Dienst Welzijn en Gezondheid Boomgaardstraat 22 te 2600 Berchem T 03 240 58 68 Contactpersoon : Carine Vermeulen E-mail: impulsbeleid@welzijn.provant.be Impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector Aanvraagformulier (PDF versie 2.2) 1. Identificatiegegevens aanvrager Gegevens organisatie Naam van de organisatie: Koepel- of Moederorganisatie: Juridische vorm: (indien vzw: statuten en ledenlijst algemene vergadering en raad van beheer toevoegen) Adres zetel: Straat Nr Postcode Gemeente Adres werking (indien deze afwijkt van adres zetel): Straat Nr Postcode Gemeente Ondernemingsnummer: Telefoon: Website: Bankrekeningnummer van de organisatie: IBAN BIC Provinciale impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector PDF 2.2 1/ 9
Gegevens contactpersoon en correspondentieadres Naam: Voornaam Straat Nr Postcode Gemeente Telefoon E-mail: 2. Omschrijving van de organisatie Korte historiek Doelgroep en doel van de organisatie Provinciale impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector PDF 2.2 2/ 9
3. Projectgegevens Naam van het project : Omschrijving van het project : (Omschrijf dit project zeer concreet en duidelijk, max. 1 pagina) Provinciale impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector PDF 2.2 3/ 9
Doelstelling en/of beoogd resultaat Bijdrage tot positieverbetering van de doelgroep (Is het project gericht op een bepaalde doelgroep? Indien ja, waarom en wat wil de organisatie hiermee bereiken?) Samenwerking met andere verenigingen/organisaties (Specifieer ook met welke andere organisaties er wordt samengewerkt) Statuut van begeleiders/medewerkers (Werkt u in dit project met vrijwilligers of betaalde krachten? Werft u hiervoor extra krachten aan of werkt u met bestaand personeel) Provinciale impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector PDF 2.2 4/ 9
Duurtijd van het project Begindatum : Einddatum : Hoe gaat de organisatie de continuïteit garanderen? Stappenplan voor de uitvoering van het project + startdatum (Geef een tijdsgebonden planning weer) Geografisch werkterrein van het project Motiveer waarom dit project het louter lokale belang overstijgt Provinciale impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector PDF 2.2 5/ 9
Motiveer waarom dit project niet tot de reguliere werking van de organisatie behoort (Is het project innovatief ja/nee => specifieer ) Meerwaarde voor de provincie Antwerpen (Specifieer waarom het provinciebestuur dit project zou moeten subsidiëren) Hoe gaat de organisatie/vereniging de realisaties van dit project communiceren (naar anderen als naar het provinciebestuur)? * Bijlagen 1. 2. 3. 4. 5. * wissen indien niet van toepassing Provinciale impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector PDF 2.2 6/ 9
4. Begroting voor projectjaar Mogelijke kosten Werkingskosten : Investeringskosten : Personeelskosten : Andere : TOTAAL Mogelijke opbrengsten en financieringsbronnen Eigen opbrengsten : Andere Financiering Provincie Antwerpen : Andere Financiering Overheid (specifieer) : Andere : TOTAAL Provinciale impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector PDF 2.2 7/ 9
Gelieve zeer gedetailleerd weer te geven voor welke kosten (personeel/werking/investering/..) er aan de provincie een subsidie wordt gevraagd en voor welk bedrag. TOTAAL Provinciale impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector PDF 2.2 8/ 9
Verklaring, te ondertekenen door elke subsidieaanvrager Ondergetekende bevestigt dat de organisatie instaat voor de begeleiding van het project waarvoor een subsidie werd aangevraagd en verbindt zich t.o.v. het provinciebestuur van Antwerpen tot het naleven van de voorwaarden en bepalingen van het reglement impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector zoals goedgekeurd door de provincieraad op 24 oktober 2013. Voor echtverklaring van het voorgaande en van de (eventuele) bijlagen Naam van de ondertekenaar: Datum: Handtekening.. Verstuur dit ingevulde formulier met eventuele bijlagen naar: Provinciebestuur Antwerpen Dienst Welzijn en Gezondheid T.a.v. Carine Vermeulen Boomgaardstraat 22 bus 101 2600 Berchem Tel: 03 240 58 68 E-mail: impulsbeleid@welzijn.provant.be Gelieve deze aanvraag per post in te dienen en bij voorkeur ook digitaal. Provinciale impulssubsidie innovatieve projecten in de welzijns- en gezondheidssector PDF 2.2 9/ 9