deze vaardigheden komen het jonge kind van pas bij emotieregulatie in het algemeen. Kinderen die stotteren lijken dit minder makkelijk te kunnen waardoor zij langer gefixeerd blijven op het stottermoment of een ander frustrerend moment en dus meteen meer frustratie ervaren. In algemeen pedagogische zin zullen deze kinderen hier ook problemen bij tegen kunnen komen. Denk aan leerproblemen en sociale problemen. Hiermee samenhangend werd geconstateerd dat kinderen die stotteren als groep minimale afleidbaarheid tonen. Dit feit komt in verschillende onderzoeken naar voren, in tegenstelling tot de bevindingen uit het onderzoek van Embrechts (2001) die verhoogde afleidbaarheid meldt. De eigenschap niet makkelijk afleidbaar wordt als sterk wenselijk gewaardeerd door ouders wanneer het oudere kinderen betreft. Bij het jonge kind is het niet altijd de makkelijkste eigenschap. De jonge kinderen kunnen erg vasthoudend zijn, zij zijn moeilijk af te leiden bij conflicten in de opvoeding in algemene zin. Dit kan voor de ouders een extra probleem geven in de gezinssituatie. Met betrekking tot stotteren lijken deze kinderen binnen een stottermoment minder makkelijk te benaderen deze niet los te laten, zij blijven gefixeerd op hun fouten. Tezamen met de weerstand die zij voelen over te stappen naar een andere of nieuwe, situatie is het voorstelbaar dat het kind niet uit de stotter kan stappen, meer struggle gedrag vertoont, gefixeerd blijft. Het kind beweegt niet meer en worstelt binnen het stottermoment dat steeds langer wordt. Op zo n moment is menig kind zich in toenemende mate pijnlijk bewust van zijn stotteren, ook reeds op jonge leeftijd. Het weer terug bewegen naar de oorspronkelijke taak is een probleem met alle frustraties van dien. Bizar genoeg kan deze eigenschap ook betekenen dat een kind op zo n moment ongevoelig is voor beïnvloeding door derden, bijvoorbeeld de ouders of de therapeut. Zij kunnen het kind niet voldoende benaderen binnen therapeutische interventies. Vergelijk het kind dat ook niet te benaderen is om bepaalde dagelijkse routines te veranderen. Kinderen die stotteren lijken meer op het detail gericht en minder het grote geheel te overzien. De neiging zich sterk te focussen op delen maakt dat we kunnen verwachten dat deze kinderen minder in staat zijn oplossingen te bedenken voor hun problemen. Zij zijn minder flexibel in het bedenken en beoordelen van adequate of niet- adequate oplossingen door hun verminderde vermogen hun aandacht te verplaatsen naar het grote geheel en/of de gevolgen. Kinderen die stotteren zijn extra gevoelig voor dagelijkse routines. Wanneer zij deze dagelijkse routines ontberen, raken zij makkelijker in de war waardoor de stress toe kan nemen en deze stress geeft op zijn beurt verhoogde emotie, dus verhoogde reactiviteit bij het kind en is daarom weer stotteruitlokkend. Vermoeidheid is hierbij ook een herkenbare stotteruitlokker'. Themanummer Logopedie juli-augustus

6 Stotteren en reacties vanuit de omgeving: De omgeving van het kind reageert op meer vechtgedrag meestal ook heftiger, men geeft meer adviezen met betrekking tot het spreken/stotteren, we zien vaak een sterkere schrikreactie bij de omgeving. Het kind merkt deze schrik ook op. Als het kind tevens de neiging heeft zich sterk te poneren zal heftiger stottergedrag optreden met een groei van secundair stottergedrag, het kind doet dan krampachtig zijn best niet te stotteren, al is het maar voor mama. Wanneer ouders het temperament van het kind herkennen bij zichzelf is een heftiger reactie bij de ouders nog meer te verwachten. Het laat zich raden wat de invloed is van het temperament van de ouders op het temperament van het kind. Bij een neiging zich angstig terug te trekken zal dit letterlijk ook plaatsvinden tijdens het spreken. Het kind houdt zijn spreektaak kort, vermijdt langere zinnen en moeilijker woorden, oogt verlegen. Er zijn wel kinderen die nu zelfs de schijn wekken taalproblemen te hebben. Hun uitingen zijn immers beperkt. Zij voelen bij moeilijke woorden een verhoogde kans op stotteren en zullen uit voorzorg een kindertaaltje willen blijven spreken, zij nemen in ieder geval niet het risico van ingewikkelder taalstructuren. Ouders kunnen bij deze specifieke groep juist melden dat het lijkt of hun kind eerder al beter gesproken heeft. Dit blijkt een beruchte valkuil, deze kinderen hebben dan geen behoefte aan taaltherapie maar aan stottertherapie. Wel of geen therapie? Met deze afgeleide verklaringen in gedachten zal per kind bekeken moeten worden wat de te bepalen strategie zal zijn binnen de therapie. Afhankelijk van de research die men kan raadplegen wordt bij 50-70% van de kinderen die stotteren een spontaan herstel verwacht. Dat betekent in ieder geval dat % problemen in de vloeiendheid zal blijven houden, een niet gering aantal. Loopt juist deze groep hoog temperament kinderen een verhoogd risico te blijven stotteren? Het al of niet geven van therapie aan jonge kinderen vraagt daarom een zorgvuldige beoordeling van mogelijke aanlegfactoren, uitlokkende en instandhoudende factoren. Onderzoek De therapeut verricht een diagnostisch onderzoek waarbij de diagnose stotteren gesteld wordt op basis van gedegen, duidelijk beschreven en gedocumenteerde procedures. In dit artikel wordt op de diagnosestelling stotteren niet nader in gegaan. Temperamentsaspecten dienen in het diagnostisch onderzoek opgenomen te worden, de therapeut verzamelt gegevens omtrent hierboven beschreven bevindingen. De therapeut bevraagt de ouders over het temperament van hun kind, maakt en beoordeelt video-opnames van (de interactie ouders en) het kind en laat de ouders vragenlijsten invullen. Temperamentsaspecten worden bevraagd binnen de anamnese zoals beschreven in het boek van Bezemer (Bezemer et al. 2010). De KiddyCat (BAB, Brutten et al, 2003) biedt mogelijkheden voor het kind, met hulp van zijn ouders, informatie over cognities en emoties te geven. Turecki (2000) beschrijft een vragenlijst Do you have a difficult child. Oyler (2003) noemt in onderzoeken een verkorte vragenlijst rond temperament. Rothbart (1996) geeft de meest uitgebreide maar wellicht erg lange vragenlijst: Children s Behaviour Questionnaire. Deze lijsten zijn niet allemaal formeel en/of genormeerd voor de Nederlandse populatie, maar kunnen wel een indruk geven van het temperament van het kind en geven mogelijkheden dit onderdeel te bevragen bij ouders. De therapeut bevraagt ook het kind zelf zo mogelijk over allerlei gebeurtenissen, zijn reacties op het spreken en zijn stotteren. Afhankelijk van de ontwikkeling (niet zozeer van de leeftijd) zijn jonge kinderen al goed in staat over hun eigen functioneren en over hun spreken/stotteren te praten. De therapeut praat in termen van mogelijkheden en handelen met het kind waardoor kinderen meer zullen vertellen (Leuk dat je er bent, weet je waarom je bij mij komt? Hoe moest je toen verder? Hoe heb je dat opgelost? Hoe liep het verder? Wat zei juf? En toen?). De ervaring leert dat veel therapeuten hier huiverig voor zijn. Deze directe benadering van jonge stotterende kinderen is te leren in verschillende cursussen (zie onder meer Het stotteren van het kind kan binnen het ICF model beschreven worden om de juiste therapeutische conclusies te trekken. De therapeut vertaalt de bevindingen na onderzoek, trekt conclusies omtrent de ernst van het stotterprobleem en maakt tevens een inschatting van de mogelijkheid tot (spontaan?) herstel. Daaruit volgt de beslissing die genomen moet worden: wel of geen therapie. Dan volgt uit deze gegevens een vertaling naar de interventie: wat doe je met deze gegevens, welke beslissingen worden genomen binnen de interventie, waaróm doen we wát en wat zijn de verwachtingen. Met betrekking tot logopedisch onderzoek zal de therapeut terughoudendheid moeten betrachten met betrek- 105 Themanummer Logopedie juli-augustus 2012

7 king tot de gevolgtrekkingen die gemaakt worden uit spraak- en taalonderzoek. Spraak- en taalproduktietaken binnen taalonderzoek kunnen door het stotterprobleem een erg vertroebeld beeld geven van de mogelijkheden van een kind. Wanneer een kind weinig zegt, betekent dit lang niet altijd dat het kind dat stottert ook taalproblemen heeft. Ook taalpragmatisch kan het kind anders tonen dan hoe hij in werkelijkheid, in andere situaties, is. Taalonderzoek is wellicht verstandiger nog een poosje uit te stellen. Eventuele verplichtingen in verband met verzekeringseisen of andere procedurele verplichtingen vragen een tactvolle opstelling en oplossing. Overbodig lijkt het te vermelden dat alle onderzoeksgegevens met de ouders en andere betrokkenen gecommuniceerd moeten worden en dat ouders en begeleiders bij de therapie aanwezig zijn dan wel zeer nauw betrokken moeten worden. Therapie Inmiddels zijn er meer (hand) boeken en artikelen voor handen die de therapeut op weg helpen. (Bezemer, Bouwen, Winkelman, 2010; Boey, 2009, 2010; Conture, 2001; Conture & Curlee,2007; DiLollo & Manning, 2007; Guitar, 2006; Greenspoon, 2007; Kelman & Nicholas, 2008; Manning, 2010; Meersman, 2008, Rothbart, 1998; Sandrieser & Schneider, 2001; Starkweather & Givens-Ackemans, 1997; Zebrowski, 2007). Alvorens voorbeelden van interventies binnen de stottertherapie te beschrijven is een uitleg over emoties, cognities en de ontwikkeling van zelfbeheersing in het algemeen op zijn plaats. Emoties en cognities We onderkennen aan emoties drie facetten: lichamelijke, gedragsmatige en gevoelsaspecten. Daarnaast is er een sterk verband tussen de situatie die de emotie uitlokt en de functie die emoties hebben. De gedragsaspecten, de manieren waarop wij onze emoties tonen, zegt iets over welke boodschap we ermee (willen) uitzenden. Emoties organiseren onze geest. Door middel van emoties zeggen we iets over onze relatie met de omgeving (bijvoorbeeld: schaamte zegt iets over je sociaal afgewezen te voelen; trots zegt iets over je gewaardeerd te voelen in een sociale situatie). Wanneer een emotie in een situatie wordt opgeroepen, zullen de neurologische verbindingen signalen geven aan het autonome zenuwstelsel zodat wij ons kunnen voorbereiden op de lichamelijke ervaring van de emotie: actie ( vechten ) of terugtrekken ( vluchten ). Daarnaast gaat de informatie naar de cognitieve gebieden ten einde betekenis te kunnen geven aan de situatie, correcter waar te nemen, regulatiemechanismen te organiseren, al of niet emotioneel te reageren en dergelijke. De eerste, autonome, reactie zal, zeker in onbekender situaties, voorrang krijgen. Dat is maar goed ook gezien gevaarherkenning (bijvoorbeeld je meent een slang te zien, het blijkt later een kromme tak te zijn). Geleidelijk, door leerprocessen, herinneringen, ervaringen en oorzakelijke verbanden die we leggen, zal de cognitieve kant van de emotie meer ruimte krijgen in het verwerken van prikkels en het reageren op een situatie. Het aantal emoties dat gekend wordt breidt zich uit: van de basisemoties (blij, bang, boos, verdrietig) naar meer gedifferentieerde emoties (onzekerheid, frustratie, schuldgevoel en dergelijke). De drijfveren tot het vertonen van bepaalde gedragingen worden steeds duidelijker. De emoties en de geleidelijk duidelijkere doelgerichte gedragingen worden meer situatiegericht en zullen een groeiende invloed hebben op ons sociale leerproces en dus op de ontwikkeling van onder meer onze zelfbeheersing. Wanneer kinderen geleidelijk steeds beter leren hun aandacht te richten, leren zij ook beter waarnemen, duidelijker conclusies trekken, hun emoties steeds beter richten, hun gedragingen aan te passen. Zo ontwikkelen zij steeds meer het vermogen van zelfbeheersing en sturing. Nieuwe situaties worden steeds duidelijker of opnieuw geïnterpreteerd en probleemoplossing wordt steeds meer en verfijnder mogelijk. Ouders spelen in dit leerproces een erg belangrijke rol. Wanneer ouders/begeleiders emoties en alles wat ermee samenhangt liefdevol aandacht geven en het kind coachen, helpen ze het kind zich te ontwikkelen tot rustige, stabiele en zelfregulerende volwassenen. Stresshantering is een onderdeel van het menselijke leerproces. Je kind behoeden voor iedere tegenslag is niet verstandig. Hem leren hoe hij met tegenslagen om kan leren gaan, is van grote meerwaarde. Intelligentie neemt, samen met leer- en stimuleermogelijkheden een belangrijke plaats in dit proces in. Kinderen die regelmatig uitgedaagd worden lastige taken aan te pakken of op te lossen, presteren uiteindelijk beter. Het verwoorden en steunen door de ouders/ begeleiders van dit regulatieproces helpt het kind: wat doe je, hoe los je iets op in plaats van constateren dat een situatie moeilijk is of dat het kind in gebreke blijft. Dat betekent dat kinderen die regelmatig enige stress of tegenslag ervaren en daarbij leren dat zij invloed hebben op de situatie, uiteindelijk beter in staat blijken tot probleemoplossing. Uiteraard moet deze stress niet te groot, maar hanteerbaar zijn voor het kind, naar zijn ontwikkelingsniveau. Themanummer Logopedie juli-augustus

8 Zelfbeheersing, de basis van zelfregulatie Weerstand leren bieden aan verleidingen werpt enorme vruchten af en kan gelukkig positief ontwikkeld worden gedurende vele jaren, zelfs tot ver in de volwassenheid. Weerstand bieden tegen verleidingen heeft alles te maken met het afremmen van impulsieve gedragingen en deze vaardigheid blijkt veel te zeggen over latere prestaties die in het leven geleverd moeten worden. Er blijkt een hoge correlatie te bestaan tussen deze vaardigheid en latere leerprestaties, concentratie, stress- en frustratiehantering, leerervaringen en doorzettingsvermogen in het algemeen. Met deze vaardigheden zal emotieregulering naar verwacht meer kansen hebben waardoor adequate probleemoplossing meer kansen krijgt. Peuters leren al vanaf ongeveer drie jaar weloverwogen hun gedragingen te sturen, opwellingen af te remmen en doelgerichter te handelen. Deze vaardigheden ontwikkelen zich steeds meer en verfijnder. Cognitieve flexibiliteit (meer manieren zoeken om een doel te bereiken) en het werkgeheugen (het vermogen gedurende korte tijd relevante informatie te kunnen oproepen) spelen hierbij een cruciale rol. Op jonge leeftijd zal een kleuter bij een frustrerende taak met succes leren zijn aandacht te verleggen naar iets anders, iets leukers, desnoods door zich letterlijk af te wenden. Naarmate een kind deze taak beter uitvoert raakt hij daar bedrevener in en zal hij deze vaardigheid makkelijker kunnen oproepen. Met het ouder worden zal een kind zijn aandacht beter kunnen verleggen naar andere, meer constructieve gedachten binnen een probleemsituatie (cognitieve (her)structurering). Voor het uitbreiden van deze zelfdiscipline heb je dus discipline nodig. Een belangrijke taak ligt hier bij de ouders en opvoeders. Begeleid het kind door steeds uitdagende taakjes te geven die het volbrengen kan en waaruit het voldoening kan putten. Model staan, spelen met andere kinderen, taken leren afronden, spelletjes doen en hierbij spelregels leren hanteren, impulsief gedrag leren uitstellen, goed beurtgedrag... allemaal ingrediënten die tot succeservaringen leiden in concentratie, sociaal-emotionele ontwikkeling en leerprestaties. Binnen (stotter) therapie zal dit tot meer succesvolle zelfregulatie leiden van het eigen gedrag en van het stotterprobleem en/of zal therapie meer effect kunnen hebben. Temperament en therapie Binnen de ontwikkeling van het stotteren tot een stotterprobleem werden temperamentsaspecten beschreven. Wanneer hier een aantal interventies besproken worden zal de therapeut opnieuw met de temperamentsaspecten in het algemeen rekening moeten houden om een optimaal leerproces en dus therapie-effect te behalen. De therapie bij stotteren vraagt een geïntegreerde visie. Bij alle componenten, dus niet alleen de emotionele en cognitieve, die binnen een therapie aandacht moeten krijgen, speelt het temperament een belangrijke rol. In een ideale situatie zien we graag kinderen die hun aandacht goed kunnen richten, die zich aan allerlei situaties makkelijk kunnen aanpassen, flexibel kunnen reageren en extravert zijn. Deze kinderen ontmoeten weinig negatieve reacties van ouders/ leerkrachten/ andere kinderen, zijn sociaal, gewetensvol, doelgericht en gemotiveerd. Het lijkt het ideale kind, ook voor een therapeut. We hebben al gesproken over de karakteristieken die uit groepsonderzoek komen bij stotterende kinderen en die liggen wellicht heel anders. Binnen alle interventies zullen deze karakteristieken moeten meespelen in ons beleid. In het algemeen kan men stellen dat: bestraffing leidt tot remming en vermijden falen leidt tot verdedigingsgedrag en frustratie positieve ervaringen en doelgerichtheid leiden tot meer nieuwsgierigheid en toenadering aandacht en cognitieve doelgerichtheid leiden tot flexibiliteit in gedrag Ieder kind komt binnen met zijn individuele variatie van zwakke en sterke kanten. Ouders en begeleiders gebruiken in opvoeding en leerprocessen methodes om de sterke kanten van het kind in positieve richting te ontwikkelen. De temperamentsaspecten van het kind ontmoeten de persoonlijkheden van de volwassenen en wederzijds zal beïnvloeding plaatsvinden, zowel in positieve als in negatieve zin. Extraversie werkt belonend, het kind zoekt uitdaging en zal toenadering zoeken. Angstige kinderen daarentegen voelen remming, zijn gevoelig voor bestraffing, trekken zich terug, voelen geen uitdaging en zullen niet snel nieuwe situaties betreden. Jarenlang lag bij de beschrijving van leerprocessen de focus op deze gevoeligheid voor beloning bij extraverte kinderen en de gevoeligheid voor straf bij angstige kinderen. Een sterke kracht blijkt de zogenaamde effortful control, de kracht die het kind in zich heeft om aan angstwekkende of bestraffende elementen weerstand te bieden, deze wellicht te omzeilen, op zoek naar beloning. Dat betekent dat het kind een hogere impulscontrole moet ontwikkelen. Deze vaardigheden blijken krachtig in het voordeel van de ontwikkeling van het geweten, de aandacht, de zelfbeheersing en dus van het sociaal-emotioneel functioneren. 107 Themanummer Logopedie juli-augustus 2012

9 Voorbeelden van benaderingen bij verschillende kinderen: Kinderen met verhoogde remming en angst zijn ermee gebaat begeleid te worden met geleidelijke blootstelling aan nieuwe en onbekende situaties of informatie. Het kind heeft behoefte aan bevestiging, positieve ervaringen en veel steun. Kinderen met hoge impulscontrole en verhoogde angst raken snel ontmoedigd en zijn gebaat bij veel positieve feedback die regelmatig terugkomt. Het actieve drukke kind zal ook behoefte hebben aan bevestiging maar deze eerder bereiken door (evt van buitenaf) aangebrachte structuur en rustige momenten om weer te herstellen. Wellicht moet het kind eerst even heel actief mogen zijn om in zijn actiebehoefte te voorzien. Wanneer het kind daarnaast weinig impulscontrole heeft, zal het meer de aandacht gevestigd moeten krijgen op wat het kan dóen in plaats van op hetgeen hij níet moet doen. Kinderen die weinig impulscontrole hebben, kunnen snel gefrustreerd reageren en moeten in eerste instantie leren hun aandacht te richten. Dit kind zal grote kans hebben negatieve reacties vanuit de omgeving te krijgen omdat die het kind vermoeiend en onhandelbaar vindt. De omgeving mag het kind helpen zijn taken te leren overzien, de doelstellingen te overzien en het handelen te organiseren. Deze kinderen zijn wellicht minder in staat om via cognitieve gedragstherapie geholpen te worden. Binnen motivatie-ontwikkeling wordt de rol die omgevingsreacties hebben veel duidelijker. Kinderen weten al vanaf ongeveer drie jaar dat een belangrijke taak volbrengen meer beloning, ook vanuit de omgeving, zal geven. Deze resultaten geven meer voldoening, dus meer zelfwaardering. Motivatie en volharding zijn eigenschappen die zwaarder wegen in verschillende culturen. Suggesties voor gerichte therapeutische interventies De hierna genoemde interventies zijn een bonte verzameling therapeutische handelingen die in meerdere handboeken en artikelen kan worden nagezocht met dank aan de eerder genoemde auteurs. Iedere therapeut ontwikkelt hierin, met hulp van de kinderen, weer eigen speciale kneepjes die het werken met deze kinderen zo boeiend maken. Ouderbegeleiding Al eerder is het belang van ouderbegeleiding onderschreven. Deze begeleiding moet gericht zijn op álle facetten van therapie. Juist de ouders kunnen zorgen voor de generalisatie van het geleerde. Alles wat met de kinderen geoefend wordt, kan met een vertaling voor de thuissituatie meegegeven worden. Belangrijk is er ook op terug te komen en regelmatig alleen met de ouders te overleggen en/of opnames te evalueren. Het is niet de bedoeling de ouders met de kinderen aan het werk te zetten. Ouders worden gestimuleerd in de dagelijkse omgang en in spel het kind te begeleiden op een net andere en meer vruchtbare manier waarbij humor zeker niet mag ontbreken. Het stotterende kind is niet snel klaar en loopt immers verhoogde kans wel eens terug te moeten komen. Stottertherapie moet dan ook prettig en bemoedigend zijn. De wederzijdse beïnvloeding van ouders en kinderen met betrekking tot ieders temperament vraagt extra overleg, bijvoorbeeld: zachtaardige opvoedingsmanieren waarbij de ouders niet op hun strepen gaan staan of hun gezag laten gelden, maar het kind stimuleren, zou effectiever zijn bij verlegen, gevoelige, angstige kinderen. Bij moeilijker te controleren, impulsieve kinderen lijkt een vastberaden duidelijke, grenzen stellende opvoeding meer effect te hebben om later minder sociale en of gedragsproblemen te hebben. Indirecte begeleiding Zoals gezegd zal bij heel jonge kinderen van veel zelfregulatie nog geen sprake kunnen zijn. Het is niet voor niets dat bij de begeleiding van het heel jonge stotterende kind de indirecte benadering, in eerste instantie, centraal zal staan. Deze bestaat uit het bepalen van maatregelen die we kunnen nemen om de situaties en/of omstandigheden rond het kind te optimaliseren teneinde de spontane vloeiendheid te vergroten. Dit geldt ook voor het begeleiden, door de ouders, van de (verhoogde) reactiviteit van hun kind. In het bestek van dit artikel zal aan deze indirecte begeleiding minder aandacht gegeven worden. De omgeving kan zoveel mogelijk de opvang van het kind aanpassen aan de herkende temperamentsaspecten van het kind. Veel van de informatie aan ouders omtrent de reactiviteit bij kinderen en rond de zich ontwikkelende zelfregulatie zal via de ouders wel al doorwerken op de kinderen. De ouders zelf kunnen al model staan voor nieuw gedrag zonder dit al in productie te vragen van hun kind. Praten moet leuk zijn Op allerlei manieren is het kind ermee gebaat meer te praten. Al eerder is gesteld dat extraverte kinderen wellicht meer succes zullen hebben in therapie, thuis, op school. Op school spelen communicatieve vaardigheden een heel belangrijke rol in het huidige onderwijssysteem. Wanneer wij willen dat kinderen over hun stotteren kun- Themanummer Logopedie juli-augustus

10 nen en willen spreken zullen zij in het algemeen moeten durven spreken. Stimuleer op allerlei manieren de extraversie. Tegelijk kunnen allerlei taalpragmatische aspecten de aandacht krijgen, waarvan hieronder enkele voorbeelden. Het loont de moeite ook jonge kinderen al in een groepje te behandelen. Beurtgedrag Wanneer er één toegankelijke weg te bewandelen weg is binnen het versterken van impulscontrole dan is het wel het versterken van beurtgedrag. Dit wil geenszins zeggen dat deze makkelijk te bewandelen is. Veel stotterende kinderen hebben erg veel moeite met het hanteren van beurten. Netjes op de rij af gaan, lukt meestal nog wel. Bij flexibele beurten, bijvoorbeeld door de persoon die aan de beurt is de volgende te laten kiezen; door iemand wel eens 2x de beurt te geven enzovoort, beginnen de problemen. Wachten is een groot probleem en de beurt afgeven zo mogelijk nog moeilijker bij sommige kinderen. Spelletjes waarbij de spelregels belangrijk zijn, zijn in de therapieruimte altijd ruim voor handen maar misschien communicatief niet altijd volledig benut. Ieder is verantwoordelijk voor zijn eigen beurt (dus de ouder laat niet steeds zijn beurt door het kind uitvoeren!), via het verwoorden van de innerlijke taal worden kinderen in hun gedrag begeleid zodat conflicten zo min mogelijk plaatsvinden. Ook computerspelletjes worden communicatief gebruikt voor dit doel, samen, om de beurt werken, elkaar opdrachten geven via het beurtelings hanteren van de muis. Centraal blijkt het begrip wachten te staan in praktisch alle activiteiten. Luistertijd en praattijd Kinderen mogen leren dat niet alle situaties geschikt zijn om lange verhalen te vertellen. Ook hier speelt wachten en impulscontrole weer een rol. Geef het kind reminders, kartonnen oren of een kartonnen mond in de hand om hem eraan te herinneren wat hij mag doen. Een praatstoplicht kan hem ook helpen: rood: je mag luisteren, groen: je mag praten. Een al te mooie praatstok of praatknuffel kan juist de verleiding steeds de beurt op te eisen groot maken en het doel verder weg leggen. Geleidelijk óók de mooie praatstok leren afgeven kan een uitdaging zijn. Emotieregulatie en cognitieve training Veel praktische vaardigheden zijn in het Nederlands beschreven in eerder genoemde literatuur. Wanneer kinderen op sociaal-emotioneel gebied veel moeten leren, zullen zij moeten beschikken over de woorden om over emoties te praten, zij moeten emoties gaan herkennen, ook non-verbaal, zij moeten eigen en andermans emoties leren herkennen, zij moeten ook de fysiologische reacties leren kennen en kunnen benoemen, leren zich in de ander te verplaatsen, oorzakelijke verbanden gaan zien en de motieven bij zichzelf en bij de ander gaan herkennen die tot het uiten van emoties leiden. Wanneer zij de beweegredenen tot gedrag leren kennen en de gevolgen gaan overzien wordt de basis gelegd tot effectieve probleemoplossingsvaardigheden. Een gezonde sociaal-emotionele ontwikkeling is van vitaal belang, versterkt de sociale en de cognitieve vaardigheden, verhoogt de kans op een adequate manier met het stotteren om te gaan. Bovenstaande komt sterk overeen met het ontwikkelen van taalpragmatische vaardigheden, een onderdeel dat gelukkig en noodzakelijk steeds meer aandacht krijgt binnen ons logopedisch handelen. Het ontwikkelen van een theory of mind, het zich verplaatsen in de ander, het versterken van vertel- en conversatievaardigheden, het aanleren van beurtgedrag zijn allemaal belangrijke ingrediënten voor het ontwikkelen van sociaal-emotionele vaardigheden. Tal van materialen staan de therapeut ter beschikking: afbeeldingen van emoties, verhalen over emoties, prentenboeken rond specifieke thema s met daarbij horende emoties en cognities, poppen die dezelfde hoogte hebben als de kinderen kunnen de herkenning van emoties vergemakkelijken. Ook voor jonge kinderen kunnen herkenbare situaties worden uitgetekend en besproken. Uittekenen is belangrijk om de aandacht vast te houden en te leren focussen. Het bespreken vindt plaats op het taal(pragmatisch) niveau van het kind. Al op jonge leeftijd kunnen kinderen bedenken wat slim of niet zo slim is om te doen. Ergens anders aan denken of iets anders gaan doen hoort aanvankelijk tot het gedragsrepertoire van het jonge kind. De kinderen leren geleidelijk steeds beter een situatie inschatten, leren emoties en gedachten herkennen, leren welke acties dan te verwachten zijn en wat de gevolgen hiervan zullen zijn op korte en lange termijn. Zij leren wat helpende en niet-helpende gedachten zijn en verzinnen andere oplossingen die uitgespeeld kunnen worden. Hardop alternatieve gedachten verwoorden en daadwerkelijk (na)spelen van gedragingen helpen het kind flexibel te leren reageren. Deze therapeutische strategieën zullen aanvankelijk gericht zijn op probleemoplossing in situaties die niet zozeer stottergerelateerd zijn. Geleidelijk kan ook de stap naar spreken en stotteren gemaakt worden. Naast het denken en voelen moet er aandacht gegeven worden aan wat het kind kan dóen. Bij jonge kinderen kan het helpen gewenst gedrag te 109 Themanummer Logopedie juli-augustus 2012

11 koppelen aan spel. Het kind mag het stoere kind uit het boek spelen, hij zet dan bijvoorbeeld een andere hoed op om zich de rol van die persoon aan te meten. Doe jij nu eens als.. Zo houdt het kind het langer vol dan wanneer hij iets níet mag doen. Op deze manier zijn tal van situaties te oefenen rond probleemoplossing. Als cognitieve ondersteuning kan het verwoorden van innerlijke taal gebruikt worden, het hardop, langs de neus weg, verwoorden van hetgeen je wilt bereiken of veranderen. Dit kan zowel de therapeut als de ouder doen. Wellicht gaat het kind meedoen. Innerlijke taal activeert en controleert iemands handelen, geeft de mogelijkheid tot zelfinstructie. De innerlijke taal kleurt de manier waarop iemand de situatie of zichzelf ziet en helpt zodoende de eigen emoties, gedachten en gedragingen te reguleren ( ik ben niet aan de beurt maar dat geeft niet, ik kan er wel tegen of nou, ik wilde ook, maar ja, ik denk even in mijn hoofd: straks mag ik heus wel ). Het verwoorden van innerlijke taal blijkt als cognitieve ondersteuning een krachtig hulpmiddel te zijn bij gedragsverandering. Desensitiseren voor het stottergedrag Na en tijdens een gedegen cognitieve training wordt het tijd het kind te desensitiseren voor andermans en zijn eigen stotteren. Secundaire stottergedragingen zullen immers pas opgegeven worden wanneer het kind durft te stotteren of durft anders te praten en wanneer hij bereid is alternatieve oplossingen uit te proberen wanneer hij stottert. Angst om te spreken en te stotteren moet geleidelijk afnemen. Hoe jonger het kind is, hoe meer de therapeut zich tijdens de confrontatie met het stotteren beweegt in het gebied dicht tegen de normale niet-vloeiendheden aan. Lichte stotters horen en/of maken zijn bij jonge kinderen soms al desensitiserend genoeg. Lichte stotters zijn bovendien een makkelijk model voor losser stotteren. Dit model kan men het kind niet ontnemen wanneer blijkt dat op het gebied van angstreductie, en bijgaand het spreken zelf losser maken, er voldoende resultaat geboekt kan worden. Echter wanneer het kind zich terdege bewust is van zijn stotteren en gevorderd secundair gedrag laat horen en zien, zal de directe benadering verder mogen en moeten gaan. Ondersteund door cognitieve begeleiding leert het kind flexibeler met zijn stotteren om te gaan, leert het te durven spreken, ook als het stottert. Bij jonge kinderen kan dit al spontaan tot een enorme toename van spontaan vloeiender spraak leiden. Transfer van het geleerde dient veel aandacht te krijgen door samenwerking met ouders en kleuter/peuterleidsters. Geleidelijk wordt het doel benaderd, afhankelijk van het type kind. Bij sommige kinderen levert emotionele en cognitieve training volledig vloeiende spraak op. Bij anderen levert het resultaat na cognitieve en emotionele training een stevige basis voor een eventuele op kleuters gerichte en speelse verbaalmotorische training. De vormgeving van een dergelijke training ligt buiten het bestek van dit artikel, maar ook hierbij komen we het temperament tegen. Perfectionisme Perfectionisme komt al op heel jonge leeftijd voor en niet zelden herkent een ouder zichzelf ook in het perfectionisme van zijn kind. Willen we het kind leren soepeler met deze eigenschap om te gaan dan zullen we zeker de ouders een actieve rol moeten geven binnen de therapie. Aanvankelijk zal perfectionisme aangepakt kunnen worden via de ouders en model-leren. Hardop verwoorden van hetgeen wenselijk gedrag is, kan een sterk hulpmiddel zijn. Via het verwoorden van deze innerlijke taal komt het kind tot het reguleren van het eigen gedrag. Kinderen zien stotteren veelal als fouten, reden temeer om aan dit punt specifiek aandacht te geven. Geleidelijk blijkt perfectionisme een onderwerp dat aangepast aan de ontwikkelingsleeftijd regelmatig aandacht behoeft. Therapeuten die ook met volwassenen werken zullen dit zeker herkennen. Besluit In dit artikel ligt de focus op het werken met stotterende kinderen die een sterk temperament hebben, waarbij de reactiviteit verhoogd is. Deze kinderen lopen mogelijk een verhoogd risico uit te groeien tot angstige, teruggetrokken of verlegen mensen enerzijds (we praten dan niet per sé over mensen met een gediagnosticeerde angststoornis) of actieve, aandacht vragende kinderen die weinig impulscontrole hebben anderzijds. Invloed vanuit de omgeving blijkt gelukkig wel degelijk mogelijk te zijn. Een hoogreactief kind kan begeleid worden door ouders die aandacht hebben voor de specifieke problemen rond stotteren, die troosten, die het kind leren hoe hij problemen kan oplossen, die de sociaal-emotionele ontwikkeling stimuleren. Het effect, hopen we, is dat deze kinderen uitgroeien tot gezonde, detailgerichte, oplossingsgerichte en dus succesvolle volwassenen, die wellicht in een groep niet op de voorgrond zullen staan. Een ander voorbeeld is de eigenschap zichzelf hoge eisen stellen. Dit kan erg lastig en stress-oproepend zijn. Wanneer deze, soms kwalijke, kant beter gereguleerd wordt, houden we kinderen over die nieuwsgierig, ondernemend, onderzoekend en creatief kunnen zijn. Wie wil er niet zo n kind? Een ander kind zal juist snel uitgedaagd worden, impulsief reageren, overal op af stormen. Dit kind vraagt een andere begeleiding. Structuur, dui- Themanummer Logopedie juli-augustus

12 delijkheid, regelgeving, steigers rondom de ontwikkeling, allemaal aspecten die de ouder/begeleider bieden kan en zou moeten bieden. Al blijft het temperament van een kind voor een belangrijk deel een gegeven waarmee terdege rekening moet worden gehouden. Er blijkt tevens dat deze reactiviteit via zelfregulatie wel te beïnvloeden is. Een vertaling naar stotteren en stottertherapie van deze gegevens is een uitdaging voor de logopedist/stottertherapeut. Referenties Aamodt, S., Wang, S. (2011) Het Kinderbrein. Utrecht/ Antwerpen: Kosmos Uitgevers. Conture, E.G. Walden, T.A., Arnold, H.S., Graham, C.G., Hartfield, K.N., Karrass, J., Schwenk, K.A.(2006) Relation of Emotional Reactivity and Regulation to childhood stuttering. J of communication disorders. Nov-dec, 39(6). Conture, E.G. en Curlee, F.C. (2007) Stuttering and related disorders of fluency. New York/ Stuttgart: Thieme Medical Publishers. DiLollo, A. en Manning, W.H. (2007) Counseling children who stutter and their parents. In: E.G. Conture en R.F. Curlee (eds.), Stuttering and related disorders offfluency. New York: Thieme Medical Publishers, Inc. Anderson, J.D., Pellowski, M.W., Conture, E.D., Kelly, E.M. (2003) Temperamental characteristics of young children who stutter. Journal of Speech, Language and Hearing Research, Vol Eggers, K., De Nil, L. en Van den Bergh, B.R.H. (2009) Factorial temperament structure in stuttering, voice-disordered, and typically developing children. Journal of Speech, Language and Hearing Research, Vol 52, Bezemer, M., Bouwen, J & Winkelman, C (2010) Stotteren, van Theorie naar Therapie. Bussum: Uitgeverij Coutinho Boey, R. (2008) Stuttering: an epidemiological and phenomenological study. Universiteit Antwerpen. Boey, R. (2009) Temperament en kenmerken van stotteren. In tijdschrift Vlaamse vereniging voor logopedie, Boey, R. (2009) Spreken over stotteren. Antwerpen: Standaard Uitgeverij. Boey,R. (2009) Hoe stotteren ontstaat en zich ontwikkelt. Leuven: Acco. Boey, R. (2010) Stotteren bij heel jonge kinderen. Antwerpen: Standaard Uitgeverij. Brutten, G.J & Martine Vanryckeghem, M. (2003). BAB, Behaviour Assessment Battery. Destelbergen: Stichting Integratie Gehandicapten Eggers, K., Luc F. De Nil, L.F., Van den Bergh. B.R.H.(2010) Temperament dimensions in stuttering and typically developing children. Journal of Fluency Disorders 35, Embrechts, M. (2001) Stotterende kinderen, een ander temperament? Tijdschrift Logopedie en Foniatrie, 73, 3, Themanummer Stotteren. Greenspoon, T.S. (2007) What to Do When Good Enough Isn t Good Enough. Minneapolis: Free Spirit Publishing Guitar, B. (2006) Stuttering. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. Howell, P. Davis, S, Patel, H., Cuniff, P., Downing-Wilson, D., Au-Yeung, J., Williams, R. Fluency development and temperament in fluent children and children who stutter. Research supported by Wellcome Trust, British Stammering Association. Howell, P. (2011) Recovery from Stuttering. New York/London: Psychology Press. Conture, E.G. (2001) Stuttering, Its Nature, Diagnosis and Treatment. Boston: Allyn and Bacon. Conture, E.G., Walden, T.A., Arnold, H.S. Graham, C.G., Hartfield, K.N.and Karrass, J. (2006) Communication-emotional model of stuttering. In N.Bernstein Ratner and J Tetnowski (eds), current issues in stuttering research and practice. Mahwah NJ: Lawrence Erlbaum Associates, pp Karrass, J, Tedra A. Walden, T.A., Conture, E.G., Graham, C.G., Arnold, H.S., Hartfield, K.N., Schwenk, K.A. (2006) Relation of emotional reactivity and regulation to childhood. Journal of Communication Disorders. 39(6): Kelman, E & Nicholas, A. (2008) Practical intervention for early childhood stammering: Palin PCI approach. Milton Keynes: Speechmark Ltd. 111 Themanummer Logopedie juli-augustus 2012

13 Manning, W.H. (2010) Clinical Decision Making in Fluency Disorders. Delmar: Cengage Learning. Rothbart, M.K. (1996) Children s behavior Questionnaire. University of Oregon Meersman, M. (2008) Kleuters en stotteren, diagnostische kenmerken, spontaan herstel en indicatiestelling voor behanadeling. Themanummer kleuters tijdschrift van de Vlaamse Vereninging voor Logopedie, Oyler, M.E. (2003) Temperamental sensitivity in children who stutter. ISAD 2003 Online Conference, 1 oktober. Rigter, J. (2004) Psychologie voor de praktijk. Bussum: Uitgeverij Coutinho Riley, G. & Riley,J. (1979) A component model for diagnosing and treating children who stutter. Journal of Fluency Disorders, 4, Rothbart, M.K.. (1989) Temperament in childhood: a framework. in Kohnstamm G.A., Bates, J.E. en Rothbart, M.K. Temperament in childhood. Chichester, John Wiley & Sons. Sandrieser, P. en Schneider, P. (2001) Stottern im Kindesalter. Stuttgart: Thieme. Starkweather, C.W. en Givens-Ackerman, J. (1997) Stuttering. Austin: Pro-ed. Turecki, S.M.D; Tonner, L. (2000) The difficult child. New York, London, Toronto, Sydney, auckland: Bantam Books Zebrowski, P.M. (2007) Treatment factors that influence therapy outcomes of children who stutter. In E.G. Conture en R.F. Curlee (eds.), Stuttering and related disorders of fluency. New York: Thieme Medical Publishers, Inc. Correspondentieadres mbezemer@stottercentrumzeeland.nl ; Rothbart, M.K., Jones, L.B.(1998) Temperament, Self-Regulation, and Education. School Psychology Review, Vol. 27, No. 4, pp