Rapportage Simulatie hulpverleningsdienst regio Twente 14 december 2005 Inspectie Openbare Orde en Veiligheid Den Haag Juni 2006
2
Inhoudsopgave 1 INLEIDING... 5 1.1 SIMULATIE ALS ONDERDEEL VAN DE ADR...5 1.2 OPBOUW RAPPORTAGE...6 1.3 OMVANG VAN DE SIMULATIE...6 1.4 NORMEN...7 1.5 LEESWIJZER...8 1.6 SCENARIO...8 2 HOOFDCONCLUSIE IN DE BRIEF AAN HET BESTUUR... 11 3 BEVINDINGEN EN BEOORDELING VAN DE APARTE ONDERDELEN... 15 3.1 GEMEENSCHAPPELIJKE MELDKAMER TWENTE (GMK TWENTE)...15 3.1.1. Informatiemanagement GMK Twente...15 Multidisciplinair informatiemanagement op de meldkamer...16 Toetsing...18 3.1.2 Meldkamer Brandweer...19 Melding...19 Opschaling...19 Toetsing...20 3.1.3 Meldkamer Ambulancedienst...21 Melding...21 Opschaling...22 Overige observaties...24 Toetsing...25 3.1.4 Meldkamer Politie...26 Melding...26 Opschaling...27 Informatiemanagement...28 Toetsing...28 3.2 COMMANDO PLAATS INCIDENT (COPI)...31 3.2.1 Opschaling...31 Bevindingen...31 Toetsing...32 3.2.2 Informatiemanagement...34 Bevindingen...34 Toetsing...36 3.3 REGIONAAL OPERATIONEEL TEAM (ROT)...39 3.3.1 Opschaling...39 Bevindingen...39 Toetsing...40 3.3.2 Informatiemanagement...41 Bevindingen...41 Toetsing...44 3.4 MEETPLANORGANISATIE (MPO)...47 3.4.1 Opschaling...47 Bevindingen...47 Toetsing...48 3
3.4.2 Informatiemanagement...48 Bevindingen...48 Toetsing...50 3.5. GEMEENTELIJK BELEIDSTEAM (GBT) EN DE GEMEENTELIJKE ACTIECENTRA VAN HOF VAN TWENTE...52 3.5.1 Opschaling...52 Bevindingen...52 Het Gemeentelijk Beleidsteam...52 Het actiecentrum Voorlichting...53 Het actiecentrum CRIB...53 Het actiecentrum Opvang & Verzorging...53 Toetsing...54 3.5.2 Informatiemanagement...55 Bevindingen...55 Toetsing...58 3.6 REGIONAAL BELEIDSTEAM (RBT)...61 3.6.1 Opschaling...61 Bevindingen...61 Toetsing...61 3.6.2 Informatiemanagement...62 Bevindingen...62 Toetsing...62 4 HOOFDCONCLUSIES EN AANBEVELINGEN... 64 4.1 VAN DEELOORDELEN NAAR HOOFDCONCLUSIES...64 4.2 VAN CONCLUSIES NAAR AANBEVELINGEN...69 BIJLAGEN... 71 BIJLAGE 1: EEN AANTAL KRITISCHE MELDINGEN GEVOLGD...71 1.1 Eerste meldingen met situatiebeschrijving...73 1.2 Meldingen van omwonenden over stankoverlast in het effectgebied...76 1.3 Klachten van zorgtehuizen, ziekenhuizen etc. in effectgebied...78 1.4 Klachten vanuit het St. Elisabeth ziekenhuis...80 1.5 Informatie over gewonden onder brandweerpersoneel...82 BIJLAGE 2: AFKORTINGEN...83 4
1 Inleiding 1.1 simulatie als onderdeel van de ADR De Algemene Doorlichting Rampenbestrijding (ADR) is een landelijk gestandaardiseerd onderzoek dat bestaat uit drie delen. De doorlichting wordt uitgevoerd door medewerkers van de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (de Inspectie OOV) van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, zonodig aangevuld met medewerkers van andere Rijksinspecties. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport is een vaste partner bij de ADR. De ADR richt zich op de voorwaarden die in de veiligheidsregio 1 zijn geschapen om mogelijke rampen te kunnen voorkomen en te bestrijden; kortweg om mogelijke rampen te beheersen. Meer specifiek gaan de inspecties met de doorlichting de volgende thema s na: 1. in welke mate de rampbestrijdingsprocessen 2 zijn voorbereid; 2. in welke mate rampen worden voorkomen; 3. hoe de aansturing van de organisatie is georganiseerd en wat het verbeterpotentieel is. In deel 1 van de ADR wordt alleen getoetst of de kritische processen 3 voldoende zijn voorbereid. Indien dat naar de mening van de Inspectie OOV het geval is zal dit getest worden door middel van een simulatie. Dit is deel 2 van de ADR. Deel 3 van de ADR bestaat uit het toetsen van gemeentelijke onderdelen en processen van de rampenbestrijding. De ADR in Twente De inventarisatie van ADR deel 1 is gehouden in de maanden april tot en met juli 2004. In november 2004 is hierover gerapporteerd. Naar aanleiding van die rapportage zijn afspraken gemaakt tussen de regio en de Inspectie OOV. De regio heeft vervolgens een aantal aanbevelingen naar aanleiding van ADR deel 1 in de organisatie doorgevoerd. Medio 2005 waren de aanbevelingen doorgevoerd, waarna is afgesproken dat er in de regio een simulatie gehouden zou worden. Op 14 december 2005 is de simulatie uitgevoerd in de hulpverleningsregio Twente. Het betrof een simulatie van een groot ongeval waar gevaarlijke stoffen bij betrokken waren. Het scenario wordt besproken in 1.6. Door de Inspectie OOV zijn er in de afgelopen jaren een aantal kritische processen ( een aantal rampbestrijdingsprocessen ) geïdentificeerd. Tijdens de simulatie zijn de processen opschaling en informatiemanagement getoetst. Meer over de toetsing van de kritische processen is te vinden onder omvang van de simulatie en normen. 1 Onder een veiligheidsregio wordt hier verstaan een gebied waarin de zorg voor rampen- en crisisbeheersing samen met de inliggende gemeenten wordt behartigd door één regiopolitie, één regionale brandweer en één GHOR-regio. 2 Een rampbestrijdingsproces is een reeks van samenhangende hulpverlenings- en bestrijdingsactiviteiten bij het bestrijden van een ramp. 3 De kritische processen zijn informatiemanagement, opschaling en leiding & coördinatie. 5
1.2 Opbouw rapportage In deze rapportage zijn de bevindingen, de daarop volgende analyse en beoordeling weergegeven. De bevindingen zijn samengesteld uit de waarnemingen van de observanten en de meldkamerrapporten, bandopnamen en documenten die tijdens of na de simulatie aan de Inspectie OOV ter beschikking zijn gesteld. Vervolgens zijn de bevindingen aan de regio Twente voorgelegd voor hoor & wederhoor. Nadat de opmerkingen van de regio zijn verwerkt is de definitieve analyse en beoordeling per onderdeel uitgevoerd. Niet alle opmerkingen die de regio heeft gemaakt in het kader van hoor & wederhoor zijn overgenomen in de rapportage. In een apart document (op verzoek beschikbaar) is bijgehouden hoe de opmerkingen zijn verwerkt. Vervolgens zijn op basis van de beoordelingen van de verschillende teams en actiecentra de hoofdconclusies geformuleerd. Hierbij is ook gebruik gemaakt van de bevindingen uit bijlage 1 ( een aantal kritische meldingen gevolgd ). In de bijlage worden kritische meldingen (en andere belangrijke informatie) door de organisatie gevolgd vanuit het oogpunt van informatiemanagement gevolgd. De hoofdconclusies hebben betrekking op de processen opschaling en informatiemanagement. Bij de hoofdconclusies zijn een aantal opmerkingen en aandachtspunten geformuleerd. Tenslotte zijn een aantal aanbevelingen geformuleerd. Separaat van deze rapportage is een brief aan het bestuur van de regio opgesteld. In de brief zijn de hoofdconclusies met de opmerkingen en aandachtspunten, evenals de aanbevelingen opgenomen. De brief is integraal overgenomen in hoofdstuk 2 van dit rapport. Deze rapportage wordt aan de regio overhandigd en wordt door de Inspectie OOV niet actief verspreid. De regio Twente kan andere regio s in de gelegenheid stellen om kennis te nemen van de ervaringen, conclusies, aanbevelingen en aandachtspunten uit de simulatie. Dit kan uiteraard in overleg met de Inspectie OOV. De Inspectie OOV zal in het kader van de simulatie geen vervolgacties ondernemen. Het is aan de regio om met de leerpunten die uit het rapport voortvloeien aan de slag te gaan. Op die manier kan de regio de effectiviteit van haar rampenbestrijdingsorganisatie verhogen. 1.3 Omvang van de simulatie Tijdens de simulatie worden niet de alle rampenbestrijdingsprocessen getest. Bij de test worden de opschaling en het informatiemanagement getoetst. Ook wordt niet de gehele rampenbestrijdingsorganisatie opgeroepen. Om opschaling en informatiemanagement te toetsen is het niet noodzakelijk om alle veldeenheden en functionarissen te alarmeren die de daadwerkelijke bestrijding ter hand nemen. Daarnaast is het alarmeren van veldeenheden een proces dat iedere dag in de praktijk wordt uitgevoerd, waardoor het niet nodig is om dit te testen. Het scenario van de simulatie in Twente is dusdanig ontworpen dat de regio op kon schalen naar GRIP 4. Dit betekende dat de volgende teams opgeschaald moesten worden: 6
Commando Plaats Incident (CoPI) Regionaal Operationeel Team (ROT) Gemeentelijk Beleidsteam (GBT) (eventueel meerdere teams) Regionaal Beleidsteam (RBT) De gemeenschappelijke meldkamer (GMK) Deze teams werden getoetst op de punten opschaling en informatiemanagement. De GMK werd daarnaast nog getoetst op het punt melding. Vooral om het informatiemanagement zo realistisch mogelijk te maken is aan de regio verzocht om de eerste veldeenheden te alarmeren: de eerste brandweervoertuigen, de eerste politieeenheid en een eerste ambulance. Daarnaast is voorafgaand aan de simulatie door de Inspectie OOV verzocht om ook de volgende gemeentelijke actiecentra te alarmeren: Voorlichting Centraal Registratie en Informatiebureau (CRIB) Opvang & Verzorging. Deze actiecentra werden getoetst op hun vermogen om operationeel te worden. Naast het bovenstaande zijn er nog een aantal afspraken gemaakt om de simulatie uit te kunnen voeren. Deze afspraken zijn neergeschreven in de spelregels die van te voren met de regio zijn besproken en in een voorlichtingsbijeenkomst in de regio zijn toegelicht. De spelregels zijn op verzoek beschikbaar bij de Inspectie OOV. Tijdens de simulatie wordt getracht de werkelijkheid zo dicht mogelijk te benaderen. Zo wordt bijvoorbeeld een extern callcenter ingeschakeld voor het doen van meldingen door de bevolking. Het blijft echter een gesimuleerd scenario waarbij van de deelnemers wordt gevraagd zich in te leven in de beschreven situatie. Ook het aantal veldeenheden is beperkt. Dit zorgt er voor dat mensen en organisatieonderdelen anders kunnen reageren dan ze onder werkelijke(ramp) omstandigheden zouden doen. Ook zal onder rampenomstandigheden waarschijnlijk sneller gereageerd en opgeschaald worden. Bij de beoordeling van de prestaties van de regio is rekening gehouden met deze specifieke situatie. 1.4 Normen Om zo objectief mogelijk te kunnen toetsen hoe een regio presteert tijdens een simulatie is een toetsingskader ontwikkeld. Met een toetsingskader wordt het ook mogelijk om meerdere regio s met elkaar te vergelijken. In het toetsingskader worden de toetspunten op deelaspecten (deelactiviteiten) uit elkaar gehaald. Bij de verschillende deelaspecten wordt steeds beoordeeld of iets bedrijfszeker, tijdig en effectief is. Met bedrijfszeker wordt bedoeld dat de activiteit in de organisatie is geïmplementeerd en geborgd. Met tijdig wordt bedoeld dat de activiteit binnen een bepaalde tijd wordt uitgevoerd. Dit kan een normtijd zijn die de regio zichzelf heeft opgelegd, die uit de Leidraad Operationele Prestaties (LOP) komt of, bij het ontbreken van normen, een door de Inspectie OOV beredeneerde norm. Tijdig kan ook worden uitgedrukt in termen als actueel. 7
Onder effectief wordt verstaan dat de activiteit die is uitgevoerd ook daadwerkelijk tot de gewenste resultaten heeft geleid. Deze resultaten worden dan in het toetsingskader benoemd. Voor verdere informatie wordt verwezen naar het toetsingskader dat bij de Inspectie OOV is op te vragen. 1.5 Leeswijzer In deze rapportage wordt zoveel mogelijk direct ingegaan op de bevindingen van de simulatie in Twente. Er wordt in deze rapportage hierom niet uitgebreid ingegaan op ondermeer het theoretisch kader en de plaats van de simulatie in het totale inspectieprogramma. In hoofdstuk 1 worden een aantal onderwerpen besproken die de lezer nodig heeft om de rapportage beter te kunnen lezen: welk scenario is er gebruikt, welke normen zijn gehanteerd en welke teams zijn er beoordeeld. De hoofdconclusies met op- en aanmerkingen alsmede aanbevelingen zijn in een separate brief aan het bestuur van de regio verstuurd. In hoofdstuk 2 is de brief integraal opgenomen. In hoofdstuk 3 worden de bevindingen van de Inspectie OOV per team weergegeven. Per team worden de bevindingen steeds gevolgd door een analyse waarna in tabellen een beoordeling wordt gegeven. In hoofdstuk 4 wordt beschreven hoe de bevindingen uit hoofdstuk 3 zijn omgezet tot de hoofdconclusies en aanbevelingen zoals die in de brief aan het bestuur zijn weergegeven. De lezer die geïnteresseerd is in de hoofdlijnen van de uitkomsten van de simulatie wordt aanbevolen hoofdstuk 2 en hoofdstuk 4 te lezen. Voor de opbouw van hoofdstuk 4 wordt ook gebruik gemaakt van een analyse zoals die in bijlage 1 is weergegeven. In die bijlage worden, in het kader van informatiemanagement een aantal informatiepakketten door de organisatie gevolgd. 1.6 Scenario In dit hoofdstuk wordt kort beschreven welk scenario voor de simulatie in Twente is gebruikt. Het uitgebreide scenario, inclusief de meldingen door het callcenter kan worden opgevraagd bij de Inspectie OOV. Het simulatiescenario Een tankauto geladen met Ammoniak is onderweg naar een chemisch bedrijf (SASOL SERVO B.V.) in Delden, gemeente Hof van Twente. Vanaf de N346 is hij in Delden de Europalaan opgereden. Bij de spoorwegovergang op de Europalaan komt de chauffeur tot het besef dat hij verkeerd is gereden en hij wil gaan draaien. Tijdens deze manoeuvre sluiten de spoorwegbomen zich en wordt de tankauto aangereden door de personentrein uit de richting van Hengelo. Het voorste deel van de trein ontspoort en kantelt. De afsluiter van de tankwagen breekt af en een grote hoeveelheid van de stof ontsnapt. Er ontstaat een grote plas met vloeistof (200m2) op de plaats van de aanrijding en een zich langzaam verplaatsende dampwolk. Achter de tankauto staat een touringcar met daarin 8
een voetbalelftal en supporters van de voetbalvereniging HVV Tubantia uit Hengelo. De personenauto s die voor de spoorwegovergang stonden te wachten proberen weg te rijden. Door de chaos ontstaan meerdere aanrijdingen en komen de voertuigen, waaronder de touringcar vast te staan. Na de ontsporing is de trein tegen de rij voertuigen aangereden die in noordelijk richting stonden te wachten. Een aantal bestuurders en passagiers, raken bekneld. De stof uit de tankauto zorgt ervoor dat op de plaats van de aanrijding, zowel in de voertuigen als in de trein personen ernstige ademhalingsproblemen en (zware) brandwonden oplopen. De dampwolk verplaatst zich door de west zuid westenwind (2 m/s) in de richting van Hengelo. Wind WZW Spoor tankauto N Europalaan Bijkomende complicaties. De bus uit Hengelo. Op het rampterrein worden persoonsgegevens geleverd die o.a. kunnen dienen als input voor de gemeentelijke processen CRIB en voorlichting. Slachtoffers bellen vanuit de bus, trein en auto s met meldingen en hulpverzoeken. De wolk beweegt zich in oostelijke richting en veroorzaakt daar stank en overlast. Bewoners melden de stank- en ademhalingsklachten bij de meldkamer. Tevens zorgt de wolk dat het incident gemeentegrens overschrijdend wordt. Gevoelige objecten in Delden. Via het call-center komen meldingen binnen van onder andere: het Spoorwegstation/busstation, hotels en restaurant uit de Marktstraat, Langestraat en Hengeloseweg waarbij er aantallen mensen worden genoemd die mogelijk opgevangen moeten worden. 9
Verpleeghuis St Elisabeth aan de Langestraat meldt dat de ventilatie niet uit kan en het hele gebouw met ammoniaklucht wordt gevuld. Zij willen hun patiënten evacueren. Gevoelige objecten in Hengelo. Verpleeghuis Trivium en Streekziekenhuis Midden Twente (SMT)en het Zorghotel melden stank, overlast en paniek. De pers (gesimuleerd door Inspectie OOV / ERC) stelt vragen aan de gemeentelijke voorlichter om al in een vroeg stadium het proces voorlichting te starten. Verontruste familie en vrienden melden zich met regelmaat bij de meldkamers met verzoek om informatie. Op het rampterrein wordt er via de informanten van Inspectie OOV extra informatie verstrekt en op die manier extra werkdruk gegenereerd. 10
2 Hoofdconclusie in de brief aan het bestuur De hoofdconclusies naar aanleiding van de simulatie zijn in een brief aan het bestuur van de hulpverleningsregio verwoord. In dit hoofdstuk is de brief integraal opgenomen. De analyse hoe de brief tot stand is gekomen is terug te vinden in hoofdstuk 4 van dit rapport. De brief is verstuurd op woensdag 14 juni 2006 en had als kenmerk 2006-0000155600. Om technische redenen was het niet mogelijk om de originele brief, inclusief het logo op te nemen in de rapportage. De tekst hieronder is echter identiek aan de verstuurde brief. Aan het Bestuur van de hulpverleningsdienst Regio Twente Postbus 1400 7500 BK Enschede Simulatie 14 december 2005 Geacht Bestuur, Op 14 december 2005 heeft de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid een simulatie georganiseerd binnen uw regio. Dit als onderdeel van de Algemene Doorlichting Rampenbestrijding (ADR). Doel van deze simulatie was om te testen en te beoordelen of de planvorming met betrekking tot de rampenbestrijding in uw regio in de praktijk werkt. Door de Inspectie OOV zijn er in de afgelopen jaren een aantal kritische processen (rampbestrijdingsprocessen) geïdentificeerd. Tijdens de simulatie zijn de processen opschaling en informatiemanagement getoetst. De regio is getoetst aan het toetsingskader dat de Inspectie OOV voor de simulatie heeft ontwikkeld. In dit toetsingskader zijn ook de eigen ambities van de regio verwerkt. De terugkoppeling over de simulatie heeft langer op zich laten wachten dan gepland. Hiervoor wil ik u mijn excuses aanbieden. De vertraging is veroorzaakt door aanloopproblemen bij het verwerken van de grote hoeveelheid gegevens die wij uit de observaties en documenten hebben gehaald. 11
In deze brief worden de bevindingen van de simulatie op hoofdlijnen weergegeven. Naast de hoofdconclusies worden aandachts- en verbeterpunten geschetst. De brief wordt afgesloten met een aantal aanbevelingen, waarmee u uw rampenbestrijdingsorganisatie (nog) effectiever kunt maken. De hoofdconclusies hebben betrekking op de prestaties van de rampenbestrijdingsorganisatie die tijdens de simulatie in actie is gekomen. Het gaat hier om de meldkamer Twente, het Commando Plaats Incident (CoPI), het Regionaal Operationeel Team (ROT), de Meetplanorganisatie (MPO), het Gemeentelijk Beleidsteam (GBT) van Hof van Twente en het Regionaal Beleidsteam (RBT). De genoemde teams zijn beoordeeld op de processen opschaling en informatiemanagement. De gemeentelijke actiecentra opvang & verzorging, voorlichting en CRIB van de gemeente Hof van Twente zijn beoordeeld op het vermogen om op te starten. Bij het uitwerken van de resultaten van de simulatie is rekening gehouden met de speciale omstandigheden die tijdens een simulatie worden georganiseerd. Zo wordt er geen echt incident geënsceneerd en is het aantal veldeenheden beperkt. Dit zorgt er voor dat mensen en organisatieonderdelen anders kunnen reageren dan ze onder werkelijke (ramp)omstandigheden zouden doen 4. Opschaling De Inspectie OOV heeft als hoofdconclusie voor de opschaling: De regio Twente was tijdens de simulatie in staat om het grootste deel van de rampenbestrijdingsorganisatie, inclusief de gealarmeerde gemeentelijke actiecentra, binnen de gestelde normtijden op te schalen. Bij deze hoofdconclusie kunnen de volgende opmerkingen en aandachtspunten helpen om de effectiviteit van de organisatie te verhogen: Alle commandoteams, staven en actiecentra waren in staat om binnen de gestelde normtijden aan te vangen met hun werkzaamheden. Bijna alle teams waren binnen die normtijd compleet; Bij het opschalen van de organisatie is er nog tijdwinst te behalen. Dit ondermeer door het optimaal benutten van de beschikbare functionaliteiten van de bestaande systemen en opdrachten tot opschaling consequent sneller uit te voeren; De wijze van alarmering door de verschillende meldkamers is niet uniform. Dit leidt er onder andere toe dat alarmeringinformatie versplinterd wordt over meerdere systemen. De multidisciplinaire bewaking van de opschaling komt hierdoor onder druk te staan. Echter, het alarmeren via de communicator bleek tijdens de simulatie erg effectief te verlopen; De alarmering op de brandweermeldkamer verliep voor het grootste gedeelte technisch en procedureel goed; het personeel was op de hoogte van de geldende procedures; 4 Tijdens de simulatie was er op de MKA verwarring over welke eenheden en personen wel of niet gealarmeerd moesten worden. De commando Haakarmbak van de brandweer is door een misverstand vertraagd gealarmeerd. Deze zaken, die samenhangen met de bijzondere omstandigheden rond een simulatie, hebben invloed gehad op de prestaties van de regio. Bij de beoordeling is hier rekening mee gehouden. 12
De alarmering op de politiemeldkamer was technisch goed geïmplementeerd, het eigen personeel was echter onvoldoende op de hoogte van de geldende procedures; De alarmering op de Meldkamer Ambulance is niet conform de eigen procedure uitgevoerd. Dit heeft er in elk geval toe geleid dat de GHOR functionaris voor het GBT te laat operationeel werd. Informatiemanagement 5 De Inspectie OOV heeft als hoofdconclusie voor het informatiemanagement: De structuur voor het informatiemanagement (mensen en middelen) is aanwezig en beschikbaar. Echter, niet alle teams waren in staat om het informatiemanagement optimaal vorm te geven. Bij deze hoofdconclusie kunnen de volgende opmerkingen en aandachtspunten helpen om de effectiviteit van de organisatie te verhogen: Om de taken van de verschillende commandoteams uit te kunnen voeren is specifieke informatie noodzakelijk. Zowel bij het verzamelen als bij het leveren van informatie werd hier onvoldoende rekening mee gehouden; De vaardigheden om het informatiemanagement inhoud te geven was niet bij alle functionarissen voldoende aanwezig; Niet alle kritische informatie die voorhanden was, kwam beschikbaar op het juiste ogenblik en op de juiste plaats; Er is winst te behalen door het optimaal benutten van de beschikbare functionaliteiten van het huidige GMS systeem en de functie van de Officier Verbindingen en Informatie (OVI) verder in te bedden in de werkwijze van de meldkamers; Alle disciplines hadden oog voor de veiligheid van het eigen personeel. Aanbevelingen Naar aanleiding van de simulatie geeft de Inspectie OOV de regio Twente de volgende aanbevelingen ten aanzien van de opschaling: Analyseer het totale proces van opschaling kritisch op te behalen tijdswinst. Tijdswinst is in elk geval te behalen door zowel het optimaal benutten van de beschikbare functionaliteiten van de bestaande systemen als door het instrueren van personeel; De alarmering van sleutelfunctionarissen van de hulpverleningsdiensten verloopt via verschillende systemen en is nu deels geïntegreerd. Bestudeer de mogelijkheden tot verder integreren van de alarmering om zo de efficiëntie en de mogelijkheid tot bewaking van de opschaling te vergroten; Besteed extra aandacht aan de instructie en training van het personeel op de meldkamers voor het opschalen van rampenbestrijdingseenheden en - functionarissen, in het bijzonder de procedures en de coördinerende werkzaamheden die daar bij passen welke voortvloeien uit de GRIP. 5 Onder informatiemanagement wordt verstaan het totaal aan activiteiten om de juiste (operationele) informatie tijdig op de juiste plaats te krijgen, kortom het verzamelen, analyseren, filteren en doorleiden van de (operationele) informatie. 13
Ten aanzien van het informatiemanagement geeft de Inspectie OOV de regio Twente de volgende aanbevelingen: Identificeer de specifieke informatiebehoefte van de verschillende teams binnen de rampenbestrijdingsorganisatie. Stel de uitkomsten beschikbaar voor de in te zetten functionarissen en maak de uitkomsten van het onderzoek onderdeel van de opleidingen en trainingen binnen de regio; Bevorder de volledige organisatorische inbedding van de Officier Verbindingen en Informatie (OVI) op de meldkamers. Afsluitend Inspecteurs van de Inspectie OOV zullen op dinsdag 27 juni de bevindingen, analyses en beoordelingen mondeling met de geobserveerde teams en de procesverantwoordelijken bespreken. Op die manier kan maximaal lering worden getrokken uit de simulatie. Ik adviseer u om de conclusies en aanbevelingen van de simulatie ter hand te nemen om op die manier de effectiviteit van uw rampenbestrijdingsorganisatie verder vergroten. Met de rapportage over de simulatie worden de eerste twee delen van de ADR van de Inspectie OOV afgesloten. Hoogachtend, HET HOOFD VAN DE INSPECTIE OPENBARE ORDE EN VEILIGHEID H.J.I.M. de Rooij 14
3 bevindingen en beoordeling van de aparte onderdelen In dit hoofdstuk worden de verschillende onderdelen van de rampenbestrijdingsorganisatie apart behandeld. Steeds worden de bevindingen, de analyse en de beoordeling achter elkaar beschreven. Achtereenvolgens worden de meldkamers, het CoPI, het ROT, het GBT (inclusief de actiecentra) en het RBT behandeld. 3.1 Gemeenschappelijke Meldkamer Twente (GMK Twente) Alarmering algemeen Met de regio Twente is afgesproken dat de alarmering van de operationele eenheden tijdens de simulatie gefaseerd zou plaatsvinden. Doordat in Twente bij de brandweer ten tijde van de simulatie gebruik werd gemaakt van het C2000 pagersysteem naast de (oude) analoge alarmeringssystemen bestond een risico dat delen van de alarmering, bij een groepsalarmering, tengevolge van het openen van de toonslotcode zouden wegvallen. Om dit te ondervangen werden initiële operationele eenheden, de eerste TS en de eerste OVD, los gealarmeerd in plaats van als onderdeel van een groepsalarmering. Hierdoor was het mogelijk om deze eenheden direct mee te geven dat het hier om de simulatie ging. 3.1.1. Informatiemanagement GMK Twente Dit deel van de rapportage beschrijft de integrale prestatie van de 3 meldkameronderdelen op het gebied van informatiemanagement en de OVI als procesverantwoordelijke tijdens de simulatie. Verwerking incidenten in GMS Tijdens de aanvangfase van de simulatie worden zeven incidenten in GMS gestart. Één incident (met nummer 105582) wordt gestart door de brandweer. In dit incident wordt aangesloten door een deel van de politie. Daarnaast worden zes incidenten ( met nummers 105579, 105580, 105584, 105588, 105594, 105616) opgestart door de MKA en de politiemeldkamer. Vijf incidenten worden om 19:26 ingevoegd in het brandweerincident (105582).Twee incidenten blijven echter gescheiden hiervan in gebruik. Het incident dat om 19:02 door de MKA wordt gestart (105579) blijft tot 20:42 gescheiden in gebruik door de MKA en een deel van de politie. Het incident van de MKA (105616) opgestart om 20:17 blijft tot 21:16, het eind van de simulatie, eveneens in gebruik door de MKA en door een deel van de politiemeldkamer. Hoewel samengevoegd bevat het incident (105582) na het tijdstip van samenvoeging, om 19:26, geen enkele invoer van de MKA, noch van de politiemeldkamer waar het gaat om dat deel dat in de overige twee incidenten (105579 en 105616) actief is. Op zowel de GMS schermen van de politie als van die van de MKA wordt de melding dubbelmelding door het systeem gegeven. Op deze situatie wordt noch door de leidinggevenden noch door de OVI actie ondernomen. Uit de observaties is niet gebleken dat deze situatie werd onderkend. De regio geeft aan dat het voor de MKA onduidelijk was welke meldingen noodzakelijk waren om te worden gekoppeld. Het koppelen staat echter los van het aantal aangemaakte incidenten. Immers aan één (multidisciplinair) incident kan ook worden gekoppeld. 15
SITRAP vanuit de meldkamer De SITRAP s om 20:20 en om 21:00 zijn gebaseerd op de GMS gegevens uit het samengevoegde incident (105582) en bevatten niet de informatie uit de beide andere (105579 en 105616) incidenten. De regio geeft in reactie aan dat voorafgaand aan deze schriftelijke SITRAP s sprake is geweest van mondelinge SITRAP s. Er dient onderscheid te worden gemaakt tussen structurele SITRAP s en één op één gesprekken tussen functionarissen. De multidisciplinaire rol van de OVI in de meldkamer. De senior coördinator politie, tijdens de overbruggingsperiode tot de opkomst van de OVI, belast met het informatiemanagement, maakt de GRIP-fase tijdens deze periode multidisciplinair (op de meldkamers van brandweer en politie en de MKA) bekend. Dit leidt bij geen der disciplines tot de daarbij behorende opschalingswerkzaamheden. Pas bij opkomst van de OVI wordt het communicatorscenario GRIP 2 in werking gesteld. Door de OVI wordt meermalen gevraagd naar de aanwezigheid van knelpunten op de verschillende meldkamers tijdens de test. De onderstaande knelpunten zijn wel aanwezig op de MKA en de meldkamer politie, maar worden niet kenbaar gemaakt: Onduidelijkheid over de omvang van het brongebied en de veilige afstand hiertoe; Tientallen meldingen op de verschillende meldkamers met informatie over stankklachten; Een verpleeghuis dat meerdere malen meldt problemen te hebben en evacuatie te overwegen; Meerdere meldingen van het SMT, ZOTEL en Trivium met klachten en evacuatiemeldingen. De OVI wordt door centralisten van de politie als een medewerker van de brandweer aangeduid. De OVI krijgt, na daar expliciet om te hebben gevraagd, bij de MKA geen inhoudelijke informatie over aantallen slachtoffers terwijl die informatie daar op dat moment wel aanwezig is. Multidisciplinair informatiemanagement op de meldkamer (De Officier Verbindingen en Informatie) De multidisciplinair informatiecoördinator. Het informatiemanagement is bij aanvang van de simulatie belegd bij de senior centralist van de politiemeldkamer. Om 19:10 wordt vanuit de discipline brandweer door de OVD-B GRIP 2 afgekondigd. De senior centralist van de politiemeldkamer maakt dit, als coördinator informatiemanagement, in afwachting van de opkomst van de OVI, mondeling kenbaar bij de andere disciplines. Zoals hierboven omschreven leidt het afkondigen van GRIP 2 na 13 minuten tot een bijbehorende alarmering. De alarmering valt samen met de opkomst van de OVI om 19:23. Het kenbaar maken van de verschillende GRIPniveaus gebeurt naast de notitie in het GMS doordat de OVI mondeling het niveau aan de verschillende disciplines meedeelt. Hiervan kan de volgende tijdlijn worden gemaakt: 16
GRIPniveau: afgekondigd door discipline: tijdstip: bekend bij Politie om: bekend bij MKA om: GRIP 2 brandweer 19:10 19:15 + 5 19:15 + 5 GRIP 3 brandweer 19:29 19:39 + 10 19:32 + 3 GRIP 4 brandweer 20:33 20:39 + 6 20:34 + 1 Informatiemanagement en de veiligheid hulpverleners. Tijdens de aanvangsfase, voor opkomst van de OVI, zijn geen acties waargenomen m.b.t. de informatievergaring en distributie over de veiligheidssituatie voor de aanrijdende eenheden door de multidisciplinaire informatiecoördinator. Monodisciplinair, op centralisten niveau, was hiervan bij de politie wel sprake. Bij de brandweer en op de MKA was hiervan gedeeltelijk sprake. Na opkomst van de OVI, om 19:30 loopt deze de disciplines af en geeft mondeling aan dat er sprake is van een incident met gevaarlijke stoffen en dat de locatie van het incident niet veilig is om onbeschermd te betreden. Aan de hand van een checklist (Bijlage informatie overzicht OVI voor afnemers) met daarbij de inbreng door de LMPO wordt de gevaarzetting om 19:35 verder gepreciseerd. Direct hierop volgend wordt deze informatie mondeling gedeeld met de andere disciplines. Hierbij wordt tevens de locatie van het COPI meegedeeld. Om 19:50 wordt door de OVI aan alle disciplines meegedeeld dat alles ten oosten van het incident onveilig is. Buiten de verspreiding van de SITRAP s aan de meldkamerdisciplines wordt actief geïnformeerd door de OVI omtrent knelpunten bij de MKA en de meldkamers brandweer en politie. Informatie-uitwisseling met ROT. Om 19:45 ging de OVI naar het ROT en rapporteert over de genomen maatregelen (inzet en alarmering) aan de Operationeel Leider (OL). Daar vindt uitwisseling van informatie plaats met de 2 e OVI. Als gevolg hiervan wordt opdracht gegeven aan de technische beheerders van het GMS om een eerste uitdraai te maken als SITRAP voor het ROT. Deze uitdraai wordt om 20:20 aangeleverd. Een tweede uitdraai wordt om 21.00 gemaakt. Beide uitdraaien worden naast het ROT eveneens verspreid aan de leidinggevende functionarissen van de meldkamer. Nadat door de LMPO wordt aangegeven dat het incident gemeentegrensoverschrijdend is geworden ging de OVI om 20:05 naar het ROT. Hij stelt voor aan de OL over te gaan naar GRIP 4. Vanuit het ROT krijgt de OVI opdracht om te verifiëren dat het WAS (het sirenenetwerk) is geactiveerd. Een half uur later vindt wederom overleg plaats tussen beide OVI s. Hierbij is het onderwerp de maatregelen die zijn genomen op de plaats incident. Na binnenkomst van de Regionaal Commandant brandweer wordt deze door de OVI geïnformeerd over de vanuit de meldkamer ondernomen acties. Aanlevering informatie door brandweer Aanlevering van informatie door de discipline brandweer gebeurt vanuit de meldkamer maar ook vanuit de MPO die in de calamiteitenruimte, direct naast de meldkamer is gehuisvest. Aanlevering informatie door politie Bij opkomst van de OVI checkt deze bij de politie de aanrijroutes naar het incident. Nadat hij heeft vastgesteld dat dit langs een onveilige route gebeurt, wordt door hem 17
aangegeven dat de plaats incident niet veilig is. Aanlevering informatie door MKA De MKA maakt gebruik van meerdere eigen incidenten in GMS. De OVI vraagt op meerdere momenten om aantallen slachtoffers en aard van de verwondingen. Hierop wordt om 20:22 vanuit de MKA aangegeven dat het om veel slachtoffers gaat. Om 19:17 is echter op de MKA bekend dat zich in de trein alleen al 35 slachtoffers bevonden, om 20:16 aangevuld met 15 slachtoffers rondom de trein waaronder enkele T1 slachtoffers. Toetsing Binnen de meldkamer is de informatievoorziening een complex proces. Informatievoorziening vooronderstelt maatwerk. Per afnemer, van CoPI tot (R)BT dient de informatiebehoefte te zijn vastgesteld. De afnemers zijn echter ook leveranciers van informatie. Het proces waarbij vraag en aanbod van informatie op elkaar worden afgestemd wordt informatiemanagement genoemd. Centraal binnen het informatiemanagement staan het multidisciplinaire totaalbeeld van de ramp, de effecten en de bestrijding. Door binnen de meldkamer een functionaris aan te stellen als procesverantwoordelijke voor het informatiemanagement kan, mits deze persoon is voorzien van de juiste instrumenten, grote winst worden behaald. Binnen de meldkamer Twente is deze functie opgehangen aan de OVI. Multidisciplinair informatiemanagement meldkamer Ja Nee Opmerkingen Bedrijfszeker X Op de meldkamer is sprake van een procesverantwoordelijke voor het informatiemanagement. Voorafgaand aan de opkomst van de procesverantwoordelijke is voorzien in een overbruggingsfunctie. Tijdig Deels De opkomst van de procesverantwoordelijke vindt plaats binnen de eigen, door de regio geformuleerde, maximale opkomsttijd. Hierbij dient echter te worden opgemerkt dat de alarmering van de staf ROT politie (SGBO) verlaat plaatsvindt. Informatie voorhanden bij de MKA, hoewel voorhanden, komt niet multidisciplinair beschikbaar. Informatievragen bij de politie,m.b.t. tot de veiligheid eigen personeel, worden niet multidisciplinair gesteld. Effectief X Tijdens de overbruggingsfase wordt de bij het GRIP-niveau behorende uit te voeren alarmering niet door de (waarnemend)ovi in gang gezet c.q. wordt niet gesignaleerd dat deze niet heeft plaatsgevonden. De rol van de OVI wordt niet multidisciplinair onderkend. Een overzicht van het aantal slachtoffers, de aard van de verwondingen en een algemene knelpuntinventarisatie worden hierdoor niet ingevuld, de horizontale afstemming van het GRIPniveau wel. De versplintering van informatie in meerdere GMS incidenten wordt niet gesignaleerd. De informatiebewaking naar inhoud en volledigheid (SITRAP s) komt hierdoor onder druk te staan. 18
3.1.2 Meldkamer Brandweer Omschrijving startsituatie Bij aanvang van de simulatie bestaat de bezetting van de meldkamer brandweer uit twee centralisten. De beschikbare apparatuur is nagenoeg gelijk aan die aanwezig tijdens de uitvoering van Deel 1 van de Algemene Doorlichting Rampenbestrijding. met dien verstande dat inmiddels C2000 operationeel is. Melding Bij aanvang van de simulatie wordt door het call-centre de melding gedaan van de aanrijding tussen de trein en de tankwagen met ammoniak. Kwalificatie De kwalificatie vindt, conform de eigen werkwijze, niet plaats op basis van een uitvraagprotocol. Op basis van een eigen individuele analyse besluit de centralist tot de kwalificatie treinongeval een minuut later aangepast tot een groot ongeval gevaarlijke stoffen. De kwalificatie levert in GMS een inzetvoorstel op. Uitgifte De alarmering van de eerste eenheden van de brandweer Delden, een TS en de OVD gebeurt conform de hierboven beschreven gefaseerde werkwijze en krijgt de kwalificatie kleine hulpverlening. Nadat de kwalificatie is aangepast tot groot ongeval gevaarlijke stoffen laat het inzetvoorstel GMS een OGS - peloton zien. Daarnaast zijn in dit voorstel de HOVD, devc2, de COH en de OVI opgenomen. Vier minuten na aanvang van de simulatie vindt de bijbehorende alarmering plaats. Deze werkwijze is conform de hierboven beschreven werkwijze in de paragraaf alarmering algemeen. Veiligheid eigen personeel Uitrukkende eenheden krijgen door de centralist niet direct informatie over een te volgen veilige aanrijroute. Verschillende uitrukkende voertuigen vragen wel om een aanrijroute. Hierop geeft de centralist de windrichting door die op de meldkamer bekend is gemaakt door het simulatieteam. Opschaling De regio Twente maakt gebruik van de GRIP. Opschaling gebeurt dan ook op basis van deze werkwijze. Alarmering De alarmering op basis van de GMS kwalificatie groot ongeval gevaarlijke stoffen vindt plaats vanuit GMS, uitgevoerd door analoog RBS en P2000 en is hierboven besproken. Vanuit de brandweer meldkamer wordt om 19:10 GRIP 2 afgekondigd. De feitelijke alarmering GRIP 2, d.m.v. de communicator vindt plaats om 19:23. In de alarmering GRIP 2 is de ROT bezetting opgenomen. De alarmering van een 2e OVI vrije instroom maakt onderdeel uit van de ROT alarmering. Daarnaast zijn in de GRIP 2 alarmering een extra centralist brandweer, de COPI plotter en de leiding meldkamer brandweer opgenomen. De feitelijke alarmering GRIP 3, d.m.v. de communicator vindt plaats om 19.47. Hierdoor worden de functionarissen van de gemeentelijk Beleidsteam (Hof van Twente), de AOV en de onderliggende actiecentra gealarmeerd. 19
De oplopende GRIP niveaus (GRIP 1-4) worden vanuit de brandweer geïnitieerd. De LMPO wordt om 19:29 gealarmeerd, gevolgd door een drietal meetploegen om 19:46. Opschaling eigen meldkamerorganisatie De extra centralist brandweer wordt vanaf 20:05 ingezet t.b.v. de MPO (gespreksgroep 13). De leiding meldkamer brandweer arriveert om 19:43 uur op de meldkamer. Toetsing Melding De eerste meldingen omtrent het incident komen binnen bij de meldkamer brandweer. De centralisten maken een afweging welke kwalificatie dient te worden toegepast voor de aard van het ongeval. Door de (aangepaste) keuze te maken voor een groot ongeval gevaarlijke stoffen komt een ruim inzetvoorstel beschikbaar. Het GMS-incident komt vervolgens beschikbaar voor de andere disciplines. Ja Nee Opmerkingen Bedrijfszeker X De analyse van de centralist m.b.t. het incident leidde tot de juiste kwalificatie en opschaling Effectief X De inhoud van de melding bevatte de noodzakelijke informatie over de aard, omvang en ernst van de situatie. De uitgifte en alarmering werd hier op afgestemd. Het GMS incident wordt beschikbaar voor de politie en de MKA Opschaling Een adequate vulling van de communicator, gecombineerd met een aan de centralisten goed bekende procedure maakt dat de alarmering van de sleutelfunctionarissen snel en doelmatig plaatsvindt. Echter de uitvoering van de overbrugging van de coördinatiefunctie in afwachting van de opkomst van de OVI maakt dat een aanzienlijk risico op tijdverlies kan optreden in de GRIP opschaling. Ja Nee Opmerkingen Bedrijfszeker X De vulling en activering van de communicator maken een snelle alarmering per GRIP niveau mogelijk. Tijdig Deels De opschaling van de functionarissen vond plaats binnen de door de regio geformuleerde eis. Punt van aandacht is dat in de aanvangsfase door de waarnemer van de OVI GRIP 2 wordt afgekondigd maar dat de bijbehorende alarmering pas na opkomst van de OVI daadwerkelijke werd uitgevoerd. Ook het tijdsverschil tussen afkondigen van GRIP 3 en het activeren van de communicator vraagt aandacht. Effectief X Taakstelling en werklocaties waren bij de opgekomen functionarissen bekend. Werklocaties waren ingericht dan wel direct in te richten. 20
Informatiemanagement GMS is het primaire instrument om, op centralistenniveau, informatie toe te voegen (en zo beschikbaar te stellen aan de andere disciplines) en informatie te vinden met betrekking tot het incident. De meldkamer brandweer maakt ruim gebruik van deze mogelijkheden. De informatie-uitwisseling met de OVI is regelmatig en nagenoeg volledig. Doordat de OVI deel uitmaakt van dezelfde discipline, blijkt de informatie brandweer voor deze functionaris meer ontsloten dan de informatie die specifiek beschikbaar is bij de andere disciplines. Belangrijkste oorzaak hiervoor is dat de acceptatie van en de inhoudelijke bekendheid met de rol van de OVI binnen de meldkamer brandweer groter is dan bij de politie en de MKA. Ja Nee Opmerkingen Bedrijfszeker X De verwerking in GMS vond snel en volledig plaats Tijdig X Hoewel de vulling van het GMS snel en adequaat plaatsvond dient te worden opgemerkt dat de OVI niet direct werd betrokken door de centralisten wanneer zich een nieuw feit voordeed. Uitgegaan werd van de haalfunctie van de OVI. Effectief X Informatie was snel en volledig beschikbaar. De OVI kon hier uit putten waardoor het multidisciplinair informatiemanagement werd gevoed. 3.1.3 Meldkamer Ambulancedienst Omschrijving startsituatie Bij aanvang van de simulatie zijn twee bedienplaatsen bezet door twee verpleegkundig centralisten. Dit is de reguliere bezetting. In totaal zijn er drie bedienplaatsen beschikbaar. Melding De eerste melding die door het callcentre wordt gedaan betreft een ontspoorde trein die tegen een tankauto is gebotst. Er zijn veel gewonden en er hangt een vreemde lucht die op de luchtwegen slaat. Kwalificatie Op de MKA wordt geen beslissing waargenomen over de kwalificatie van het incident. Gedurende de simulatie worden door de MKA zes incidenten in GMS aangemaakt. In de aanvangsfase zijn dit er twee. In het ene incident wordt om 19.02 een melding genoteerd van een patiënt in een auto ernstig benauwd. Dit is nadat de brandweer treinongeval heeft ingevoerd in GMS. In het andere incidentnummer wordt om 19.08 de eerste melding genoteerd door de MKA, namelijk trein tankwagen. Uitgifte Bij aanvang van de simulatie waren de observatoren nog niet aanwezig. Hoe, door wie en volgens welke procedure de eerste alarmering van de OvD-G werd uitgevoerd is niet waargenomen. Er wordt geen eerste ambulance naar het plaats incident gestuurd. De regio merkt op dat met het sturen van de zogenaamde rapid-responder een eerste voertuig is gestuurd als zijnde een eerste ambulance. Tijdens de simulatie echter gaf de OVD-G te kennen een ambulance als klankbord voor de initieel te nemen maatregelen te missen. Dit omdat hij de bemensing vormde van de rapid-responder. 21
Veiligheid eigen personeel De voertuigen die in een later stadium naar de plaats van het incident worden gestuurd krijgen de instructie van de centralisten om uit de buurt te blijven i.v.m. een mogelijke chemische reactie. In overleg met de Brandweer wordt er een aanrijroute vastgesteld. Er wordt niet concreet een afstand of opstelplaats afgesproken. Opschaling Rampenbestrijdingsorganisatie Vanaf 19.02 komen er verschillende simulatie-meldingen binnen. Om 19.06 wordt er daarop bijstand aangevraagd bij de MKA Zwolle. Zie hier verder over onder meldkamerbijstand. Om 19.10 komt een verzoek van de OvD-G om een MMT en een Geneeskundige Combinatie. Dit verzoek wordt herhaald om 19.13. Er is niet waargenomen of de alarmering (fictief) is uitgevoerd. Rond 19.14 meldt een centralist aan de andere centralisten dat hij geen inzicht heeft in het aantal ingezette ambulances. Hierop wordt om een lijstje met parate ambulances gevraagd. Er zijn geen waarnemingen dat dit lijstje er concreet komt. Wel meldt een van de centralisten dat er 8 ambulances door de MKA Zwolle worden ingezet. Het bericht dat er GRIP 2 is ingesteld wordt om 19.15 bekend op de MKA. De GHOR bezetting voor het ROT moet gealarmeerd worden. De OvD-G informeert om 19.31 naar de hoeveelheid ingezette ambulances. Hierop wordt geantwoord: drie ambulances uit de regio, vier van de MKA Zwolle en binnen tien minuten nog vier ambulances uit Zwolle. GRIP 3 wordt afgekondigd (bericht om 19.32 bij de MKA). Er zijn geen waarnemingen dat de RGF wordt gealarmeerd voor het Gemeentelijk Beleidsteam (GBT) van Hof van Twente (een RGF komt om 21.25 in het GBT aan). De OvD-G verzoekt om 19.38 om de inzet van een tweede OvD-G. Om 20.28 vraagt hij of de tweede OvD-G al is gewaarschuwd. De HSGOR komt om 19.46 op de MKA. Hij is opgeroepen voor het ROT. Daar is ondertussen een andere GHOR functionaris als HSGHOR aan het werk. Rond 19.51 vindt overleg via C2000 plaats tussen de MKA en de OvD-G over het aantal ingezette ambulances. De MKA meldt: 3 uit de eigen regio en 8 vanuit de MKA Zwolle. Een loodspost is ingericht bij het Wapen van Delden. Er zijn om 19.54 elf ambulances (fictief) ter plaatse. Het Hoofd MKA vraagt een centralist om aan MKA Zwolle het verzoek te doen tien extra ambulances vanuit het land te regelen. Hij wil hiervan een bevestiging van de MKA Zwolle. Het Hoofd MKA wil bij de Duitse collega s informeren naar bijstand die zij kunnen leveren, zowel ambulancebijstand als de inzet van een traumahelikopter. Deze opdracht wordt op dat ogenblik niet uitgevoerd door de centralisten (19.54). Om 20.12 is er alsnog overleg met Duitsland en is er bijstand geregeld (ambulances, geen helikopter). De Duitse taal vormt een belemmering in de communicatie. Om 20.00 verzoekt de OvD-G aan de MKA zuurstof te regelen via het ROT. Er is verwarring bij de centralisten of het ROT al operationeel is. Tevens verzoekt de OvD-G om twee autobussen voor het vervoer van slachtoffers. Om 20.09 vraagt de HS-GHOR aan een centralist of de RGF en GAGS gealarmeerd zijn. Een centralist geeft om 20.11 aan dat de GAGS geïnformeerd is in verband met de chemische stof. Het hoofd MKA geeft om 20.16 aan dat de GAGS nog niet gealarmeerd 22
is. Hierop ontstaat verwarring tussen een centralist en het hoofd Meldkamer over het al dan niet gealarmeerd zijn. Om 20.12 stelt een centralist voor om een tweede MMT in te zetten vanuit ziekenhuis Twenteborgh. Er is hierover geen overleg waargenomen tussen de betreffende centralist en de OvD-G of andere lijn verantwoordelijke. Om 20.22 geeft de OvD-G een Sitrap aan de MKA. Hierin wordt o.a. gemeld dat er gewonden bij de brandweer zijn gevallen (hierop worden 2 ambulances door de MKA gealarmeerd ). Tevens verzoekt hij de meldkamer om een tweede Geneeskundige Combinatie te alarmeren via het ROT en hij vraagt overige bijstand vanuit andere regio s. Om 20.27 wordt gemeld dat de Geneeskundige Combinatie uit Zwolle is geactiveerd. De OvD-G verzoekt rond 20.28 om huisartsen te regelen voor de opvang van mensen in de Twickelo school. Er zijn geen waarnemingen dat er acties worden ondernomen n.a.v. dit verzoek. Rond 20.30 valt het besluit in het ROT om GRIP 4 in te stellen. Dit bericht bereikt de MKA om 20.34. De RGF heeft dan al een voorwaarschuwing gehad. Toch wordt de alarmering alsnog uitgevoerd. De centralist die de alarmering uitvoert is niet bekend met de afgesproken alarmeringsprocedure. Als hij de RGF aan de telefoon krijgt ontstaat hierover een discussie. Opschaling eigen meldkamerorganisatie Op de avond van de simulatie was een oefening van de GHOR gepland. Hiervoor waren extra centralisten in het gebouw van de meldkamer aanwezig. Drie extra verpleegkundig centralisten zijn hierdoor om 19.04 beschikbaar om de meldkamer te ondersteunen. Ter ondersteuning worden verder het hoofd van de meldkamer en een teamleidster opgeroepen. Op bedienplaats 1 stond een aparte PC met de applicatie DIAFAAN. Onduidelijk is of en op welke wijze betrokkenen hiermee zijn gealarmeerd. Het hoofd MKA en de teamleidster arriveren om 19.33 op de MKA en laten zich informeren. Om 19.46 arriveert de HSGHOR op de meldkamer. Hij meldt dat hij niet gealarmeerd is conform de normale procedures, maar dat er telefonisch contact met hem is gezocht. De HS-GHOR blijft vervolgens nog circa een uur op de meldkamer. Meldkamerbijstand Na 19.02 komen diverse simulatie-meldingen binnen, waarop een centralist om 19.06 bijstand aanvraagt bij de MKA van Zwolle (normaal gesproken dmv een fax, omdat het een simulatie betrof is dit telefonisch gebeurd). De MKA Zwolle zegt toe bericht terug te geven over het aantal beschikbare ambulances t.b.v. het incident. Om 19.29 komt MKA Zwolle met een bericht over de totale bijstand. Er zijn vier ambulances direct beschikbaar en nog vier komen er later beschikbaar. De MKA Twente heeft geen concreet verzoek gedaan aan de MKA Zwolle betreffende het totale aantal gewenste ambulances. Er wordt om 19.53 geconstateerd door Hoofd MKA en een centralist dat er geen retourfax van de MKA Zwolle is ontvangen over de ambulance-bijstandsaanvraag. De regio verklaart deze gang van zaken doordat terecht voorrang is gegeven aan het reguliere proces ten tijde van de simulatie. Het Hoofd MKA vraagt een centralist om 19.55 aan MKA Zwolle het verzoek te doen tien extra ambulances vanuit het land te regelen. Hij wil hiervan een bevestiging van de MKA Zwolle. Rond 20.11 meldt de MKA Zwolle dat zich binnen een half uur nog 11 ambulances in zullen melden. Er komt geen schriftelijke bevestiging. Om 20.27 meldt de MKA Zwolle dat een Geneeskundige Combinatie is geactiveerd. Er zijn geen waarnemingen dat hiertoe een verzoek is gedaan. 23
Overige observaties In deze paragraaf worden een aantal extra bevindingen neergeschreven die niet direct onder de overige paragrafen geplaatst kunnen worden. Scheiding aanname en uitgifte meldingen Er is geen scheiding tussen aanname en uitgifte waargenomen. Twee centralisten hielden zich in eerste instantie bezig met de gesimuleerde calamiteit. Een derde centralist geeft aan de reguliere werkzaamheden op zich te nemen. Om 19.27 vraagt de derde centralist wie de aanname en uitgifte regelt, waarop door de eerste centralist wordt geantwoord dat dat niet uitmaakt, en dat hij het samen doet met de tweede centralist. Door de piekdrukte gaan enige simulatiemeldingen verloren doordat ze niet tijdig worden opgenomen. Informatievoorziening Er wordt door de centralisten ad hoc, maar wel geregeld overlegd. Twee minuten na de eerste melding wordt er door de twee dienstdoende centralisten overlegd over de binnengekomen informatie. Om 19.08 overleggen centralisten MKA met de brandweer over de huidige GRIP-fase, windrichting en aanrijroute. Om 19.14 wordt door de meldkamer Zwolle de bijstandaanvraag telefonisch toegezegd. De centralist die dit aanneemt deelt deze informatie met de andere centralisten. Er wordt rond 19.17 een sitrap gegeven door een centralist aan zijn collega s. Wanneer de HSGHOR op de meldkamer arriveert krijgt hij een sitrap van een centralist. Rond 19.53 is er discussie tussen de centralisten over de locatie van de loodspost. Er wordt overlegd met de brandweer hierover. De uitkomst wordt doorgegeven aan de OvD- G en MKA Zwolle. Logboek Om 19.15 wordt door een centralist de opmerking gemaakt dat de twee dienstdoende centralisten de administratie moeten gaan bijhouden. Kort na dit moment wordt vanaf 19.18 een logboek bijgehouden. Dit logboek is niet aangemaakt in GMS maar in een apart document op een computer. De gebeurtenissen van het eerste kwartier worden naderhand ingevuld. Een van de centralisten houdt het logboek geregeld bij. De informatie in het logboek is op punten afwijkend van de informatie zoals die tijdens de simulatie door de IOOV is opgegeven. Een voorbeeld hiervan is de windrichting. Deze wordt in het logboek als ZZO gesteld, terwijl WZW is opgegeven. Ambulancebeeld Het aantal aangevraagde en ingezette ambulances is wel bekend maar wordt niet overzichtelijk gemaakt. Opvangplaats evacués Rond 19.20 wordt er meerdere malen aan mensen die bellen met vragen over het incident door de centralist gezegd dat er opvang is geregeld aan de Kerkstraat / Langestraat. Over deze locatie is geen overleg geweest met de andere meldkamer of met de OvD-G. De locatie ligt benedenwinds van het incident. 24