Kwaliteitsindicatoren voor coloscopie

Onderzoek Kwaliteitsindicatoren voor coloscopie Verschillen in poliepdetectie tussen endoscopisten in 1 ziekenhuis Niels van Lelyveld, Martijn G.H. van Oijen en Matthijs P. Schwartz Gerelateerde artikelen: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4605 en A4627 Doel Opzet Methode Resultaten Conclusie Het vergelijken van kwaliteitsindicatoren voor coloscopie van verschillende endoscopisten in een groot perifeer ziekenhuis, met als doel inzicht te krijgen in de kwaliteit van de zorg en de noodzaak voor structurele kwaliteitsmeting vast te stellen. Retrospectief, beschrijvend. De data van alle coloscopieën verricht door 5 ervaren endoscopisten (4 mdl-artsen, 1 internist) in de periode november 2008-april 2009 werden geanalyseerd. Van elke endoscopist werden het percentage coloscopieën waarbij het caecum was bereikt en de adenoomdetectiegraad ( adenoma detection rate, ADR) vastgesteld. De ADR is het percentage coloscopieën waarbij ten minste 1 adenomateuze poliep wordt gevonden. Daarna werd een vergelijking tussen de endoscopisten gemaakt. In totaal waren 1006 coloscopieën verricht, waarvan er 700 geïncludeerd werden. De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 61 jaar (SD: 16). Het percentage coloscopieën waarbij het caecum bereikt was, varieerde van 88-97 en verschilde statistisch significant tussen de endoscopisten (p = 0,045). De ADR voor alle poliepen verschilde eveneens significant tussen de endoscopisten (p < 0,01). Als alleen poliepen groter dan 15 mm werden meegeteld, werden vergelijkbare verschillen gevonden. Een leeftijd van meer dan 50 jaar en caecumintubatie zijn onafhankelijk van elkaar geassocieerd met een hogere kans op het vinden van een adenoom, met oddsratio s van respectievelijk 4,3 (95%-BI: 2,8-6,8) en 2,6 (95%-BI: 1,5-4,6). In een groot perifeer ziekenhuis werden grote verschillen in kwaliteitsindicatoren voor coloscopie tussen individuele endoscopisten gemeten. De resultaten van deze studie onderstrepen de noodzaak voor structurele implementatie van transparante en meetbare kwaliteitsindicatoren voor coloscopie. Meander Medisch Centrum, afd. Maagdarm-leverziekten, Amersfoort. Dr. N. van Lelyveld en dr. M.P. Schwartz, mdl-artsen. Universitair Medisch Centrum Utrecht, afd. Maag-darm-leverziekten, Utrecht. Dr. M.G.H. van Oijen, epidemioloog Contactpersoon: dr. N. van Lelyveld (n.van.lelyveld@antoniusziekenhuis.nl). Per jaar wordt een colorectaal carcinoom bij circa 10.000 nieuwe patiënten in Nederland vastgesteld. Van het totaal aantal kankergevallen staat colorectaal carcinoom met 14% bij mannen en 13% bij vrouwen op respectievelijk de 3e en 2e plaats. Vrijwel alle coloncarcinomen ontwikkelen zich vanuit benigne adenomateuze poliepen. In meerdere studies is aangetoond dat het profylactisch verwijderen van adenomateuze poliepen, gevolgd door langdurige endoscopische surveillance, leidt tot een significante daling in de incidentie van colorectaal carcinoom. 1 Coloscopie is het onderzoek van eerste keuze voor het detecteren en verwijderen van adenomateuze poliepen, voordat deze zich tot een maligniteit kunnen ontwikkelen. Echter, coloscopie is een technisch lastig onderzoek en heeft bepaalde tekortkomingen, wat tot uiting kan komen in het missen van maligniteiten en adenomateuze poliepen. Dit kan oplopen tot 26% gemiste poliepen kleiner dan 5 mm. 2-4 Het is nog niet duidelijk wat de kwaliteit van coloscopie voor de indicatie screening en surveillance, of andere indicaties, in de dagelijkse praktijk is. De endoscopische detectie van poliepen is afhankelijk van factoren als de kwaliteit van de darmvoorbereiding, wellicht zelfs het tijdstip waarop het onderzoek plaats- NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4219 1

306 geëxcludeerd wegens: coloscopie in afgelopen 3 jaar (n = 249) colorectale chirurgie in het verleden (n = 57) colorectaal carcinoom (n = 8) < 10 mm (n = 227) 1006 endoscopieverslagen 700 endoscopieverslagen geanalyseerd poliep gevonden (n = 257) 1 of meer poliepen 10 mm, < 15 mm (n = 52) geen poliep of carcinoom gevonden (n = 443) 15 mm (n = 25) FIGUUR 1 Stroomschema van de selectie van patiënten voor een onderzoek naar de kwaliteit van coloscopie ter voorkoming of vroege detectie van darmkanker. Uit 1006 endoscopieverslagen bleven na exclusie 700 patiënten over voor analyse. Bij 257 patiënten waren 1 of meer poliepen gevonden. Van 136 patiënten werd ten minste 1 poliep ingestuurd voor pathologisch onderzoek; 86 hiervan waren adenomateuze poliepen, en bij nog eens 8 van hen was sprake van een adenomateuze poliep met invasief carcinoom. Elke poliep werd geclassificeerd op grootte. vindt, en van factoren die gerelateerd zijn aan de endoscopist. 5,6 Hiervan zijn het percentage coloscopieën waarbij het caecum geïntubeerd wordt, de terugtrektijd van de endoscoop, maar ook de vaardigheid van de endoscopist om kleine, of lastig herkenbare poliepen te detecteren en te verwijderen, van essentieel belang. 7 Recent is vastgesteld dat patiënten in een screeningsprogramma met coloscopie een hoger risico op een intervalcarcinoom hebben als de endoscopist een adenoma detection rate (ADR) heeft van minder dan 20%, dan bij endoscopisten met een ADR hoger dan 20%. 8 ADR wil zeggen: het percentage coloscopieën waarbij ten minste 1 adenomateuze poliep wordt gezien. Een nauwkeurige inspectie van het colorectale slijmvlies blijkt dus zeer belangrijk voor een effectieve screening. Het percentage coloscopieën waarbij het caecum geïntubeerd wordt en de ADR van endoscopisten lijken inmiddels redelijk onderbouwde kwaliteitsmaten voor coloscopie. Er zijn echter nog weinig gegevens over de kwaliteit van coloscopie in de dagelijkse praktijk, zeker in Nederland. Het is ook onduidelijk in hoeverre de prestatieindicatoren variëren tussen verschillende individuele endoscopisten. Om te bepalen of het noodzakelijk is deze kwaliteitsindicatoren in de dagelijkse praktijk structureel te monitoren, maten wij in deze studie verschillende kwaliteitsindicatoren voor coloscopie bij individuele endoscopisten in een groot perifeer ziekenhuis. Patiënten en methode De endoscopieverslagen van alle coloscopieën verricht door 5 endoscopisten (4 mdl-artsen, 1 internist) in het Meander Medisch Centrum in Amersfoort in de periode november 2008-april 2009 werden retrospectief geanalyseerd. De deelnemende endoscopisten hadden allen ruime ervaring in coloscopie (> 2000 verrichte coloscopieën). Patiënten werden op de gebruikelijke wijze geïnstrueerd om de dag voorafgaand aan het onderzoek 4 keer 1 l van de standaardoplossing voor darmvoorbereiding in te nemen (bestaande uit kaliumchloride 742,5 mg, macrogol 3350 59 g, natriumchloride 1,465 g, natriumwaterstofcarbonaat 1,685 g en natriumsulfaat (watervrij) 5,685 g, opgelost in 1 l water). Voorafgaand aan het onderzoek werden patiënten via intraveneuze weg gesedeerd met een combinatie van een benzodiazepine (midazolam) en een opiaat (fentanyl). De endoscopisten waren zich niet bewust van de uitvoering van de studie. De endoscopieverslagen werden opgeslagen in het endoscopiesoftwareprogramma Endobase. Patiënten die in de 3 jaar voorafgaand aan de coloscopie reeds een coloscopie of een sigmoïdoscopie hadden ondergaan, en patiënten die in het verleden waren geopereerd aan het rectum of colon (uitgezonderd appendectomie), werden geëxcludeerd. De volgende parameters werden aan de hand van het coloscopieverslag geregistreerd: leeftijd van de patiënt, eventuele colorectale operaties in het verleden, indicatie voor de coloscopie, mate van fecale verontreiniging, caecumintubatie, aanwezigheid van colorectaal carcinoom en/of poliepen en aantal en grootte van deze poliepen. Caecumintubatie werd gedefinieerd als een complete coloscopie waarbij het caecum geïntubeerd werd; incomplete onderzoeken ten gevolge van ernstige fecale verontreiniging of een stricturerende tumor werden buiten beschouwing gelaten. 8,9 Het onderzoek werd compleet beschouwd als de endoscopist ten minste 2 van de volgende 3 herkenningspunten ( landmarks ) in het verslag had beschreven: appendixopening, ostium ileale (beter bekend als valvula van Bauhin) of het terminale ileum. 10 Poliepen werden geclassificeerd op grootte (< 10 mm, < 15mm en 15 mm) en aspect (sessiel, gesteeld, en flat ). Hyperplastische rectumpoliepjes die in het verslag waren geclassificeerd, werden buiten beschouwing gelaten. Als verwijderde poliepen ingestuurd waren naar de afdeling 2 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4219

Pathologie, werd de uitslag van het histologisch onderzoek van het preparaat in het elektronisch patiëntendossier opgezocht. Statistiek De belangrijkste parameters waren het percentage caecumintubaties en de ADR; de waarden van deze parameters voor de verschillende endoscopisten werden met elkaar vergeleken. Verschillen tussen endoscopisten werden berekend middels ANOVA of χ 2 -analyse. Er werd tevens een multivariate logistische regressieanalyse verricht naar factoren die van invloed konden zijn op deze parameters. Voor de logistische regressieanalyse van de invloed van de indicatie voor coloscopie op de detectie van poliepen werd de meest voorkomende indicatie als referentiewaarde gebruikt. Alle statistische analyses werden verricht met SPSS; een p-waarde < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant. Resultaten In totaal werden 1006 endoscopieverslagen geanalyseerd. Van de onderzochte patiënten werden er 249 geëxcludeerd omdat zij een coloscopie of een sigmoïdoscopie in de 3 jaar voorafgaand aan de coloscopie hadden ondergaan en 57 patiënten omdat zij in het verleden waren geopereerd aan het rectum of colon. In totaal werden dus 700 patiënten geïncludeerd (figuur 1). De gemiddelde leeftijd was 61 jaar (SD: 16). Bij 88% van de patiënten was bij coloscopie het caecum bereikt. Als coloscopieën met ernstige fecale verontreiniging of een stenoserend colorectaal carcinoom buiten beschouwing werden gelaten, steeg dit percentage naar 92%. Tussen de endoscopisten waren statistisch significante verschillen in de percentages coloscopieën waarbij het caecum bereikt was, variërend van 88 tot 97 (p = 0,045) (tabel 1). Voor de indicatie poliepsurveillance of -screening was er geen significant verschil tussen endoscopisten in het percentage waarbij het caecum bereikt werd (uitersten: 93-100). In totaal waren bij 257 van de 700 patiënten poliepen gevonden (ADR: 37%). Bij 136 van deze 257 patiënten (53%) was biopsiemateriaal ingestuurd voor pathologisch onderzoek. In 86 van de 136 gevallen (63%) was er sprake van ten minste 1 adenomateuze poliep; in nog eens 8 gevallen (6%) ging het om een adenomateuze poliep met invasief carcinoom. De overige ingestuurde poliepen waren hyperplastisch (24%) of serrated adenomen (5%); bij 2% was de uitslag anders (niet-afwijkend colonslijmvlies, hemangioom, of lipoom). De ADR voor alle poliepen verschilde statistisch significant tussen de endoscopisten (52, 44, 27, 33 en 27%; p < 0,01) (figuur 2). Ook als in de berekening alleen de poliepen groter dan 15 mm werden meegenomen, bleef het verschil statistisch significant (p < 0,01). Bij 9,7% van alle geanalyseerde coloscopieën was tijdens de coloscopie al colorectaal carcinoom gediagnosticeerd (n = 68). Het percentage patiënten bij wie dit gebeurde, TABEL 1 Vergelijking van patiëntenkenmerken en andere parameters per endoscopist in een onderzoek naar kwaliteitsindicatoren voor coloscopie kenmerk endoscopist p-waarde* 1 2 3 4 5 aantal coloscopieën 119 166 108 155 152 gemiddelde leeftijd patiënt in jaren (SD) 62 (14) 61 (15) 59 (18) 61 (16) 62 (16) 0,81 caecumintubatie/totaal aantal coloscopieën; n (%) 69/73 (95) 119/125 (95) 88/95 (93) 119/123 (97) 105/120 (88) 0,045 caecumintubatie/aantal screeningscoloscopieën; n (%) 13/13 (100) 26/27 (96) 19/20 (95) 20/20 (100) 14/15 (93) 0,72 fecale verontreiniging gerapporteerd; n (%) 28 19 1 11 11 < 0,001 indicatie; n (%) veranderd defecatiepatroon 15 (13) 25 (15) 6 (6) 19 (12) 20 (13) 0,2 anemie 19 (16) 28 (17) 17 (16) 23 (15) 22 (15) 0,9 rectaal bloedverlies 26 (22) 26 (16) 19 (18) 29 (19) 33 (22) 0,6 IBD of vermoeden van IBD 6 (5) 21 (13) 13 (12) 13 (8) 16 (11) 0,2 poliepsurveillance/screening 17 (14) 33 (20) 20 (19) 23 (15) 17 (11) 0,2 anders 36 (30) 33 (20) 33 (31) 48 (31) 44 (29) 0,3 IBD = inflammatoire darmziekte. * Bij statistisch significante verschillen tussen de endoscopisten is de p-waarde rood afgedrukt. Caecumintubatie : het aantal coloscopieën waarbij het caecum werd bereikt; de aantallen zijn exclusief incomplete coloscopieën door ernstige fecale verontreiniging of een stenoserend colorectaal carcinoom. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4219 3

100 90 80 70 60 ADR (%) 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 endoscopist FIGUUR 2 Figuur 2 Vergelijking van coloscopieën uitgevoerd door 5 ervaren endoscopisten in een groot perifeer ziekenhuis. Weergegeven is het percentage coloscopieën waarbij tenminste 1 adenomateuze poliep werd gevonden ( adenoma detection rate, ADR), voor alle poliepen ( ) en voor poliepen > 15 mm ( ); daarnaast het percentage patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom tijdens de coloscopie werd gesteld ( ). De verschillen in ADR tussen de endoscopisten waren statistisch significant (p < 0,01), zowel voor het totale aantal poliepen als voor de poliepen > 15 mm. In het percentage diagnoses colorectaal carcinoom was geen significant verschil. verschilde niet significant tussen de 5 endoscopisten. Het gemiddelde aantal poliepen gevonden bij coloscopie (berekend als het totaal aantal poliepen gedeeld door het aantal coloscopieën) per endoscopist varieerde van 0,4 tot 2,2 en verschilde significant tussen de endoscopisten (p < 0,01). Er was een recht evenredig verband tussen het gemiddelde aantal gevonden poliepen en de ADR per endoscopist (figuur 3). De leeftijd van de patiënt verdeeld in 2 leeftijdsgroepen: ouder dan 50 jaar of 50 jaar en jonger en het percentage coloscopieën met caecumintubatie waren beiden als onafhankelijke factoren van invloed op de ADR: de oddsratio (OR) voor het vinden van een colonpoliep was 4,3 bij patiënten ouder dan 50 jaar (95%-BI: 2,8-6,8) en 2,6 bij patiënten bij wie het caecum was geïntubeerd (95%-BI: 1,5-4,6) (tabel 2). Bij 14,3% van de coloscopieën was lichte of ernstige fecale verontreiniging gerapporteerd; dit percentage varieerde significant tussen de endoscopisten (1-28; p < 0,001). De gerapporteerde fecale verontreiniging was niet van invloed op de detectie van adenomateuze poliepen (zie tabel 2). De indicaties voor coloscopie waren niet significant verschillend tussen de verschillende endoscopisten. Ten opzichte van de meest voorkomende indicatie poliepsurveillance of -screening waren de overige indicaties met uitzondering van rectaal bloedverlies in de multivariate logistische regressieanalyse geassocieerd met een kleinere kans op de detectie van colonpoliepen (gecorrigeerd voor leeftijd, caecumintubatie en fecale verontreiniging; p < 0,01). Beschouwing Deze studie, die werd uitgevoerd in een groot perifeer ziekenhuis, laat zien dat er aanzienlijke verschillen tussen ervaren endoscopisten kunnen bestaan in kwaliteitsindicatoren voor coloscopie. Het is voor het eerst dat dergelijke resultaten in Nederland gepubliceerd worden. Nu de invoering van het bevolkingsonderzoek naar darmkanker steeds dichterbij komt, groeit in Nederland het bewustzijn van het belang van screeningsmethoden voor darmkanker. Van endoscopisten wordt verwacht dat zij kwalitatief hoogwaardig coloscopisch onderzoek verrichten, waarbij vaak kleine, nog benigne colonpoliepen gedetecteerd en profylactisch verwijderd dienen te worden. In de literatuur werd eerder een ADR van ten minste 20% voorgesteld als ondergrens bij screeningscoloscopieën om de kans op het krijgen van intervalcarcinomen te minimaliseren. 8,10 In onze studie voldeden alle endoscopisten hier ruimschoots aan; de laagste ADR was 27%. Als we alleen de indicatie poliepsurveillance of -screening beschouwen, dan valt dit percentage nog hoger uit. Wij vonden geen verschil tussen de verschillende endoscopisten in de detectie van colorectaal carcinoom. De detectie en verwijdering van kleine, adenomateuze poliepen zal mogelijk weinig effect hebben op de incidentie 4 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4219

van colorectaal carcinoom, aangezien het grootste deel van deze poliepen zich waarschijnlijk niet verder ontwikkelt tot kanker, en een aantal zelfs spontaan verdwijnt. 11 De aanzienlijke verschillen in ADR tussen de endoscopisten gelden echter niet alleen voor het totaal aantal colonpoliepen, maar ook voor de grotere, zogenaamde advanced poliepen met een diameter > 15 mm. Het is bekend dat met name de grootte van een poliep een bepalende factor is voor maligne ontaarding, naast het histologische type en de mate van dysplasie. Een verschil in de mate van detectie van juist deze poliepen zou dus zeker klinische consequenties kunnen hebben. Een leeftijd van de patiënt boven de 50 jaar en een hoog percentage coloscopieën met caecumintubatie zijn onafhankelijk factoren die gepaard gaan met een hogere ADR. Het percentage coloscopieën waarbij het caecum werd bereikt, was significant verschillend tussen de onderzochte endoscopisten. Uit onze en andere studies blijkt dat dit percentage van invloed is op de ADR en de detectie van colorectaal carcinoom. De huidige richtlijnen stellen dat het percentage caecumintubatie voor coloscopieën groter zou moeten zijn dan 90, en bij screeningscoloscopieën groter dan 95. 10 Aangezien hier niet in alle gevallen aan voldaan werd, concluderen wij dat dit kwaliteitsaspect voor verbetering vatbaar is. 12 De verschillen tussen endoscopisten zijn evident en kunnen wellicht gerelateerd zijn aan specifieke, aan de endoscopist gerelateerde factoren, zoals leeftijd en geslacht, ervaringsjaren, aantal uitgevoerde coloscopieën of specialisatie. 13 Vanwege de opzet van deze studie en het aantal geïncludeerde endoscopisten, maar ook omwille van de privacy van de endoscopisten, werd de relatie tussen deze specifieke individuele factoren en de kwaliteitsindicatoren niet onderzocht. Beperkingen van de studie Onze studie heeft een aantal beperkingen. Ten eerste is het aantal observaties relatief klein; dit is van invloed op de generaliseerbaarheid van de resultaten. Het aantal deelnemende endoscopisten en het aantal endoscopieën per endoscopist zijn wel vergelijkbaar met niet-academische ziekenhuizen in Nederland, hetgeen de toepasbaarheid van de data en resultaten ten goede komt. Ten tweede was niet elke verwijderde colonpoliep ingestuurd voor pathologisch onderzoek. De beslissing een poliep wel of niet op te sturen voor pathologisch onderzoek was afhankelijk van praktische en klinische overwegingen van de endoscopist ten tijde van het onderzoek. Verder namen wij ook niet-adenomateuze poliepen zonder potentie tot maligne ontaarding mee in de analyse. In essentie ging het in deze studie echter om de verschillen in detectie van colonpoliepen die endoscopisch mogelijk adenomateus zouden kunnen zijn. In de gangbare dagelijkse praktijk is een endoscopische classificatie door beoordeling van het cryptenpatroon ( pit pattern ) meestal niet goed mogelijk of onvoldoende accuraat. 14 Met uitzondering van de multipele kleine hyperplastische rectumpoliepjes worden daarom vrijwel alle gedetecteerde poliepen verwijderd en een aantal ingestuurd voor histologisch onderzoek. De ADR blijkt sterk verband te houden met de algemenere polyp detection rate (PDR). 15 De vraag wat de betrouwbaarste kwaliteitsindicator voor adenoomdetectie is, kan op dit moment nog niet met zekerheid worden beantwoord en is onderwerp van discussie en onderzoek. Wellicht zal blijken dat het gemiddeld aantal gevonden poliepen per coloscopie per endoscopist de beste kwaliteitsmaat voor adenoomdetectie is. 16 3 verwijderde adenomen (gemiddeld aantal per coloscopie) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0 20 40 60 80 100 detectiegraad adenomen (ADR) in % FIGUUR 3 Het gemiddeld aantal adenomateuze poliepen verwijderd bij coloscopie uitgezet tegen de adenoma detection rate (ADR) per endoscopist. De ADR is het percentage coloscopieën waarbij tenminste 1 adenomateuze poliep wordt gevonden. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4219 5

TABEL 2 Factoren met mogelijke invloed op de detectie van adenomateuze poliepen bij coloscopie factor aantal patiënten (%) oddsratio (95%-BI)* wel poliep (n = 257) geen poliep (n = 443) ongecorrigeerd gecorrigeerd leeftijd > 50 jaar 230 (90) 303 (69) 3,9 (2,5-6,1) 4,3 (2,8-6,8) caecumintubatie 237 (93) 379 (86) 2,0 (1,2-3,5) 2,6 (1,5-4,6) fecale verontreiniging gerapporteerd 41 (16) 59 (13) 1,2 (0,8-1,9) 1,3 (0,8-2,0) indicatie voor coloscopie poliepsurveillance of-screening 68 (27) 42 (10) referentie referentie veranderd defecatiepatroon 29 (11) 56 (13) 0,3 (0,2-0,6) 0,3 (0,2-0,6) anemie 39 (15) 70 (16) 0,3 (0,2-0,6) 0,3 (0,1-0,5) rectaal bloedverlies 48 (19) 85 (19) 0,3 (0,2-0,6) 0,9 (0,6-1,3) inflammatoire darmziekte of vermoeden hierop 6 (2) 63 (14) 0,1 (0,02-0,1) 0,1 (0,03-0,2) anders 67 (26) 127 (29) 0,3 (0,2-0,5) 0,3 (0,2-0,5) * Berekend met logistische regressieanalyse, voor en na correctie voor leeftijd, caecumintubatie en de aanwezigheid van fecale verontreiniging. De indicatie poliepsurveillance of -screening werd als referentie gebruikt bij de berekening van de oddsratio s voor de overige indicaties. Een derde beperking van onze studie is dat de terugtrektijd waarin het colon werd geïnspecteerd, niet was genoteerd. Een terugtrektijd van minimaal 6 minuten is als kwaliteitsindicator potentieel geassocieerd met een hogere ADR. 7,17 Poliepdetectie is echter de belangrijkste graadmeter voor de kwaliteit van coloscopisch onderzoek. Uit een recente studie bleek dat het opleggen van een minimale terugtrektijd aan endoscopisten geen effect had op het aantal gevonden poliepen en de ADR. 18 Het gaat tenslotte om de kwaliteit van de inspectie, niet om de duur ervan. Bij de berekening van de percentages caecumintubaties lieten we scopieën met ernstige fecale verontreiniging buiten de analyse. De endoscopist heeft geen invloed op de mate van fecale verontreiniging tijdens het onderzoek, maar een inadequate voorbereiding kan wel degelijk van invloed zijn op de voortgang van het onderzoek. 5 Het is een bekend fenomeen dat minder ervaren endoscopisten eenzelfde mate van verontreiniging als ernstiger scoren; 19 dit zagen wij ook deels terug in onze onderzoeksresultaten. Volgens onze studie waren er namelijk significante verschillen tussen de endoscopisten in de gerapporteerde fecale verontreiniging, terwijl alle deelnemende patiënten hetzelfde voorbereidingsprotocol voor coloscopie hadden gevolgd. Fecale verontreiniging wordt dus door de ene scopist beter gescoord dan door de andere, aangezien er geen redenen zijn te veronderstellen dat er daadwerkelijk verschillen waren in fecale verontreiniging. Het benoemen van de mate van fecale verontreiniging door de endoscopist kan overigens ook gezien worden als een prestatie-indicator voor coloscopie. Het verschil in accuratesse bij het benoemen van fecale verontreiniging hangt mogelijk samen met het percentage caecumintubaties per endoscopist. Conclusie Met deze studie laten wij zien dat er grote verschillen in kwaliteitsindicatoren voor coloscopie zijn tussen endoscopisten in een grote perifere kliniek. Hoewel alle endoscopisten een ADR van minimaal 20% haalden, waren er aanzienlijke verschillen in de poliepdetectie, met mogelijk belangrijke klinische consequenties. In de nabije toekomst, en zeker met de opkomst van het nationale screeningsprogramma, zullen ziekenhuizen en vakgroepen steeds meer moeten gaan concurreren op kwaliteit van de verleende zorg. In de Verenigde Staten is men daarin al wat verder; het is daar gebruikelijk om kwaliteitsparameters zoals wij beschrijven, onder andere de ADR, te vermelden in curricula vitae van mdl-artsen of te gebruiken voor marketingdoeleinden van klinieken. Endoscopisten met een lage ADR is er dus alles aan gelegen om dit op te schroeven, en zij zullen door collega s en marktwerking uitgedaagd worden om zich te verbeteren. Er kunnen concrete maatregelen genomen worden om de ADR te verbeteren: meer tijd inplannen voor een coloscopie (nu vaak 20 min); betere darmvoorbereiding nastreven (bijvoorbeeld split dose ); 20 gestandaardiseerde en gedigitaliseerde beeld- en verslaglegging invoeren, inclusief vermelding van de kwaliteit van de darmvoor- 6 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4219

bereiding; en gebruikmaken van nieuwe technieken, namelijk narrow band imaging (NBI) of hoge-resolutieendoscopie ( high-definition endoscopy ). 21 De resultaten van deze studie onderstrepen de noodzaak voor een structurele implementatie en naleving van goed gedefinieerde prestatie-indicatoren voor coloscopie in de dagelijkse praktijk, met als uiteindelijke streven de kwaliteit van coloscopieën naar een hoger niveau te brengen. Belangenconflict: Het instituut waar M.G.H. van Oijen werkzaam is, ontving vergoedingen voor advisering en onderzoek van AstraZeneca, Pfizer en Janssen. Financiële ondersteuning voor dit artikel: geen gemeld. Aanvaard op 14 december 2011 Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4219 > Meer op www.ntvg.nl/onderzoek Leerpunten De poliepdetectiegraad ( adenoma detection rate, ADR) is het percentage coloscopieën waarbij ten minste 1 adenomateuze poliep wordt gevonden. De ADR is een prestatie-indicator voor coloscopieën die worden uitgevoerd om te screenen op adenomateuze poliepen. Tussen ervaren endoscopisten bestaan aanzienlijke verschillen in ADR en andere kwaliteitsindicatoren voor coloscopie, zoals het aantal gevonden poliepen per coloscopie en het percentage coloscopieën waarbij het caecum wordt bereikt. Verschillen tussen endoscopisten in de detectie van advanced poliepen (diameter > 15 mm) zouden klinische consequenties kunnen hebben, aangezien deze poliepen een hoge kans op maligne ontaarding hebben. Een betere definitie, en implementatie en naleving van kwaliteitsindicatoren van coloscopie zijn nodig om de kwaliteit van de uitvoering van coloscopieën naar een hoger niveau te brengen. Literatuur 1 Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med. 1993;329:1977-81. 2 Van Rijn JC, Reitsma JB, Stoker J, Bossuyt PM, van Deventer SJ, Dekker E. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101:343-50. 3 Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, et al. Colonoscopic miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology. 1997;112:24-8. 4 Leufkens AM, DeMarco DC, Rastogi A, et al. Effect of a retrogradeviewing device on adenoma detection rate during colonoscopy: the TERRACE study. Gastrointest Endosc. 2011;73:480-9. 5 Froehlich F, Wietlisbach V, Gonvers JJ, Burnand B, Vader JP. Impact of colonic cleansing on quality and diagnostic yield of colonoscopy: the European Panel of Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy European multicenter study. Gastrointest Endosc. 2005;61:378-84. 6 Chan MY, Cohen H, Spiegel BM. Fewer polyps detected by colonoscopy as the day progresses at a Veteran s Administration teaching hospital. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7:1217-23. 7 Barclay RL, Vicari JJ, Doughty AS, Johanson JF, Greenlaw RL. Colonoscopic withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. N Engl J Med. 2006;355:2533-41. 8 Kaminski MF, Regula J, Kraszewska E, et al. Quality indicators for colonoscopy and the risk of interval cancer. N Engl J Med. 2010;362:1795-803. 9 Lieberman D, Nadel M, Smith RA, et al. Standardized colonoscopy reporting and data system: report of the Quality Assurance Task Group of the National Colorectal Cancer Roundtable. Gastrointest Endosc. 2007;65:757-66. 10 Rex DK, Petrini JL, Baron TH, et al. Quality indicators for colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2006;101:873-85. 11 Knoernschild HE. Growth rate and malignant potential of colonic polyps: early results. Surg Forum. 1963;14:137-8. 12 Neerincx M, Terhaar sive Droste JS, Mulder CJ, et al. Colonic work-up after incomplete colonoscopy: significant new findings during follow-up. Endoscopy. 2010;42:730-5. 13 Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS, Paszat LF, Saskin R, Rabeneck L. Analysis of administrative data finds endoscopist quality measures associated with postcolonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology. 2011;140:65-72. 14 Togashi K, Osawa H, Koinuma K, et al. A comparison of conventional endoscopy, chromoendoscopy, and the optimal-band imaging system for the differentiation of neoplastic and non-neoplastic colonic polyps. Gastrointest Endosc. 2009;69:734-41. 15 Francis DL, Rodriguez-Correa DT, Buchner A, Harewood GC, Wallace M. Application of a conversion factor to estimate the adenoma detection rate from the polyp detection rate. Gastrointest Endosc. 2011;73:493-7. 16 Denis B, Sauleau EA, Gendre I, Piette C, Bretagne JF, Perrin P. Measurement of adenoma detection and discrimination during colonoscopy in routine practice: an exploratory study. Gastrointest Endosc. 2011;74:1325-36. 17 Rex DK. Colonoscopic withdrawal technique is associated with adenoma miss rates. Gastrointest Endosc. 2000;51:33-6. 18 Sawhney MS, Cury MS, Neeman N, et al. Effect of institution-wide policy of colonoscopy withdrawal time > or = 7 minutes on polyp detection. Gastroenterology. 2008;135:1892-8. 19 Wang H, Atia M, Modi R, et al. Does the interpretation of bowel preparation quality vary by endoscopist experience? [abstract]. Chicago: Digestive Disease Week; 2011. 20 Kilgore TW, Abdinoor AA, Szary NM, et al. Bowel preparation with splitdose polyethylene glycol before colonoscopy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc. 2011;73:1240-5. 21 Gross SA, Buchner AM, Crook JE, et al. A comparison of high definitionimage enhanced colonoscopy and standard white-light colonoscopy for colorectal polyp detection. Endoscopy. 2011;43:1045-51. NED TIJDSCHR GENEESKD. 2012;156:A4219 7