SYNCOPE bij ouderen Mariëlle Emmelot Klinisch geriater UMC Utrecht
Wat is er zo bijzonder aan een syncope bij een geriatrische patient? Verwarrend begrip : flauwvallen, collaps, syncope, wegraking Onderscheid met duizeligheid en vallen Moeilijke diagnostiek, oneindig veel mogelijkheden Bij welke specialist? Vage anamnese Veel co-morbiditeit Vaak geen duidelijke diagnose te krijgen Geen behandelopties??
Collaps Bewusteloos? Nee tijdelijk? kortdurend? spontaan herstel? geen trauma? Ja Ja Nee Vallen Schijnbaar bewusteloos Coma Contusio Enz. Wegraking Syncope Epilepsie Steal Enz.
Definitie syncope Syncope is a symptom, defined as a transient, self-limited loss of consciousness, usually leading to falling. The onset of syncope is relatively rapid, and the subsequent recovery is spontaneous, complete, and usually prompt. The underlying mechanism is a transient global cerebral hypoperfusion. Brignole et al. European Heart Journal 2001; 22: 1256 1306
Incidentie Syncope 7814 personen 727 syncope Follow-up : 17 jr (10.6 23.6) 78.4 % een episode NEJM 2002;347:878-885
Syncope Ouderen zijn meer gevoelig voor syncope: Veranderde cerebrale autoregulatie Verminderde baroreflex sensitiviteit Verminderde cerebrale perfusie Verminderd totaal bloedvolume Vaker co-morbiditeit en medicatie
Wegraking syncope Syncope Epilepsie Steal Enz. Cardiaal Autonoom falen Hypovolemie Reflex 1. 1. Hart pompt niet goed 2. 2. Bloeddruk lukt niet 3. 3. Geen vulling 4. 4. Controle verkeerd
Oorzaken syncope Framingham Cohort Oorzaak Prevalentie, % man vrouw Cardiaal 13.2 6.7 CVA of TIA 4.3 4.0 Epilepsie 7.2 3.2 Vasovagaal 19.8 22.2 Orthost. hypotensie 8.6 9.9 Medicatie 6.3 7.2 Andere oorzaak 9.5 6.1 Onbekend 31.0 40.7 Soteriades et al. NEJM 2002
Casus 1 Vrouw, 79 jaar Voorgeschiedenis: blanco; Med: geen Op valkliniek ivm 2 keer onwelwording in de stad, voelt het niet goed aankomen, ligt opeens op de grond, bewustzijnsverlies +, mogelijk ook trekkingen gehad, incontinentie +, geen tongbeet, hele dag van slag geweest Lichamelijk onderzoek gb, ECG gb Differentiaal diagnose? Beleid?
Onthouden: Syncope vs. TIA Syncope: bewusteloosheid zonder focale uitval TIA: focale uitval zonder bewusteloosheid
Epilepsie versus syncope Epilepsie waarschijnlijk als: schokken vóór val, vóór bewusteloosheid schokken grof, symmetrisch, synchroon schokken eenzijdig Langdurige verward na de aanval (> 5 min) Tongbeet Syncope waarschijnlijk als: schokken na val schokken beperkt, asynchroon schokken kortdurend (<15 sec.) Kortdurende of geen verward na de aanval
Cardiaal vs niet-cardiaal Cardiaal: Liggende houding Tijdens inspanning Volgend op palpitaties Aanwezigheid van een (ernstige) hartziekte ECG afwijkingen (breed QRS-complex, AV geleidingsstoornissen, bradycardie, lang QTinterval) Niet-cardiaal Afwezigheid hartziekte Lange VG van syncope Optredend na onverwachte, onplezierige prikkel Misselijkheid en braken Binnen een uur na een maaltijd Na inspanning Relatie met medicatie
Cardiologische Evaluatie : ECG Monitoring Holter extreem lage opbrengst (< 2%). Relatief duur. Verlenging Holter naar 72 uur heeft nauwelijks meerwaarde. Externe loop recorder Implanteerbare Loop Recorder (ILR) Subcutaan Duur 18 24 mnd Activatie na syncope
Vasovagale collaps 3 fasen: Pre-syncope Bewustzijnsverlies Post-syncope (VVS) Bij ouderen kan de pre-syncope fase afwezig zijn Grubb and Samoil 1996 Bij ouderen vaak geen uitlokkende factor, indien wel aanwezig meestal langdurig staan of vasodilaterende medicatie
Pathofysiologie VVS Autonome dysfunctie Neurohumorale veranderingen
Diagnostiek VVS Gedurende 40 minuten met de kanteltafel in een positie van 70 graden (eventueel na 20 min NTG s.l.) Test positief indien: Reproductie van symptomen EN Karakteristiek hemodynamisch profiel
Tiltafeltest
Type I (mixed): Indeling VVS Syst RR < 80 mm Hg, en HF > of < 40/min > 10 sec of asystolie > 3 sec Type II (cardio-inhibitory): HF < 40/min > 10 sec of asystolie > 3 sec Type III (vasodepressor): Syst RR < 80 mm Hg en HF >90% boven piekwaarde
Behandeling VVS Algemene maatregelen Medicatie? Beta-adrenerge blokkade niet effectief, meer bijwerkingen Fludrocortison Midodrine Pacemaker bij cardio-inhibitoire type, indien > 5 aanvallen per jaar of gepaard gaand met ernstige verwondingen
Casus 2 Man, 83 jaar VG: M. Parkinson, hypertensie Med: levodopa, hydrochloorthiazide Valt regelmatig met name bij overeind komen, dan onvast ter been met daarbij ook licht in het hoofd. Mogelijk ook 1x bewustzijnsverlies Differentiaal diagnose?? Beleid?
Vervolg casus 2 Bloeddruk liggend 180/100 pols 92, bloeddruk staand 120/60 pols 88 Verdere beleid?
Orthostatische hypotensie (OH) Definitie: een daling van de systolische bloeddruk met 20 mmhg, of van de diastolische bloeddruk met 10 mm Hg, wanneer men overeind komt van liggende naar staande houding Nieuwe consensus: bij hypertensie een systolische bloeddrukdaling van 30 mm Hg aanhouden Meten na 1, 3 (en eventueel) 5 minuten Ook hier is reproduceerbaarheid van symptomen belangrijk
Orthostatische hypotensie Grote variabiliteit over de dagen. Erg variabel gedurende de tijd na het gaan staan. Vooral in de vroege ochtend Vereist meerdere metingen voor correcte diagnose. Slechte correlatie met symptomen
Mechanismen OH Autonoom falen Volume depletie
Condities geassocieerd met OH bij ouderen prevalentie (%) Medicatie 28 Autonoom falen Puur autonoom falen 24 Secundair aan DM 3 Leeftijd-geassocieerd 20 Multipele systeem atrofie 13 M Parkinson 5 Andere cardiovasc ziekten 5 Niet geclassificeerd 2
Medicatie en OH Antihypertensiva Anti-angineuze middelen Anti-depressiva Phenothiazinen Anticholinergica Antimuscarinics Dopamine agonisten Benzodiazepinen Opiaten Alcohol marijuana
Behandeling OH Algemene maatregelen Medicatie aanpassen, hoge bloeddruk behandelen, hoofdeinde bed omhoog, toename water en zoutintake, hoge elastische kousen, oefeningen Farmacologische maatregelen Fludrocortison Midodrine Overige
Casus 3 Man, 74 jaar Voorgeschiedenis: DM, hypertensie, AMI, verminderde cognitie Med: metformine, perindopril, metoprol, ascal Patient wordt regelmatig in de loop van de ochtend niet lekker, suffig en zakt zomaar weg, wel wekbaar. Duur 10 min. Differentiaal diagnose? Beleid?
Postprandiale hypotensie (PPH) Definitie: een daling van de systolische bloeddruk met 20 mmhg binnen 2 uur na de start van een maaltijd
PPH Gezonde ouderen 1 uur na de maaltijd: Systolische RR daalt 11-16 mm Hg hartfrequentie stijgt 5-7 slagen/min Lipsitz et al. JAGS 1986 Ouderen met hypertensie, OH en autonoom falen 1 uur na de maaltijd: Bloeddrukdaling is veel groter Geen toename van de hartfrequentie Jansen et al. Am J Cardiology 1986
Mechanismen PPH Toename doorbloeding splannicus gebied en a mesenterica superior Toename van de plasma insuline spiegel Vasoactieve gastrointestinale hormonen Onvoldoende compensatie sympathisch zenuwstelsel Gerelateerd aan orale intake koolhydraten Potter et al. Clinical Science 1989
Behandeling PPH Algemene maatregelen Kleine, maar frequente maaltijden met minder koolhydraten Aanpassen medicatie Farmacologische maatregelen Octreotide? Caffeine? Alpha-glucosidaseremmers? Fludrocortison/midodrine?
Casus 4 Vrouw, 81 jaar VG: DM, THP bdz, recid UWI s, recent PMR Med: prednisolon, metformine, glibenclamide, PCM, ibuprofen, oxazepam a.n.
Anamnese Sinds een ½ jaar frequent vallen, soms 3 dd Geen bewustzijnsverlies Zakt plotseling in elkaar Voelt het niet aankomen, soms duizelig Geen trekkingen, geen paresen Geen pijn op de borst of palpitaties Nu angst om te vallen en verminderde mobiliteit HA: nooit valincident gezien Differentiaal diagnose?
Aanvullende diagnostiek Lichamelijk onderzoek: gb, goede RR/P Laboratorium onderzoek: gb ECG: SR 100/min, verder gb IC Neuro, inclusief EEG en CThersenen: gb IC Cardio, inclusief Holter: gb Differentiaal diagnose?
Beloop Tijdens opname gevallen: Liep met rollator Voelde het niet aankomen Reageerde even helemaal niet en draaide met ogen weg Daarha helder en adequaat RR 160/90, P 60 RA, sat 95%, gluc 7,2 Differentiaal diagnose?
Syncope Ouderen hebben vaak een amnesie voor het bewustzijnsverlies Vaak geen toeschouwers aanwezig Een syncope kan zich dus presenteren als een VAL
Verdere beloop Geen orthostatische hypotensie Geen postprandiale hypotensie Geen vasovagale reactie Sinus caroticus massage:
ASYSTOLIE
Verdere beloop Pace-maker, daarna geen wegrakingen meer
Sinus caroticus hypersensitiviteit (CSS) Het komt voornamelijk op oudere leeftijd voor Prevalentie onbekend, echter 1/3 van de niet verklaarde vallen bij ouderen wordt hierdoor mogelijk veroorzaakt Richardson et al. Pacing Clin Electrophysiol 1997 Klassieke uitlokking door stimulatie van de sinus caroticus
Sinus Caroticuss Reflex sinus caroticus hersenstam afferent n.vagus sinusknoop/ AV-knoop hartfrequentie hart/ perif. vasc. vasodilatatie efferent symp zs syncope
Pathofysiologie CSS Centrale afwijking van de baroreflex, mogelijk veroorzaakt door atherosclerosegeinduceerde ischemie op het niveau van het myocard of de hersenstam Vaak pre-existente cardiovasc comorbiditeit Sterke associatie met andere hypotensieve afwijkingen, zoals OH en VVS
Diagnostiek CSS Sinus caroticus massage gedurende 5 seconde beiderzijds in liggende positie Indien negatief: procedure herhalen met de kanteltafel in een positie van 60-90 graden 1/3 van de patienten heeft alleen hypersensitiviteit in staande positie Parry et al. Heart 2000 Veilige procedure met weinig (<1%) complicaties
Contra-indicaties Souffle over carotiden Ernstige ritmestoornis in voorgeschiedenis Recent myocardinfacrt of CVA
Indeling CSS Cardio-inhibitie Asystolie > 3 sec Vasodepressogeen Syst RR daalt met > 50 mm Hg Mixed type Syst RR daalt met > 50 mmg Hg, en asystolie > 3 sec
Behandeling CSS Algemene maatregelen Farmacologisch Fludrocortison/midodrine Pacemaker
SAFE-PACE 1 N Vallen Syncope Interventie 64 3.2(1.9-4.4) 0.2(0.02-0.5) Controle 50 11.9(6-17.7) 0.9(0-1.4) p < 0.01 p < 0.003
Conclusie Syncope bij ouderen komt veel voor Belangrijk onderscheid: cardiaal niet cardiaal Indien niet cardiaal, denk aan VVS, OH, PPH en CSS Deze aandoeningen zijn geassocieerd met verhoogd risico op vallen, CVA s en myocardinfarcten.
Multifactoriele Evaluatie Syncope Initial evaluation : History, PE, ECG Certain / suspected diagnosis Unexplained syncope Evaluate / Confirm No Structural heart disease Or abnormal ECG No structural heart disease Or normal ECG Diagnosis made Yes Treatment Cardiac evaluation?? Echocardiography Holter Implantable loop recorders Ambulatory electrographic monitoring Frequent Severe episode BP l + - Meal test Carotid sinus massage Tilt testing Single episode No further evaluation