Eindrapportage onderzoek besteding ZZP-gelden en levering zorg 2011 Wil Verhoeven Janne van Roest Marije van Ruijven Nelleke de Wit Utrecht, februari 2013
Inhoud Inleiding... 4 1. Onderzoeksvraag en aanpak... 5 1.1. Onderzoeksvragen... 5 1.2 Aanpak... 5 2. Onderzoeksbevindingen Besteding ZZP-gelden... 7 2.1. Populatie doorsnedes... 7 2.2. Totaalbeeld deelnemende locaties... 8 2.3. Levering en Besteding Zorgfuncties incl. Dagbesteding... 10 2.4. Levering en Besteding Cliëntgebonden Huishoudelijke Verzorging... 13 2.5. Levering en Besteding Zorgfuncties incl. Dagbesteding en Huishoudelijke Verzorging... 15 2.6. Besteding gelden voor de functie Behandeling... 16 2.7. Besteding gelden voor Verblijf... 16 2.7.1. Welzijn... 17 2.8. Besteding gelden Overhead... 17 2.9. Conclusies... 18 3. Onderzoeksbevindingen Levering per Zorgzwaartepakket... 20 3.1. Aanpak... 20 3.2. Bevindingen... 20 3.3. Conclusies... 24 4. Eindconclusie en impact... 25 Bijlage... 29 Aannames onderzoek... 29 3
Inleiding Deze rapportage is het eindproduct van het onderzoek naar de besteding van ZZP-gelden en levering van netto-uren zorg in 2011 van 176 locaties uit de V&V-sector. Zorgaanbieders willen de zorgvraag van de klant centraal stellen; dat wil de overheid ook; daarom zijn destijds de ZZP-en ontwikkeld; en bestaat de mogelijkheid om binnen en tussen ZZP-en te substitueren. In de praktijk gebeurt dat ook. Zorgaanbieders willen immers zorg op maat leveren. In een zorgleefplan worden de afspraken tussen cliënt een aanbieder vastgelegd en besteding van de gelden en invulling van de zorgarrangementen worden hierop afgestemd. In het Lente-akkoord wordt aangekondigd dat ZZP 1 t/m 3 niet langer zullen worden geïndiceerd. In het regeerakkoord wordt vervolgens aangekondigd dat ZZP 4 op termijn ook niet meer zal worden geïndiceerd. Wat gaat dit in deze context betekenen? In eerste instantie voor zorgaanbieders? ActiZ wil hen graag helpen om dit inzichtelijk te maken, ter ondersteuning bij de transitie, ook in het belang van de sector als geheel. Wat zien wij als wij op landelijk niveau een plaatje van de huidige besteding van de ZZP-gelden maken? Wat betekent dit voor de nieuwe situatie na scheiden wonen en zorg? Dit rapport is een weerslag hiervan, waarbij de daadwerkelijke besteding van gelden en levering van zorg in een technisch vergelijk naast het Nza-tarief is gezet. Kwalitatief zijn er geen conclusies te verbinden aan de uitkomsten; het staat zorginstellingen vrij om, op basis van hun visie, de gelden in te zetten en daar waar nodig componenten te substitueren. Het onderzoek is gehouden onder een grote hoeveelheid instellingen, namelijk 41 stichtingen, waarvan in totaal 176 locaties zijn geanalyseerd. De ZZP-mix van de geanalyseerde locaties is vergelijkbaar met de bij het CIZ bekende ZZP-mix van juli 2012. De onderzoeksbevindingen geven derhalve een indicatief, goed beeld van hoe de daadwerkelijke bestedingen van de ZZP-gelden, de levering van zorg en de invulling van de zorgarrangementen zich verhouden tot het Nza-tarief en de door de Nza beschreven uren in de ZZP s. Volledigheidshalve melden wij dat in het onderzoek een technisch vergelijk heeft plaatsgevonden met het Nza-tarief. De informatie uit dit rapport dient in zijn volledige context te worden gelezen, om misverstanden ten aanzien van losse conclusies te voorkomen. De uitkomsten ten aanzien van besteding van gelden voor de losse ZZP-componenten hangen nauw samen. Lagere besteding van de gelden voor de ene component kan worden veroorzaakt door hogere besteding bij een andere component en andersom. Hetzelfde geldt voor de levering van netto-uren zorg. Niet altijd is de oorzaak van zogenaamde onder- of overbesteding per component per woonvorm duidelijk. Wanneer de oorzaken van een hogere of lagere besteding bekend zijn, zijn deze zoveel mogelijk beschreven. 4
1. Onderzoeksvraag en aanpak Dit hoofdstuk beschrijft de onderzoeksvragen die ActiZ heeft gesteld aan Advisaris en geeft vervolgens een beeld van de aanpak van het onderzoek. 1.1. Onderzoeksvragen De volgende onderzoeksvragen zijn door ActiZ geformuleerd: 1. Algemene besteding (opbouw tarief en gerealiseerde kosten, vanuit exploitaties locaties) a. Op welke wijze worden de financiële middelen van de ZZP-en in de sector V&V in vergelijking met de genormeerde opbouw (naar functies en kostenparameters) daadwerkelijk ingezet? b. Kunt u een onderscheid maken naar besteding van geld en naar besteding van tijd algemeen (onderzoeksgemiddelde)? Hierbij kijken naar alle componenten van een ZZP. c. Kunt u een onderscheid maken naar besteding van geld en tijd per zorgvorm (verzorgingshuizen, combilocaties, verpleeghuizen algemeen en kleinschalig wonen)? 2. Substitutie (vanuit onderzoek arrangementen) a. In welke mate is er sprake van substitutie tussen de ZZP-en (bijvoorbeeld van ZZP 1 en 2 naar hogere ZZP s)? b. In welke mate is er sprake van substitutie binnen de ZZP-en (bijvoorbeeld de verschuiving van BG naar PV en HV)? 3. Impact / consequentie In het regeerakkoord zijn afspraken gemaakt over het extramuraliseren van de lagere ZZP-en en het overhevelen van functies uit de AWBZ naar de Zvw en de Wmo. Gezien de toekomstige beperking van de mogelijkheden tot substitutie: a. Is de vraag welke consequenties het extramuraliseren van de ZZP-en 1 t/m 3 heeft voor de financiering en bekostiging van de ZZP-en 4 t/m 10? Wat betekent dit voor het tarief van ZZP 4 t/m 10? b. Is de vraag welke consequenties het extramuraliseren van de ZZP-en 1 t/m 4 heeft voor de financiering en bekostiging van de ZZP-en 5 t/m 10? Wat betekent dit voor het tarief van ZZP 5 t/m 10? c. Is de vraag wat de consequenties zijn indien de functie Behandeling uit het ZZP verdwijnt? d. Is de vraag wat de consequenties zijn indien de functie Verblijf uit het ZZP verdwijnt (scheiden wonen en zorg), dan wel wanneer nieuwe bewoners zelf voor hun verblijf moeten betalen (kleine link naar NHC, incl. andere verblijfskosten)? 4. Overige uitkomsten Welke overige zaken vallen op bij een vergelijking tussen de daadwerkelijke inzet van de ZZP-en en de genormeerde (kosten)opbouw van de ZZP-en? a. Regionale verschillen in ZZP-mix, FWG-mix en gemiddelde salarislast b. Verschillen in uitgaven overhead, afhankelijk van stichtingsomzet 1.2 Aanpak Om antwoord te kunnen geven op de vraag op welke wijze de ZZP-gelden daadwerkelijk zijn ingezet, heeft Advisaris gekozen voor de volgende aanpak: 1. Opvragen realisatiecijfers 2011 Bij de deelnemende instellingen zijn per locatie de totale exploitatiegegevens van 2011 opgevraagd (ZZP-mix, kosten en baten en ingezette formatie op functieniveau). Het overzicht met ingezette formatie is voorgedefinieerd opgevraagd vanuit het salarissysteem, om inzicht te verkrijgen per 5
functieniveau en per FWG. Door dit overzicht aan te sluiten met de exploitatie, werd inzicht verkregen in eventuele doorbelastingen die tevens invloed kunnen uitoefenen op de netto-levering van zorguren. 2. Interviews met zorgkenners van de locatie Met het overzicht van de ingezette functieniveaus/functiegebouw als basis, is op locatie een interview gehouden, met het doel de taken per functie te achterhalen. De functieomschrijving van een Gastvrouw bijvoorbeeld kan op de ene locatie met name huishoudelijke taken (verblijfsfunctie) bevatten, en op een andere locatie met name zorgtaken (zorgcomponent). De kosten van deze Gastvrouw moeten bij de ene locatie worden toegerekend aan de component verblijf, terwijl de kosten van de andere gastvrouw moeten worden toegerekend aan de component zorg. Daarnaast verrichten medewerkers die in de boeken staan als zorgmedewerker over het algemeen ook huishoudelijke taken. Om appels met appels te kunnen vergelijken, is het zaak de juiste kosten tegen de juiste ZZP-component uit het tarief af te zetten. 3. Financiële analyse Op basis van de uitkomsten uit het interview en de eventuele doorbelastingen, is een toedeling van de totale loonkosten en de ingezette fte s aan de juiste ZZP-component gemaakt, op basis waarvan de analyse van de besteding van de gelden in de geleverde netto-uren cliëntgebonden zorg kon worden gemaakt. Om te kunnen bepalen welke inzet van de gelden volgens de tariefopbouw van toepassing was op de ZZP-mix van de betreffende locatie, is gebruik gemaakt van het Budget- en formatiemodel van Advisaris, dat het tarief, na invoer van de betreffende ZZP-mix in de verscheidene componenten opsplitst. Dit model gaat uit van de normatieve tariefopbouw, zoals gedefinieerd in het Nza-rapport Indicatieve prijzen Zorgzwaartepakketten, daterend uit juni 2007 (Zie figuur 1). De werkelijke kosten uit 2011 van de deelnemende locaties zijn op dezelfde wijze tegenover het tarief gezet. Figuur 1 Toelichting op figuur 1 Direct zorgpersoneel Omvat de tariefcomponent voor loonkosten van zorgpersoneel. Zorggebonden materiële kosten Omvat de artikel 15-kosten (voor verpleging) en de algemene materiële cliëntgebonden kosten als kosten voor activiteitenbegeleiding ed. Overhead Omvat (in tegenstelling tot de Berenschotdefiniëring, die alleen van personele kosten uitgaat) ook algemene materiële kosten en terrein- en gebouwgebonden kosten. In totaal omvat deze component zo n 28% van het tarief. Verblijf Omvat de vier componenten Voeding, Personele hotelmatige kosten (cliëntgebonden HV), Materiële hotelmatige kosten en Overige verblijfsgebonden salariskosten. Uit de laatste component moeten kosten voor overige facilitaire functies, algemene schoonmaak, receptie, welzijn en geestelijke zorg worden betaald. Welzijn is in dit onderzoek separaat geanalyseerd. 4. Terugkoppeling ActiZ en deelnemende stichtingen Aan ActiZ zijn tussentijds tweemaal de voorlopige resultaten gepresenteerd. Bij de deelnemende instellingen heeft terugkoppeling plaatsgevonden van de gerealiseerde kosten van de eigen locaties, afgezet tegen het tarief en daarnaast de onderzoeksgemiddelden per woonvorm. Tijdens deze terugkoppelingen is tevens input geleverd als het gaat om de verklaring van eventuele afwijkingen van woonvormen ten aanzien van het totale onderzoeksgemiddelde. 6
2. Onderzoeksbevindingen Besteding ZZP-gelden Dit onderdeel van de rapportage beschrijft de bevindingen uit de financiële analyses van de deelnemende locaties. Allereerst wordt de populatie van het onderzoek toegelicht, waarna per ZZP-component de daadwerkelijke kosten in 2011 tegen het tarief worden afgezet. Hierbij wordt onderscheid gemaakt naar de verschillende woonvormen. 2.1. Populatie In totaal zijn de gegevens van 176 locaties (behorende tot 41 verschillende stichtingen) geanalyseerd. De locaties zijn door de instellingen zelf geselecteerd op basis van eigen criteria. De uitkomsten uit dit onderzoek kunnen derhalve statistisch gezien niet representatief voor heel Nederland worden genoemd. Wel geven de uitkomsten een beeld van het gemiddelde uitgavenpatroon van de woonvormen binnen de onderzochte populatie. De verdeling van de locaties over de verschillende woonvormen is als volgt: Zorgvorm Verzorgingshuis (zonder behandeling) Verzorgingshuis+ (combi, enkele plaatsen met behandeling) Aandeel locaties in analyse 29% 36% Verpleeghuis (met behandeling) Waarvan: KSW 36% 35% Revalidatie 4% Verpleeghuis Overig 55% 100% Verzorgingshuis: Locaties met bewoners met een ZZP excl. Behandeling (BH) Verzorgingshuis+: Locaties met zowel bewoners met een ZZP excl. BH als bewoners met een ZZP incl. BH Kleinschalig wonen: Woongroepen t/m 8 bewoners per woongroep, enkelvoudig of in grootschalige setting Revalidatie: Locaties met Revalidatie als Core Business Verpleeghuis Overig: Locaties met (meerdere) vormen van verpleeghuiszorg, niet zijnde geheel kleinschalig georganiseerd of alleen revalidatie (Somatiek en/of PG en/of Revalidatie en/of KSW) Indeling naar omzet op stichtingsniveau geeft het volgende beeld: Omzet groepen Aantal locaties in analyse < 10 miljoen 4% 10-40 miljoen 19% 40-100 miljoen 13% > 100 miljoen 64% 100% 7
In het kader van de ontwikkeling van Scheiden wonen en zorg, volgt hier een overzicht van de ZZP s van de locaties uit de onderzoekspopulatie: ZZP-MIX 2011 Aandeel in % 40% Van de bewoners van de locaties uit het onderzoek had in 2011 een ZZP 1 t/m 4. Dit is een belangrijk gegeven als het gaat om de impact van het ingezette overheidsbeleid. 2.2. Totaalbeeld deelnemende locaties Onderzoekspopulatie ZZP 1 6% ZZP 2 11% ZZP 3 11% ZZP 4 13% ZZP 5 30% ZZP 6 10% ZZP 7 11% ZZP 8 3% ZZP 9 5% ZZP 10 0% TOTAAL 99% ZZP 0 (Niet geïndic. Partner) 1% 100% In deze paragraaf worden de totale bevindingen beschreven van de inzet van de gelden per ZZP-component in 2011. Waar worden de gelden aan uitgegeven en tussen welke componenten vindt substitutie plaats? Hoe zit dat per woonvorm? Allereerst volgt een overzicht van inzet van de gelden van de totale onderzoekspopulatie. Alle ZZP-dagen van de deelnemende locaties zijn bij elkaar opgeteld, evenals de kosten in 2011. Deze zijn tegen elkaar afgezet per component. Het volgende figuur geeft de tariefopbouw, behorende bij de ZZP-mix van de onderzoekspopulatie weer (links) en de daadwerkelijke inzet van de gelden in 2011 (rechts). Het linkerdiagram laat de opbouw van het tarief zien, ná aftrek van de globale tariefkorting van 2%. 2% tariefkorting 8
In de verdere rapportage wordt gerekend met het beschikbare budget, dus ná aftrek van de korting. (NB: De opbouw van het tarief verschilt per ZZP-mix; hoe hoger de zorgzwaarte, hoe groter bijvoorbeeld het tariefaandeel voor zorg) Het rechter cirkeldiagram ziet er vergelijkbaar uit met de linker diagram. Er zijn wel verschuivingen zichtbaar. Zorg inclusief Dagbesteding Voor de component Zorg (Persoonlijke Verzorging, Verpleging, Begeleiding en Dagbesteding) zijn minder gelden ingezet (-4,4%) dan waar rekening mee is gehouden in de tariefopbouw (43% ten opzichte van 45%). Verblijf Daar tegenover staat dat er meer geld naar Verblijf is gegaan. (24% van het totaalbudget ten opzichte van 18% als getarifeerd, wat een verhoging van +33% inhoudt). Overhead Aan overhead is minder besteed dan getarifeerd (25% ten opzichte van 28%, zijnde een verlaging van - 10,7%). Zorggebonden materiële kosten De zorggebonden materiële kosten blijken in werkelijkheid in 2011 3%, een verhoging van 50% ten opzichte van het budget in het tarief, zijnde 2% van het totaalbudget. Met name de hogere kosten voor medicijnen en incontinentiemateriaal blijken uit de respons van de instellingen de boosdoener te zijn. Behandeling De loonkosten voor de functie Behandeling zijn in zijn totaliteit in 2011 66% van het daarvoor beschikbare tarief (daadwerkelijk 5% van het totale budget ten opzichte van 7% van het totaalbudget in het tarief). Kosten vermogenspositie In zijn totaliteit is er sprake van een exploitatieresultaat van 1%, welke wordt ingezet ter versteviging van de vermogenspositie. Deze wordt in het kader van aanbestedingen (bijvoorbeeld van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning in het kader van huishoudelijke thuiszorg) of het aanvragen van liquide middelen bij banken, steeds belangrijker. Het exploitatieresultaat wordt met name behaald door de verzorgingshuizen. Het grootste deel van de instellingen begroot een resultaat, om reserves aan te leggen om de komende, risicovolle ontwikkelingen (verdergaande bezuinigingen, scheiden wonen en zorg ed.) te kunnen opvangen. Het lukt over het algemeen alleen bij verzorgingshuizen om een begroot positief resultaat daadwerkelijk te realiseren. De inzet van de gelden gedifferentieerd naar woonvorm geeft het volgende beeld: Onderzoeksgemiddelde VZH Combi KSW (incl. BH) Revalidatie VPH overig (incl. BH) Tariefopbouw Real % Tariefopbouw Real % Tariefopbouw Real % Tariefopbouw Real % Tariefopbouw Real % Zorg (PV, VP, BG en DB) 45% 38% 45% 41% 46% 49% 39% 42% 44% 44% Behandeling 1% 1% 5% 4% 9% 7% 17% 12% 11% 7% Zorggebonden materiële kosten 1% 1% 2% 2% 3% 3% 3% 5% 3% 4% Overhead 28% 27% 28% 26% 28% 25% 28% 26% 28% 23% Verblijf 25% 31% 20% 25% 14% 17% 13% 20% 14% 21% Resultaat 0% 2% 0% 2% 0% -1% 0% -5% 0% 0% Totaal 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% In bovenstaande figuur zijn per woonvorm de daadwerkelijke kosten per component (Real %) afgezet tegen de tariefopbouw, behorende bij de ZZP-mix van de populatie van de betreffende woonvorm. Verzorgingshuizen Bij verzorgingshuizen (VZH) is een duidelijke onderbesteding op de zorgfuncties (PV, VP, BG en DB) zichtbaar (38% ten opzichte van 45% van het totaalbudget zoals getarifeerd). Daarentegen is een duidelijke overbesteding zichtbaar bij de component Verblijf (31% ten opzichte van 25% van het totale tarief). Met name hoge kosten voor de functie Huishoudelijke Verzorging (HV) zorgen hiervoor. In de praktijk blijkt dat 9
er aan de lage ZZP s (met name ZZP 1 en 2) minder zorg wordt geleverd dan beschreven in de ZZP en daarnaast dat er aanzienlijk meer HV-zorg wordt geleverd dan waar in het tarief rekening mee wordt gehouden (Zie hiervoor ook paragraaf 2.4 en 2.7.1 en hoofdstuk 3). Bij verzorgingshuizen vindt substitutie van de gelden plaats van Zorg naar Verblijf. Ook is bij verzorgingshuizen een resultaat zichtbaar van gemiddeld 2%. Verpleeghuizen (KSW, Revalidatie en VPH Overig) Opmerkelijk is dat bij de verpleeglocaties de tariefcomponent voor Zorg volledig wordt ingezet. Met name bij revalidatie en KSW is dat het geval. Bij geen van deze woonvormen wordt het volledige behandelbudget benut. Bij de verpleeglocaties is ook een duidelijke overbesteding op de component Verblijf zichtbaar, ondermeer als gevolg van meer geleverde HV. Ook wordt uit de analyse duidelijk dat de overschrijding op zorggebonden materiële kosten in de verpleeghuizen ontstaat, als gevolg van hogere medicijnkosten. Opmerkelijk is het relatief negatieve exploitatieresultaat dat ontstaat bij locaties die zijn gespecialiseerd in revalidatie. Met name hogere kosten voor de zorgfuncties en verblijf (voeding en HV), zijn hiervan de oorzaak (Zie ook paragraaf 2.3 en hoofdstuk 3). Het negatieve exploitatieresultaat op KSW wordt met name veroorzaakt door kleinschalige woonvormen die op zichzelf staan en niet in grote setting zijn georganiseerd, waardoor de toezichtfunctie relatief zwaar drukt op de zorgkosten. De overschrijding op verblijf is relatief beperkt voor de KSW locaties. Door een beperkt substitutie tussen zorg, cliëntgebonden huishoudelijke verzorging en door relatief lagere kosten voor voeding. Over all is er bij de verpleeghuislocaties sprake van substitutie van gelden voor Behandeling en Overhead naar Zorg en Verblijf. Combilocaties Het uitgavenpatroon van de combilocaties uit de onderzoekspopulatie licht tussen die van een VZH en een VPH, waarbij de relatief hoge VZH-populatie binnen deze locaties zorgen voor het beeld dat meer lijkt op die van een VZH. Er is bij deze locaties sprake van substitutie van gelden van Zorg naar Verblijf. 2.3. Levering en Besteding Zorgfuncties inclusief Dagbesteding In deze paragraaf wordt verder ingezoomd op de component Zorg inclusief Dagbesteding. Het gaat hierbij om de gelden die vanuit het tarief beschikbaar zijn voor loonkosten voor levering van Persoonlijke Verzorging, Verpleging, Begeleiding en Dagbesteding. Op basis van de daadwerkelijk ingezette formatie per component is, op basis van de eigen parameters van de locaties (ziekteverzuim, studie-uren en verlofrecht, indien voorhanden) het leveringspercentage berekend van de netto-uren cliëntgebonden zorg. Leveringspercentage: Het daadwerkelijke aantal geleverde netto cliëntgebonden uren zorg gedeeld door het aantal netto cliëntgebonden uren zorg als beschreven in de ZZP s, waarbij wordt uitgegaan van het midden van de bandbreedte (=100%). Voorbeeld: Als in een bepaalde ZZP wordt gesproken over het recht op 3-5 uur zorg, dan wordt 4 uur zorg genomen als zijnde het midden van de bandbreedte, zijnde 100%. Per woonvorm is het volgende leveringspercentage van zorg incl. DB van toepassing op de onderzoekspopulatie: 10
Gemiddeld genomen werd in de onderzochte locaties in 2011 84% van de netto cliëntgebonden uren zorg geleverd. Dit is onder de ondergrens van rond de 90% van de bandbreedte, zoals beschreven in de ZZP s. Bij verzorgingshuizen en combilocaties lag dat percentage nog lager, namelijk op 77% respectievelijk 81%). Verpleeghuizen leverden in 2011 gemiddeld 89% van de netto cliëntgebonden zorguren. Opmerkelijk is de hogere levering bij KSW (97%), welke valt te verklaren door het feit dat er veel toezicht georganiseerd wordt en dat er een aantal huishoudelijke taken samen met de bewoners wordt gedaan, waardoor deze uren gelabeld mogen worden als zijnde begeleiding of dagbesteding. Interessant is de vraag hoe de lagere levering zich verhoudt tot de besteding van de tariefcomponent voor deze zorguren. Om deze vraag te beantwoorden is per woonvorm het bestedingspercentage berekend. Bestedingspercentage: De daadwerkelijk gerealiseerde kosten in 2011 gedeeld door het budget dat daar vanuit het tarief voor stond (Rekening houdend met de tariefkorting van het zorgkantoor) Voorbeeld: Als bij een locatie in werkelijkheid 1.200.000 is uitgegeven aan totale loonkosten voor PV, VP, BG en DB, terwijl vanuit het tarief 1.000.000 beschikbaar was voor deze component, dan is het bestedingspercentage: 1.200.000/ 1.000.000= 120% Per woonvorm is het volgende bestedingspercentage van zorg incl. DB van toepassing op de onderzoekspopulatie: Gemiddeld werd in de onderzochte populatie 95% van de gelden die vanuit het tarief beschikbaar waren, besteed aan loonkosten voor Zorg incl. DB. Dit percentage ligt hoger dan het leveringspercentage, waar een causaal verband tussen bestaat. Hetzelfde geldt voor de andere woonvormen; overal werd een hoger percentage van de gelden besteed dan het leveringspercentage doet vermoeden. 11
De oorzaak van de discrepantie tussen deze twee percentages heeft de maken met de volgende twee oorzaken: 1) In werkelijkheid hebben de zorginstellingen in 2011 hogere salarislasten per fte dan waar in het tarief mee is rekening gehouden. Dit wordt zichtbaar in de volgende tabel: Onderzoeksgemiddelde GEMIDDELDE LOONKOSTEN ZORG (PV, VP, BG EN DB) VZH Combi KSW (incl. BH) Revalidatie VPH Overig FWG Tariefopbouw Werkelijk Verschil met tarief Werkelijk Verschil met tarief Werkelijk Verschil met tarief Werkelijk Verschil met tarief Werkelijk Verschil met tarief Werkelijk Verschil met tarief 0-15 26.680 28.037 5% 24.391-8% 29.260 9% 26.240-2% 27.101 3% 31.763 19% 20-25 31.939 35.799 12% 32.892 3% 36.643 14% 35.105 10% 40.169 26% 36.274 14% 30-35 36.378 43.153 19% 41.908 15% 44.480 22% 42.173 16% 42.100 16% 42.834 18% 40-45 39.410 44.673 13% 45.551 16% 41.182 4% 45.360 15% 48.223 23% 46.566 18% 50-80 50.396 56.598 12% 56.395 12% 58.275 15% 55.380 10% 62.531 25% 56.053 11% LL 18.294 30.097 65% 25.524 40% 31.093 70% 27.723 52% 23.110 27% 31.361 72% Gemiddeld 36.913 41.707 13% 40.693 11% 41.388 12% 40.745 10% 44.901 22% 42.723 16% De linkerkolom geeft per FWG de tariefopbouw weer. Vervolgens worden per FWG per woonvorm de gemiddelde loonkosten weergegeven en het verschil met het tarief. Uit het onderzoek blijkt dat de gemiddelde loonkosten per ingezette Fte in werkelijkheid in 2011 13% hoger waren dan waarmee rekening gehouden in het tarief. In de praktijk blijkt dat de medewerkers gemiddeld niet in het midden van de schaal zitten, maar aan het einde van de schaal. Er is sprake van een hogere anciënniteit. Met name in verpleeghuizen zijn de gemiddelde loonkosten hoger, mede als gevolg van de inzet van personeel in een hogere FWG (zie volgende figuur). Opmerkelijk is de hogere loonlast per leerling in werkelijkheid. Dit komt doordat een groot deel van de leerlingen niet direct van school komt, maar doorstroomt vanuit een lager niveau met behoud van salaris tijdens de opleiding. In het tarief wordt daar geen rekening mee gehouden. 2) De inzet per FWG is in werkelijkheid anders dan de FWG-mix waarmee in het tarief wordt gerekend. Onderstaand overzicht geeft deze inzet per FWG weer als het gaat om de onderzochte locaties. In de tariefopbouw wordt met name rekening gehouden met de inzet van FWG 30-35. In werkelijkheid werd er in 2011 veel meer niveau 2 en 4 (FWG 20-25 resp. 40-45) ingezet en minder 30-35 (Zie totaal 2011 in de tabel). Dit duidt op een grotere mate van functiedifferentiatie in 2011. Dit is duidelijk zichtbaar bij de verzorgingshuizen en combilocaties. Bij verpleeghuizen wordt een zwaardere FWG-mix ingezet dan waarmee in het tarief rekening wordt gehouden. Dit verklaart, samen met de hogere loonkosten per FWG, de hogere gemiddelde loonkosten per ingezette Fte bij deze woonvormen (zie vorige figuur met gemiddelde loonkosten per FWG.) 12
Wanneer de locaties worden ingedeeld naar omzet, dan ontstaat het volgende beeld als het gaat om gemiddelde salarislasten ten opzichte van het tarief. De rode cijfers geven een verhoging weer, de groene een verlaging. De middelste kolom geeft de afwijking weer als het gaat om loonkosten voor zorgfuncties incl. DB. Opmerkelijk is de zichtbare stijging van de gemiddelde loonkosten, die samen opgaat met de stijging van de omzet. Met name instellingen met een inzet >100 mln hebben te maken met hogere gemiddelde loonkosten per ingezette fte. Interessant is de vervolgvraag of er een relatie bestaat met de regio waarin deze instellingen zich bevinden. Daarom volgt een overzicht van de gemiddelde verhoging van de loonkosten ten opzichte van de tariefopbouw per provincie: Zorg incl. DB Verhoging loonkosten t.o.v. tarief Aandeel van totaal locaties Overijssel 5% 2% Gelderland 6% 7% Brabant 8% 18% Utrecht 13% 7% Zuid-Holland 13% 18% Noord-Holland 14% 33% Friesland 15% 3% Groningen 16% 3% Limburg 19% 4% Drenthe 23% 5% Gemiddeld/Totaal 13% 100% In Overijssel is de verhoging van de gemiddelde loonkosten per fte ten opzichte van het tarief met 5% het laagst en in Drenthe het hoogst met een verhoging van 23% ten opzichte van het tarief. 2.4. Levering en Besteding Cliëntgebonden Huishoudelijke Verzorging In deze paragraaf wordt verder ingezoomd op de component Huishoudelijke Verzorging (HV). Het gaat hierbij om de gelden die vanuit het tarief beschikbaar zijn voor loonkosten voor levering van cliëntgebonden HV. Hieronder vallen taken als schoonmaak van de woonruimte van de cliënt, het verschonen en opmaken van de bedden, distributie van voeding ed. Op basis van de daadwerkelijk ingezette formatie per component is, op basis van de eigen parameters van de locaties (ziekteverzuim, studie-uren en verlofrecht, indien voorhanden) het leveringspercentage berekend van de netto-uren cliëntgebonden huishoudelijke zorg. Vanuit het tarief is een bedrag beschikbaar voor deze zorg en gerekend met FWG 10/15, kom je na omrekening uit op 79 minuten netto te leveren huishoudelijke verzorging per cliënt per week, ongeacht de ZZP die een bewoner heeft. Berekening van het leveringspercentage van uren cliëntgebonden HV levert het volgende beeld per woonvorm: 13
De 79 minuten te leveren huishoudelijke zorg is in deze figuur gelijk gesteld aan 100%. Uit het onderzoek blijkt dat de locaties gemiddeld 200% HV leveren ten opzichte van de 79 minuten waar in het tarief rekening mee wordt gehouden. In verzorgingshuizen ligt de levering nog iets hoger (207%), in verpleeghuizen ligt de levering iets lager (195%), maar nog steeds aanzienlijk hoger dan de 79 genormeerde minuten. Dit past in het beeld dat in verzorgingshuizen substitutie plaatsvindt van de gelden voor zorg naar verblijf en dat in verpleeghuizen substitutie naar verblijf vanuit de component behandeling plaatsvindt. De levering van HV binnen KSW ligt lager dan het onderzoeksgemiddelde, met als oorzaak de huishoudelijke taken die samen met de bewoner worden gedaan, waardoor deze als dagbesteding of begeleiding mogen worden aangemerkt. Op de revalidatielocaties ligt de levering van HV ook iets lager, waarschijnlijk als gevolg van de hogere kosten die er al zijn voor de overige zorgfuncties, of doordat cliënten aan het eind van hun revalidatie zelfstandig genoeg zijn om een aantal taken zelf uit te voeren. De levering van HV is in de locaties die onder VPH Overig vallen het hoogst: 211% van de 79 minuten wordt daar gemiddeld geleverd. Het bestedingspercentage voor Huishoudelijke Verzorging is voor de verschillende woonvormen als volgt: Om 200% van de 79 minuten te kunnen leveren (onderzoeksgemiddelde), is 231% van het tarief nodig voor de bekostiging. Dit percentage ligt aanzienlijk hoger dan het leveringspercentage. Dit komt doordat een groot deel van de huishoudelijke taken door de zorgformatie wordt verricht, die over het algemeen in FWG 20-45 is ingeschaald. Gecombineerd met de hogere anciënniteit waar men in de locaties mee te maken heeft, zorgt dit voor hoge gemiddelde loonkosten en dus een zwaarder beroep op het tarief. Bij alle woonvormen is het bestedingspercentage veel hoger dan het leveringspercentage. Bij revalidatie en VPH Overig is het verschil het grootst, vanwege de inzet van hogere FWG s. 14
2.5. Levering en Besteding Zorgfuncties incl. Dagbesteding en Huishoudelijke Verzorging De zogenaamde onderlevering op zorgfuncties (VP, PV, BG en DB) en de zojuist beschreven overlevering op HV, roept de vraag op wat de levering van de totale netto-uren zorg (incl. HV) bij de locaties is geweest in 2011. Om antwoord te geven op deze vraag is de levering van de netto-uren voor de zorgfuncties opgeteld bij de levering van HV en deze gedeeld door de netto-uren uit de ZZP s en de 79 minuten HV, als eerder genoemd. Dit levert het volgende beeld op: Gemiddeld leverden de onderzochte locaties in 2011 94% van de netto uren cliëntgebonden zorg. Dit percentage ligt boven de onderkant van de bandbreedte zijnde 90%. Verzorgingshuizen leverden gemiddeld 91% en verpleeghuizen 96% van de cliëntgebonden netto-uren. De woonvorm KSW leverde het hoogste percentage; 100%. De besteding van het tarief dat daarvoor nodig was, is in de volgende figuur weergegeven: Om de 94% van de netto cliëntgebonden uren te kunnen leveren (onderzoeksgemiddelde), is 104% van het tarief dat daarvoor stond gebruikt. Het verschil tussen de percentages wordt, zoals eerder beschreven in paragraaf 2.3 en 2.4, veroorzaakt door de hogere gemiddelde loonkosten per fte dan waarmee in het tarief wordt rekening gehouden. De verpleeghuislocaties komen daarmee niet uit met het tarief dat voor de zorg incl. HV staat en overschrijden met gemiddeld 9%. 15
2.6. Besteding gelden voor de functie Behandeling Deze paragraaf zoemt verder in op de besteding van de gelden voor de component Behandeling. Het gaat hierbij om de loonkosten voor de functie Behandeling. Het is niet mogelijk om op basis van de onderzochte locaties uitspraken te doen over een leveringspercentage, aangezien een groot aantal locaties geen inzicht heeft in de daadwerkelijk ingezette fte s per locatie voor deze functie. Toedeling van de kosten naar de locaties geschiedt over het algemeen op basis van de begroting, die al dan niet op basis van historie dan wel het ZZP-tarief behorende bij de ZZP-mix van de locatie tot stand komt. De toerekening van de kosten voor Behandeling aan de locaties geeft het volgende beeld als het gaat om het bestedingspercentage: Gemiddeld besteden de locaties uit de onderzoekspopulatie 66% van het tarief voor Behandeling ook daadwerkelijk aan Behandeling. De rest van het tarief wordt ingezet voor de levering van andere ZZpcomponenten (met name Verblijf, zie paragraaf 2.2). Bij verzorgingshuizen ligt dat percentage nog lager (37%) en in verpleeghuizen ligt het percentage op 65% gemiddeld. In revalidatielocaties wordt iets meer van het budget gebruikt (69%), net als in de verpleeghuizen overig (68%). Bij KSW ligt het percentage weer lager, namelijk op 54%. Op deze locaties staat het wonen en welzijn voorop en worden behandelaren op consultbasis ingezet. 2.7. Besteding gelden voor Verblijf Zoals in paragraaf 2.2 besproken, redden de onderzochte locaties het in 2011 niet met het budget voor verblijf. Gemiddeld wordt 30% meer ingezet dan het onderdeel van het tarief dat daarvoor staat. Wanneer de kosten uit 2011 per component van verblijf worden gedeeld door het aantal bewoners en door het aantal dagen in een jaar, ontstaat een dagprijs. Per woonvorm is de dagprijs weergegeven in de volgende figuur: Dagprijs verblijf NZA Onderzoeksgem. VZH Combi KSW Revalidatie VPH overig Dagtarief Dagprijs Dagprijs Dagprijs Dagprijs Dagprijs Dagprijs Voeding 11,3 10,8 10,5 10,2 9,9 12,8 12,0 Personele hotelmatige kosten (HV) 4,4 10,2 10,1 10,4 7,5 8,8 11,0 Materiële hotelmatige kosten 4,8 3,7 2,5 3,6 4,4 7,2 4,6 Overige verblijfsgeb. loonkosten 3,8 7,0 6,8 5,8 6,6 7,0 8,8 Totaal verblijf 24,4 31,7 29,9 30,0 28,4 35,8 36,3 De dagprijs als weergegeven, is de dagprijs exclusief overhead (27%). Voeding De voedingsprijs is, met uitzondering van de revalidatielocaties en de locaties die vallen onder de categorie VPH Overig, bij alle woonvormen lager dan het Nza dagtarief. De voedingsprijs van VPH Overig is ondermeer hoger door de consumptie van dieetvoeding. In revalidatielocaties zorgt gebruik van 16
sondevoeding en dieetvoeding voor een verhoging en is voeding, vanwege de setting, meer georganiseerd in een restaurantfunctie, wat hogere kosten met zich meebrengt. Ter illustratie: waar men in een kleinschalige woonvorm samen een pot pindakaas deelt met medebewoners, is dat in een revalidatielocatie, waar men niet woont, maar tijdelijk logeert, niet van toepassing. Personele hotelmatige kosten (HV) Dit is de component voor de cliëntgebonden huishoudelijke verzorging (HV), als beschreven in paragraaf 2.4. Ook de dagprijs geeft de hogere levering en kosten van HV weer. Materiële hotelmatige kosten Deze kosten verschillen per woonvorm. In verzorgingshuizen zijn deze kosten relatief laag, terwijl in verpleeghuizen deze kosten juist hoger zijn. Met name bij revalidatielocaties zijn deze kosten relatief hoog ( 7,2 per dag per bewoner). Overige verblijfsgebonden loonkosten Onder deze kosten vallen kosten voor overige facilitaire functies, linnendienst, schoonmaak algemene ruimtes, receptie, welzijn en geestelijke zorg en alle overige functies die niet uit andere componenten betaald kunnen worden. Gemiddeld gaven de onderzochte locaties in 2011 bijna het dubbele uit aan deze component. Met name bij revalidatielocaties en locaties die vallen onder de noemer VPH Overig, waren deze kosten aanzienlijk hoger. 2.7.1. Welzijn De functie Welzijn moet worden bekostigd uit de verblijfscomponent Overige verblijfsgebonden loonkosten. Verschil tussen Welzijn en dagbesteding: Dagbesteding omvat alle afdelingsgebonden activiteiten, waaraan men van buitenaf niet zomaar kan deelnemen (vaak terug te vinden in het zorgleefplan van de bewoner). Met Welzijn worden alle algemene activiteiten bedoeld, waaraan men vanuit het hele huis of de wijk kan deelnemen. Voorbeelden van welzijnsactiviteiten zijn de wekelijkse bingo, het zanguurtje of de handwerkclub. Tijdens de interviews is uitgevraagd hoeveel tijd de activiteitenbegeleiders en/of zorgformatie besteedt aan algemene activiteiten, om informatie te verkrijgen over de realisatie van Welzijn. Vervolgens zijn deze kosten toegedeeld aan de component Verblijf. Het volgende overzicht geeft aan hoeveel procent van de kosten voor overige verblijfsgebonden loonkosten zijn gemaakt voor welzijnsactiviteiten en hoeveel procent van het totaalbudget van de ZZP-gelden dat is. Gerealiseerde kosten ten behoeve van Welzijn Onderzoeksgem. VZH Combi KSW Revalidatie VPH Overig Aandeel van kosten 'overig verblijf' 16% 20% 18% 23% 24% 11% Aandeel van totale kosten 0,9% 1,4% 0,9% 0,9% 0,9% 0,6% Gemiddeld wordt 16% van het de verblijfscomponent voor overige verblijfsgebonden loonkosten ingezet voor welzijnsactiviteiten. Dit komt overeen met 0,9% van het totale ZZP-budget. Bij Verzorgingshuizen ligt dit percentage het hoogst (1,4%), bij verpleeghuizen het laagst (0,6%). 2.8. Besteding gelden Overhead In paragraaf 2.2 is beschreven dat de inzet van gelden voor overhead gemiddeld lager is dan in de tariefopbouw. Uit deze component moeten de kosten voor staf- en lijnfuncties worden bekostigd, de 17
algemene materiële kosten en de terrein- en gebouwgebonden kosten. Onderstaande staafdiagram geeft de inzet van de gelden voor overhead weer per zorgvorm, waarbij de staven in de rode cirkel het totaal aangeven en de staven ervoor de verschillende onderdelen van de overhead. de rode staaf geeft de gemiddelde inzet van gelden voor overhead van de onderzochte locaties aan. Gemiddeld is 91% van het tarief ingezet voor overhead. Met name de algemene personele kosten waren daarin iets lager (83% van het daarvoor geldende tarief). Verzorgingshuizen hadden gemiddeld de hoogste kosten voor overhead, als gevolg van hogere terrein- en gebouwgebonden kosten (veelal losse, op zichzelf staande huizen). De locaties ingedeeld naar omzet, geven het volgende beeld: De omzetcategorieën 10-40 mln en >100 mln hebben te maken met de laagste overhead. De kosten voor overhead zijn aanmerkelijk hoger in de omzetcategorie 40-100 mln, als gevolg van hogere algemene materiële kosten en terrein- en gebouwgebonden kosten. De categorie >100 mln heeft te maken met de laagste overhead, als gevolg van relatief lage terrein- en gebouwgebonden kosten. 2.9. Conclusies Over all zijn de volgende conclusies te trekken uit de financiële analyse van de deelnemende locaties aan het onderzoek: 1) Onderlevering op zorg incl. DB van 16%. De levering van zorg incl. dagbesteding ligt daarmee onder de ondergrens van 90% van de bandbreedte voor de levering van netto-uren cliëntgebonden zorg. De onderlevering heeft te maken met meerdere variabelen: a. Ten opzichte van het tarief waren de gemiddelde loonkosten per fte in 2011 13% hoger. De ingezette deskundigheidsmix is bij de verpleeghuizen is daarbij relatief hoger dan het NZa- 18
uitgangspunt. Het budgetaandeel in de ZZP voor de zorg is in de praktijk ontoereikend om de genormeerde omvang van zorg in euro s te realiseren. b. Meer levering van HV, wat hogere kosten voor verblijf met zich meebrengt. De huishoudelijke taken omvatten veel meer dan waarmee in het tarief is rekening gehouden. De zorgformatie houdt zich zodoende ook bezig met huishoudelijke taken. Qua besteding van het budget blijkt dat men in de praktijk gemiddeld 4% meer budget besteedt aan zorg en huishoudelijke verzorging dan wat daarvoor in het tarief is opgenomen. 2) In verzorgingshuizen is een duidelijke substitutie van gelden waarneembaar van zorg naar verblijf, als gevolg van het verlenen van meer huishoudelijke ondersteuning. 3) Gemiddeld leverden de onderzochte locaties 200% van de genormeerde 79 minuten huishoudelijke verzorging. 4) In verpleeghuizen is sprake van substitutie van gelden van overhead en behandeling naar zorg en verblijf. 5) Met name in verpleeghuizen zijn de kosten voor verblijf relatief hoog, als gevolg van hogere kosten voor HV en Overige verblijfsgebonden salariskosten. 6) Van het tarief voor Behandeling werd in 2011 daadwerkelijk 66% ook ingezet voor Behandeling. Het overige deel werd ingezet op andere ZZP-componenten (met name verblijf). 7) Kosten voor overhead bedroegen gemiddeld 91% van het daarvoor bestemde tarief. Met name locaties in de omzetcategorie >100 mln hadden te maken met lage overhead. 8) Het lukte verzorgingshuizen om gemiddeld een positief resultaat van 2% te realiseren, met name als gevolg van lagere inzet van gelden voor zorg incl. DB; bij verpleeghuizen is dat niet het geval. Met name de revalidatielocaties lijden verlies, als gevolg van hogere kosten voor zorg en verblijf. 9) Het aandeel lage ZZP s 1 tot en met 4 bedroeg in 2011 nog 40%. 19
3. Onderzoeksbevindingen Levering per Zorgzwaartepakket 3.1. Aanpak Advisaris heeft uit zijn eigen database van ondermeer de cliëntagenda geaggregeerde gegevens geanalyseerd van zorgarrangementen, zoals deze door instellingen worden ingezet per ZZP. Daarbij is onderscheid gemaakt naar verschillende woonvormen. De volgende voorwaarden zijn gesteld aan de geselecteerde en gebruikte arrangementen: - ZZP-mix van locatie/instelling bekend; - Arrangementen zijn opgesteld in 2010, 2011 en 2012, waarbij 2 adviseurs een vaste werkwijze hebben gehanteerd, zodat de arrangementen met elkaar zijn te vergelijken; - Arrangementen zijn gecheckt op haalbaarheid en betaalbaarheid als het gaat om beschikbare formatie in de locatie/instelling; arrangementen kunnen dus worden waargemaakt door de instelling; - De totale ZZP-mix achter de arrangementen sluit aan bij de gemiddelde ZZP-mix in Nederland. De geselecteerde arrangementen zijn vervolgens afgezet tegen de in de ZZP s beschreven uren (Nza), waarna een beeld ontstaat van de eventuele ruimte of krapte die in de ZZP-uren per zorgzwaartepakket zitten. Ook Huishoudelijke Verzorging is meegenomen in de arrangementen, uitgaande van de normering van 79 minuten per week per bewoner, ongeacht welke ZZP de bewoner heeft (voor alle bewoners hetzelfde). 3.2. Bevindingen Aan de hand van de in de vorige paragraaf benoemde criteria zijn 17 stichtingen, onderverdeeld naar 36 locaties welke in totaal 3.629 bewoners huisvesten, geselecteerd voor analyse van de arrangementen. De ZZP-mix behorende bij deze populatie sluit aan bij de opbouw volgens het CIZ in juli 2012 en geeft het volgende beeld: In het kader van de ontwikkeling van Scheiden wonen en zorg, zijn de arrangementen 1 t/m 8 nader geanalyseerd, met het doel een inschatting te kunnen maken van de gevolgen en consequenties van het schrappen van de indicaties voor ZZP 1 t/m 4. Nb: In de analyse zijn de bijzondere doelgroepen als Huntington, Korsakov, Chronische ademhalingsondersteuning ed. buiten beschouwing gelaten. 20
Analyse van de arrangementen voor ZZP 1 t/m 3 geven het volgende beeld: In de figuur zijn de daadwerkelijke uren uit het arrangement tegen de in de ZZP beschreven uren (Nza) afgezet. De onderste balk geeft bijvoorbeeld de gemiddelde uren uit het arrangement voor ZZP 1 weer, terwijl de balk erboven de Nza-uren weergeeft. De verschillende kleuren vertegenwoordigen de zorgfuncties (PV, VP, BG en HV). Voor ZZP 1 en 2 is duidelijk zichtbaar dat de uren uit de arrangementen lager zijn dan de door de Nza beschreven uren behorende bij deze ZZP s. Ook is duidelijk zichtbaar dat het aantal uren HV dat wordt geleverd hoger is dan waar de Nza rekening mee houdt in het tarief. Geconcludeerd kan worden dat deze twee ZZP s ruim in hun jasje zitten; in de praktijk worden de beschreven uren niet geleverd. Dit komt overeen met de in het vorige hoofdstuk beschreven onderlevering van zorg in verzorgingshuizen, met als gevolg een financieel resultaat voor huizen met een groot aandeel lagere ZZP s. ZZP 3 geeft een ander beeld. Hier is zichtbaar dat de daadwerkelijk geleverde zorg in uren de door de Nza beschreven uren overschrijdt. Daarbij is de verdeling van de tijd over de zorgfuncties anders. ZZP 3 is een zogenaamde verlieslijdende ZZP, als gevolg van de hogere levering van uren incl. HV. 21
Hetzelfde beeld als ZZP 3, zij het in mindere mate, geldt voor ZZP 4 (zie volgende figuur): Ook voor ZZP 5 geldt over het algemeen een ander arrangement dan de door de Nza beschreven uren per zorgfunctie (afhankelijk van woonvorm). Afhankelijk van de zorgvorm is het ZZP wel/niet haalbaar: - ZZP 5 in setting Kleinschalig wonen is niet haalbaar, door de groepsgewijze zorg in groepen van maximaal 8 cliënten, ontvangt een cliënt gemiddeld meer zorguren dan in het ZZP opgenomen; - ZZP 5 in grootschalige setting (groepsgrootte >8 cliënten) is door de grotere groepsgrootte wel (net) haalbaar binnen de gestelde uren van het ZZP, opvallend is dat deze cliënten andere zorg (meer persoonlijke verzorging) ontvangen dan in het ZZP is opgenomen; - ZZP 5 in het verzorgingshuis lijkt sterk op het arrangement ZZP 5 groep, met het verschil dat een ieder nog zelfstandig woont en daardoor veel ondersteuning nodig heeft bij eigen huishouden, met een overschrijding op huishoudelijke verzorging als gevolg. 22
ZZP 6 in het verpleeghuis laat een overschrijding zien, door forse overlevering van Persoonlijke verzorging en huishoudelijke verzorging. ZZP 6 in het verzorgingshuis is in (kale) ZZP-uren passend, maar door meer inzet van huishoudelijke verzorging is de zorg in totaal alsnog niet passend. 23
Voor zowel ZZP 7 (beide arrangementen) als ZZP 8 geldt dat de geleverde zorg gemiddeld binnen de bandbreedte valt. Let wel: bijzondere doelgroepen en/of gespecialiseerde zorg is hierin niet specifiek meegenomen. Qua volume komen ZZP 7 en 8 in veel mindere mate voor dan ZZP 5 en 6. Ervaring leert dat: - Locaties Kleinschalig wonen met een mix van ZZP 5 en 7 (verhouding 75%-25%) haalbare en betaalbare zorg leveren; - Verpleeghuislocatie met een mix van ZZP 6 en 8 haalbare en betaalbare zorg leveren. Oftewel, ZZP 7 en 8 substitueren ZZP 5 en 6 in verpleeghuislocaties. Verpleeghuislocaties en units met een (te) laag volume ZZP 7 en 8 hebben moeite om hun exploitatie positief af te sluiten. 3.3. Conclusies De volgende conclusies kunnen worden getrokken uit de analyse van de arrangementen: - De zorguren van de ZZP s exclusief HV zijn veelal toereikend, maar anders verdeeld. a. Dit geldt niet voor ZZP 4 en 5 KSW en 5 VZH. b. Het aandeel van persoonlijke verzorging (PV) is in de arrangementen groter dan in de NZaopbouw, wat ten koste gaat van begeleiding (BG). Dit geldt ook voor de PG-ZZP s; - Zorguren van de ZZP s inclusief HV als beschreven door de NZa zijn in de praktijk NIET toereikend, met uitzondering van ZZP 1 en 2. a. Huishoudelijke verzorging neemt meer tijd in beslag dan waarmee door de NZa wordt gerekend. Dit sluit aan bij de bevindingen uit de financiële analyse (zie vorige hoofdstuk); - Verzorgingshuislocaties (en combilocaties) met een redelijk aandeel lage ZZP s (1 en 2) substitueren verpleeghuislocaties; - Wanneer verzorgingshuizen lage volumes ZZP 1 en 2 in huis hebben of verpleeghuizen lage volumes ZZP 7 en 8, is het moeilijk om een locatie exploitatie positief af te sluiten. 24
4. Eindconclusie en impact Dit hoofdstuk verbindt de conclusies aan elkaar en geeft een totaalbeeld van de bevindingen uit het onderzoek. Daarbij wordt extra aandacht besteed aan recente ontwikkelingen binnen de sector. Daadwerkelijk inzet ZZP-gelden Verzorgingshuizen Uit de financiële analyse van de onderzochte locaties blijkt dat bij verzorgingshuizen substitutie plaatsvindt van gelden bestemd voor levering van netto cliëntgebonden uren zorg (PV, VP, BG en DB) naar verblijf. De verklaring is ondermeer te vinden in de volgende oorzaken: 1) Hogere kosten voor huishoudelijke verzorging: a. HV neemt meer tijd in beslag dan waarmee is gerekend in het tarief; b. Huishoudelijke taken worden voor een deel verricht door de zorgformatie, die in een hogere en dus duurdere FWG zijn ingeschaald; c. De FWG s hebben daar bovenop nog eens te maken met een hogere anciënniteit dan waarmee gerekend in het tarief (+13% ten opzichte van het tarief als het gaat om de zorgformatie). Deze zaken zorgen voor hogere kosten voor de functie verblijf en voor de functie zorg. 2) Hogere kosten voor de verblijfscomponent Overige verblijfsgebonden salariskosten, waar de ondermeer de overige facilitaire functies, algemene schoonmaak, receptie, geestelijke verzorging en welzijnsfunctie onder vallen. 3) ZZP 1 en 2 zitten ruim in hun jasje, als het gaat om de beschrijving van de netto cliëntgebonden uren door de Nza. De zorgvraag bij deze ZZP s is lager dan beschreven of er wordt vanuit historie minder geleverd aan de doelgroepen behorende tot deze zorgzwaartes. De daadwerkelijke levering is in ieder geval lager, blijkt uit de analyse van de arrangementen (hoofdstuk 2). De overhead van verzorgingshuizen is, hoewel lager dan getarifeerd, hoger dan de andere woonvormen, als gevolg van hogere terrein- en gebouwgebonden kosten. Per saldo lukt het de verzorgingshuizen een resultaat te behalen van gemiddeld 2% van het totale budget behorende bij de ZZP-mix. Verzorgingshuizen zorgen daarmee voor een reserve om tekorten voor andere woonvormen/doelgroepen binnen de instelling te compenseren. Verpleeghuizen Bij verpleeghuizen vindt over het algemeen substitutie plaats van gelden bestemd voor overhead en behandeling naar verblijf en zorg incl. DB. Bij verpleeghuizen blijkt de zorgvraag als gedefinieerd door de Nza adequater dan bij de lagere ZZP s. De gelden voor zorg incl. DB worden ruimschoots ingezet (102% gemiddeld voor de verpleeghuislocaties), als gevolg van de hogere loonkosten per fte dan waarmee rekening is gehouden in het tarief. Ook verpleeghuizen hebben te maken met hogere kosten voor verblijf. Met name revalidatielocaties en verpleeghuizen die niet kleinschalig zijn georganiseerd ( VPH Overig ), hebben te maken met hoge verblijfskosten. Bij revalidatielocaties wordt dat veroorzaakt door een hogere voedingsprijs vanwege het karakter van de restauratieve voorzieningen, welke verschilt van een verpleeghuis met woonfunctie. Daarnaast hebben deze locaties te maken met relatief hoge materiële hotelmatige kosten en hogere overige verblijfsgebonden loonkosten. Bij VPH Overig wordt de hoge verblijfsprijs ondermeer veroorzaakt door consumptie van dieetvoeding, hogere kosten voor HV en hogere overige verblijfsgebonden loonkosten. Kleinschalige woonvormen hebben gemiddeld de laagste verblijfsprijs van alle woonvormen. Zowel de voedingsprijs als de kosten voor HV en de materiële hotelmatige kosten blijken lager. Dit komt omdat een aantal activiteiten als koken en huishoudelijke taken als dagbestedingsactiviteit worden aangemerkt. De kosten voor zorg incl. DB zijn daardoor wel hoger bij KSW. Van het tarief voor Behandeling wordt 66% daadwerkelijk ingezet voor Behandeling. De overige gelden uit deze tariefcomponent worden gebruikt voor bekostiging van de zorgvraag en verblijf. 25
Verpleeghuizen hebben over het algemeen te maken met de laagste overhead, als gevolg van lagere terrein- en gebouwgebonden kosten en lagere algemene personele kosten. Per saldo lukt het de verpleeghuizen niet om een begroot resultaat te realiseren, als gevolg van hoge kosten om te voorzien in de zorgvraag incl. DB en als gevolg van de hogere verblijfskosten. Voor de onderzochte revalidatielocaties blijkt het gemiddeld niet mogelijk positief te draaien. Combilocaties Voor combilocaties gelden bovenstaande conclusies, waarbij het uitgavenpatroon neigt naar die van verzorgingshuizen als gevolg van het grote aandeel verzorgingshuisplaatsen binnen de combilocaties. Levering van netto cliëntgebonden uren zorg De onderzochte verzorgingshuizen leveren gemiddeld 77% van de netto uren cliëntgebonden zorg incl. DB. Voor verpleeghuizen ligt dit percentage op 89%. Combilocaties zitten hiertussen met 81%. Locaties met de woonvorm KSW leveren de meeste netto uren zorg incl. DB., namelijk 97% van de netto-uren, als gevolg van de verschuiving van huishoudelijke taken en koken naar zorg, zodra het als dagbestedingsactiviteit wordt ingericht. De leveringspercentages passen in het beeld dat de financiële analyse oplevert als het gaat om besteding van de gelden; bij verzorgingshuizen ligt de besteding van de gelden voor zorgpersoneel ten opzichte van het tarief het laagst en bij verpleeghuizen het hoogst. Het verschil tussen het leveringspercentage en het bestedingspercentage heeft te maken met de hogere gemiddelde loonkosten van 13% per fte dan waarmee rekening is gehouden in het tarief. De hogere salarislasten en de hogere kosten voor HV maken het erg lastig om 90% van de bandbreedte te leveren; gemiddeld leveren alle locaties 84% van de netto cliëntgebonden uren zorg incl. DB ten opzichte van de bandbreedte, terwijl 95% van de gelden voor deze component wordt besteed. Het gemiddelde leveringspercentage van cliëntgebonden uren huishoudelijke verzorging, uitgaande van een normering van 79 minuten per week, ligt bij deze populatie op 200%, wat 231% van de tariefcomponent kost. Het verschil tussen deze twee wordt veroorzaakt door het feit dat ook de zorgformatie deze taken verricht, terwijl deze formatie hoger is ingeschaald. Daarbij hebben de locaties ook voor deze taken te maken met een hogere anciënniteit dan waar het tarief rekening mee houdt. De levering van HV laat geen aanzienlijke verschillen per woonvorm zien; bij KSW wordt relatief weinig geleverd (maar nog steeds 143%), aangezien veel huishoudelijke taken samen met de bewoner plaatsvinden en zodoende tot dagbesteding gerekend worden. Wanneer de zorgfuncties en HV samen worden genomen, is er sprake van een leveringspercentage van gemiddeld 94%, waarvoor 104% van het tarief voor deze componenten is benodigd, vanwege de hogere loonkosten per fte. Bij verzorgingshuizen ligt het percentage incl. HV op 91%, bij verpleeghuizen op 96%. Scheiden Wonen en Zorg Het scheiden van wonen en zorg heeft ondermeer de volgende impact: 1) Onderzoek van de exploitaties en de daadwerkelijke levering van de uren, laten zien dat de verzorgingshuizen, met name ZZP 1 en 2, de verpleeghuizen (voor een deel) financieren. De vraag is met welk (negatief) resultaat de verpleeghuizen straks blijven zitten nadat het budget van de lagere ZZP s wegvalt. 2) De huidige invulling van de verblijfsfunctie blijkt veel duurder dan waar het tarief op dit moment rekening mee houdt, door ondermeer de hogere levering van huishoudelijke verzorging. Huishoudelijke verzorging zal in de nieuwe situatie moeten worden bekostigd door de bewoners zelf of door de gemeente, indien er een indicatie vanuit de Wmo kan worden verstrekt. Het budget voor huishoudelijke zorg binnen de Wmo is al verlaagd ten aanzien van het vroegere AWBZ-budget. 231% van dat AWBZ-budget zal de gemeente naar alle waarschijnlijkheid niet willen/kunnen bekostigen. De vraag is of mensen dat zelf wel zullen willen/kunnen betalen. Alleen voor de huishoudelijke zorg in verzorgingshuizen gaat dit om een bedrag van 10 per dag excl. overhead van 27%. Op maandbasis betekent dat incl. overhead een bedrag van ruim 380 dat men moet 26