Subsidiedossier Aanvraagformulier Provinciaal reglement ter ondersteuning van G-SPORTEVENEMENTEN

Transcriptie

1 ALGEMENE GEGEVENS AANVRAGER: Subsidiedossier Aanvraagformulier Provinciaal reglement ter ondersteuning van G-SPORTEVENEMENTEN in te dienen voor 1 oktober indien evenement plaatsvindt in de periode januari t/m juni in te dienen voor 1 april indien evenement plaatsvindt in de periode juli t/m december Autonoom Provinciebedrijf Sport, Boomgaardstraat 22 bus Berchem subsidies@apbsport.provant.be Gelieve het reglement en de toelichting te lezen bij het invullen van dit formulier. Volledige naam Eventuele afkorting Indien vzw: adres maatschappelijke zetel Indien vzw: ondernemingsnummer Bankrekeningnummer aanvrager Algemeen mailadres aanvrager Website aanvrager IBAN BIC Postadres rekening: ADRES VOOR BRIEFWISSELING MET AANVRAGER / SECRETARIAAT AANVRAGER: Naam en voornaam secretaris Straat + nr. Postnummer + gemeente Telefoon mailadres Aanvraagformulier G-sportevenementen 1 van 6

2 SPECIFIEKE PERSOON DIE SUBSIDIEAANVRAAG BEHANDELT: Naam en voornaam dossierbeheerder Straat + nr. Postnummer + gemeente Telefoon mailadres ALGEMENE GEGEVENS VAN HET EVENEMENT: Naam evenement: Datum: Locatie: Discipline: Specifieke website evenement: Beoogd aantal deelnemers: Doelgroep: O verstandelijke handicap O -12 jarigen O visuele handicap O jarigen O auditieve handicap O jarigen O fysieke handicap O jarigen O psychische handicap O jarigen O autismespectrumstoornis O mix van leeftijden IDENTIFICATIEGEGEVENS AANVRAGENDE CLUB/FEDERATIE: De aanvrager is een O reguliere sportclub met G-werking, aangesloten bij een erkende sportfederatie O handicapspecifieke sportclub, aangesloten bij een erkende federatie O erkende G-sportfederatie Welke?: Welke?: Aanvraagformulier G-sportevenementen 2 van 6

3 SPECIFIEKE GEGEVENS VAN HET EVENEMENT Artikel 5 b Artikel 5 c - g Het evenement is gericht op sportbeoefening, exclusief voor personen met een handicap. O JA Het evenement heeft een bovenlokaal karakter O JA, een bovenlokaal karakter Omschrijf waarom het evenement bovenlokaal is: O JA, een internationaal karakter wat onder meer blijkt uit: - Meerdere nationaliteiten: Aantal + welke: - Aandeel buitenlandse deelnemers: %: Artikel 5 d Artikel 5 f Artikel 5 h Het evenement heeft een duidelijk wedstrijdkarakter O JA, er is een winnaar: hetzij een ploeg, hetzij een individu. Het evenement is niet enkel gericht naar de eigen leden O JA, het evenement staat open voor andere dan de eigen leden. Het brede publiek wordt zo veel mogelijk betrokken bij het evenement ACTIEF O Er worden tijdens het evenement acties op touw gezet ter promotie van de G-sport. Leg uit welke: PASSIEF O Verwacht aantal bezoekers: SENSIBILISEREN O Er worden in de aanloop naar of tijdens het evenement acties op touw gezet om het publiek te sensibiliseren rond G-sport Leg uit welke: Aanvraagformulier G-sportevenementen 3 van 6

4 Artikel 5 i Het evenement wordt georganiseerd in samenwerking met andere relevante partners op het vlak van G-sport: O JA, zijnde: Op welke manier is er een samenwerking? O JA, zijnde: Op welke manier is er een samenwerking? O JA, zijnde: Op welke manier is er een samenwerking? AANGEBODEN VISIBILITEIT AAN HET APB SPORT Artikel 5 j Artikel 6 f Tijdens het evenement verkrijgt de provincie (APB Sport, provincie, G-sportfonds ) minimaal volgende visibiliteit: O logo en link op eigen website naar O logo en link op eigen website naar O opname logo van de provincie Antwerpen op alle communicatiemiddelen inzake het evenement (flyers, affiches, drukwerk ) O opname advertentie in programmaboek (indien van toepassing) O opname voorwoord in programmaboek (indien van toepassing) O mogelijke betrokkenheid bij officiële momenten (opening, ceremonie, prijsuitreiking ) O ophangen van minimaal 2 spandoeken O plaatsen van minimaal 2 beachvlaggen Andere/extra zaken die aangeboden kunnen worden, zelf toe te voegen: O O O Aanvraagformulier G-sportevenementen 4 van 6

5 GEDETAILLEERDE BEGROTING VAN HET EVENEMENT Artikel 6 c Voeg een gedetailleerde begroting toe aan uw aanvraag of vul onderstaand overzicht in. Geraamde inkomsten Geraamde uitgaven Voorbeelden van mogelijke inkomsten Voorbeelden van mogelijke uitgaven Deelnamegelden Huur accommodatie Sponsoring overheden Drukwerk Sponsoring privépartners transportkosten Verzekeringen Totaal geraamde inkomsten Totaal geraamde uitgaven Saldo: Aanvraagformulier G-sportevenementen 5 van 6

6 ONDERTEKENING Ondergetekende:. Bevoegdheid of functie binnen de club/federatie:. Verklaart hierbij dat kennis is genomen van het provinciale reglement voor ondersteuning van G-sportevenementen. Voor echt verklaard, Namens het bestuur van de club/federatie:.. (datum + handtekening) Aanvraagformulier G-sportevenementen 6 van 6