Individueel Zorgplan Diabetes Neem dit zorgplan mee naar elk bezoek aan uw zorgverleners
Individueel Zorgplan Diabetes Diabetes Zorgwijzer Diabetesvereniging Nederland (DVN) ontwikkelde de Diabetes Zorgwijzer type 2. Hierin staat wat u kunt verwachten van de zorg en wat u zelf kunt doen om uw situatie te verbeteren. De Diabetes Zorgwijzer is de patiëntenversie van de Zorgstandaard Diabetes, die uw zorgverleners gebruiken. Uw Individueel Zorgplan Diabetes is gebaseerd op de informatie uit de Diabetes Zorgwijzer. Leden van DVN kunnen de Diabetes Zorgwijzer gratis opvragen via de Klantenservice: 033 463 05 66 of info@dvn.nl. Regelmatig ziet u uw huisarts, internist, praktijkondersteuner, diabetesverpleegkundige, diëtist, fysiotherapeut en apotheker voor controle en/of behandelingen van uw diabetes. Goede instelling van uw glucosewaarden, goede bloeddruk, goede cholesterolwaarden, goed geneesmiddelengebruik, niet roken en een gezond gewicht, bieden de beste kansen om complicaties te voorkomen. Dit individueel zorgplan is een middel om u daarbij te helpen. Neemt u het daarom mee naar elke afspraak met uw zorgverlener. In dit plan leggen u en uw zorgverlener informatie vast over uw gezondheid, zoals: wat u belangrijk vindt m.b.t. uw diabetes; de doelen die u met uw zorgverlener stelt; wat u zelf kunt doen (uw acties) om gezond te leven; met welke zorgverleners u te maken heeft; wanneer uw volgende afspraak plaatsvindt. Het plan is individueel. Dat wil zeggen dat het is afgestemd op uw gezondheid, wensen en behoeften. De kern van uw zorgplan zijn uw persoonlijke doelen. Samen met uw zorgverlener bepaalt u wat uw doelen zijn en maakt u een plan om uw doelen te bereiken. 2 3
Persoonlijke gegevens Stap voor stap : Adres: : Werken met het individueel zorgplan doet u stapsgewijs. U en uw zorgverlener nemen uw gezondheid en persoonlijke behoeften als uitgangspunt (stap 1). Vervolgens bespreekt u samen uw meetwaarden (stap 2). Op basis van die informatie formuleert u samen een doel en bedenkt u concrete activiteiten om dit doel te bereiken (stap 3). Tot slot evalueert u of het u is gelukt om uw doel te bereiken (stap 4). Stap voor stap E-mailadres: Andere ziekten of bijzonderheden: Wat doet u in het dagelijks leven (werk, hobby s)? 1 Uw gezondheid en behoeften Wat is de samenstelling van uw huishouden? In geval van nood waarschuwen: Tel. en contactpersoon huisarts/internist: Tel. huisartsenpost/spoedeisende hulp: Bel 112 voor spoedeisende hulp bij direct levensbedreigende situaties Evaluatie 4 2 Uw doelen en acties 3 Uw meetwaarden 4 5
Bereid u voor op de afspraak met uw zorgverlener Stap 1 Uw gezondheid en behoeften U kunt dit zorgplan thuis alvast doornemen. Zo kunt u zaken die u met uw zorgverlener wilt bespreken noteren en alvast nadenken over het doel dat u wilt bereiken. Op www.actieprogrammadiabetes.nl/zorgplan vindt u tevens drie vragenlijsten, twee over uw gezondheid en één over uw eventuele medicijngebruik. U kunt deze vragenlijsten eens per jaar invullen ter voorbereiding op uw consult en de uitkomst met uw zorgverlener bespreken. Zo kunnen u en uw zorgverlener tijdens uw bezoek meteen gericht aan de slag. Tijdens deze eerste stap wisselt u met uw zorgverlener van gedachten over hoe het met u gaat. Waar bent u tevreden over? Wat gaat minder goed? Wat is belangrijk in uw leven? Stap 2 Uw meetwaarden Diabetes is niet te genezen. Gelukkig is het wel goed te behandelen. Met uw zorgverleners beslist u of een gezonde leefstijl voldoende is. In sommige gevallen is een behandeling met medicatie nodig. Een gezonde leefstijl is altijd essentieel. De behandeling van diabetes in combinatie met een gezonde leefstijl vermindert de kans op klachten als vermoeidheid, dorst, veel plassen en wazig zien. Op den duur kunnen zich toch problemen (complicaties) voordoen. Vooral als u langere tijd diabetes heeft. Deze complicaties kunnen voorkomen op verschillende plaatsen in uw lichaam. De risico s op complicaties worden bepaald door verschillende waarden. U vindt deze waarden in de tabel op de volgende pagina. Samen met uw zorgverlener houdt u de waarden bij in de meetwaardentabel. Op pagina 29 van dit zorgplan staat beschreven wat de verschillende meetwaarden betekenen. Ook als uw meetwaarden goed zijn, kunt u problemen ervaren. Het kan bijvoorbeeld lastig zijn om het medicijngebruik in uw dagritme in te passen. U en uw zorgverlener nemen uw persoonlijke situatie als uitgangspunt, gaan na welke risico s er voor u zijn en kijken hoe u deze kunt wegnemen of inperken. De meetwaarden helpen bij het bepalen van het vertrekpunt. 6 7
Uw meetwaarden Algemeen geldende streefwaarde Uw persoonlijke streefwaarde Uw waarde Datum Datum Datum Datum Is dit een risico? (als uw waarde afwijkt van de algemeen geldende streefwaarde, dan is er sprake van een risico) Waar ga ik mee aan de slag? HbA1c Nuchtere glucose Glucose 2 uur na een maaltijd (Systolische) Bloeddruk Body Mass Index (BMI) Gewicht LDL-Cholesterol Albumine/kreatinine-ratio Roken Alcohol < 53 mmol/mol Waarde Waarde Waarde Waarde Meer te weten komen over mijn aandoening 4-6 mmol/mol (vingerprik) en een gezonde leefstijl < 9 mmol/mol (vingerprik) Waarde Waarde Waarde Waarde en dit gebruiken in < 140 mmhg mijn leven Waarde Waarde Waarde Waarde Meer lichaamsbeweging < 25 kg/m 2 Stoppen met roken Waarde Waarde Waarde Waarde Gezonder eten < 2,5 mmol/l Matigen alcoholgebruik Waarde Waarde Waarde Waarde Zorgvuldig mijn medicijnen en/of Mannen: < 2,5 mg/mmol Vrouwen: < 3,5 mg/mmol Waarde Waarde Waarde Waarde hulpmiddelen gebruiken Nee Voorkomen van stress Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Anders, namelijk: Mannen: max 2 glazen per dag Vrouwen: max 1 glas per dag Waarde Waarde Waarde Waarde Bewegen > 30 minuten per dag Minuten Minuten Minuten Minuten 8 9
Stap 3 Uw doelen en acties Stap 4 Evaluatie Organisaties en websites over diabetes Bij stap 2 heeft u samen met uw zorgverlener naar uw meetwaarden gekeken. U heeft vastgesteld wat u kunt doen om een risico op eventuele complicaties te verkleinen. U kunt nu samen met uw zorgverlener uw doel(en) en bijbehorende acties formuleren. U kunt hiervoor de tabellen doelen, acties en evaluatie op pagina 12 t/m 15 gebruiken. Tips bij het formuleren van uw doelen: 1. Stel uw doelen vast samen met uw zorgverlener: - Stel doelen die niet te moeilijk en dus haalbaar zijn. - Stel doelen die niet te ver weg liggen. - Probeer uw doel in te passen in uw dagelijks leven. 2. Bedenk hoe u uw doel gaat bereiken: - Waarom wilt u dit doel bereiken (wat is uw motivatie)? - Wat gaat u veranderen? - Wat doet u op moeilijke momenten? 3. Houd vol! - Geef niet zomaar op. - Een terugval is normaal! - Gun uzelf de tijd. 4. Vraag steun of advies: - Aan uw zorgverlener(s). - Aan uw omgeving, bijvoorbeeld familie, vrienden, collega s. - Aan lotgenoten (bijvoorbeeld via www.diabetesforum.nl) of aan Diabetesvereniging Nederland. 5. Beloning: - Stel uzelf - als u dat leuk vindt - een beloning in het vooruitzicht als u uw doel heeft behaald. Nadat u samen met uw zorgverlener doelen en acties heeft vastgelegd in dit zorgplan, gaat u ermee aan de slag. Tijdens een volgende afspraak bespreekt u met uw zorgverlener hoe het u is vergaan. Neem uw zorgplan mee. Hoe gingen de acties? Is het u gelukt uw doel te bereiken? Wat ging gemakkelijk? Waar liep u tegenaan? De hoofdpunten van dit gesprek noteert u in de tabel doelen, acties en evaluatie die u vindt vanaf pagina 12. Diabetesvereniging Nederland (DVN) behartigt de belangen van alle mensen met diabetes, biedt volop informatie en voordeel: www.dvn.nl. Inhoudelijke informatie over diabetes vindt u op www.diabeteswiki.nl. Alle persoonlijke informatie over uw chronische aandoeningen op één plek: www.mijnzorgpagina.nl. De Nederlandse Diabetes Federatie verenigt de organisaties gericht op de zorg voor mensen met diabetes: www.diabetesfederatie.nl. Het Diabetes Fonds maakt zich sterk om diabetes en complicaties te voorkomen en te genezen: www.diabetesfonds.nl. Op www.leesbaaronderzoek.nl staan de nieuwste medische inzichten over diabetes in eenvoudige taal. Een actueel overzicht van informatieve websites en tools: www.zelfmanagement. com/tools/diabetes. 10 11
Doelen, acties en evaluatie Datum: Doelen, acties en evaluatie Datum: Mijn doel(en) voor de komende periode: Om dit te bereiken onderneem ik de volgende acties: Vanaf (datum) tot (datum) Met behulp van (personen of middelen) Mijn doel(en) voor de komende periode: Om dit te bereiken onderneem ik de volgende acties: Vanaf (datum) tot (datum) Met behulp van (personen of middelen) Gezondheidsdoelen Eventuele aantekeningen: Eventuele aantekeningen: Evaluatie bij volgend contact: is het doel gerealiseerd? Wat maakt dat ik mijn doel wel/niet heb gerealiseerd? Evaluatie bij volgend contact: is het doel gerealiseerd? Wat maakt dat ik mijn doel wel/niet heb gerealiseerd? 12 13
Doelen, acties en evaluatie Datum: Doelen, acties en evaluatie Datum: Mijn doel(en) voor de komende periode: Mijn doel(en) voor de komende periode: Om dit te bereiken onderneem ik Vanaf (datum) Met behulp van Om dit te bereiken onderneem ik Vanaf (datum) Met behulp van de volgende acties: tot (datum) (personen of middelen) de volgende acties: tot (datum) (personen of middelen) Eventuele aantekeningen: Eventuele aantekeningen: Evaluatie bij volgend contact: is het doel gerealiseerd? Wat maakt dat ik mijn doel wel/niet heb gerealiseerd? Evaluatie bij volgend contact: is het doel gerealiseerd? Wat maakt dat ik mijn doel wel/niet heb gerealiseerd? 14 Is het zorgplan vol? U kunt dan nieuwe pagina s downloaden op www.actieprogrammadiabetes.nl/zorgplan 15
Vragen aan mijn zorgverleners Doordat mijn patiënten hun vragen opschrijven in het zorgplan, gaan ze goed voorbereid het gesprek in. Els van Dam, praktijkondersteuner Misschien zijn er vragen bij u opgekomen die u aan uw zorgverlener wilt stellen of wellicht zijn er punten die u met uw zorgverlener wilt bespreken. Het kan handig zijn om dit in het onderstaande overzicht te noteren. Hierdoor gaat u goed voorbereid het gesprek met uw zorgverlener in. Datum Wat wil ik vragen of bespreken? Vragen aan mijn zorgverleners 16 17
Mijn zorgverleners Het is goed dat mijn familie alle informatie over mijn diabetes op een centrale plek kan vinden. Ik heb ze verteld waar mijn zorgplan ligt. Jef de Groot Noteer op deze pagina wie uw zorgverleners zijn voor uw diabetes. Bij vragen of behoefte aan advies neem ik contact op met: Functie Wanneer bereikbaar of ik neem contact op met: Functie Wanneer bereikbaar 18 19
Huisarts Functie Wanneer bereikbaar Praktijkondersteuner / diabetesverpleegkundige / assistente Wanneer bereikbaar Diëtist Apotheker Fysiotherapeut Internist Andere zorgverlener 20 21
Overzicht van mijn medicatie Bevestig hier uw medicijnenoverzicht Ik weet nu waarom ik mijn medicijnen moet gebruiken. Om het niet te vergeten, noteer ik het in mijn zorgplan. Uw apotheker kan voor u een overzicht van uw medicatie uitdraaien. U kunt dit overzicht aan deze pagina vastnieten. U en uw zorgverlener kunnen in onderstaande tabel aanvullende informatie noteren. Bijvoorbeeld waarom het gebruik van de medicatie nodig is, wanneer het gebruikt moet worden en wat eventuele aandachtspunten zijn. medicijn Waarom gebruiken? Wanneer innemen? Waar moet ik op letten? Marie van Weert 22 23
Overzicht van mijn hulpmiddelen Mijn afspraken met zorgverleners hulpmiddel Waar moet ik op letten? Datum Tijd Bij wie Bijzonderheden Afspraken met mijn zorgverleners 24 25
Data laatste controles Door hier de data van de oogen voetcontroles te noteren, houd ik samen met de patiënt het overzicht. Oogcontrole Datum Datum Datum Datum Roelie Dingemans, diabetesverpleegkundige Voetcontrole Datum Datum Datum Datum 26 27
Uitleg meetwaarden Ik weet nu hoe ik zelf mijn BMI kan berekenen. HbA1c Het HbA1c is een getal dat een indruk geeft van de bloedglucosespiegel Bloeddruk Bloeddruk is de druk van het bloed op de vaatwanden. Er worden Body Mass Index (BMI) De Body Mass Index is een maat voor lichaamsgewicht, die ook rekening Geraldine Adams over de afgelopen periode van circa 6-8 weken. Meestal is de streefwaarde een HbA1c van < 53 mmol/mol altijd twee drukhoogten gemeten. Een hoge bloeddruk kan tot gezondheidsproblemen leiden, zoals houdt met uw lengte. U berekent het door uw gewicht in kilo s te delen door het kwadraat van de lengte in (tot 6 april 2010 uitgedrukt als 7%). Glucose een hartinfarct of hersenbloeding. Systolische druk De systolische druk (bovendruk) meters. Een voorbeeld: Marco weegt 83 kilo en is 1.80 meter. Zijn BMI is 83 : (1,80 x 1,80) = 25,6 kg/m 2. Bij een Er bevindt zich altijd glucose in het ontstaat wanneer het hart bloed goed gewicht is de uitkomst tussen bloed, de hoeveelheid wordt binnen uitpompt. In principe streven de 20 en 25 kg/m 2. Marco is dus iets te bepaalde grenzen gehouden door we naar bovendruk lager dan zwaar. Bij zeventigplussers wordt een het hormoon insuline. Een nuchtere glucose meet u als u in de laatste 8 uur voor bloedafname geen calo- 140 mmhg Diastolische druk De diastolische druk (onderdruk) uitkomst tussen 25 en 30 kg/m 2 ook als een acceptabele waarde gezien. rieën heeft gebruikt. De streefwaarde blijft in de bloedvaten over als bij een vingerprik is dan 4-6 mmol/l. het hart zich ontspant. Meet u de glucose 2 uur na de maaltijd met een vingerprik, dan is de streefwaarde minder dan 9 mmol/l. 28 29
LDL-Cholesterol Een te hoog gehalte van het ongunstige LDL-cholesterol in het bloed, vergroot de kans op hart- en vaatziekten. We streven normaal gesproken naar een LDL-cholesterol lager dan 2,5 mmol/l. Albumine/kreatinine-ratio Mensen met diabetes hebben kans op nierschade. Albumine in de urine wijst op nierschade. Albumine is een eiwit dat gemaakt wordt door de lever. Het komt in grote hoeveelheden voor in het bloed. Als de nieren goed werken, lekt er bijna geen albumine in de urine. Als de nieren beschadigd zijn, houden ze minder goed de eiwitten in de bloedbaan vast. Dan komt er albumine in de urine terecht. Als uw albumine/kreatinine-ratio lager is dan 2,5 mg/mmol (voor mannen) of lager dan 3,5 mg/mmol (voor vrouwen), dan zijn uw waarden normaal. Is de ratio hoger, dan heeft u mogelijk (beginnende) nierschade en moet u daarvoor worden behandeld. Roken Roken is voor niemand gezond, maar zéker niet voor mensen met diabetes. Stop daarom met roken, als u dat nog doet. Geen gemakkelijk proces, maar als u erin slaagt, levert het u enorme winst op: een gezonder, fitter en waarschijnlijk ook langer leven. Door niet meer te roken: heeft u minder kans op complicaties; heeft u minder kans op hart- en vaatziekten; verhoogt u uw levensverwachting met 5 tot 8 jaar. Bedenk dat u hulp kunt krijgen bij stoppen met roken en schakel deze zo nodig (via uw zorgverlener) in. Alcohol Alcohol hoeft u in principe niet te mijden. Voor u gelden dezelfde adviezen als voor de meeste andere mensen: niet meer dan één glas (voor vrouwen) of twee glazen (voor mannen) per dag. Bewegen Door regelmatig te bewegen (30 minuten per dag) voelt u zich fitter, kunt u beter met stress omgaan en blijft u er jonger en slanker uitzien. Daarnaast vermindert voldoende bewegen onder meer de kans op harten vaatziekten, verschillende soorten van kanker en diabetes. Over het Individueel Zorgplan Diabetes Diabetesvereniging Nederland (DVN) en Vilans hebben dit individueel zorgplan voor mensen met diabetes in opdracht van het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD) ontwikkeld. Naast dit zorgplan is er een handreiking beschikbaar voor zorgverleners en zijn er vragenlijsten die inzicht geven in de gezondheid van de patiënt, zijn ervaring met diabetes en zijn medicijngebruik. Deze documenten kunt u downloaden via www.actieprogrammadiabetes.nl/zorgplan. De inhoud van dit Individueel Zorgplan Diabetes en de handleiding voor professionals wordt in 2012 getest. Op basis van gebruikerservaringen komt eind 2012 een aangescherpte versie beschikbaar. Gedurende 2012 zijn de gedrukte en digitale versie van het Individueel Zorgplan Diabetes en de handleiding beschikbaar via www.actieprogrammadiabetes.nl/zorgplan. Het NAD verneemt graag uw ervaringen met dit zorgplan via info@actieprogrammadiabetes.nl onder vermelding van Individueel Zorgplan Diabetes. De teksten in het Individueel Zorgplan Diabetes en de handleiding voor professionals zijn op zorgvuldige wijze tot stand gekomen in samenwerking met mensen met diabetes en zorgverleners die betrokken zijn bij diabeteszorg. Desondanks kan deze uitgave onjuistheden bevatten. Aan de tekst kunnen geen rechten worden ontleend en Diabetesvereniging Nederland, Vilans en de Nederlandse Diabetes Federatie kunnen niet aansprakelijk worden gesteld voor handelingen die de lezer verricht naar aanleiding van informatie in dit Individueel Zorgplan Diabetes. 30 31
Diabetesvereniging Nederland (DVN) strijdt voor goede zorg en een beter leven voor iedereen met diabetes. Als u diabetes heeft, doet u er goed aan lid te worden. U heeft dan toegang tot alle informatie die u nodig heeft, kunt meedoen aan allerlei activiteiten en krijgt volop voordelen. Hoe meer leden DVN heeft, hoe beter DVN zich voor u kan inzetten. Voor 48,80 per jaar (prijspeil 2012) bent u al lid en krijgt u: het ledenmagazine Diabc, over voluit leven met diabetes korting op hulpmiddelen in DVN winkel spaarpunten die u kunt inwisselen voor mooie cadeaus via DVN puntenplein de Diabetes Zorgwijzer korting op (zorg)verzekeringen deskundige hulp via de Diabeteslijn Aanmelden kan via www.dvn.nl of via de DVN Klantenservice: 033 463 05 66 of info@dvn.nl. Vilans is hét onafhankelijke kenniscentrum voor langdurende zorg. Samen met zorgprofessionals ontwikkelen we praktijkgerichte kennis die de langdurende zorg helpt verbeteren. Zo bereiken we meer kwaliteit van leven voor mensen die deze zorg nodig hebben. Vilans is er voor de zorg voor chronisch zieken, ouderenzorg, thuiszorg en gehandicaptenzorg. Kijk voor meer informatie op www.vilans.nl/ zelfmanagement. Het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD, 2009-2013) is een vier jaar durende bundeling van acties en initiatieven om de groei van diabetes in Nederland te beperken. De acties zijn gericht op preventie van (complicaties van) diabetes en goede zorg voor mensen met diabetes. Het NAD is ontwikkeld en wordt uitgevoerd door de Nederlandse Diabetes Federatie, in opdracht van de overheid. Meer informatie over NDF en NAD op www.diabetesfederatie.nl en www.actieprogrammadiabetes.nl. Maart 2012, 1e druk Projectleiding: Doortje Boshuizen, Vilans. Vormgeving: Owja