AANVRAAGFORMULIER TakeCare Bewindvoering & Budgetbeheer Aanmeldingsdatum: - - 20 Lees dit formulier op een rustig moment, stap voor stap door. Zoek alle documenten welke nodig zijn op en vul daarna de gegevens zorgvuldig en correct in. Als u iets niet weet, zet vooraan een kruisje zodat u weet wat u later nog moet in- of aanvullen, zonder dat u het gehele formulier weer door moet nemen. Persoonlijke gegevens Aanvrager 1 Voor- en Achternaam Voorletters Geboortedatum Geboorteplaats BSN Emailadres Telefoonnummer Mobiel nummer Man/Vrouw Aanvrager 2 (partner) Voor- en Achternaam Voorletters Geboortedatum Geboorteplaats BSN Mobielnummer Man/Vrouw Burgerlijke staat Alleenstaand Samenwonend Gereg. partnerschap Gehuwd in Gem.van Goed. Gehuwd op Huw. voorw. Gescheiden Weduwe/Weduwnaar : Inwonende minderjarige kinderen Voorletters Naam Geboortedatum Roepnaam Soort Onderwijs Woon- of verblijfgegevens (HUURSPECIFICATIE BIJSLUITEN) Woonsituatie Huur Koop Inwonend Tehuis Anders: Gegevens verhuurder: Postcode en woonplaats Inkomsten per maand (salarisstroken van de afgelopen 3 maanden bijsluiten) betaalperiode Salaris aanvrager p/mnd p/4wkn OF Uitkering aanvrager p/mnd p/4wkn Salaris partner p/mnd p/4wkn OF Uitkering partner p/mnd p/4wkn p/mnd p/4wkn Overige inkomsten p/mnd p/4wkn Inkomsten aanvrager; vast contract contract t/m. Inkomsten partner; vast contract contract t/m.
Belastingen (beschikkingen over dit jaar bijsluiten) Heffingskorting / IB aanvrager p/mnd p/jr Heffingskorting / IB partner p/mnd p/jr Zorgtoeslag p/mnd p/jr Huurtoeslag p/mnd p/jr Kindgebondenbudget p/mnd p/jr Kinderopvangtoeslag p/mnd p/jr Kinderalimentatie p/mnd p/jr Partneralimentatie p/mnd p/jr Kinderbijslag p/mnd p/jr Studietoelage p/mnd p/jr Tegemoetkoming studiekosten p/mnd p/jr Inkomsten uit arbeid aanvrager; vast contract detachering/ contract t/m. Inkomsten uit arbeid partner; vast contract detachering/ contract t/m. Uitgaven (LET OP: alle recente nota s bijsluiten) * Indien u inlogcodes heeft om wijzigingen etc. door te geven; deze bij voegen betaalperiode Hypotheek hoofdsom p/mnd anders nm. - Hypotheekrente per. - Hyp. levensverzekering per. - Hypotheek overige per. Huur per. Gas per. Electra per. Water per. Zorgverzekering aanvrager per. Zorgverzekering partner per. Kabel /Digitale TV per. Internet per. Telefoon per. Mobiele telefoon aanvrager per. Mobiele telefoon partner per. Gemeentelijke belastingen per. Waterschapsbelasting per. Verzekeringen: per. Aansprakelijkheidsverzek per. Inboedel per. Uitvaart per. Opstal per. Auto (WA/Casco/Beperkt) per. Abonnementen:. per.. per. Contributies:. per.. per. Eigen bijdrage thuiszorg per. Motorrijtuigenbelasting per. ANWB lidmaatschap per. Reiskosten per. Kosten kinderen: Schoolboeken per. Schoolgeld per. Kinderopvang per. Overige uitgaven:. per.
. per. Overige gegevens (LET OP: alle kopieën bijsluiten) Is kwijtschelding aangevraagd voor (gemeentelijke) belasting en Ja Nee waterschapsheffingen? Is Huurtoeslag aangevraagd? Ja Nee Is Zorgtoeslag aangevraagd? Ja Nee Is aangifte inkomstenbelasting gedaan? Ja Nee Is voorlopige teruggaaf geregeld bij de belastingdienst? Ja Nee Is een langdurigheidstoeslag aangevraagd? Ja Nee Is een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd? Ja Nee Bank- en spaarrekeningen (bijsluiten kopie bankafschriften afgelopen 3 maanden) Naam bank Rekeningnummer Soort rekening Saldo Datum saldo Vermogen en bezittingen OPGAVE BIJSLUITEN Bezit u een auto? Ja Nee Bezit u een eigen woning? Ja Nee OZB Bezit u ander onroerend goed? Ja Nee Waarde: Bezit u effecten, aandelen, etc.? Ja Nee Waarde: Heeft u andere kostbare bezittingen? Ja Nee Waarde: Zoja; wat Persoonlijke lening(en) en creditcard(s) (bijsluiten kopie recente opgave) Kredietverstrekker Max. bedrag Geleend bedrag Aflossing per maand Kredietnr. Schulden: Heeft u schulden die niet meer door u afbetaald (kunnen) worden? Nee Ja Hebt u bovenstaande vraag (schulden) met ja beantwoord, dan verzoeken wij u een overzicht te geven van uw schulden (ook wanneer u reeds een aanvraag schuldregeling hebt ingediend). U kunt daarbij gebruik maken van onze bijlage. Is eerder een Schuldregeling VIA DE GEMEENTE ingediend / aangevraagd. Zoniet dan kunt u deze vraag overslaan Aanvraag SHV toegekend, dd: Aanvraag afgewezen; datum.. reden:. Gemeente / Organisatie Postcode / plaats Is eerder een WSNP verzoek ingediend. Zoniet dan kunt u deze vraag overslaan WSNP regeling Aangevraagd dd: Rechtbank te.. Afgewezen Met Schone Lei WSNP bewindvoerder Postcode / plaats
Indien Afgewezen / beëindigd zonder schone lei: Reden afwijzing / beëindiging WSNP: Keuze van inkomensbeheer: *aankruisen wat van toepassing / gewenst is: Budgetbeheer Beschermingsbewind (uitsluitend wanneer er sprake is van een lichamelijke- of geestelijke beperking) INDIEN BEWINDVOERING GEWENST IS DIENT EEN BEHANDELPLAN OF ANDERSZINS DOCUMENT VAN MAATSCHAPPELIJK-, PSYCHOSOCIALE DIENSTVERLENER OF ZORGVERLENER BIJGEVOEGD TE WORDEN (BIJV. SIS-INDICATIE) Uitsluitend van toepassing wanneer er sprake is van verzoek tot beschermingsbewind Contactpersoon Naam contactpersoon Postcode/plaats Telefoon E-mail Uitsluitend van toepassing wanneer er sprake is van inwoning tehuis of andere begeleidende woonvorm) Instantie: Naam contactpersoon Postcode/plaats Telefoon Mobiele telefoon E-mail Bij iedere wijziging van uw persoonlijke situaties na invulling van dit formulier, dient u TakeCare Bewindvoering & Budgetbeheer hierover te informeren. Bij ondertekening geeft u TakeCare Bewindvoering & Budgetbeheer toestemming relevante informatie op te vragen bij derden tbv. van uw budgetplan. Uw gegevens worden met zorg beheert en niet aan derden verstrekt worden indien dit noodzakelijk is voor uitvoer budgetbeheer of beschermingsbewind zonder uw toestemming. TakeCare Bewindvoering & Budgetbeheer is zich ervan bewust dat we veel van u willen weten. Om uw geldzaken goed te kunnen beheren, hebben wij een compleet overzicht nodig. Alleen bij een volledig ingevuld en ondertekende aanvraag met alle hieronder genoemde noodzakelijke documenten kunnen wij een goed budgetplan voor u opstellen en u optimaal van dienst zijn. Naar waarheid ingevuld op (datum) te Handtekening aanvrager 1: Handtekening aanvrager 2 (partner)
Het is in uw eigen belang alle noodzakelijke documenten bij te voegen. Dit voorkomt achteraf teleurstelling en vervelende situaties voor u, maar ook voor ons. Vink aan welke documenten voor u van toepassing zijn en bijvoegt: zo kunt u niets vergeten!!! Kopie geldig legitimatiebewijs; zowel voor- als achterkant (geen rijbewijs) aanvrager(-s) Digi-D code aanvrager met vermelding van loginnaam en wachtwoord; aanvrager(-s) Alle Bank en/of giroafschriften van de afgelopen 3 maanden Inkomens- of uitkeringsspecificaties van de afgelopen 3 maanden aanvrager(-s) Recente Polis Ziektekostenverzekering (met vermelding van maandelijkse premie) aanvrager(-s) Recent polisoverzicht(-en) van alle verzekeringen (Aansprakelijkheidsverzekering particulieren, inboedelverzekering, uitvaartverzekering, etc.) *** Recente huurspecificatie (en evt. huurcontract) Indien u een eigen woning bezit; kopie Eigendomsbewijs en Hypotheekakte Recente opgave van de vaste lasten, zoals voorschotnota Energie, Gas, Water Recente opgave Gemeentelijke- en Waterschapsbelastingen, telefoonabonnement, tijdschrift, krant, verenigingen of sport/fitnessabonnement etc. (Indien van toepassing): Kopie echtscheidingsconvenant m.v.v. partner- en / of kinderalimentatie (Indien van toepassing): Recente beschikking Voorlopige Teruggave (Indien van toepassing): Recente beschikking Huurtoeslag (voor- en als achterkant) (Indien van toepassing): Recente beschikking Zorgtoeslag (voor- en achterkant) (Indien van toepassing): Recente beschikking Kindgebondenbudget (voor- en achterkant) (Indien van toepassing): Recente beschikking kinderopvangtoeslag (voor- en achterkant) (Indien van toepassing): Recente beschikking kinderbijslag (SVB) (Indien van toepassing): Recente saldo-opgave (o.a. doorlopende- of verzendhuiskredieten etc.) (Indien van toepassing): Overzicht van alle kostbare bezittingen (Indien van toepassing): Recente opgave Persoonsgebonden budget van u en /of uw partner (Indien van toepassing): kopieën van alle creditcardpassen en recente saldo-opgave (Indien van toepassing): Recente nota s van alle schulden /openstaande vorderingen (Indien van toepassing): Indien u binnen 12 mnd weduwe/weduwnaar bent de erfrechtverklaring (Indien van toepassing): Wanneer u reeds een beschermingsbewindvoerder heeft: Kopie van de beschikking m.v.v. wanneer en welke bewindvoerder is toegewezen (Indien van toepassing): Indien er sprake is van toelating WSNP: Kopie van de toelating (uitspraak Rechtbank) met vermelding van datum en welke bewindvoerder-wsnp is aangesteld Opgave van schulden door uw bewindvoerder-wsnp verstrekt (welke schulden er meegenomen zijn in het wettelijk schuldtraject) Eventuele door de bewindvoerder-wsnp u opgelegde verplichtingen of gemaakte afspraken. *** AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING PARTICULIEREN IS VERPLICHT; HEEFT U DEZE NIET, DAN ZULLEN WIJ DEZE VOOR U AANVRAGEN. Indien er gegevens ontbreken kan dit gevolgen hebben voor uw budget. U kunt het volledig ingevuld en ondertekend formulier met alle documenten sturen naar: TakeCare Bewindvoering& Budgetbeheer, Postbus 34, 4460 AA Goes
TakeCare Bewindvoering & Budgetbeheer Bijlage: Gegevens schuldeisers (indien van toepassing) *kopieën opgave openstaande schulden kunt u bijsluiten Naam schuldeisers of deurwaarder/incassobureau Reg./dossiernr. Hoogte schuld Indien u aflost: Bedrag p/mnd 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 (indien meer ruimte noodzakelijk is kunt u deze pagina kopiëren en bijsluiten) Ruimte voor eventuele opmerkingen / aantekeningen