AZ Monica: Een visie op kwaliteit

AZ Monica: Een visie op kwaliteit Jaarverslag kwaliteit 2014/ Greet.Peeters@azmonica.be/Britt.Meuris@azmonica.be/Jessica.Tack@azmonica.be

Inhoudstafel 1. Beleid kwaliteit en patiëntveiligheid 1.1. Missie, visie 1.1.1. Algemene missie, visie AZ Monica 1.1.2. Missie, visie m.b.t. patiëntgerichte kwaliteitszorg AZ Monica 1.2. Kritische succesfactoren 1.2.1. Patiëntveiligheid als eerste voorwaarde voor kwaliteitszorg 1.2.2. Professionalisering van zorg 1.2.3. Betrouwbare zorg door best practise inzichten 1.2.4. Transparante zorg 1.3. Overige succesfactoren 1.3.1. Samenwerking 1.3.2. Borging: verankering van kwaliteitszorg 1.4. (Wettelijk) Kader 2. Jaaroverzicht 2014 m.b.t. de kritische succesfactoren 2.1. VMS-systeem: Patiëntveiligheid als eerste voorwaarde voor veilige zorg 2.1.1. Internationale patiëntveiligheidsdoelen a) Identitovigilantie b) Hoogrisicomedicatie c) Veilige heelkunde d) Effectieve communicatie e) Beperken ziekenhuisinfecties: Handhygiëne f) Valpreventie 2.1.2. Veilig incidenten melden a) Overzicht Incidentmeldingen 2014 b) Overzicht Incidentmeldingen Vallen 2014 c) Analyse risicovolle processen 2.2. Professionalisering van de zorg 2.2.1. Werken volgens kwaliteitsstandaarden 2.2.2. Ontwikkelen, implementeren, naleven en opvolgen van beleid en procedures 2.2.3. Deskundige artsen en gekwalificeerde medewerkers: continue vorming, informatie en evaluatie 2.2.4. Patiënten: Maximaal informeren en educeren afhankelijk van hun mogelijkheden en behoeften 2.3. Betrouwbare zorg door best practise inzichten 2.4. Transparante zorg: Ziekenhuisbrede kwaliteitsmetingen 2.4.1. Resultaten identificatie van patiënten 2.4.2. Resultaten veilige heelkunde 2.4.3. Resultaten basisvereisten handhygiëne 2.4.4. Resultaten infectiepreventie 2.4.5. Patiënttevredenheidsbevraging 3. (Wettelijk) Kader 3.1. Zorginspectie 3.2. FOD contract m.b.t. kwaliteit en veiligheid 3.2.1. Tansmurale zorg: de borstkankerpatiënt 3.2.2. VIP²: Vlaams Indicatoren Project a) Oncologie b) Website c) Externe audits 3.2.3. Week van de patiëntveiligheid 3.3. JCI accreditatietraject 4. Communicatie 1

1. Beleid kwaliteit en veiligheid 1.1. Missie, visie 1.1.1. Missie, visie AZ Monica Samen op een vriendelijke respectvolle manier toegankelijke kwaliteitszorg en -geneeskunde aanbieden. 1.1.2. Missie, visie m.b.t. patiëntveiligheid AZ Monica AZ Monica streeft ernaar als lerende en continue verbeterende organisatie toegankelijke kwaliteitszorg aan te bieden. De betrokkenheid van onze medewerkers zorgt ervoor dat vanuit hun perspectief mee vorm wordt gegeven aan de uitbouw hiervan. Het kwaliteitssysteem wordt continu bijgestuurd. Wat verstaan we onder kwaliteitszorg? Aantoonbare veilige, professionele, transparante en betrouwbare zorg. 1.2. Kritische succesfactoren 1.2.1. Patiëntveiligheid als eerste voorwaarde voor veilige zorg We voldoen aan de internationale patiëntveiligheidsdoelen (zie verder 2.1.1) We leren uit incidenten en bijna incidenten en maken veiligheid bespreekbaar. We brengen risicovolle processen in kaart en verbeteren ze. We werken aan een cultuur waarin sprake is van openheid en transparantie en waarin medewerkers bereid zijn (bijna)incidenten en calamiteiten te melden en ervan te leren (een no blame cultuur). Gedragscode ondersteunt de cultuur van veilig en kwaliteitsvol werken. 1.2.2. Professionalisering van zorg We werken volgens kwaliteitsstandaarden Ontwikkelen, implementeren, naleven en opvolgen van beleid en evidence based procedures, richtlijnen en zorgpaden Deskundige artsen en gekwalificeerde medewerkers met focus op continue vorming, informatie en evaluatie Contracten en services die geleverd worden door externen, worden getoetst aan kwaliteit en veiligheid Patiënten zijn maximaal geïnformeerd en krijgen educatie afhankelijk van hu mogelijkheden en behoefte. 1.2.3. Betrouwbare zorg door best practice inzichten. Processen worden uitgewerkt volgens wetenschappelijke methodes die hun effectiviteit hebben bewezen en die verschillen in zorg wegwerken. Focus op: Processen die gekoppeld zijn aan de strategische doelstellingen van de organisatie Patiëntgerichtheid Kostenreductie Procesefficiëntie Uniformiteit 2

1.2.4. Transparante zorg: Kwaliteitsmetingen worden uitgevoerd ziekenhuisbreed en afdelingsspecifiek Klachten verwerking Communicatie en relevante informatie als sleutel voor succes. Informatie voortvloeiend uit allerhande activiteiten wordt gedeeld (Dienst vergaderingen, intranet, personeelsblad, nieuwsbrief.) Rapporten van interne, externe toetsingen en resultaten die behaald zijn op bepaalde prestatie indicatoren en/of specialisme specifieke indicatoren met betrekking tot kwaliteit of veiligheid worden gepubliceerd op de website. 1.3. Overige succesfactoren 1.3.1. Samenwerking: Intra- en interdepartementale samenwerking zorgt voor betrokkenheid, informatie en communicatie Zorgclusters Labo, anatomopathologie, medische beeldvorming, ziekenhuishygiëne 1.3.2. Borging zorgt voor verankering van de kwaliteitszorg Methodes voor borging: Interne audits: Systeemtracers en Patiënten tracers Externe audits: Zorginspectie, JCI en VIP² Bevraging van zowel patiënten als medewerkers 1.4. (Wettelijk) kader Ten behoeve van de uitvoering van het kwaliteitsbeleid focust AZ Monica zich op een kwaliteitssysteem waarbij een systematiek wordt nagestreefd die de overheid (federaal en Vlaams)ons oplegt enerzijds en die van het accreditatiesysteem anderzijds. Deze systematiek is gericht op toetsing, verbetering/vernieuwing en borging. 3

2. Jaaroverzicht 2014 a.d.h.v. de kritische succesfactoren 2.1. VMS systeem: Patiëntveiligheid als eerste voorwaarde voor veilige zorg AZ Monica formuleerde de noodzaak een globaal systeem van veiligheidsmanagement betreffende patiëntveiligheid op te starten. 2.1.1. Internationale patiëntveiligheidsdoelen Omdat de veiligheid van onze patiënten een absolute prioriteit is besteden we bij AZ Monica bijzonder veel aandacht aan de volgende veiligheidsthema s. Deze staan beter bekend als International Patiënt Safety Goals gezien ze in alle ziekenhuizen wereldwijd opgevolgd dienen te worden Correcte identificatie van de patiënten Accurate communicatie tussen zorgverleners Bevorderen van veiligheid bij gebruik van hoog-risico medicatie. Veilige heelkunde: de juiste ingreep uitvoeren aan de juiste zijde bij de juiste patiënt Handhygiëne om ziekenhuisinfecties te verminderen Beperken van het risico op letsels als gevolg vallen (preventie) De voorgaande jaren werd er al intensief gewerkt rond de thema s identificatie, veilige heelkunde en valpreventie. Met de opstart van JCI in 2014 werden de accenten verlegd en de thema s uitgewerkt rekening houdend met de JCI normering. 4

Identitovigilantie Algemeen Als onderdeel van de internationale patiëntveiligheidsdoelen is correcte identificatie van de patiënt een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van AZ Monica, zowel voor het FOD contract als in het kader van de JCI-accreditatie. Het belang van identitovigilantie wordt zichtbaar gemaakt door een beleid over het bewaken en voorkomen van fouten en risico s gerelateerd aan alle mogelijke patiëntidentificatieprocessen. Generieke thema s m.b.t. identitovigilantie DOELSTELLING: Een systeem voor alle patiëntidentificatieprocessen zodanig ontwikkelen en toepassen dat bij elk onderdeel van het zorgproces de identitovigilantie gewaarborgd is. Leiderschap Communicatie Patiënt en familie empowerment Verbeteracties 2014 Een systeem van veiligheidsrondes voor alle patiëntidentificatieprocessen zodanig organiseren dat algemeen en klinisch leidinggevenden systematisch en gestructureerd hieraan deelnemen de richtlijnen over identitovigilantie toegepast zijn. In multidisciplinair verband communiceren over de resultaten van het meet- en opvolgingssysteem zodanig dat bij elk patiëntidentificatieproces het toepassen van de richtlijnen over identitovigilantie verbetert. Rekening houdend met hun behoeften en mogelijkheden, de patiënt en zijn familie zodanig inzetten bij patiëntidentificatieprocessen dat de patiënt actief betrokken is bij zijn eigen veiligheid. Procedure werd aangepast aan de accreditatienormen, medewerkers zijn geïnformeerd ( procedure identificatie bij inschrijving, procedure onbekende patiënt, beleid identificatie en verificatie van de patiënt). Opstellen procedures rond speciale situaties bv. registratie pasgeboren kind, bewusteloze patiënt. (verder te zetten in 2015) Actieplan identificatiefouten (etikettering) naar aanleiding van incidentmeldingen 2014. o Nieuwe patiëntetiketten die aan de normen van JCI en FOD voldoen (2015) Interne en externe meting Communicatie over de meetresultaten: is nu nog onvoldoende (verder te zetten in 2015) Veiligheidsrondes (opstart 2015) Communicatie Feedback op vergadering hoofdverpleegkundigen. Nieuwsbrief kwali-tijd Empowerment aan de hand van affiches campagne Safety First 5

a) Hoogrisicomedicatie Algemeen Hoog risico medicatie is, gezien het een internationaal patiëntveiligheidsdoel betreft, een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van AZ Monica, zowel voor het FOD contract als in het kader van de JCIaccreditatie. Er dient een kader te worden gecreëerd waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie. Generieke thema s m.b.t. hoog risico medicatie DOELSTELLING: Leiderschap Communicatie Patiënt en familie empowerment Proactief de risico s voor hoog risico medicatie in kaart brengen zodanig dat deze beheerst en beheerd zijn. De kennis over hoog risico medicatie bij alle zorgverleners verhogen zodanig dat ze deze gepast toedienen. De kennis en richtlijnen m.b.t. hoog risico medicatie zodanig communiceren dat deze medicatie gepast wordt toegediend. Rekening houdend met hun behoeften en mogelijkheden, de patiënt en zijn familie zodanig informeren bij het gebruik van hoog risico medicatie dat hij/zij - actief bijdraagt - in alle omstandigheden zelf autonoom en gepast kan handelen. Verbeteracties 2014 Lijst wed opgemaakt van alle risicomedicatie, voortkomend uit ziekenhuis specifieke data. Aangezien nog te weinig incidenten gemeld werden over medicatiefouten, werd een enquête verspreid om deze op proactieve wijze vast te stellen. Schrijven en updaten procedures en beleidsdocumenten Documenten werden gecentraliseerd in het DMS. Verspreiden van bekomen kennis via opleiding door apotheek en via het intranet. Campagne gele hand Locatie, labelen en bewaring van hoog risico medicatie uniformiseren voor gans het ziekenhuis: o Labelen is consequent uniform door de introductie van de gele hand. De locatie en bewaring bleek tijdens de JCI GAP analyse nog niet uniform (dient voorgezet te worden in 2015). o Veiligheid verbeteren door het uniformiseren van het bewaren, voorschrijven, bereiden, toedienen en monitoren van hoog risico-medicatie (dient voortgezet te worden in 2015). Communicatie Verspreiden van kennis over hoog-risicomedicatie Empowerment aan de hand van affiches campagne Safety First 6

b) Veilige Heelkunde Algemeen Ook veilige heelkunde is als internationale patiëntveiligheidsdoel een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van AZ Monica, zowel voor het FOD contract als in het kader van de JCI-accreditatie. Er dient een kader te worden gecreëerd waarin alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen en waarbij innovatieve instrumenten en methodes worden geïmplementeerd om een Safe Surgery te garanderen. Generieke thema s m.b.t. safe surgery DOELSTELLING: Leiderschap Communicatie Patiënt en familie empowerment Een checklist van het type Safe Surgery overnemen in een ziekenhuis-/diensteigen checklist zodanig dat deze toegepast wordt bij elk invasief onderzoek en elke geplande ingreep. Een systeem van steekproeven/ veiligheidsrondes voor het perioperatief zorgproces en invasieve onderzoeken zodanig organiseren dat - algemeen en klinisch leidinggevenden systematisch en gestructureerd hieraan deelnemen - de veiligheidscultuur verhoogt. In multidisciplinair verband communiceren over de resultaten van de steekproeven over het gebruik van de checklist zodanig dat - bij elk invasief onderzoek en bij elke geplande ingreep de checklist systematisch wordt gebruikt - de veiligheidscultuur verhoogt. Bij elke geplande ingreep en invasief onderzoek de patiënt en zijn familie zodanig op de hoogte brengen van de werkwijze, de risico s en gevolgen dat - ze goed voorbereid zijn om de interventie te ondergaan - ze actief betrokken zijn bij hun eigen veiligheid. Verbeteracties 2014 Digitalisering Safe Surgery Checklist (SSCL) Procedure SSCL met duidelijke taken en verantwoordelijkheden werd opgesteld. Time out procedure bij elke geplande ingreep en invasief onderzoek binnen en buiten het OK (verderzetten in 2015). Metingen (2015): o Meting en Veiligheidsronde met focus op afroep time out. o Meting gebruik SSCL (interne meting 2de x, externe meting 2de x) Procedure markering werd uitgewerkt en goedgekeurd OK-commissie, Implementatie en tracer (2015) Communicatie over meetresultaten m.b.t. gebruik van SSCL Hoofdverpleegkundigen OK Empowerment aan de hand van affiches campagne Safety First 7

c) Effectieve communicatie Algemeen Een volgend internationale patiëntveiligheidsdoel betreft het verbeteren van effectieve communicatie als een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van AZ Monica, zowel voor het FOD contract als in het kader van de JCI-accreditatie. Er dient een kader te worden gecreëerd waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie. Generieke thema s m.b.t. hoog effectieve communicatie DOELSTELLING: Leiderschap Communicatie Patiënt en familie empowerment Tijdige en accurate informatie verstrekken waardoor het risico op fouten tijdens mondelinge en telefonische instructies verbetert en hierdoor ook de veiligheid van de patiënt. Algemeen en klinisch leidinggevenden ondersteunen een consequente praktische uitvoering van de verificatie van de juistheid van mondelinge en telefonische communicatie. n.v.t. De kennis en richtlijnen m.b.t. het verbeteren van effectieve communicatie zodanig communiceren dat deze adequaat wordt toegepast. Gebruikte methode ISBAR(R). De kennis en richtlijnen m.b.t. communicatie instructies of onderzoeksresultaten wordt toegepast Verbeteracties 2014 Handover communicatie (briefing op de afdeling) Beleid en procedures ISBAR(R) zijn uitgeschreven Opleiding: Focusgroep artsen en referentiepersonen zijn opgeleid. Implementatie tijdens briefingmomenten (procedure patiënten briefing uitgewerkt). Didactisch materiaal werd voorzien: videofilm, affiches, ISBARR nota boekje Communicatie bij transfer patiënt dient nog te worden uitgewerkt. Communicatie onderzoeksresultaten Oplijsten van alle diagnostische tests die gebeuren in AZ Monica + bevraging naar kritische resultaten van elke test Beleid en procedures werden uitgeschreven maar niet aanvaard door JCI consultants. Aan te passen in 2015 Communicatie Focusgroep artsen en referentiepersonen werden opgeleid Empowerment aan de hand van affiches campagne Safety First 8

d) Handhygiëne Algemeen Als onderdeel van de internationale patiëntveiligheidsdoelen is het beperken van, het risico van ziekenhuisinfecties een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van AZ Monica, zowel voor het FOD contract als in het kader van de JCI-accreditatie. Er dient een kader te worden gecreëerd waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie. Generieke thema s m.b.t. beperken van het risico van ziekenhuisinfecties DOELSTELLING: Leiderschap Communicatie Patiënt en familie empowerment Verbeteracties 2014 Een strategie ontwikkelen voor een effectief programma voor handhygiëne. Algemeen en klinisch leidinggevenden ondersteunen een consequente uitvoering van een grondige handhygiëne Beleidsmaatregelen en procedures ondersteunen een blijvende vermindering van ziekenhuisinfecties De kennis hieromtrent wordt toegepast. In multidisciplinair verband communiceren over de resultaten van het meet- en opvolgingssysteem zodanig dat bij het toepassen van de procedure basisvereisten handhygiëne het risico van ziekenhuisinfecties vermindert. Rekening houdend met hun behoeften en mogelijkheden, de patiënt en zijn familie zodanig inzetten bij het toepassen van een correcte handhygiëne dat de patiënt actief betrokken is bij zijn eigen veiligheid. Beleid en procedures zijn uitgeschreven/herwerkt en goedgekeurd op het DC Gebruiksmateriaal en het verstrekken hieromtrent werd voorzien Opvolgen van verbruik handontsmetting Sensibilisering campagne opgestart ( stickers spiegels, promotie film, kunstwerkje handafdruk..) Nationale dag van de handhygiëne met infostand, opdrachten en gadgets Interne, externe metingen uitgevoerd (zie jaarverslag ziekenhuishygiëne) Communicatie Referentieverpleegkundigen en verantwoordelijken werden bijgeschoold Empowerment aan de hand van affiches campagne Safety First Jaarverslag ziekenhuishygiëne 9

e) Valpreventie Algemeen Als laatste de internationale patiëntveiligheidsdoel is het beperken van het risico van letsels bij patiënten als gevolg van vallen een prioritair aandachtspunt in het kwaliteits- en patiëntveiligheidsbeleid van AZ Monica, zowel voor het FOD contract als in het kader van de JCI-accreditatie. Er dient een kader te worden gecreëerd waarbinnen alle betrokken actoren hun verantwoordelijkheid opnemen, inclusief de patiënt en zijn familie. Generieke thema s m.b.t. beperken van het voorkomen van valincidenten DOELSTELLING: Leiderschap Communicatie Patiënt en familie empowerment Verbeteracties 2014 Een strategie ontwikkelen ter beperking van het risico van letsels bij patiënten als gevolg van vallen. Medewerkers van AZ Monica ondersteunen de beleidsmaatregelen die worden ondernomen om het valrisico van patiënten te evalueren en de stappen die worden ondernomen om het risico van vallen te verkleinen en om het risico van letsels te verminderen indien de patiënt toch valt. Beleidsmaatregelen en procedures ondersteunen een blijvende vermindering van risico s op vallen De kennis hieromtrent wordt toegepast. In multidisciplinair verband communiceren over de resultaten van het meet- en opvolgingssysteem zodanig dat bij het toepassen van de procedure omtrent valscreening het risico op vallen vermindert. Rekening houdend met hun behoeften en mogelijkheden, de patiënt en zijn familie zodanig inzetten bij het toepassen van valpreventie dat de patiënt actief betrokken is bij zijn eigen veiligheid. Screeningstool m.b.t; het bepalen van valrisico werd uitgewerkt (Stratefy) Beleid en procedures zijn uitgeschreven. Zorgkaart werd uitgewerkt Interne meting betreffende registratie van valincidenten werd uitgevoerd om inzicht te verkrijgen over oorzaken, ernstgraad, locatie, gevolgen Communicatie Medewerkers zijn opgeleid (teamvergaderingen) Empowerment aan de hand van affiches campagne Safety First 10

2.1.2. Veilig incidenten Melden Algemeen Vanaf 2013 werden voor het incidentmeldingssysteem 3 relevante knelpunten bepaald, verbeteracties geformuleerd, een stappenplan opgemaakt en concrete acties ondernomen. De knelpunten die werden gedefinieerd waren de volgende: (1) angst om te melden, (2) adequate verwerking van incidenten en (3) een niet- performant meldsysteem. Generieke thema s m.b.t. VMS DOELSTELLING: Proactief cultuur rond het Veilig Incidenten Melden (VIM) verbeteren. Leiderschap Directie, leidinggevenden en medewerkers hanteren consequent het no blameprincipe bij het melden en verwerken van incidenten (1). Communicatie Patiënt en familie empowerment De VIM-commissie zorgt voor een adequate analyse en rapportering van incidenten en adviseert verbeteracties (2). Een performant incidentmeldingssysteem nodigt uit tot melden (3). De kennis en richtlijnen m.b.t. het melden en afhandelen van incidenten worden gecommuniceerd zodat het melden van incidenten door de medewerkers als een normale werkuitvoering wordt beschouwd. In een latere fase wordt overwogen een systeem te implementeren waar patiënt en familie incidenten kunnen melden. Verbeteracties 2014 Opstart VIM-commissie: In 2014 werd ter ondersteuning van de kern incidentenmeldingen een centrale VIM commissie opgericht en de taken en bevoegdheden bepaald. De VIM- commissie komt iedere 6 weken bijeen. Opstellen/hertekenen procedures: o Werking VIM- commissie o meldingsprocedure o beleid no blame-cultuur o procedure sentinel events Feedback en communicatie incidenten naar directie, MR, RvB Charter no blame-cultuur: charter wordt al gesteund door directie. Cultuur is nog niet volledig geïntegreerd in de organisatie (dient te worden voortgezet in 2015). Uitvoeren van een root cause analyse (incident m.b.t. voorschrift/bereiding chemotherapie) Uniformiseren verwerking van medische incidenten en anderen (voort te zetten in 2015) Tool incidentmeldingssysteem herbekijken (voort te zetten in 2015) 11

a) Overzicht Incidentmeldingen 2014 Algemene informatie bij de cijfers: Hoeveel (bijna-)incidenten werden er gemeld? In 2014 werden er in totaal 424 (bijna-) incidenten gemeld, waarvan 211 op campus Antwerpen en 213 op campus Deurne. Gemiddeld werden er per maand 35 meldingen gemaakt. We kunnen dus stellen dat we nog een heel eind verwijderd zijn van ons streefdoel van 112 meldingen per maand voor het gehele ziekenhuis (wat neerkomt op ongeveer 4 meldingen per maand per afdeling). Waarover gaan de meldingen? Om de gemelde (bijna-)incidenten te categoriseren maken we gebruik van de taxonomietabel opgesteld door de WHO. Er wordt gebruik gemaakt van 12 categorieën, waarbinnen nog gespecifieerd kan worden bij welk proces zich welk type probleem heeft voorgedaan (bv. binnen de categorie medicatie & IV vloeistoffen kan in het proces toediening aan de patiënt het probleem van een niet toegediende dosis voorgevallen zijn). De grafiek toont in welke categorieën de meeste incidentmeldingen zich voordoen, namelijk medicatie & IV vloeistoffen, zorgprocessen en documentatie. Wat is de categorie andere? Het valt op dat een heel groot deel van de incidentmeldingen in de categorie andere wordt geplaatst; dit zijn de meldingen die niet gaan over (mogelijke) risico s voor de patiëntveiligheid. Dit type meldingen wordt doorgegeven aan personen die bevoegd zijn om het probleem aangehaald in de melding naar behoren te behandelen (bv. klachten over het lean-systeem worden doorgegeven aan de verantwoordelijke voor het lean-team). Hoe zit het met de gevolgen van de (bijna-)incidenten? Gelukkig hebben 88% van de gemelde (bijna-)incidenten geen schade voor de patiënt tot gevolg. In een beperkt aantal gevallen veroorzaken de (bijna-)incidenten lichte of matige schade (respectievelijk 8% en 4%). Tabellen: Bijeenkomsten VIM-commissie: data bijeenkomst periode besproken aantal incidentmeldingen aantal enkel door kern 30/01/2014 dec/13 37 0 13/03/2014 jan/14 33 4 feb/14 23 2 24/04/2014 mrt/14 30 5 12/06/2014 apr/14 36 5 mei/14 38 4 24/07/2014 jun/14 26 2 4/09/2014 jul/14 53 13 aug/14 29 0 16/10/2014 sep/14 26 5 27/11/2014 okt/14 46 4 15/01/2015 nov/14 45 5 dec/14 39 4 VIM-commissie: Overlegfrequentie iedere 6 weken Verwerken, analyseren, terug koppelen en rapporteren van incidenten Adviseren van verbeteracties Opvolgen van verbeteracties 12

Overzicht per kwartaal en per campus van de incidentmeldingen doorheen 2014: 1 e kwartaal 2 e kwartaal 3 e kwartaal 4 e kwartaal aantal IM enkel door kern aantal IM enkel door kern aantal IM enkel door kern CA 36 50 50 75 Aantal IM Enkel door kern CD 50 50 58 55 Totaal 86 11 100 11 108 18 130 13 Maandelijks overzicht van de gemelde incidentmeldingen van 2014 ten opzichte van voorgaande jaren: Indeling van alle incidentmeldingen volgens de taxonomie van het WHO (absolute cijfers): 13

Procentuele weergave van gerapporteerde gevolgen van de incidentmeldingen: b) Overzicht Incidentmeldingen Vallen 2014 Maandelijks overzicht van de gemelde valincidenten van 2013 ten opzichte van 2014: Procentuele weergave van de (a) locaties waar valincidenten plaatsvinden en (b) de gerapporteerde gevolgen: 14

Weergave van de gerapporteerde oorzaken van deze valincidenten (absolute cijfers): c) Analyse risicovolle processen Analyse 2014 2015 Uitwerken Risicovol proces 1x per jaar 1.Proces rond flow bloedderivaten is uitgewerkt volgens A3 methode. 2.Verbeteracties ivm traceerbaarheid van bloedderivaten geformuleerd en geimplementeerd. 3.Procedures werden uitgeschreven. 4. Medewerkers werden opgeleied 5. Borgingproces nog niet uitgevoerd 1.Meetinstrument bepaald 2.Borgingsproces uitgevoerd. 3.Nieuw proces gekozen nl electronisch aanvragen van bloederivaten In 2013 werd het proces rond bloedderivaten uitgewerkt volgens de A3 methode. Reden: traceerbaarheid van bloedderivaten was ontoereikend omwille van processen die niet geoptimaliseerd zijn. Dit heeft zowel financiële consequenties als gevolgen voor de patiëntveiligheid. Aan de hand van een toelichting rond het probleem en het uitvoeren van een root cause analyse werd een ideale situatie gecreëerd. In 2014 werd het eerste verbeterproces in voege gebracht nl. De elektronische traceerbaarheid van bloedderivaten vanaf het moment van afhalen tot het toedienen van bloedderivaten. 15

Domeinen: Financiële opvolging Inzicht in de te factureren bloedderivaten Inzicht in de te detecteren bloedderivaten Efficiënter stockbeheer met als doel transportkosten tussen 2 campussen, leveringen BTCA Kwaliteit en veiligheid Verhoogde veiligheid bij afhalen en toedienen bloedderivaten Alertheid betreffende bewaartijden van bloedderivaten en tijdige teruggave aan labo vernietiging van bloedderivaten Administratief Efficiëntere administratieve verwerking Registratieproblemen Procesoptimalisatie Duidelijke rollen en verantwoordelijkheden Incidentmeldingen met betrekking tot het traceerbaarheidssysteem. Acties 2014: Implementatie van een scansysteem zodat traceerbaarheid van bloedderivaten vanaf levering tot toediening sluitend is. Procedures werden uitgeschreven Medewerkers werden opgeleid Borging: In 2015 zal aan de hand van een aantal metingen het proces worden geëvalueerd. 16

2.2. Professionalisering van de zorg 2.2.1. Werken volgens kwaliteitsstandaarden. Om onze patiëntenzorg en de daaruit voortvloeiende resultaten naar een hoger niveau te tillen, heeft AZ Monica zich geëngageerd om in 2013 he t JCI accrediteringsproces op te starten. Dit impliceert dat het beleid en de procedures omtrent onze werking worden aangepast en uitgeschreven aan de hand van het normkader van JCI. ( zie ook 3.3. JCI accreditatietraject). 2.2.2. Ontwikkelen, implementeren, naleven en opvolgen van beleid en procedures In 2013 werden de medewerkers van het zorgdepartement opgeleid voor het schrijven van beleid en procedures. Sjablonen aangepast aan de verwachtingen van JCI werden uitgewerkt en een procedure aanvraag en schrijven van nieuwe procedures werd opgesteld. De structuur voor het beheer van beleid en procedures van het zorgdepartement werd uitgetekend en de tijdlijn bepaald. Gezien 80% van de procedures ouder zijn dan 5 jaar en vaak niet evidence based opgesteld, neemt het proces voor vullen van het nieuwe documentmanagementsysteem (DMS) heel wat tijd in beslag, zeker binnen het zorgdepartement zijn er tot op heden nog verschillende disciplines die achterblijven. In november 2014 werd het nieuwe DMS beschikbaar gesteld op het intranet. In juni 2014 werd de structuur voor apotheek uitgewerkt en documenten werden in november 2014 geïmplementeerd. Voor 2015 wordt voorzien dat de documenten voor HR, Facilitair departement en ICT worden geïmplementeerd in het DMS. 2.2.3. Deskundige artsen en gekwalificeerde medewerkers: continue vorming, informatie en evaluatie In 2014 werden de krijtlijnen getekend om nieuwe medewerkers te informeren over het kwaliteitssysteem in AZ Monica. In 2014 werd 4 x per jaar een infosessie omtrent kwaliteit en veiligheid gegeven. Dit infomoment wordt mee opgenomen in het introductieprogramma voor nieuwe medewerkers. Tijdens het hoofdverpleegkundig overleg werden de resultaten van verschillende metingen en meetperiodes aan hen gecommuniceerd. 2.2.4. Patiënten: maximaal informeren en educatie afhankelijk van hun mogelijkheden en behoeftes De eigen inbreng en verantwoordelijkheden van patiënten werd in de week van de patiëntveiligheid in 2014 onder aandacht gebracht. Doormiddel van de postercampagne Patiënt safety first werden niet alleen de zorgvertrekkers van AZ Monica maar ook de patiënten aangemoedigd om hun eigen zorgproces te bewaken. De focus lag op de internationale patiëntveiligheidsdoelen. Door de campagneposters ziekenhuisbreed te implementeren werden ook bezoekers hierop geattendeerd. Aandacht ging in 2014 ook naar de patiëntinformatie over diverse kwaliteits items en pijnmeting specifiek opgenomen in de nieuwe algemene informatiebrochure van het ziekenhuis. Bron: jaarverslag 2014 Multidisciplinair algologisch team: Maxime De Bondt Met betrekking tot pijn werden volgende acties ondernomen om patiënten en familie beter te informeren. Het project lotgenotencontact werd ook dit jaar meerdere malen georganiseerd onder de naam Praatcafé. Informeren van patiënten bij wie problemen op het vlak van pijn werden vastgesteld door de afdelingsverpleegkundige of de behandelende arts. In 2014 werden een 60-tal patiënten met chronische of acute pijn met risico op chronificatie bezocht door de pijnverpleegkunidge. Deelname aan de Europese week tegen de pijn waarbij gedurende één week een placemat werd gebruikt met informatie over pijn en pijnmeting. 17

2.3. Betrouwbare zorg door Best practice inzichten Jaarlijks dienen 5 processen te worden uitgewerkt die gelinkt zijn aan de strategische doelstellingen van onze organisatie. Focuspunten zijn dat de processen uniform zullen worden uitgewerkt voor de 2 campussen, efficiënt en evidence based zijn. In 2014 werd een structuur bepaald om processen te prioriteren. De processen die werden aangepakt zijn: Ontwikkeling van het zorgpad stervensbegeleiding door het palliatief zorgteam Herziening van het zorgpad voor borstchirurgie Flow rond de aanvraag, gebruik en toedienen van bloedderivaten Voor 2015 werden de domeinen bepaald waarin de kritische richtlijnen in 2015 zullen worden uitgewerkt. o Orthopedie o Neurologie o Dialyse o Oncologie 2.4. Transparante zorg: Ziekenhuisbrede kwaliteitsmetingen In 2014 werden een aantal ziekenhuis brede kwaliteitsmetingen uitgevoerd. 2.4.1. Resultaten Identificatie van patiënten Doelstelling: Voor het ziekenhuisbrede identificatieproces van patiënten is vereist dat er ten minste 2 manieren zijn waarop een patiënt wordt geïdentificeerd op elk moment van diens opname. Enkel op deze manier kan de patiënt de juiste medicatie, verzorging, diagnose en/of behandeling krijgen op het juiste tijdstip. Patientenidentificatie gebeurt aan de hand van de naam van de patiënt, het identificatienummer, de geboortedatum of barcode. De 2 verschillende identificatiemanieren worden op alle locaties binnen het ziekenhuis gebruikt vb. Resultaten AZ Monica In de ambulante zorg of op andere locaties voor de poliklinische patiënt Op de spoedafdeling In de operatieafdeling Op de diagnostische afdeling AZ Monica stelt als doel dat alle patiënten (100%) een identificatiebandje dragen met daarop de correcte, duidelijk leesbare gegevens van de betreffende patiënt. Onderstaande grafiek toont de resultaten van de 4 meetperiodes in 2014. Meting Periode # gecontroleerde bandjes ID-bandje aanwezig ID-bandje correct Barcode onleesbaar 1 April 207 86,5% 86,5% 10,1% 2 Juli 205 88,3% 88,3% 7,8% 3 Augustus 211 82,9% 82,5% 9,0% 4 December 290 87,9% 87,9% 18

Deze verbeteringen zijn het resultaat van verschillende initiatieven in 2014: Onze medewerkers werden opgeleid over het belang van patientenidentificatie. Extra aandacht wordt besteed aan patiënten die via de spoedafdeling worden opgenomen. Informatiecampagnes zijn eveneens gericht naar de patiënt zelf, bijvoorbeeld tijdens de 'week van de patiëntveiligheid'. Wanneer een identificatiebandje niet aanwezig is, wordt dit zo spoedig mogelijk aanbracht. Aangepaste printers werden voorzien zodat nieuwe identificatiebandjes nu op de afdeling zelf afgedrukt kunnen worden. In het dialysecentrum werden printers voorzien voor het afdrukken van ID bandjes. Ook in de toekomst zal blijvend aandacht besteedt worden aan verbetertrajecten, zodat het streefdoel zo snel mogelijk wordt bereikt. 19

2.4.2. Resultaten Veilige heelkunde Om patiëntveiligheid op het operatiekwartier te garanderen, wordt hier gebruik gemaakt van de Safe Surgery Checklist (SSCL). De SSCL is een controlelijst voor het chirurgisch team waardoor specifieke informatie over de patiënt en de ingreep afgetoetst wordt voor, tijdens en na de operatie. Deze controlemomenten worden respectievelijk de 'sign in', 'time out' en 'sign out' momenten genoemd. De bedoeling is om in de eerste plaats fouten bij heelkundige ingrepen te voorkomen, maar tegelijkertijd zorgt de SSCL er ook voor dat essentiële informatie over de patiënt gedeeld wordt en dat de onderlinge samenwerking tussen de leden van het zorgteam wordt versterkt. Ook dit laatste draagt bij aan een gunstig veiligheidsklimaat en een echte veiligheidscultuur. AZ Monica heeft als doel dat bij iedere heelkundige ingreep de betrokken patiënt voldoende bevraagd wordt. De controle wordt aan de hand van de drie onderdelen van de SSCL toegepast. Overzicht meetperiodes Campus Meting Periode # SSCL gecontroleerd benchmark 1 nov 2013 255 nulmeting CA 2 nov 2013 25 (*) extern (FOD) 3 aug/sep 2014 267 intern 4 feb 2015 344 intern 1 nov 2013 242 nulmeting CD 2 nov 2013 25 (*) extern (FOD) 3 feb 2015 998 intern (*)campus overschrijdende meting de 25 SSCL kwamen zowel van CA als van CD Voor campus Antwerpen werden tot hiertoe drie metingen gedaan m.b.t. het gebruik van de safe surgery checklist, voor campus Deurne zijn dit twee metingen. Campus overschrijdend gebeurde in november 2013 een beperkte steekproef in opdracht van de FOD Volksgezondheid. De eerste meting in het najaar van 2013 betrof een nulmeting, waarbij de safe surgery checklist overal nog in de papieren versie werd gebruikt. Vanaf eind augustus 2014 werd op campus Antwerpen de digitale versie van de safe surgery checklist ingevoerd, waarbij na een maand opnieuw een meting werd uitgevoerd. Campus Deurne was al langer digitaal aan het registreren. Momenteel registreert men op CD enkel digitaal, op CA worden zowel de papieren als de digitale versie van de safe surgery checklist gebruikt. In februari gebeurde de eerste meting van 2015, dit naar aanleiding van een sentinel event op OK campus Deurne. Resultaten 20

21

2.4.3. Resultaten Basisvereisten handhygiëne Bron: Sofie Dierckxsens, ziekenhuishygiëniste Het voorkomend beheersen van infecties is een uitdaging. De stijgende aantallen zorg gerelateerde infecties zijn een groot probleem voor patiënten en medewerkers. Een juiste handhygiëne is van groot belang bij het uitsluiten van deze infecties. AZ Monica heeft in 2014 onderbouwde richtlijnen met betrekking tot handhygiëne uitgewerkt en in gebruik genomen. Focuspunten: Basisvereisten handhygiëne o Er is een verbod op dragen van juwelen aan vingers of polsen (ringen, horloges,... ) o Vingernagels moeten verzorgd, kortgeknipt en nagellak-vrij zijn. Ook het dragen van kunst- of gelnagels is verboden o Het dragen van korte of opgestroopte mouwen is verplicht bij contact met patiënten. Ontsmettende handalcohol is verplicht te gebruiken op volgende momenten: o Voor en na contact met een patiënt o Na blootstelling aan lichaamsvochten / slijmvliezen o Na contact met de directe omgeving van de patiënt 22

o Voor een zuivere/invasieve handeling (Dit is een handeling waarbij de barrière gevormd door de huid of slijmvliezen doorbroken wordt en/of waarbij het absoluut noodzakelijk is dat het materiaal steriel is en de handen ontsmet zijn, bv. bloed prikken, katheter plaatsen en wonden verzorgen.) AZ Monica stelt als doel de basisvereisten in 100% van de gevallen na te leven. Ook dient ontsmettende handalcohol bij alle bovenstaande situaties in meer dan 70% van de gevallen gebruikt te worden Enkele opmerkingen bij deze tabel: - 2012 meting 1: Vóór het JCI accreditatie traject en vóór bekendheid handhygiëne - 2013 meting 2: Deze meting vond uitsluitend plaats bij medewerkers met direct patiëntencontact (voornamelijk verpleegkundigen, die over het algemeen goed scoren). Na deze meting werd een nieuw beleid voor handhygiëne uitgeschreven, van toepassing op alle medewerkers in het ziekenhuis. De implementatie hiervan vroeg enige tijd, zeker bij medewerkers met weinig of indirect patiëntencontact, waardoor de cijfers rond basisvereisten handhygiëne een terugval kenden. - 2014 meting 3: Het beleid handhygiëne is terug meer gekend bij de medewerkers, wat zich reflecteert in het feit dat er terug een toename is in de cijfers Bovenstaande tabel toont het verbruik in handontsmetting over de voorbije jaren. Hoewel deze meting geen optimale meting is rond de naleving van handhygiëne, is ze toch een mooie indicatie dat er wel degelijk een vooruitgang geboekt wordt. 23

Bovenstaande tabel toont de basisvereisten per beroepsgroep tijdens de voormeting campagne handhygiëne. Voor Meer informatie: zie jaarverslag ziekenhuishygiëne 2014. 2.4.4. Resultaten Infectiepreventiecontrole Zie jaarverslag ziekenhuishygiëne 2014 2.4.5. Resultaten Patiënttevredenheid AZ Monica draagt de tevredenheid van haar patiënten hoog in het vaandel. Om een beeld te krijgen van deze tevredenheid worden regelmatig metingen uitgevoerd aan de hand van een patiënttevredenheidsenquête. Bij deze vragenlijst wordt uitgegaan van het perspectief van de patiënt, en wordt gepeild naar de tevredenheid over en ervaringen met de aangeboden zorg. Zo krijgen wij als ziekenhuis een overzicht van onze sterke en minder sterke punten. Door middel van verbetertrajecten streven we ernaar onze minder sterke punten om te zetten in sterke punten. In 2014 vonden 3 meetperiodes plaats in AZ Monica. Twee van de drie metingen liep over een korte periode. Dit gebeurde aan de hand van de Vlaamse Patiënten peiling (VPP), de tevredenheidsenquête van het Vlaams Patiëntenplatform. In de enquête wordt vooral gepeild naar de manier waarop patiënten de zorg tijdens hun ziekenhuisverblijf ervaren. In totaal namen er 36 Vlaamse ziekenhuizen deel aan deze meting, wat toelaat om resultaten onderling te vergelijken (externe benchmark). De derde meetperiode duurde 3 maanden en verliep volgens de procedure zoals voorgaande jaren werd toegepast binnen ons ziekenhuis. Meting Startdatum Duur Enquête Benchmark 1 17/03/2014 4 weken Vlaamse Patiënten peiling (VIP²) extern (36 Ziekenhuizen) 2 19/05/2014 3 maanden enquêteformulier AZ Monica intern 3 06/10/2014 4 weken Vlaamse Patiënten peiling (VIP²) extern (36 Ziekenhuizen) 24

Meetperiode 1 Resultaten Campus Aantal formulieren CA 194 CD 274 Totaal 468 De tabel hieronder toont de score van AZ Monica, vergeleken met de gemiddelde score van alle deelnemende ziekenhuizen. Algemene beoordeling AZ Monica Gemiddelde deelnemende ziekenhuizen De patiënten zouden gemiddeld een lager cijfer toekennen aan AZ Monica voor hun opname t.o.v. de benchmark. Minder patiënten zouden AZ Monica zeker wel aanbevelen aan hun vrienden en familie t.o.v. de benchmark. 8,3/10 8,5/10 53% 61% 25

LAGERE SCORE GELIJKE SCORE HOGERE SCORE Jaarverslag kwaliteit 2014 Opname, verblijf, behandeling & ontslag (*) AZ Monica Gemiddelde deelnemende ziekenhuizen Ik kreeg vooraf informatie over de kosten van mijn opname in het ziekenhuis 53% 48% De medewerkers informeerden mij over de oorzaken van mijn aandoening 38% 36% De medewerkers informeerden mij over de mogelijke behandelingswijzen voor 46% 43% mijn aandoening De medewerkers informeerden mij over de gevolgen van mijn aandoening 38% 37% De medewerkers vertelden mij voor een onderzoek, behandeling of verzorging 36% 35% wat de mogelijke gevolgen kunnen zijn De verpleegkundigen gaven mij begrijpelijke uitleg 62% 60% De artsen gaven mij begrijpelijke uitleg 70% 68% De artsen waren vriendelijk en beleefd tegen mij 83% 81% De medewerkers respecteerden mijn privacy tijdens gesprekken 73% 71% Ik kreeg van de medewerkers van het ziekenhuis vooraf informatie over hoe ik mij 71% 71% moest voorbereiden op deze opname in het ziekenhuis De medewerkers gaven gelijkaardige informatie 56% 56% De medewerkers respecteerden mijn privacy tijdens onderzoeken, behandeling 74% 74% en verzorging Ik kon mee beslissen over het moment van mijn ontslag 69% 69% Ik kreeg van mijn verwijzende arts vooraf informatie over hoe ik mij moest 81% 86% voorbereiden op deze opname in het ziekenhuis De medewerkers vertelden mij voor een onderzoek, behandeling of verzorging 50% 51% wat er precies zou gebeuren De medewerkers vertelden mij voor een onderzoek, behandeling of verzorging 44% 46% waarom iets nodig was De verpleegkundigen waren vriendelijk & beleefd tegen mij 81% 82% De medewerkers werkten goed samen 63% 67% Bij de medewerkers voelde ik mij in veilige handen 70% 71% De medewerkers stimuleerden mij om mee te beslissen over de keuzes van mijn 39% 41% onderzoeken, behandeling of verzorging De medewerkers stelden zich aan mij voor met naam en functie 20% 25% De medewerkers controleerden mijn naam, voornaam, geboortedatum en 57% 59% identificatiebandje bij onderzoeken, behandeling en verzorging De medewerkers vroegen voldoende naar mijn pijn 61% 65% Mijn pijn werd goed onder controle gehouden 62% 67% Ik voelde me klaar om naar huis te gaan 87% 90% Ik kreeg informatie over de verdere behandeling na mijn ontslag uit het 84% 88% ziekenhuis (*) gebaseerd op de antwoordmogelijkheid altijd of ja 26

Meetperiode 2 De tweede meting naar patiënttevredenheid vond plaats van 19 mei tot 18 augustus 2014. Deze meting gebeurde aan de hand van de eigen tevredenheidsenquête van AZ Monica. De resultaten kunnen vergeleken worden met vorige meetperiodes (interne benchmark). Resultaten Campus Aantal formulieren CA 810 CD 1229 Totaal 2039 De grafieken hieronder tonen de resultaten van AZ Monica van 2014, vergeleken met de resultaten 2012. 27

28

Meetperiode 3 De derde meetperiode liep van 6 oktober tot 2 november 2014. Deze meting gebeurde, net zoals deze in maart, aan de hand van de Vlaamse Patiënten peiling (VPP). Ook hier was mogelijkheid tot externe benchmarking. De cijfers van de benchmark zijn echter tot op heden nog niet vrijgegeven door VIP². Resultaten Campus Aantal formulieren CA 251 CD 401 Totaal 652 De tabel hieronder toont de score van AZ Monica van oktober, vergeleken met resultaten van maart 14. Een vooruitgang ten aanzien van maart staat in het groen genoteerd, een achteruitgang in het rood. Algemene beoordeling AZ Monica AZ Monica maart 14 oktober 14 Dit cijfer zouden patiënten gemiddeld toekennen aan hun verblijf in AZ Monica. 8.3/10 8.1/10 Aantal patiënten dat AZ Monica zeker wel zou aanbevelen aan hun vrienden en familie. 53% 66.3% Opname, verblijf, behandeling & ontslag (*) AZ Monica maart 14 AZ Monica oktober 14 Ik kreeg vooraf informatie over de kosten van mijn opname in het ziekenhuis 53% 57% De medewerkers informeerden mij over de oorzaken van mijn aandoening 38% 42% De medewerkers informeerden mij over de mogelijke behandelingswijzen voor 46% 49% mijn aandoening De medewerkers informeerden mij over de gevolgen van mijn aandoening 38% 43% De medewerkers vertelden mij voor een onderzoek, behandeling of verzorging 36% 45% wat de mogelijke gevolgen kunnen zijn De verpleegkundigen gaven mij begrijpelijke uitleg 62% 70% De artsen gaven mij begrijpelijke uitleg 70% 78% De artsen waren vriendelijk en beleefd tegen mij 83% 89% De medewerkers respecteerden mijn privacy tijdens gesprekken 73% 85% Ik kreeg van de medewerkers van het ziekenhuis vooraf informatie over hoe ik 71% 83% mij moest voorbereiden op deze opname in het ziekenhuis De medewerkers gaven gelijkaardige informatie 56% 61% De medewerkers respecteerden mijn privacy tijdens onderzoeken, behandeling 74% 84% en verzorging Ik kon mee beslissen over het moment van mijn ontslag 69% 76% Ik kreeg van mijn verwijzende arts vooraf informatie over hoe ik mij moest voorbereiden 81% 90% op deze opname in het ziekenhuis De medewerkers vertelden mij voor een onderzoek, behandeling of verzorging wat er 50% 60% precies zou gebeuren De medewerkers vertelden mij voor een onderzoek, behandeling of verzorging waarom 44% 55% iets nodig was De verpleegkundigen waren vriendelijk & beleefd tegen mij 81% 89% De medewerkers werkten goed samen 63% 73% Bij de medewerkers voelde ik mij in veilige handen 70% 78% De medewerkers stimuleerden mij om mee te beslissen over de keuzes van mijn 39% 56% 29

onderzoeken, behandeling of verzorging De medewerkers stelden zich aan mij voor met naam en functie 20% 33% De medewerkers controleerden mijn naam, voornaam, geboortedatum en 57% 69% identificatiebandje bij onderzoeken, behandeling en verzorging De medewerkers vroegen voldoende naar mijn pijn 61% 69% Mijn pijn werd goed onder controle gehouden 62% 77% Ik voelde me klaar om naar huis te gaan 87% 95% Ik kreeg informatie over de verdere behandeling na mijn ontslag uit het ziekenhuis 84% 96% (*) gebaseerd op de antwoordmogelijkheid altijd of ja Verbeterpunten 2014 In het algemeen zijn de bevraagde patiënten tevreden over hun verblijf in AZ Monica, waarbij men gemiddeld een score zou toekennen van 8/10. In de loop van het jaar neemt het aantal patiënten die AZ Monica zeker wel zouden aanbevelen aan vrienden of familie toe, van 53% in maart naar ruim 66% in de zomermaanden, waarna het aantal stabiel blijft. Als men kijkt naar wat er nog kan verbeterd worden, komen volgende werkpunten naar voor uit de metingen van 2014: 1. Informatie Tijdige informatie over ontslag Duidelijkheid over verder zetten van behandeling Meer informatie over verzorging Informatie bieden aan het onthaal (bewegwijzering) 2. Identificatie Controle van de identiteit v/d patiënt bij o uitvoeren van behandelingen o etikettering (voorschriften, dossiers, stalen ) Identificatie medewerkers (zichzelf voorstellen aan de patiënt bij verzorging, behandeling, onderzoeken, ) 3. Pijn Meer aandacht voor pijnbestrijding o bevraging o onder controle houden van pijn 3. (Wettelijk) Kader 3.1. Zorginspectie Chirurgisch zorgtraject In januari 2014 ontving AZ Monica het verslag van het inspectiebezoek van Zorginspectie voor de chirurgische disciplines. Dankzij de inspanning van éénieder scoorde AZ Monica over het algemeen behoorlijk. Toch waren er enkele aandachtspunten: Voor de artsen: Het is de verantwoordelijkheid van de arts dat bij de chirurgische patiënt alle resultaten van pre-operatieve onderzoeken beschikbaar zijn op het OK. Bij het aanvragen van packed cells dient, zoals voorzien op het aanvraagblad de indicatie vermeld te worden. De patiënt dient duidelijke informatie te ontvangen over het verloop van de ingreep en de aandachtspunten waarvoor hij/zij alert voor moet zijn. 30

Voor de verpleegkundigen: Het is de verantwoordelijkheid van elke verpleegkundige om de schriftelijke informatie m.b.t. pijn, parameters en contactgegevens van de patiënt, te registreren in het patiëntendossier. Bij het toedienen van bloedproducten is het cruciaal om de parameters rond de transfusie en het stopzetten er van te noteren. Op 28 april 2014 kreeg onze campus in Deurne opnieuw onverwacht bezoek van Zorginspectie. De reden van dit bezoek was het knipperlicht dat we kregen bij de voorgaande inspectie van de sterilisatie- en desinfectieprocessen. Bij alle autoclaven die zijn opgesteld op de sterilisatieafdeling en het operatiekwartier werd nagegaan of 3 types controletesten systematisch worden uitgevoerd. Bevindingen van zorginspectie: geslaagd met brio. Internistisch zorgtraject In november 2014 werd de definitieve versie van vier van de vijf onderdelen van het eisenkader Internistisch zorgtraject gepubliceerd. Meer specifiek betreft het de onderdelen D-dienst en niet-chirurgisch dagziekenhuis Spoedgevallen en MUG Intensieve zorgen Ziekenhuisapotheek Deze eisenkaders bevatten alle eisen die door de sector en de overheid werden weerhouden als cruciaal voor de kwaliteit van zorg. Tijdens de inspectieronde zal de focus gelegd worden op: Personeel Patiëntidentificatie Infrastructuur Valpreventie Kwaliteitsbewaking DNR Dossier Zorgoverdracht Pijnbeleid Medicatie Handhygiëne Het onderdeel met betrekking tot de high level desinfectie van warmtegevoelige flexibele endoscopen werd nog niet gepubliceerd. Deze eisen zullen ook niet meegenomen worden in de eerstvolgende inspectieronde als te inspecteren onderdeel in functie van erkenning. De aanpak om dit normkader te implementeren in onze organisatie is dezelfde als bij het chirurgisch zorgtraject; nl. een stuurgroep en een aantal werkgroepen. Heel wat normelementen komen terug in de JCI standaarden. In 2015 verwacht AZ Monica een inspectieronde omtrent het internistisch zorgtraject 3.2. FOD contract m.b.t. Kwaliteit en patiëntveiligheid Jaarlijks rapporteert AZ Monica aan de FOD i.v.m. het contract kwaliteit en patiëntveiligheid. Voor de periode 2013-2017 dient AZ Monica aan volgende thema s te werken; Generieke thema s zoals veiligheidsmanagement, leiderschap,communicatie en patiënt en familie empowerment. Specifieke thema s zoals hoog risicomedicatie, Safe Surgery, identitovigulantie en transmurale zorg. Voor de specifieke thema s werd een zelfevaluatie uitgevoerd aan de hand van een vooropgestelde vragenlijst van het FOD. Gezien de overlap met het accreditatietraject werden voor de verschillende items multidisciplinaire werkgroepen bepaald en bekrachtigd door de directie. Een actieplan werd uitgewerkt waarin de knelpunten werden geformuleerd en de normering voor een JCI accreditatie werd meegenomen. Zie VMS voorgaande hoofdstuk. 31

3.2.1. Transmurale zorg: de borstkanker patiënt Fase 1: Identificatie van het probleem of opportuniteit voor kwaliteitsverbetering aan de hand van een 60-itmes vragenlijst ( Ontwikkeling en evaluatie van een Transmuraal Zorgproject) werd uitgevoerd in 2011. Fase 2: Definitie van de doelen van het transmurale zorgproject aan de hand van een SWOT-analyse werd uitgevoerd in 2012. Fase 3: Kwaliteitsverbeterende interventies: De borstkliniek heeft de nodige stappen ondernomen om erkend te worden in 2013. Het project is onderdeel van een beweging naar integrale zorg ( ketenzorg ) in de regio. Therapeutische patiënten educatie werd voorzien door de integratie in de sessies lotgenotencontact. Er zijn ondersteunende tools zoals educatiebrochures voorzien voor patiënt en familie. Samenwering met de patiëntenorganisaties waaronder Naboram. Projectstructuur: Er is een stuurgroep die het project begeleidt ICT infrastructuur: De zorgpaden die het project ondersteunen zullen geïntegreerd worden in het elektronisch dossier. Fase 4: 2014 Het transmurale zorgpad rond de borstkanker patiënt is geïmplementeerd. Deelname indicatoren oncologie VIP² (zie ook 3.2.2.) 3.2.2. VIP²: Vlaams Indicatoren Project Het Vlaams Indicatorenproject (afgekort als VIP 2 ) is een initiatief van de Vlaamse overheid, de Vlaamse Vereniging van Hoofdgeneesheren en de ziekenhuiskoepels Zorgnet en Icuro. Het werd opgericht om een zicht te krijgen op de resultaten en kwaliteit van zorg in de Vlaamse ziekenhuizen, dit aan de hand van zogenaamde kwaliteitsindicatoren. Deze kwaliteitsindicatoren laten toe om de kwaliteit van een welbepaald onderdeel van het zorgproces te meten en uit te drukken in een cijfer. Door een basisset van indicatoren aan te reiken biedt het VIP 2 ziekenhuizen de kans om de kwaliteit van de door hen aangeboden zorg te onderzoeken en eventuele verbeterpunten in kaart te brengen. Het project is volledig vrijwillig: ziekenhuizen kunnen zelf beslissen of ze dergelijke metingen willen uitvoeren. Indien ze beslissen tot het gebruik van de kwaliteitsindicatoren, kunnen ze daarnaast zelf bepalen welke indicatoren ze willen meten en of ze de resultaten van hun metingen bekend maken. Idealiter maken zoveel mogelijk ziekenhuizen hun resultaten bekend, zodat onderlinge vergelijking mogelijk wordt voor zowel de patiënt als de ziekenhuizen zelf. Meer transparantie zorgt op deze manier voor een continue stimulans om kwaliteit blijvend te leveren. In het kader van haar kwaliteitsbeleid engageert AZ Monica zich om in 2014 metingen uit te voeren aan de hand van de kwaliteitsindicatoren aangereikt door het VIP 2 en de resultaten hiervan vervolgens ook bekend te maken. Door deelname aan het Vlaamse indicatoren platform kan AZ Monica ingezamelde gegevens extern benchmarken. Enerzijds willen we voldoen aan de verwachting om kwaliteitsresultaten publiek kenbaar te maken, anderzijds laat dit ons toe om onze kwaliteitszorg te meten aan die van andere ziekenhuizen. Welke indicatoren? Ziekenhuisbreed o Patiënttevredenheid (zie bovenstaande resultaten) o SSCL (zie bovenstaande resultaten) o Handhygiëne (zie bovenstaande resultaten) o MRSA (zie jaarverslag ZH) o Identificatie (zie bovenstaande resultaten) o Website Klinische indicatoren o Oncologie (borstkliniek) 33

o Cardiologie o Orthopedie o Materniteit a) Oncologie: zie ook uitgebreid rapport De huidige basis-set van kwaliteitsindicatoren voor oncologie concentreert zich op borstkanker. Deze set van indicatoren geven de resultaten weer van het ziekenhuis over vrouwen met borstkanker voor diagnose, behandeling en overleving. Sinds de opstart van het VIP² participeert de borstkliniek aan het project kwaliteitsindicatoren borstkanker. De eerste meetperiode liep over 2007 tot 2008, de tweede meetperiode liep van 2009 tot 2011. Sindsdien vinden jaarlijks nieuwe metingen plaats. In 2014 ontvingen we de verwerkte resultaten van de tweede meetperiode 2009-2011. AZ Monica en de borstkliniek Sinds de meetperiode in 2007-2008 werden de werkwijzen en technieken voor diagnose, behandeling en registratie verfijnd en verbeterd. Verbeterpunten: Aantrekken van een gespecialiseerde o Borstchirurg en borstgynaecoloog o Plastisch chirurg o Oncoloog voor de behandeling van borstkanker o Anatoom-patholoog o Borstverpleegkundige en oncopsycholoog Wekelijks multidisciplinair overleg Wetenschappelijk onderbouwde zorgpaden Oncologische revalidatie in een multidisciplinaire setting. In 2013 werd de Borstkliniek AZ Monica beloond voor haar inspanningen en kreeg ze de officiële erkenning als gespecialiseerd oncologisch zorgprogramma voor borstkanker. Deze erkenning bevestigt dat onze Borstkliniek kwalitatief hoogstaande zorg verleent volgens objectiveerbare normen. De Borstkliniek AZ Monica is de enige borstkliniek in België die sinds 2008 nog een nieuwe erkenning binnenhaalde op basis van de strenge richtlijnen van het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid. Resultaten 2014 Globaal gezien was in er een positieve evolutie te zien in de tweede ten aanzien van de eerste meetperiode voor de gemeten indicatoren. Hierbij dient in acht te worden gehouden dat deze resultaten ondertussen ook al dateren van 2009-2011. De resultaten van latere meetperiodes zullen een meer recente en accurate weergave vormen van de indicatoren. Wanneer we de gunstige evolutie bekijken tussen de eerste meetperiode (2007-2008) en de tweede (2009-2011), stellen we vast dat de inspanningen die de voorbije jaren werden geleverd om kwaliteitsvolle geneeskunde en zorg aan onze patiënten te bieden, zijn vruchten afwerpt. Voor de kwaliteitsindicator 5-jaarsoverleving die aanzien wordt als de belangrijkste kwaliteitsindicator voor borstkanker, behaalt AZ Monica cijfers die zich situeren boven het nationaal gemiddelde. 34

b) Website In de periode 1 juli tot 31 augustus en 24 november tot en met 5 december werden 41 ziekenhuis websites beoordeeld op het aanbieden van patiëntgerichte informatie. 8 aspecten werden behandeld aan de hand van een checklist. Gebruiksvriendelijkheid en toegankelijkheid Praktische informatie Informatie over de visie en beleid van het ziekenhuis Informatie over de kostprijs van zorg Informatie over privacy en patiënten rechten Patiëntenvoorlichting en ervaringen Interactiemogelijkheden van de website Resultaat van AZ Monica: 54% c) Externe audit Voor de externe audit van indicatoren over de basisvereisten handhygiëne, een volledig medicatievoorschrift en de identificatie van patiënten werden de metingen door externe peers uitgevoerd. Dit zijn medewerkers van andere ziekenhuizen die aan een ziekenhuis worden toegewezen om kwaliteitsmetingen uit te voeren. Deze medewerkers ondertekenen een reglement dat de werkzaamheden van de auditoren regelt. In 2014 gingen drie medewerkers van AZ Monica op bezoek in een ander ziekenhuis om een kijkje te nemen welke kwaliteit van zorg onze collega s aanbieden. Hun taak is het om op een onafhankelijke, objectieve en zorgvuldige manier kwaliteitsmetingen in het toegewezen ziekenhuis uit te voeren. Op deze manier werd ook AZ Monica Campus Deurne bezocht door externe auditoren. Deze werkwijze wordt verder verdergezet in 2015. 35