Aanvraagformulier activiteit in het kader van 800 jaar Sint-Niklaas

Transcriptie

1 Aanvraagformulier activiteit in het kader van 800 jaar SintNiklaas A. Contactinformatie organisator HOOFDAANVRAGER Datum aanvraag: 1. (naam): 2. (adres): 3. (tel.): 4. ( ): 5. (website): VZW / Feitelijke vereniging / BVBA / Individu (schrap wat niet past) Bankgegevens bankrekeningnummer op naam van Contactpersoon 1 Voornaam en naam Straat en nr./busnr. Postcode en gemeente Telefoon / GSM (evt. namens) Vereniging / Organisatie (evt.) Functie Contactpersoon 2 (verplicht) Voornaam en naam Straat en nr./busnr. Postcode en gemeente Telefoon / GSM (evt. namens) Vereniging / Organisatie (evt.) Functie

2 Titel B. Het project of initiatief Wanneer (datum, uur) of Periode (dagen, uren) Locatie(s) Indien het opzet meerdere deelevenementen omvat vermeld dan hieronder de verschillende data met telkens de vermelding van de activiteit, locatie en uren. Geef in maximum vijf regels een korte samenvatting van het opzet van het project of initiatief: Waarom denk je in aanmerking te komen voor een subsidie? Zie voorwaarden in reglement in bijlage.

3 Doelstelling(en) van het project of initiatief Timing van het project (voorbereiding, uitvoering, afwikkeling.) : Doelgroep(en): Beoogde resultaten: C. BEGROTING Geef een beknopt overzicht van de uitgaven en inkomsten die aan dit project verbonden zijn. Bij de realisatie van het initiatief of project waarvoor steun wordt aangevraagd mag geen commercieel doel nagestreefd worden. De begroting moet realistisch en geloofwaardig zijn. UITGAVEN (indien van toepassing) (artiesten, gasten, medewerkers ) Technieken Geluid / licht Decors / podium Podium Locatie Huur locatie Energiekosten Promotie Affiches / strooifolders INKOMSTEN (indien van toepassing) Inkomgelden Eigen financiële inbreng Sponsoring Aangevraagde subsidie(s) Stad SintNiklaas / cultuurraad Provincie Vlaamse Overheid Europa Andere (vul zelf aan) Toegezegde subsidie(s) Provincie

4 Uitnodigingen Persconferentie Vrijkaarten Catalogus Auteursrechten (SABAM) Verzekeringen Transportkosten Vlaamse Overheid Europa Andere (vul zelf aan) Aangevraagd: Logistieke medewerking stad, Bib, welzijn, onderwijs,. Toegezegd: Logistieke medewerking stad, Bib, Ja / Nee (omcirkel of. euro Ja / Nee (omcirkel of. euro Naam contactpersoon 1: Naam contactpersoon 2: Handtekening:.. Handtekening:. Bezorg dit formulier uiterlijk op 30 april 2016 aan stadsbestuur SintNiklaas, Grote Markt 1, 9100 SintNiklaas, info@sintniklaas.be

5 Evaluatieformulier (pas na afloop in te vullen) 1. Het gesubsidieerde project is doorgegaan op (eventuele uitvoeringen, opvoeringen, deelinitiatieven, enz afzonderlijk meedelen): datum/plaats:... datum/plaats:... datum/plaats: Aantal bezoekers (per uitvoering, opvoering, deelinitiatief ): datum:... datum:... datum: Inhoudelijke evaluatie: Evaluatie door de organisator(en): Reacties van het publiek: 4. Promotie: Beoordeling van de promotionele inspanning (op basis van mediareacties): 5. Suggesties of tips aan het stadsbestuur / de cultuurraad / andere :

6 Financiële eindafrekening UITGAVEN (indien van toepassing) (artiesten, gasten, medewerkers ) Technieken Geluid / licht Decors / podium Podium Locatie Huur locatie Energiekosten Public Relations Affiches / strooifolders Uitnodigingen Persconferentie Vrijkaarten Catalogus Derden Regisseur Technicus Gastspreker(s) Muzikant(en) INKOMSTEN (indien van toepassing) Inkomgelden Eigen financiële inbreng Sponsoring Aangevraagde subsidie(s) Stad SintNiklaas / cultuurraad Provincie Vlaamse Overheid Europa Andere (vul zelf aan) Toegezegde subsidie(s) Provincie Vlaamse Overheid Europa Andere (vul zelf aan) Aangevraagd: Logistieke medewerking stad, Bib, welzijn, onderwijs,. Ja / Nee (omcirkel of. euro Toegezegd: Logistieke medewerking stad, Bib, Ja / Nee (omcirkel of. euro Andere Auteursrechten (SABAM) Verzekeringen Transportkosten Naam contactpersoon 1: Naam contactpersoon 2: Handtekening: Handtekening:.