In te vullen door gemeente Datum Registratienr Procesnr Paraaf Tegemoetkoming meerkosten WMO - uitgebreid Dit formulier opsturen naar: Gemeente Heerlen Afdeling WS 39121-BI-1 Postbus 1 6400 AA Heerlen 14 045 +31(0)45 560 50 40 www.heerlen.nl Pagina 1/6 1 Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer (BSN) Naam en voorletters Adres Postcode en plaats Geboortedatum Telefoonnummer man vrouw Versienummer formulier 02.11.2015 Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen Bezoekadres Afdeling WS Geleenstraat 27, Heerlen Openingstijden van 08.30-11.00 uur Werkplein Raadhuisplein 20, Heerlen Openingstijden van 08.30-17.00 uur 2 Partnergegevens BSN Naam en voorletters Geboortedatum Nummer ID-bewijs of vreemdelingendocument kopie bijvoegen man vrouw Telefoon (045) 560 43 33 08.30-17.00 uur 3 Naam ziektekostenverzekeraar Naam ziektekostenverzekering Verplicht eigen risico helemaal gebruikt? 2013 2014 2015 Aanvrager Partner Voeg de afrekening van uw ziektekostenverzekering waaruit blijkt dat u het verplicht eigen risico twee achtereenvolgende jaren helemaal gebruikt hebt, toe. = aankruisen indien van toepassing
2/6 4 Vermogen Ik bezit/wij bezitten Een woning, woonwagen, woonboot of andere onroerende zaak ja nee Eén of meer motorvoertuigen ja nee Goederen van waarde (geen gewone huisraad) ja nee Waardepapieren, zoals aandelen, levens- en begrafenisverzekering ja nee Voeg bewijsstukken zoals koopakte, hypotheekschuld, polissen etc. toe 5 Schulden Ik heb/wij hebben schulden ja nee Zo ja, vul de gegevens in Wie Waar Restant Aflossing per maand Direct opeisbaar ja nee ja nee Voeg kopieën bewijsstukken van schulden toe ja nee 6 Rekeningen (betaal/spaar) Denk aan rekeningen minderjarige kinderen Ik heb/wij hebben betaal- en/of spaarrekeningen ja nee Zo ja, vul de gegevens in Naam rekeninghouder IBAN Saldo Voeg een overzicht van alle bij- en afschrijvingen over de laatste drie maanden toe (met vermelding van het saldo)
3/6 7 Inkomsten u (en uw partner) Denk ook aan bijv. WW, WIA of ZW uitkeringen. Ik heb/wij hebben inkomsten uit arbeid/uitkering/anders* ja nee Zo ja, vul de gegevens in Wie Werkgever/soort uitkering Hoogte (netto) * Bijv. studiefinanciering/wtos, alimentatie, heffingskortingen, toeslagen, indien er niet genoeg ruimte is, vul de gegevens aan op een los vel Voeg kopieën bewijsstukken van inkomsten toe 8 Bewindvoering/budgetbeheer Aanvrager staat onder bewind ja nee Partner staat onder bewind ja nee Naam, adres en telefoonnummer bewindvoerder 1 Naam, adres en telefoonnummer bewindvoerder 2 Maakt u gebruik van budgetbeheer? ja nee
4/6 9 Wijze van betaling Naam rekeninghouder IBAN Voeg kopie bankpas of kopie van rekeningafschrift toe (uw naam en IBAN moet duidelijk zichtbaar zijn). Als sprake is van bewindvoering, wordt het geld overgemaakt aan de bewindvoerder 10 Verklaring Ik heb/wij hebben dit formulier volledig en geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet/wij weten dat het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier en/of het niet of onvolledig bijvoegen van gevraagde bijlagen tot een boete kan leiden, gevolgen kan hebben voor mijn recht op uitkering en onder omstandigheden kan leiden tot strafrechtelijke vervolging. Het is mij/ons bekend dat de gemeente op grond van de Participatiewet de gegevens moet controleren. In de aanvraag verleent ondergetekende het college een machtiging om onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor de verlening dan wel de voorzetting van bijstand. 11 Ondertekening Plaats Datum Naam aanvrager Handtekening Naam partner Handtekening De gemeente Heerlen hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld, beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw Tegemoetkoming meerkosten WMO-uitgebreid.
5/6 Toelichting De gemeente kan de tegemoetkoming meerkosten alleen op aanvraag verlenen. Wij verzoeken u het formulier compleet ingevuld en ondertekend terug te sturen. Wij zullen uw aanvraag schriftelijk afhandelen. Alleen als dat nodig is, nodigen wij u uit voor een gesprek of zullen wij u vragen nog ontbrekende gegevens te verstrekken. Pas als alle noodzakelijke gegevens bekend zijn, neemt de afdeling Werkgelegenheid en Sociale Zaken binnen 8 weken een beslissing. Om voor de toeslag in aanmerking te komen moet u (en uw partner) voldoen aan de hieronder genoemde voorwaarden. Per wanneer wordt toegekend? Op zijn vroegst wordt toegekend op de datum dat u aangevraagd hebt. Het is niet mogelijk met terugwerkende kracht over eerdere jaren toe te kennen. Hoe hoog is de toeslag in 2015? 125,- per jaar per persoon. Voorwaarden: U woont in Heerlen op de datum dat u aan de voorwaarden voldoet U bent 18 jaar of ouder en hebt een ziektekostenverzekering U hebt 2 jaar achtereen het verplicht eigen risico opgemaakt Uw vermogen is op de aanvraagdatum niet hoger dan (bedragen 2015): o Voor een alleenstaande 5.895,- o Voor een alleenstaand ouder 11.790,- o Voor gehuwden 11.790,- Uw inkomen is niet hoger zijn dan de bedragen hieronder: Gezinssituatie Alleenstaanden Zonder kinderen 18-21 21-pensioen Pensioen In inrichting Netto maandinkomen inclusief vakantiegeld 379,46 1.098,10 1.177,34 446,50 Alleenstaande ouders 18-21 21-pensioen Pensioen In inrichting Gehuwden Zonder kinderen beiden 18-21 Zonder kinderen één 18-21 Met kinderen beiden 18-21 Met kinderen één 18-21 21-pensioen Pensioen In inrichting 748,84 1.372,62 1.471,68 558,13 521,75 1.015,82 823,72 1.317,79 1.509,88 1.618,85 613,94
6/6 Meer informatie De tegemoetkoming meerkosten is een regeling op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning. Het beleid over de tegemoetkoming is vastgelegd in de verordening maatschappelijke ondersteuning 2015 en het uitwerkingsbesluit 2015. Uw vermogen, uw inkomen en het voor u geldende minimum inkomensniveau worden op dezelfde manier beoordeeld als voor personen die recht hebben op bijzondere bijstand. Het beleid hierover is vastgelegd in de beleidsregel bijzondere bijstand 2015. Het gemeentelijk beleid kunt u inzien in de publiekshal van het gemeentehuis of op de website van de gemeente. Ga naar: www.heerlen.nl/pub/werkeninkomen/voorzieningen