Emissiereductie van geneesmiddelen in ziekenhuizen naar het watermilieu: onderzoek naar maatregelen

Emissiereductie van geneesmiddelen in ziekenhuizen naar het watermilieu: onderzoek naar maatregelen EINDRAPPORT CARLA VAN BOHEEMEN, BAUKJE BRUINSMA EN STEFAAN POCKELÉ ONDERZOEK UITGEVOERD IN OPDRACHT VAN RIZA, LELYSTAD, NL HEERLEN, JULI 2006

Colofon Naam document Auteur(s) document Uitgave Opdrachtgever Projectteam IM Kenmerk Versie nummer 37 Datum eerste versie 27 mei 2006 Laatst bijgewerkt 6 juli 2006 Emissiereductie van geneesmiddelen naar het watermilieu Carla van Boheemen, Baukje Bruinsma, Stefaan Pockelé InCompany Milieuadvies, faculteit Natuurwetenschappen, Open Universiteit Nederland, Postbus 2960, 6401 DL Heerlen, NL. www.ou.nl/nw RIZA Contactpersoon Gerard B.J. Rijs Postbus 17 8200 AA Lelystad Tel: 0320-298481 G.Rijs@riza.rws.minvenw.nl Team 43: Emissie van geneesmiddelen, IM2006vj Historie Status Copyright Definitief 2006 Open Universiteit Nederland, Heerlen De auteursrechten op dit materiaal berusten bij de Open Universiteit Nederland. Behoudens uitzonderingen door de Wet gesteld mag zonder schriftelijke toestemming van de rechthebbende(n) op het auteursrecht niets uit deze uitgave worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of anderszins, hetgeen ook van toepassing is op de gehele of gedeeltelijke bewerking. Copyright on this material is vested in the Open Universiteit Nederland. Save exceptions stated by the law no part of this publication may be reproduced in any form, by print, photoprint, microfilm or other means, included a complete or partial transcription, without the prior written permission of the publisher.

Projectgegevens Titel Title Opdrachtgevende instantie Omschrijving opdracht (nl) Description of the order (in English) Trefwoorden Key words Betrokkene(n) bij opdrachtgeversorganisatie Projectleider team (BB) Projectmedewerker team (CB) Projectmedewerker team (SP) Projectcoach Opdrachtgever Examinator Referentie naar dit rapport Emissiereductie van geneesmiddelen in ziekenhuizen naar het watermilieu: onderzoek naar maatregelen. Reduction of the emission of pharmaceuticals used in hospitals into the water environment: study of measures. Onderzoek uitgevoerd in opdracht van RIZA, Lelystad, NL De emissie van geneesmiddelen vanuit de ziekenhuizen naar het watermilieu in kaart te brengen en een overzicht te geven van de verschillende maatregelen om deze emissie te reduceren. To give an overview of the emission of pharmaceuticals from the hospitals to the water environment and to outline (an overview of) the measures to reduce emission. Geneesmiddelen, emissie van geneesmiddelen, geneesmiddelen en milieu, waterkwaliteit, nieuwe / vergeten stoffen Pharmaceuticals, emission of pharmaceuticals, pharmaceuticals and environment, waterquality, emerging substances. Gerard B.J. Rijs, Postbus 17, 8200 AA Lelystad Tel: 0320-298481 G.Rijs@riza.rws.minvenw.nl Baukje Bruinsma, Hongaarseplein 12, 3252 AR Goedereede Tel (thuis): 0187-496240 / Tel (werk): 0181-330477 Baukjebruinsma@wimood.nl Studentnummer: 838207744 WO-bachelor Milieu-natuurwetenschappen, major Beleid Carla van Boheemen, Bernard Zweersstraat 3, 2631 BB Nootdorp Tel (thuis): 0153107318 / tel (werk): 070-3405996 Carla.vanboheemen@wanadoo.nl Studentnummer: 833729227 WO-bachelor Milieu-natuurwetenschappen, major Gezondheid Stefaan Pockelé, Harelbeekstraat 147, 8550 Zwevegem, België Tel (thuis: 0032 476550551 / tel (werk): 0032 9 2555408 Stefaan.pockele@skynet.be Studentnummer: 834853975 WO-bachelor Milieu-natuurwetenschappen, major Beleid Drs. Cobi de Blecourt-Maas, faculteit natuurwetenschappen OUNL Valkenburgerweg 177, 6419 AT Heerlen Tel werk: 045-5762781 Cobi.deblecourt-maas@ou.nl RIZA, Postbus 17, 8200 AA Lelystad Dr. Wilfried Ivens, faculteit Natuurwetenschappen, Open Universiteit Nederland, Heerlen, NL Boheemen, C. Bruinsma, B. & Pockelé, S. (2006). Emissiereductie van geneesmiddelen in ziekenhuizen naar het watermilieu: onderzoek naar maatregelen Onderzoek uitgevoerd in opdracht van RIZA, Lelystad, NL. [Reduction of the emission of pharmaceuticals used in hospitals into the water environment: study of measures (in Dutch)]. Unpublished Bachelor's Thesis, Open Universiteit Nederland, Heerlen, NL.

Inhoud Projectgegevens...4 Inhoud...5 Voorwoord...7 Samenvatting...8 Abstract...9 1 Achtergrondinformatie...10 1.1 Inleiding...10 1.2 Probleem...10 1.3 Vraagstelling...11 1.4 Doelstelling...11 1.5 Leeswijzer...11 2 Methode van onderzoek en afbakening...13 2.1 Inleiding...13 2.2 Methode van onderzoek...13 2.2.1 Literatuuronderzoek...13 2.2.2 Praktijkstudie...13 2.3 Afbakening...14 3 Geneesmiddelen of stofgroepen die door middel van emissie vrijkomen in het watermilieu...15 3.1 Inleiding...15 3.2 De belangrijkste emissiebronnen, de route van de geneesmiddelen en de potentiële lekken.15 3.3 Emissie van geneesmiddelen uit ziekenhuizen....17 3.4 De ongelukken en bijna ongelukken met emissies van geneesmiddelen naar het watermilieu....18 3.5 Vrijkomende hoeveelheden geneesmiddelen in ziekenhuizen...18 3.5.1 Gebruik...18 3.5.2 Emissie naar afvalwater en oppervlaktewater...19 3.6 Sortering naar stofgroepen...21 3.7 De geneesmiddelen of stofgroepen die verder onderzocht zullen worden op basis van het milieurisico in het water....23 3.7.1 Algemeen...23 3.7.2 Antibiotica...23 3.7.3 Cytostatica...23 3.7.4 Joodhoudende contrastmiddelen...24 4 Het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen....25 4.1 Inleiding...25 4.2 Internationaal / Europees en nationaal overheidsbeleid...25 4.2.1 Beleid ten aanzien van (chemische) stoffen in het algemeen....25 4.2.2 Beleid ten aanzien van geneesmiddelen...26 4.2.3 Beleid ten aanzien van afvalstoffen...26 4.2.4 Beleid ten aanzien van de Waterkwaliteit...27 4.3 Instrumenten van Nederlandse overheidsbeleid...28 4.3.1 Wet- en regelgeving...28 4.3.2 Subsidies en heffingen...28 4.3.3 Zelfregulering...29 4.4 Belgische wet en regelgeving...29 4.4.1 Hinderlijk beschouwde inrichtingen...29 4.4.2 Lozen van afvalwater...29 4.4.3 Afvalwaterheffing...30 5 Technologische maatregelen om emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen of te beperken...31 5.1 Inleiding...31 5.2 Opvangen van urine en feces...31 Pagina 5 van 78

5.2.1 Praktische mogelijkheden...31 5.2.2 Beperkingen...32 5.3 Waterzuivering...32 5.3.1 Zuiveringssystemen in ziekenhuizen...32 5.3.2 RWZI...32 5.3.3 Oppervlaktewater...33 5.3.4 Drinkwater...33 5.4 Overige maatregelen...34 6 Praktijkonderzoek: emissiebeperkende en preventieve maatregelen die momenteel worden toegepast in Nederlandse en Belgische ziekenhuizen...35 6.1 Inleiding...35 6.2 Geneesmiddelen en transportroutes naar het watermilieu...35 6.2.1 Gebruik van geneesmiddelen in ziekenhuizen...35 6.2.2 Transportroutes naar het watermilieu...36 6.2.3 Beleid ten aanzien van antibiotica, cytostatica en röntgencontrastmiddelen...37 6.3 Wet en regelgeving...38 6.3.1 Vergunning in het kader van de Wet milieubeheer / VLAREM...38 6.3.2 Vergunning in het kader van de Wet verontreiniging oppervlaktewater / lozingsvergunning...38 6.3.3 Metingen in het afvalwater...38 6.3.4 Metingen naar geneesmiddelen en röntgencontrastmiddelen in het afvalwater...39 6.4 Milieuzorg...40 6.4.1 Milieuzorgsysteem...40 6.4.2 Voorkomen van emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu via het zorgsysteem 40 6.4.3 Zuiveringstechnische voorzieningen...40 6.4.4 Andere maatregelen om emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen of te beperken...41 6.4.5 Procedures en instructies ter voorkoming van emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu...41 6.5 Overige aspecten: Calamiteiten, bijna ongelukken en de genomen maatregelen...42 7 Discussie en Conclusie...43 7.1 Discussie...43 7.2 Conclusies...45 8 Aanbevelingen...48 Literatuur...50 Bijlagen:...53 Pagina 6 van 78

Voorwoord Het is een nieuwe en leerzame ervaring samen te werken in een virtueel milieuadviesbureau. Ter afronding van de WO-Bachelor opleiding milieu-natuurwetenschappen van de Open Universiteit Nederland hebben wij gedurende een half jaar een onderzoek uitgevoerd in opdracht van het Rijksinstituut voor Integraal Zoetwaterbeheer en Afvalverwerking (RIZA) naar geneesmiddelen in ziekenhuizen en de maatregelen voor emissiereductie naar het watermilieu. Het onderzoek is een vervolg op de studie Ketenanalyse humane en veterinaire geneesmiddelen in het watermilieu dat in 2005 is uitgevoerd door Grontmij in opdracht van het Landelijk Bestuurlijk Overleg Water (LBOW) en loopt parallel aan een vervolgstudie van Grontmij waarbij een aantal kansrijke aangrijpingspunten waaronder ziekenhuizen verder worden onderzocht. Tijdens het onderzoek heeft er een continue afstemming plaats gevonden. Voor de uitvoering van dit onderzoek hebben we van verschillende mensen ondersteuning gekregen die wij hierbij willen bedanken. Als eerste willen wij onze opdrachtgever Gerard Rijs van het RIZA en Jelle Roorda en Anja Dekkers van Grontmij bedanken voor hun ondersteuning tijdens het onderzoek. Aan het praktijkonderzoek hebben naast het pilotziekenhuis nog zes Nederlandse en twee Belgische ziekenhuizen deelgenomen. We willen met name de milieucoördinatoren en de apothekers van deze ziekenhuizen bedanken voor hun medewerking en de tijd die zij aan het onderzoek hebben gegeven. Tot slot willen we onze projectcoach Drs. Cobi de Blecourt-Maas bedanken voor de geweldige ondersteuning die wij van haar hebben ontvangen gedurende het onderzoek. Vooral haar betrokkenheid en haar aanwezigheid bij onze wekelijkse telefonische vergaderingen zijn voor ons van grote waarde geweest. Carla van Boheemen Stefaan Pockele Baukje Bruinsma Pagina 7 van 78

Samenvatting Een belangrijk deel van de geneesmiddelen komt na gebruik via een rioolwaterzuiveringsinstallatie (RWZI) terecht in het oppervlaktewater. Geneesmiddelen worden in de RWZI meestal onvolledig verwijderd. Er is nog weinig bekend over het gedrag en de effecten, en daarmee van het risico van (restanten van) geneesmiddelen en hun metabolieten in het (water)milieu. In 2005 is een studie getiteld Ketenanalyse humane en veterinaire geneesmiddelen uitgevoerd door Grontmij in opdracht van het Rijksinstituut voor Integraal Zoetwaterbeheer en Afvalwaterbehandeling (RIZA). Uit dit onderzoek komt dat een van de kansrijke aangrijpingspunten ziekenhuizen zijn. Ziekenhuizen leveren een belangrijke bijdrage aan de hoeveelheid geneesmiddelen en röntgencontrastmiddelen in het stedelijk afvalwater. Het onderzoek Geneesmiddelen in ziekenhuizen, onderzoek naar maatregelen voor emissiereductie naar het watermilieu is een vervolg op de Ketenanalyse. De vraagstelling van het onderzoek is Wat zijn concrete maatregelen om de emissie van geneesmiddelen van ziekenhuizen naar het watermilieu te verminderen of te voorkomen, hoe kunnen deze maatregelen geïmplementeerd worden binnen een ziekenhuisorganisatie en wat is de effectiviteit van deze maatregelen met betrekking tot kosten en baten? In de eerste plaats is onderzocht welke geneesmiddelen of stofgroepen door middel van emissie vrijkomen in het watermilieu en wat de belangrijkste emissiebronnen zijn. Geneesmiddelen die vrij komen uit ziekenhuizen en een potentieel milieu-impact hebben zijn cytostatica en antibiotica. Röntgencontrastmiddelen hebben waarschijnlijk minder milieu-impact maar, omdat ze in grote concentraties voorkomen in het oppervlaktewater en zelfs in het drinkwater, wordt aanbevolen om hier ook aandacht aan te besteden. De grootste emissiebron is de uitscheiding door middel van de urine en feces. Ten tweede is gekeken wat het overheidsbeleid is ten aanzien van de emissie van geneesmiddelen in het watermilieu. Uit literatuurstudie blijkt dat er nog geen specifiek beleid is ten aanzien van bovengenoemd onderwerp. Wel wordt op basis van het vigerende afvalstoffenbeleid geneesmiddelen apart ingezameld zodat wordt voorkomen dat ze direct in het water worden geloosd. Waarschijnlijk zal in de toekomst met de uitvoering van de Kaderrichtlijn water meer aandacht worden besteed aan deze nieuwe stoffen. Ten derde zijn de mogelijke (technologische) maatregelen bestudeerd om de emissie te voorkomen. Deze maatregelen bestaan uit het gescheiden opvangen en afvoeren van urine en feces vanuit ziekenhuizen (of een deel daarvan) en afvalwaterzuivering (in ziekenhuizen of in de RWZI). Onderzoek naar deze maatregelen staat nog in de kinderschoenen. Tot slot is door middel van een praktijkonderzoek in 6 Nederlandse en 2 Belgische ziekenhuizen onderzocht welke maatregelen ziekenhuizen al toepassen. Zowel gescheiden opvangen van excreta als afvalwaterzuivering worden slechts incidenteel toegepast. Men heeft de indruk dat de kosten te hoog zijn en mede daarom is het draagvlak laag. De conclusies die uit het onderzoek kunnen worden getrokken zijn dat er specifieke metingen moeten worden verricht om de geneesmiddelen in het afvalwater aan te tonen alsmede vooraf te bepalen welke stoffen in ziekenhuizen gebruikt worden en welke van deze stoffen een potentiële risico vormen voor het afvalwater. Dit zou tevens een bewustwordingsproces op gang kunnen brengen. Verder is er meer onderzoek nodig naar technologische maatregelen die mogelijk binnen ziekenhuizen kunnen worden geïmplementeerd. Van belang is dat er een coördinatie en afstemming tussen al die onderzoeken wordt geïnitieerd, middels interactieve beleidsvorming en netwerkmanagement kunnen prioriteiten gesteld worden, kan draagvlak gecreëerd worden en kunnen convenanten worden gesloten. Pagina 8 van 78

Abstract A lot of pharmaceuticals used by mankind were found in surface water. The pharmaceuticals were not removed in waste water treatment plants, some of which have been linked to ecological impacts at trace concentrations. A study from 2005 by Grontmij Ketenanalyse humane en veterinaire geneesmiddelen in het (water)milieu has given attention to problems who may come from waste water from hospitals. This waste water can contain an important content of pharmaceuticals and compounds from radiological examinations. This investigation tries to give an answer to the following question What are the possible measures to eliminate or diminish the pharmaceuticals in the hospitals wastewater, how can the measures be implemented, what is the effectiveness of the measures and what are the costs and benefits?. Pharmaceuticals enter the hospital waste water mostly through human excreta. In order to eliminate these emissions, the study aimed to find some (technical) measures, such as collecting and treatment of urine and faeces, treatment of hospital waste water and waste water treatment plants. However, most of these measures are not fully developed yet. Consequently, a lot of future research is required to obtain more effectiveness. By means of interviews in 6 hospitals in the Netherlands and 2 hospitals in Belgium, it was investigated which measurement hospitals already take to prevent emission of pharmaceuticals. It could be concluded, that more investigation is needed, in order to know which pharmaceuticals are emitted in water, what is their ecological impact and which technology is required to prevent this issue. Pagina 9 van 78

1 Achtergrondinformatie 1.1 Inleiding Geneesmiddelen voor mens en dier zijn biologisch actieve stoffen die in grote hoeveelheden worden gebruikt. Bij de productie en de toepassing raakt een deel ervan onveranderd of als omzettingsproduct (metaboliet) in het milieu. Geneesmiddelen voor de mens komen na gebruik als regel via een rioolwaterzuiveringsinstallatie (RWZI) terecht in het oppervlaktewater. Ze worden in de RWZI meestal onvolledig verwijderd. De laatste jaren worden dan ook in toenemende mate geneesmiddelen aangetroffen in het milieu. Een enkele keer zijn geneesmiddelen zelfs in het drinkwater aangetroffen. (Gezondheidsraad, 2001). Therapeutisch gebruik lijkt veruit de belangrijkste bron. Na gebruik worden geneesmiddelen deels onveranderd, deels als metaboliet, in urine of feces uitgescheiden door de patiënt. Daarnaast wordt een deel van de geneesmiddelen ongebruikt geretourneerd via de apotheek of de gemeentelijke inzameling voor gecontroleerde vernietiging. Ook bij productie en bereiding van geneesmiddelen treedt verlies op. Er is weinig bekend over het gedrag en de effecten, en daarmee van het risico van restanten van geneesmiddelen voor planten en dieren in het milieu. Slechts voor een klein deel van de in het oppervlaktewater voorkomende geneesmiddelen is een nadelig effect op het milieu aangetoond. Desondanks heeft de Gezondheidsraad in 2001 geadviseerd deze (potentiële) risico s niet bij voorbaat als onbetekenend terzijde te schuiven (Gezondheidsraad, 2001). De Ambitienotitie Kaderrichtlijn Water onderkent dat aandacht voor dit soort nieuwe stoffen gewenst is gezien de onduidelijke betekenis voor de kwaliteit van het oppervlaktewater. Nieuwe/vergeten stoffen zijn stoffen waarvoor in de huidige situatie geen normen zijn, maar die wel van invloed kunnen zijn voor de ecologische en chemische toestand van het water. (Ministerie van Verkeer en Waterstaat, 2004). In het rapport geneesmiddelen in drinkwater en drinkwaterbronnen wordt door het RIVM aanbevolen om geneesmiddelen als groep onder het voorzorgprincipe te brengen. Geneesmiddelen horen niet in het drinkwater thuis. (Versteegh, 2003). In 2005 is een studie getiteld Ketenanalyse humane en veterinaire geneesmiddelen uitgevoerd door Grontmij in opdracht van het Landelijk Bestuurlijk Overleg Water (LBOW) met als doel aangrijpingspunten voor emissiereductie in kaart te brengen. (Derksen, 2005). De studie heeft een beter zicht gegeven op de kwantitatieve stofstromen en de mogelijkheden voor reductie van de belasting met geneesmiddelen van het watermilieu. Als vervolg op de ketenanalyse zal Grontmij binnen het project Vergulde Pillen in de periode januari mei 2006 een aantal kansrijke aangrijpingspunten in opdracht van het LBOW verder gaan uitwerken en concretiseren (Roorda, 2006). De bevindingen zullen worden gebruikt als input voor de discussie om te kunnen voldoen aan de doelstellingen van de kaderrichtlijn water. 1.2 Probleem Ziekenhuizen leveren een belangrijke bijdrage aan de hoeveelheid geneesmiddelen in het stedelijk afvalwater. Voor bepaalde groepen geneesmiddelen en röntgencontrastmiddelen, die een probleem vormen voor de drinkwaterproductie kan dit oplopen tot 10 50% van de totale vracht naar de rioolwaterzuivering (Derksen, 2005). Momenteel is er nog weinig bekend over de emissiebronnen van de verschillende stofgroepen geneesmiddelen binnen een ziekenhuis en welke aangrijpingsmogelijkheden er zijn om emissies te voorkomen. Pagina 10 van 78

1.3 Vraagstelling HOOFDVRAAG: Wat zijn de concrete maatregelen om de emissie van geneesmiddelen van ziekenhuizen naar het watermilieu te verminderen of te voorkomen, hoe kunnen deze maatregelen geïmplementeerd worden binnen een ziekenhuisorganisatie en wat is de effectiviteit van deze maatregelen met betrekking tot kosten en baten? Subvragen: Om een antwoord te kunnen geven op deze hoofdvraag moeten de volgende subvragen en bijbehorende aspecten onderzocht worden: 1. Welke geneesmiddelen of stofgroepen komen door middel van emissie vrij in het watermilieu en wat zijn de belangrijkste emissiebronnen? 2. Wat is het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen? 3. Welke andere emissiebeperkende maatregelen kunnen worden genomen om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te beperken en wat is de effectiviteit van die maatregelen met betrekking tot kosten en baten. 4. Welke beheersmaatregelen, emissiebeperkende en preventieve, worden momenteel toegepast in Nederlandse ziekenhuizen? 1.4 Doelstelling Het doel van het onderzoek is om de emissie van geneesmiddelen vanuit ziekenhuizen naar het (water)milieu in kaart te brengen, een overzicht te geven van het beleid en de verschillende maatregelen die kunnen worden genomen om deze emissie te verminderen. Daarbij dient de effectiviteit van de maatregelen onderbouwd te zijn inclusief een globaal overzicht van de kosten en baten. 1.5 Leeswijzer In hoofdstuk 2 wordt de methode van onderzoek beschreven, alsmede de afbakening van het onderzoek en de criteria. In hoofdstuk 3 wordt op basis van literatuuronderzoek een beschrijving gegeven van de geneesmiddelen of stofgroepen die door middel van emissie vrijkomen vanuit ziekenhuizen in het watermilieu en de belangrijkste emissiebronnen. Met name wordt aandacht gegeven aan de route van de geneesmiddelen en de potentiële lekken, de soort stofgroep en de hoeveelheden die vrij komen en de geneesmiddelen die verder onderzocht zullen worden in het praktijkonderzoek. Hoofdstuk 3 zal een antwoord geven op de subvraag 1: Welke geneesmiddelen of stofgroepen komen door middel van emissie vrij in het watermilieu en wat zijn de belangrijkste emissiebronnen? In hoofdstuk 4 wordt op basis van literatuuronderzoek een beschrijving gegeven van het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen. Pagina 11 van 78

Hierbij wordt aandacht gegeven aan het internationale en nationale beleid ten aanzien van stoffen, geneesmiddelen, afvalstoffen en afvalwater en de wet- en regelgeving. Hoofdstuk 4 zal een antwoord geven op subvraag 2: Wat is het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen? Hoofdstuk 5 bevat op basis van literatuuronderzoek overige (technologische) maatregelen om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te voorkomen en de effectiviteit van die maatregelen met betrekking tot kosten en baten en geeft daarmee antwoord op subvraag 3. Welke andere emissiebeperkende maatregelen kunnen worden genomen om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te beperken en wat is de effectiviteit van die maatregelen met betrekking tot kosten en baten? In hoofdstuk 6 wordt op basis van praktijkonderzoek in zowel academische als algemene ziekenhuizen de emissiebeperkende en preventieve maatregelen beschreven die momenteel worden toegepast in ziekenhuizen en geeft een antwoord op subvraag 4: Welke beheersmaatregelen, emissiebeperkende en preventieve, worden momenteel toegepast in Nederlandse ziekenhuizen? Hoofdstuk 7 bevat de conclusies van het onderzoek en zal een antwoord geven op de vraag Wat zijn de concrete maatregelen om de emissie van geneesmiddelen van ziekenhuizen naar het watermilieu te verminderen of te voorkomen, hoe kunnen deze maatregelen geïmplementeerd worden binnen een ziekenhuisorganisatie en wat is de effectiviteit van deze maatregelen met betrekking tot kosten en baten? Hoofdstuk 8 bevat de aanbevelingen van het onderzoek. Pagina 12 van 78

2 Methode van onderzoek en afbakening 2.1 Inleiding Het onderzoek is een verkennend en beschrijvend onderzoek. Aan de ene kant heeft er een beschrijving plaats gevonden van de omvang van het probleem de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu en mogelijke emissiebronnen -, aan de andere kant is er gezocht naar mogelijke maatregelen om de emissie te voorkomen of te reduceren. Voor de uitvoering van het onderzoek is gekozen voor een combinatie van een literatuuronderzoek (deskstudie) en een praktijkstudie door middel van interviews. 2.2 Methode van onderzoek 2.2.1 Literatuuronderzoek Voor literatuuronderzoek is gebruik gemaakt van bestaande informatie als onderzoeksrapportages van het RIVM, RIZA, Gezondheidsraad, Vlarem etc. Daarnaast is er door middel van diverse zoekmachines als bijvoorbeeld: google, scholar google en scirus op internet naar aanvullende informatie gezocht. Belangrijke zoektermen hierbij waren: geneesmiddelen, emissie van geneesmiddelen, geneesmiddelen en milieu, waterkwaliteit, nieuwe/ vergeten stoffen, emissie ziekenhuizen. Voor verdere verdieping en onderbouwing zijn relevante boeken uit disciplines als fysische chemie, toxicologie en milieurecht geraadpleegd. Meer informatie over wet- en regelgeving bij ziekenhuizen is opgezocht bij een regionale milieudienst. 2.2.2 Praktijkstudie Voor de praktijkstudie is er een survey uitgevoerd met vier algemene ziekenhuizen en twee academische ziekenhuizen in Nederland en twee ziekenhuizen (academisch en algemeen) in België. De selectie van de ziekenhuizen heeft zich in Nederland met name gericht op de provincies Noord-Holland, Zuid-Holland en Brabant. In België was de selectie afhankelijk van de beschikbaarheid van de ziekenhuizen. De gegevens van de ziekenhuizen zijn in deze studie vertrouwelijk behandeld. Als dataverzamelingsmethode is gekozen voor het uitvoeren van gestructureerde interviews met open vragen. Alvorens er bij de geselecteerde ziekenhuizen interviews uitgevoerd zijn heeft er een pilotinterview plaatsgevonden bij een ziekenhuis. Aan de geselecteerde ziekenhuizen is verzocht zowel de milieucoördinator(en) als de apotheker(s) te mogen interviewen. De vragenlijst is te zien in bijlage 1. De milieucoördinatoren van veertien ziekenhuizen zijn benaderd met het verzoek om een interview te mogen afnemen. Naast het pilotziekenhuis zijn er nog acht interviews afgenomen. In alle gevallen is met de milieucoördinator gesproken. Bij drie interviews en bij het pilotinterview is ook apart met de apotheker gesproken. Om het geneesmiddelengebruik te inventariseren is gebruik gemaakt van de ATC/DDD-systematiek. Geneesmiddelen zijn in te delen in ATC-codes. Dit classificatiesysteem van de World Health Organization deelt een geneesmiddel in door aan elke werkzame stof of combinaties daarvan een eigen code toe te kennen. Het antidepressivum Fluoxetine (Merknaam: Prozac ) heeft bijvoorbeeld als ATCcode: N 06 AB 03 De eerste letter (N) staat voor de anatomische hoofdgroep, in dit geval die van het zenuwstelsel (Nervous system). In combinatie met het tweecijferige getal (06) achter de N ontstaat de code voor de therapeutische subgroep. Pagina 13 van 78

N06 is de code voor de therapeutische subgroep van de psychoanaleptica. De tweede letter (A) staat voor de farmacologische subgroep, de farmacologische subgroep N06A is die van de antidepressiva. In combinatie met de derde letter (B) ontstaat de code voor de chemische subgroep. N06AB is de code voor de chemische subgroep van selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI's). Het laatste getal staat uiteindelijk voor de specifieke werkzame stof binnen de chemische subgroep. In dit geval dus fluoxetine (GIP-databank, 2006). Om inzicht te krijgen in het gebruik van geneesmiddelen is alleen een vergelijking van aantallen voorschriften niet voldoende. Een voorschrift kan namelijk verschillende hoeveelheden tabletten, injectiespuiten etc. bevatten. Het tellen van het aantal tabletten en injectiespuiten levert ook problemen op, immers hoe verhouden zich 10 mg tabletten tot 100 mg/ml injectiespuiten? Daarom heeft de World Health Organization een inschatting gemaakt van wat de gemiddelde dagelijkse dosis zal zijn wanneer het geneesmiddel wordt ingezet voor de hoofdindicatie. Hierbij wordt uitgegaan van een onderhoudsbehandeling van volwassenen. Deze dosis heet de Defined Daily Dose ofwel DDD. Deze definitie maakt het mogelijk om het gebruik van verschillende toedieningsvormen en verschillende middelen met elkaar te vergelijken (GIP-databank, 2006). 2.3 Afbakening Ziekenhuizen zijn op te splitsen in algemene en categorale ziekenhuizen en universitair medische centra (UMC). Begin 2005 waren er 140 ziekenhuislocaties en 38 buitenpoliklinieken. Deze zijn georganiseerd in 94 organisaties waarvan acht universitair medische centra. In 2003 hadden de algemene ziekenhuizen in totaal 46.611 toegelaten bedden en de academische ziekenhuizen in totaal 7.742. Het aantal bedden per ziekenhuis stabiliseert sinds medio jaren negentig (RIVM, 2006). In de praktijkstudie is er voor gekozen algemene en academische ziekenhuizen te interviewen. De categorale instellingen zoals het brandwondencentrum en revalidatiecentra zijn buiten beschouwing gelaten. Naast de Nederlandse ziekenhuizen zijn ter vergelijking ook twee Belgische ziekenhuizen geïnterviewd, mede omdat het onderzoeksteam naast twee Nederlandse studenten ook uit een Vlaamse student bestaat. Hoewel de inventarisatie van emissies van geneesmiddelen uit apotheken oorspronkelijk ook in de opdracht stond, werd vrij snel besloten (in samenspraak met opdrachtgevers) om dit niet uit te voeren. Dit enerzijds omdat er tijdsgebrek dreigde en anderzijds omdat het thema ziekenhuizen een duidelijke afbakening is, waar apotheken buiten staan. In het praktijkonderzoek is de apotheker gevraagd naar het geneesmiddelengebruik van de belangrijkste groepen geneesmiddelen. Er is gekozen voor een combinatie van middelen die interessant zijn voor het onderzoek en middelen die naar verwachting veel gebruikt worden, antibiotica (ATC-code J01), cytostatica (L01), contrastmiddelen (V08), middelen voor het hartvaatstelsel (C), pijnstillers (N02) en reumatische pijnstillers (M01A). In de interviews is specifiek gekeken naar contrastmiddelen, cytostatica en antibiotica. Contrastmiddelen omdat deze middelen vanwege hun grote oplosbaarheid zelfs in het drinkwater zijn aangetroffen. Cytostatica zijn gekozen vanwege de grote toxiciteit en de verwachting dat met deze middelen het zorgvuldigst wordt omgegaan en voor deze middelen de meeste maatregelen worden genomen om de emissie naar het watermilieu te voorkomen. Naar antibiotica is specifiek gekeken vanwege de toxiciteit en de kans op resistentievorming en overgevoeligheid. Bij de milieucoördinator lag het accent van de vragen op de organisatie, veiligheid en omgang met geneesmiddelen. Pagina 14 van 78

3 Geneesmiddelen of stofgroepen die door middel van emissie vrijkomen in het watermilieu 3.1 Inleiding Aan de hand van een literatuurstudie wordt nagegaan wat de mogelijke routes van geneesmiddelen naar het milieu zijn. Er wordt voornamelijk gefocust op emissiebronnen via ziekenhuizen. Er wordt gezocht naar kwantitatieve gegevens van geneesmiddelen die het ziekenhuis verlaten via het afvalwater. Aan de hand van de gevonden gegevens wordt geprobeerd om een selectie te maken van een aantal stofgroepen (geneesmiddelen) op basis van hun hoeveelheid en hun potentieel risico voor het watermilieu. 3.2 De belangrijkste emissiebronnen, de route van de geneesmiddelen en de potentiële lekken De verspreidingsroutes van humane en veterinaire geneesmiddelen naar het watermilieu hebben allebei een zeer diffuus karakter (Rijs, 2003). Zie figuur 1. Figuur 1: Emissiebronnen en verspreidingsroute van humane en diergeneesmiddelen naar het watermilieu (Bron: Derksen, 2005) Pagina 15 van 78

Bij humane geneesmiddelen is uitscheiding door de mens via urine en feces veruit de belangrijkste emissieroute. Afvalwater van een woonwijk bevat, overeenkomstig het algemene gebruik in huishoudens, pijnstillers, cholesterolverlagende middelen, β-blokkers en anti-epileptica in concentraties tot enkele (tientallen) µg/l. Antibiotica en röntgencontrastmiddelen zijn ook aangetoond, maar in veel lagere concentraties. Ziekenhuisafvalwater wordt gekenmerkt door hoge concentraties röntgencontrastmiddelen en andere antibiotica dan die worden gebruikt in huishoudens. De hoogste concentraties van de röntgencontrastmiddelen liggen rond de mg/l, die van antibiotica in de orde van grootte van enkele (tientallen) µg/l. (Rijs, 2003). Een schematische weergave van de route die een geneesmiddel aflegt samen met zijn mogelijke emissies vindt men in figuur 2. Figuur 2: Ketenanalyse humane geneesmiddelen I Bron: Derksen, 2005 Pagina 16 van 78

Vanuit een gemeentelijk rioolstelsel kan ongezuiverde verspreiding naar het oppervlaktewater plaatsvinden door riooloverstort. De biologische zuivering vindt plaats in een rioolwaterzuiveringsinstallatie(rwzi). Het verwijderingsrendement van geneesmiddelen in een RWZI verschilt sterk per stofgroep en binnen de stofgroep weer sterk per individuele actieve stof (zie tabel 1). De mate van verwijdering hangt af van de stofeigenschappen. Goed in water oplosbare stoffen die moeilijk biologisch afbreekbaar zijn, zullen doorgaans slecht in een RWZI worden verwijderd. Onder de heersende omstandigheden worden de in de huishoudens veel gebruikte pijnstillers voor meer dan 95% verwijderd, de anti-epileptica, β-blokkers en cholesterolverlagende middelen voor 10-80%, antibiotica voor < 25% en röntgencontrastmiddelen zeer slecht (< 10%) (Rijs, 2003). Tabel 1: Verwijderingsrendement in RWZI s van de meest aangetoonde groepen van geneesmiddelen (Bron: Schrap, 2003) 3.3 Emissie van geneesmiddelen uit ziekenhuizen. Mensen die in het ziekenhuis zijn opgenomen gebruiken gemiddeld veel meer geneesmiddelen dan mensen die niet in het ziekenhuis zijn opgenomen. Daardoor bevat het afvalwater van een ziekenhuis relatief hoge concentraties geneesmiddelen of metabolieten van geneesmiddelen. Het geproduceerde afvalwater in een ziekenhuis is voornamelijk van huishoudelijke aard (schoonmaak en sanitair afvalwater). Het sanitair water dat afkomstig is van patiënten kan restproducten van geneesmiddelen of contrastvloeistoffen bevatten. In de oncologie en radiotherapie worden producten gebruikt die vaak een grote toxiciteit hebben en/of moeilijk afbreekbaar zijn. Deze komen via de uitscheidingsproducten van de patiënten gedeeltelijk in het afvalwater terecht. Hoewel hun concentraties laag zijn, kunnen ze gezien hun eigenschappen toch een aanzienlijk ecologisch probleem vormen (Vercaemst, 2003). Een onderzoek in ziekenhuizen in Duitsland levert de volgende indicatieve gegevens (zie tabel 2) Tabel 2: Afdeling chemotherapie en afvalwater Actief product Effluent ziekenhuis Concentratie in ng/l Cyclophosphamide 19 4490 Ifosfamid 480 1540 Platin-zytost.(Pt) 117 220 (Bron: Kümmerer, 2002: in Vercaemst, 2003) Uit een Nederlandse studie (Derkens, 2001), waar dezelfde gegevens geciteerd worden, blijkt dat bijvoorbeeld voor Cyclophosphamide de gegevens gebaseerd zijn op 7 metingen, waarbij het niet Pagina 17 van 78

duidelijk is of het hier gaat om metingen van verschillende ziekenhuizen, noch hoe groot die ziekenhuizen zijn. De meeste ziekenhuizen beschikken over een laboratorium. Hoewel het gebruik van geneesmiddelen bij analyses beperkt is, worden de restvloeistoffen van de analyses verwijderd via de riolering. Wanneer er dus farmaceutische producten gebruikt worden, kunnen die soms voor piekbelastingen zorgen via het laboratorium. In de medische beeldvorming wordt vaak gewerkt met allerlei röntgencontrastmiddelen. Bij een normale nierfunctie worden deze stoffen voor 90 tot 100% ongemetaboliseerd uitgescheiden binnen de 24 uur. Ingeval van verblijfpatiënten komen deze contrastmiddelen terecht in het afvalwater van het ziekenhuis. Via de operatiekamers komen er normaal geen geneesmiddelen in het afvalwater terecht. Echter bij het schoonmaken van de operatiezalen kunnen er eventueel kleine hoeveelheden, welke gemorst werden, toch in het afvalwater terecht komen. Deze hoeveelheden zijn echter meestal verwaarloosbaar. 3.4 De ongelukken en bijna ongelukken met emissies van geneesmiddelen naar het watermilieu. In het literatuuronderzoek zijn geen gegevens gevonden over ongelukken of bijna ongelukken waaruit emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu plaatsvonden. 3.5 Vrijkomende hoeveelheden geneesmiddelen in ziekenhuizen 3.5.1 Gebruik Voor Nederland zijn er alleen literatuurgegevens gevonden over het gebruik van antibiotica in ziekenhuizen. Voor het gebruik van antibiotica is door de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) het antibioticagebruik binnen ziekenhuizen geïnventariseerd. Daarvoor zijn alle ziekenhuisapotheken aangeschreven met het verzoek inkoop- dan wel aflevergegevens te verstrekken. Alle acht de academische ziekenhuizen en 41 tot 50 (43-52% van het totale aantal) perifere ziekenhuizen hebben geparticipeerd in de surveillance over de jaren 1997-2000. Het totale gebruik is significant toegenomen van 47 DDD/100 patiëntdagen in 1997 naar 52 DDD/ 100 patiënten in 2000. Een DDD (Defined Daily Dosis) is een gestandaardiseerde dagdosering. Het totale gebruik uitgedrukt in DDD per opgenomen patiënt bleef echter constant op 4. de gemiddelde opnameduur in de Nederlandse ziekenhuizen is gedaald van 9,1 dagen in 1997 naar 8,4 dagen in 2000. Deze daling wekt de indruk dat de intensiteit van de behandeling lijkt te zijn toegenomen. Ongeveer 20% van het humane antibioticagebruik wordt binnen het ziekenhuis voorgeschreven. Zowel binnen als buiten het ziekenhuis lijkt langzaam een verschuiving op te treden naar antibiotica met een breed werkingsspectrum. Dit is een zorgelijke ontwikkeling. Het is nog onduidelijk of deze toename het gevolg is van een stijging van het aantal infecties, een toename van gecompliceerde infecties, een toename in resistentie tegen antibiotica met een smal werkingsspectrum of van onjuist gebruik (Filius, 2004). Een Belgische studie heeft wel cijfers van meer groepen geneesmiddelen (Vercaemst, 2003). Hieruit blijkt dat de belangrijkste groep verkochte geneesmiddelen de analgetica en antipyretica zijn. Pagina 18 van 78

Samen vertegenwoordigen ze 273.717 kg. Hierna komen de antibiotica, goed voor een verbruik van 80.314 kg. De radiodiagnostica, met als belangrijkste ixoitalamaat, zijn samen goed voor een verbruik van 55.508 kg. Ongeveer een derde van de hoeveelheid geneesmiddelen die in België gebruikt worden, is afkomstig van ziekenhuizen. Het belang van de verschillende groepen geneesmiddelen is wel verschillend voor ziekenhuizen ten opzicht van het gebruik in huishoudens. Antibiotica en radiodiagnostica worden in verhouding meer gebruikt in ziekenhuizen. Ook cytostatica en geslachtshormonen zijn oververtegenwoordigd. Van deze laatste groepen zijn de hoeveelheden wel beduidend lager (minder dan 4.000 kg/jaar) dan van de eerste groepen, maar hun milieu-impact kan wel heel wat belangrijker zijn (zie paragraaf 3.7.3). 3.5.2 Emissie naar afvalwater en oppervlaktewater Er zijn relatief weinig gegevens bekend over de concentraties van geneesmiddelen in afvalwater of in oppervlaktewater. In 2002 hebben Kiwa, RIVM, RIWA en RIZA monitoringsstudies uitgevoerd naar onder andere de aanwezigheid van humane geneesmiddelen in oppervlaktewater. De aanwezigheid van meer dan honderd geneesmiddelen is op een twintigtal locaties in grote rivieren en regionale oppervlaktewateren enkele keren onderzocht. Ondanks dat maar 10% van het totaal aantal actieve stoffen in geneesmiddelen is meegenomen, is toch een goed beeld verkregen van de aanwezigheid van deze geneesmiddelen. De gemeten concentraties zijn min of meer constant in de tijd. Hiermee wordt bevestigd dat waterorganismen langdurig, mogelijk zelfs levenslang, worden blootgesteld aan (zeer) lage concentraties van meerdere geneesmiddelen en de hieruit gevormde metabolieten. Over de daadwerkelijk optredende effecten is nog weinig bekend (Rijs, 2003). Tabel 3: Concentratieranges van gemeten actieve stoffen binnen een geneesmiddelengroep in het oppervlaktewater Bron: Rijs, 2003 Zowel in een Nederlandse als in een Belgische studie wordt een poging ondernomen om, via een theoretische benadering te komen tot een voorspelling van de hoeveelheden geneesmiddelen die aanwezig kunnen zijn in het oppervlakte water en wat het aandeel van ziekenhuizen hierin is. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de termen PEC en PNEC. PEC staat voor Predicted Environmental Concentration. Pagina 19 van 78

Deze term houdt rekening met het jaarlijkse verbruik van geneesmiddelen, het aantal inwoners, het dagelijks waterverbruik, het percentage van de ingenomen dosis die onveranderd het lichaam verlaat, het percentage die bij RWZI-passage geëlimineerd wordt en een verdunningsfactor. PNEC staat voor Predicted No Effect Concentration oftewel die concentratie van de stof waarbij er waarschijnlijk geen nadelige effecten meer optreden in het aquatisch milieu. Het resultaat is weergegeven in tabel 4. Een vergelijkbare tabel is ook te vinden in de Nederlandse studie, maar is veel uitgebreider (waardoor hij in dit onderzoek niet is opgenomen). Tabel 4: Risico-evaluatie van in België meest verkochte humane geneesmiddelen voor het aquatisch milieu Geneesmiddel Geschatte concentratie in oppervlaktewater Geschatte nog veilige concentratie PEC PNEC PEC/PNEC µg/l µg/l Geschatte overschrijdingsfactor van veilige concentratie in oppervlaktewater Cetrimoniumbromide 2,92 0,25 12 100 Cyclofosmamide 0,002 0,03 0,075 80 Fluoro-uracil 0,007 0,00002 467 60 Povidon-jood 4 242 0,016 53 Methenamine 0,19 10 0,019 29 Tramadol 0,45 64 0,0070 22 Metronidazol 0,168 22 0,0077 8 Erythromycine 0,07 2 0,035 7 Ranitidine 0,8 582 0,0014 7 Hydroxycarbamide 0,07 80 0,0009 4 Paracetamol 1,5 9 0,16 3 Iopromide 2 92 0,022 2 Valproïnezuur 0,16 28 0,0057 2 Naproxen 0,33 128 0,0026 2 Cimetidine 1,46 740 0,0020 2 Ibuprofen 0,7 3 0,23 1 Lithiumzouten 0,76 4 0,19 1 Dextropropoxyfeen 0,59 4 0,16 1 Metformine 9,89 101 0,098 1 Etidroninezuur 0,23 3 0,077 1 Amitriptyline 0,0064 1,0 0,0064 1 Theofylline 0,26 155 0,0017 1 Verapamil 0,0096 6 0,0016 1 Propranolol 0,0025 2 0,0013 1 Fenobarbital 0,4 484 0,0008 1 Clofibraat 0,1351 0,01 14 0 Acetylsalicylzuur 0,44 141 0,0031 0 Bron: Claeys & Van Hoof, 2001. in:vercaemst, 2003. Percentage van ziekenhuizen Stoffen die vooral van belang zijn voor ziekenhuizen zijn de antitumorale geneesmiddelen (cytostatica) fluoro-uracil en cyclofosfamide, het desinfectiemiddel cetrimoniumbromide en de radiodiagnostica iopromide en povidon-jood. Tabel 5 geeft een overzicht van concentraties van farmaceutische stoffen die effectief gemeten werden in effluenten van ziekenhuizen. Pagina 20 van 78

Tabel 5 : Concentraties van farmaceutische stoffen in effluenten van ziekenhuizen Therapeutisch Gebruik Substantie of metaboliet Concentratierange: min-max in ng/l Cytostatica Bleomycine 20 Mitomycin C 20 Cisplatin 90 Cyclofosfamide 19-4486 Dacarbazin 190 Etoposide 490 Ifosfamide <6-8500 Fluorourcil 2030 Antibiotica Amoxicilline 201000 Penicilline G 4000-40000 2000- Ciprofloxacine 87000 Norfloxacin 6200 Sulfamethoxazol 1000-140000 6200 Metronidazol 8300 Ornidazol 1000-3000 Meropenem Overige middelen Methaqualon ~1000 Bron: Vercaemst 2003) Land CH CH CH CH CH CH DL CH CH DL CH, DL CH DL CH CH DL Uit tabel 5 blijkt dat vooral antibiotica in relatief grote concentraties gevonden wordt in het afvalwater van ziekenhuizen. Ook bij metingen op het effluent van het Universitair ziekenhuis van Bonn werden volgende concentraties gemeten van antibiotica: piperacellin tot 26 μg/l, ciprofloxacin 14 μg/l trimethroprim en sommige macrolides van 2 tot 4 μg/l. Dit kan verklaard worden door het feit dat antibiotica een kleine halfwaardetijd (tijd waarbij de concentratie aan antibiotica in het lichaam met de helft vermindert) heeft en een hoge uitscheidingsconcentratie in de urine van de patiënt. Onderzoek door Hirsch e.a. (1999) toont aan dat 15 % tot 90 % van de toegediende antibiotica ongewijzigd worden uitgescheiden door de patiënt. Bij analyse van uitwerpselen werden concentraties van 3 tot 40 mg/kg trimethoprim en doxycycline en 200 tot 300 mg/kg erythromycin gedetecteerd. Bij geconcentreerde lozingen van excreties van patiënten kunnen deze stoffen bijgevolg in hoge concentraties in het afvalwater terecht komen. Door de specifieke toepassing van cytostatica komen die relatief (in hoeveelheden) minder voor in het afvalwater. Een andere groep van anti-tumorale verbindingen zijn platinaverbindingen. In effluenten wordt er tot 600 ng/l Pt gemeten. Uit een vergelijkende studie in Nederland, België, Duitsland en Italië blijkt dat ziekenhuizen voor 3 tot 12% verantwoordelijk zijn voor de verspreiding van platina in het milieu (Vercaemst, 2003). Contrastmiddelen worden bijna uitsluitend in ziekenhuizen voor diagnostische doeleinden gebruikt. Van producten zoals iohexol, iopamidol, iotrolan, iopramide wordt er wereldwijd jaarlijks meer dan 3000 ton verbruikt. Deze stoffen komen bijna integraal in het effluent van ziekenhuizen terecht, waar ze voor 95% in niet gemetaboliseerde vorm uitgescheiden worden. In effluenten van RWZI s worden concentraties in de range van µg/l gemeten, met als gevolg dat deze contrastmiddelen ook in oppervlaktewater meetbaar zijn. 3.6 Sortering naar stofgroepen Uit milieuoogpunt zijn (met name) de actieve stoffen van belang. Van humane geneesmiddelen zijn er zo n 850 verschillende werkzame stoffen. Het zijn vooral de volgende stofgroepen: antibiotica, pijnstillers (analgetica), β-blokkers, anti-epileptica, cytostatica, cholesterolverlagende stoffen, vaatverwijdende stoffen, anti-depressiva, middelen tegen astma en bronchitis, röntgencontrastmiddelen en hormonale stoffen. Daarnaast worden maag/darm- en slaapmiddelen veel gebruikt. (Rijs, 2003). Tabel 6 heeft een idee van de hoeveelheden actieve stof die ieder jaar op de Nederlandse markt gebracht worden (Derksen, 2001). Pagina 21 van 78

Tabel 6 Afzet aan ziekenhuizen, apotheken en drogisterijen in Nederland in 1999 voor een aantal actieve stoffen, uitgedrukt in ton/jaar (Bron: Derksen, 2001) In ziekenhuizen wordt een groot scala aan geneesmiddelen gebruikt, variërend van dezelfde als in de huishoudens tot enkele specifieke geneesmiddelen in bepaalde afdelingen, zoals röntgencontrastmiddelen en cytostatica. Ook kunnen de in ziekenhuizen gebruikte antibiotica sterk verschillen van de buiten het ziekenhuis gebruikte middelen (Rijs, 2003). Pagina 22 van 78

3.7 De geneesmiddelen of stofgroepen die verder onderzocht zullen worden op basis van het milieurisico in het water. 3.7.1 Algemeen De Riza-studie (RIZA, 2002) geeft aan dat het gebruik van menselijke geneesmiddelen aanleiding geeft tot contaminatie van het grond- en oppervlaktewater en sporadisch van drinkwater. Gezien de lage concentraties van menselijke geneesmiddelen in drinkwater, er is een extreem grote margefactor van 10 6 tussen de maximale therapeutische dosering en de sporadisch gemeten concentraties in drinkwater, is de verwachting dat dit geen effect zal hebben op de menselijke gezondheid. Waterorganismen worden echter continu blootgesteld aan (weliswaar) lage concentraties menselijke geneesmiddelen. Wat de gevolgen hiervan zijn op korte, middellange of lange termijn is nog niet bekend. Verder onderzoek is dan ook dringend gewenst. (Derksen, 2001) De Vlaamse milieumaatschappij (België), heeft een onderzoek uitgevoerd naar de toxiciteit van afvalwaters van ziekenhuizen. Met name algen bleken gevoelige organismen te zijn voor de toxiciteit in het afvalwater van ziekenhuizen. De algen werden blootgesteld aan verschillende monsters van ziekenhuisafvalwater. Hieruit werd geconcludeerd dat ziekenhuisafvalwater een acute toxiciteit, tot zelf een hoge acute toxiciteit bevat ten opzicht van algen. Ook bij bepaalde testen met de forel werden sterfgevallen vastgesteld. Het toxisch signaal is soms merkbaar tot aan het influent van de overeenkomstige RWZI (Witters, 2005). Uit het voorgaande blijkt dat het effluent van een ziekenhuis niet ongevaarlijk is. Het is echter moeilijk om aan te tonen welke stoffen in welke mate verantwoordelijk zijn voor toxiciteitseffecten. Zo is bekend dat algen gevoelig zijn voor desinfecteermiddelen. 3.7.2 Antibiotica Antibiotica bestaan uit een vrij omvangrijke groep van verbindingen die bijvoorbeeld op het vlak van biodegradatie een duidelijk verschil laten zien. Zo worden sommige antibiotica, zoals fluorochinolonen carboxyzuren, afgebroken onder invloed van zonlicht, anderen, zoals penicillines, zijn gevoelig voor hydrolyse. Daarnaast bestaan er groepen, zoals quinolonen, nitroimidazolen en sulfonamides, die zeer slecht afbreekbaar zijn. Daarbij werd er genotoxiciteit gedetecteerd bij ziekenhuisafvalwater die het antibioticum ciproflaxacin of fluoroquinolone bevatte (Derksen, 2002). De problematiek van de aanwezigheid van deze stoffen in het aquatisch milieu is nog niet helemaal duidelijk. Deze stoffen kunnen behalve hun specifieke anti-bacteriële en genotoxische werking ook van invloed zijn op het ecologische evenwicht in een natuurlijk ecosysteem. Populaties van verschillende trofische niveaus, zoals bacteriën, algen en cyanobacteriën blijken uiterst gevoelig te zijn voor genotoxische stoffen, zelfs in de range van enkele µg/l. Ook kan antibiotica in het milieu leiden tot resistentievorming (Lahr, 2004). 3.7.3 Cytostatica Cytostatica of antitumorale stoffen komen relatief minder voor in het afvalwater van ziekenhuizen dan antibiotica. Er wordt geschat dat 80% van de cytostatica poliklinisch toegediend wordt (Riza, 2002). Pagina 23 van 78

Toch kunnen ze een probleem vormen voor het watermilieu vanwege hun cytoxische of celdodende werking. Cyclophosfamide en ifosfamide bijvoorbeeld, zijn hoog toxische stoffen die moeilijk afbreekbaar zijn. Hoewel er over hun ecotoxiciteit weinig bekend is, is wel vastgesteld dat deze verbindingen een bacteriële toxiciteit hebben door middel van groei-inhibitie, reeds bij een concentratie van slechts enkele µg/l. Over de ecotoxiciteit van Pt-verbindingen is helemaal niets bekend (Vercaemst, 2003). 3.7.4 Joodhoudende contrastmiddelen Contrastmiddelen komen gezien hun eigenschappen (95% wordt niet-gemetaboliseerd uitgescheiden) in relatief grote hoeveelheden voor in het afvalwater van ziekenhuizen, maar hebben volgens sommige auteurs weinig milieu-impact. Ze zijn weinig of niet toxisch en bioaccumuleren niet in organismen. Organische halogeenverbindingen (zoals joodverbindingen) worden volgens de Vlaamse (Vlarem I bijlage 2) en Nederlandse wetgeving echter wel als gevaarlijke stoffen voor lozing in aquatisch milieu beschouwd (Schrap, 2003). Pagina 24 van 78

4 Het nationaal en internationaal overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu te (beheersen en te) voorkomen. 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk zal dieper worden ingegaan op het overheidsbeleid om de emissie van geneesmiddelen te beheersen en te voorkomen. Er wordt zowel aandacht besteed aan het internationaal/ Europees beleid als nationaal Nederlands beleid. Voor de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu zijn de volgende thema s van belang namelijk: (chemische) stoffen, geneesmiddelen, afvalstoffen en de waterkwaliteit. Om uitvoering te geven aan het beleid zijn de instrumenten van het overheidsbeleid van belang die zijn onder te verdelen in wet- en regelgeving, subsidies en heffingen en zelfregulering. Tot slot zal in het kort aandacht worden besteed aan de Belgische wet- en regelgeving met betrekking tot de emissie van geneesmiddelen naar het watermilieu. 4.2 Internationaal / Europees en nationaal overheidsbeleid 4.2.1 Beleid ten aanzien van (chemische) stoffen in het algemeen. De conceptverordening Registratie Evaluatie en Autorisatie van Chemische stoffen (REACH), dient ter regulering van de chemische stoffen binnen de Europese Unie. Het voorstel komt in de plaats van ruim zestig bestaande richtlijnen en verordeningen, namelijk de Gevaarlijke Stoffen Richtlijn, de Bestaande Stoffen Verordening, de Verbodsrichtlijn en alle onderliggende richtlijnen en verordeningen. Het uitgangspunt van het voorstel is dat voortaan niet overheden, maar bedrijven verantwoordelijk zijn voor het leveren van informatie om te kunnen beoordelen of het gebruik van stoffen mogelijk risico s oplevert voor mens en milieu (RIVM, 2005). REACH is niet van toepassing op radioactieve stoffen, niet geïsoleerde tussenproducten, stoffen en preparaten onder douane toezicht, vervoer van gevaarlijke stoffen en afvalstoffen. Bepaalde stoffen waaronder geneesmiddelen en diergeneesmiddelen zijn vrijgesteld van enkele belangrijke verplichtingen in het kader van REACH omdat ze al via specifieke regels worden gereguleerd (Ministerie van economische zaken, 2006). Centraal in het Nederlands stoffenbeleid staat het begrip ketenbeheer. Daarmee wordt bedoeld dat het beleid gericht moet zijn op een samenhangende benadering van alle levensfasen van een stof of product: van wieg (de gebruikte grond- en hulpstoffen) tot aan het graf (de afvalfase). Naast het milieubeleid, dat onder het ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu (VROM) valt, heeft het stoffenbeleid ook betrekking op andere beleidsterreinen, met name arbeidsomstandigheden (Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid) en de veiligheid en gezondheid van consumenten (Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport). In de notitie Omgaan met risico s, die tezamen met het eerste Nationaal Milieubeleidsplan (NMP) in 1989 verscheen, zijn de maximaal toelaatbare risiconiveaus en verwaarloosbare risiconiveaus verbonden aan de blootstelling aan stoffen, geformuleerd (Website Europese Unie, 2006). Pagina 25 van 78