WEGWIJS IN DE AANDACHTSTEKORTSTOORNIS MET HYPERACTIVITEIT (ADHD)

WEGWIJS IN DE AANDACHTSTEKORTSTOORNIS MET HYPERACTIVITEIT (ADHD) Dieter Baeyens Multidisciplinair Diagnostisch Centrum, cluster Ontwikkelingstoornissen, Lessius, Associatie Katholieke Universiteit Leuven Departement Toegepaste Psychologie, Lessius, Associatie Katholieke Universiteit Leuven Wanneer een kind aandachtsproblemen en druk gedrag vertoont, denken ouders, leerkrachten en hulpverleners vrij snel aan de Aandachtstekortstoornis met Hyperactiviteit (ADHD). Wanneer de klachten dermate sterk uitgesproken zijn dat ze het schools functioneren bemoeilijken, dat het kind zich slecht in zijn vel voelt of dat de omgeving de situatie niet langer meester kan, bestaat de mogelijkheid om het kind heel specifiek te laten testen op ADHD. Of het kind effectief een diagnose ADHD zal krijgen, hangt er van af of de klachten aan bepaalde ernstcriteria voldoen en het gedrag niet eerder toe te schrijven is aan een andere problematiek zoals leerstoornissen of autisme. Echter, wanneer ADHD zich niet laat zien in zijn stereotiep beeld van het drukke, onbesuisde kind en de jongere in de klas eerder als dromerig, weinig alert of nauwelijks gefocust wordt ervaren, stelt men veeleer de motivatie van het kind in vraag en is ADHD veel minder snel aan de orde. Hoeveel verschijningsvormen kan ADHD hebben? Hoe valt het te verklaren dat zoveel kinderen ADHD hebben? Waaruit bestaat de diagnostiek en behandeling en hoe kan je het klinisch werk met een kind met ADHD zo constructief mogelijk laten verlopen? Deze pertinente vragen vormen het uitgangspunt voor een wegwijzer in ADHD. KEYWORDS ADHD, aandacht, hyperactiviteit, ontwikkelingsstoornissen, gedragsstoornissen SYMPTOOMBEELD(EN) Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), in het Nederlands vertaald tot Aandachtstekortstoornis met Hyperactiviteit, is één van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij kinderen en adolescenten. De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4e editie tekst revisie (DSM-IV TR; American Psychiatric Association [APA], 2000) benadrukt de aanwezigheid van drie probleemclusters bij ADHD: aandachtsproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit. Overeenkomstig de overheersende symptomen worden 3 subtypes onderscheiden: ADHD van het overwegend onoplettende type (ADHD-IA), ADHD van het overwegend hyperactief/impulsieve type (ADHD-HI) en ADHD van het gecombineerde type (ADHD-COM). In de praktijk komt ADHD-HI relatief weinig of zelfs niet voor (Ostrander et al., 1998; Eiraldi et al., 2000). We richten ons dan ook verder enkel op ADHD-IA en ADHD-COM. Van alle symptomen springt de aanwezigheid van hyperactiviteit en impulsiviteit bij kinderen met ADHD-COM het meest in het oog. Deze impulsiviteit geeft bij kinderen met een diagnose ADHD-COM vaak aanleiding tot (onbedoeld) agressief en ongehoorzaam gedrag wat op termijn bij een minderheid van de kinderen kan resulteren in de diagnose van oppositioneel opstandige gedragsstoornis (Oppositional Defiant Disorder [ODD]) of zelfs antisociale gedragsstoornis (Conduct Disorder [CD]) (Faraone et al., 1998). De impulsiviteit en de drukte die het uiterlijke gedrag van kinderen met ADHD-COM kenmerkt, weerspiegelt zich ook op het aandachtsniveau. Deze groep is bijzonder snel afgeleid en heeft uitgesproken moeite om aandacht bij een taak lange tijd vol te houden (Baeyens, Roeyers & Vande Walle, 2006). Hoewel kinderen met een diagnose ADHD-IA ook deze kenmerken van aandachtsmoeilijkheden kunnen vertonen, valt bij deze groep eerder het gebrek aan energie op. Deze kinderen worden vaak omschreven als dromerig, loom, mentaal afwezig en weinig alert (bijvoorbeeld op het roepen van hun naam). Dit type van aandachtsproblemen wordt in de literatuur omschreven als sluggish cognitive tempo (Baeyens, Roeyers & Vande Walle, 2006). Zo beschouwd, zijn de aandachtsproblemen bij beide subtypes niet volledig aan elkaar gelijk te stellen. Tabel 1 geeft een oplijsting van de gedragsbeschrijvingen zoals in de DSM-IV TR (APA, 2000) opgenomen. Belangrijke opmerking hierbij is dat er een eerste reeks criteria is vooropgesteld met betrekking tot het voorkomen van deze gedragingen: Aantal probleemgedragingen: minstens 6 uit de cluster aandachtsproblemen en/of de cluster hyperactiviteit/impulsiviteit Stabiliteit: minstens 6 maanden Ernst: niet passend bij de leeftijd of het ontwikkelingsniveau Frequentie: de vage vermelding van vaak in de gedragsbeschrijvingen, best in combinatie met het voorgaande ernstcriterium te beoordelen 28

Tabel 1. De gedragsbeschrijvingen van de Aandachtstekortstoornis met Hyperactiviteit volgens DSM-IV TR criteria (APA, 2000) Aandachtsproblemen Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten Heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden Lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten Vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige aandacht (langdurige geestelijke inspanning) vereisen (zoals school- of huiswerk) Geraakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap) Wordt gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden Hyperactiviteit Beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel Staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten Rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt blijven tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid) Kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten Is vaak in de weer of draaft maar door Praat vaak aan een stuk door Impulsiviteit Gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn Heeft vaak moeite om op zijn/haar beurt te wachten Verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes) Het drukke, geagiteerde gedrag van een kind dat louter reactief op bijvoorbeeld de ziekenhuisopname van zijn moeder optreedt, is van tijdelijke aard en kan door middel van het stabiliteitscriterium onderscheiden worden van gelijkaardige gedragingen die in het beloop van het ADHD-syndroom voorkomen. De tweede reeks criteria hebben geen betrekking op een specifieke gedragsbeschrijving maar wel op het gehele symptoomprofiel: Aanvangsleeftijd: enkele symptomen die beperkingen veroorzaken waren voor het zevende jaar aanwezig Pervasiviteit: enkele beperkingen uit de groep symptomen zijn aanwezig op twee of meer terreinen (bijvoorbeeld op school/ werk en thuis). Klachten dienen dus inherent aan de persoon te zijn en niet reactief op bijvoorbeeld de gedragsaanpak van een leerkracht Beperkingen: er moeten duidelijke aanwijzingen van significante beperkingen zijn in het sociale, schoolse of beroepsmatige functioneren Differentiaaldiagnose: de symptomen zijn primair toe te schrijven aan ADHD en niet aan bijvoorbeeld autismespectrumstoornissen. Het opnemen van al deze criteria in een diagnostische procedure is van cruciaal belang om een betrouwbare en onderbouwde diagnose te kunnen stellen. Het mag duidelijk zijn dat om deze redenen niet elk druk kind meteen een diagnose ADHD opgespeld kan krijgen. ADHD dient verder onderscheiden te worden van de Hyperkinetische Stoornis. De International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10; World Health Organisation, 1992) gebruikt de term Hyperkinetische Stoornis in plaats van ADHD maar hanteert hierbij strengere criteria dan voor de DSM-IV TR categorie ADHD-COM (APA, 2000). Beide termen zijn dus niet zonder meer inwisselbaar. De Hyperkinetische Stoornis kent een prevalentie van 1% en betreft steeds symptomen van de drie symptoomclusters. BIJKOMENDE KLACHTEN ADHD heeft een beperkende invloed op de ontwikkeling van het kind. De typische symptomatologie heeft indirect een grote invloed op meerdere aspecten van het leven van de persoon met ADHD. EMOTIONEEL FUNCTIONEREN Kinderen met ADHD worden regelmatig op al dan niet subtiele wijze terecht gewezen wanneer ze hun typisch gedragspatroon laten zien. Heel wat kinderen met een diagnose ADHD voelen zich bijgevolg niet goed in hun vel. Bij sommige kinderen kan dit de aanzet zijn tot het ontwikkelen van emotionele problemen (Eiraldi, Power & Nezu, 1997). Onderzoek toont aan dat kinderen met ADHD-IA een verhoogde kans hebben op het ontwikkelen van sociaal teruggetrokken gedrag, angstproblemen en psychosomatiek (lichamelijke klachten vanuit psychische stress) (Morgan et al., 1996). Kinderen met ADHD-COM zouden evenzeer een verhoogde kans hebben op angstproblemen, maar vooral ook op een depressief klachtenpatroon (Morgan et al., 1996). SOCIAAL FUNCTIONEREN Wanneer kinderen worden gevraagd om hun meest en minst geliefde klasgenoten te nomineren bijvoorbeeld met het oog op het toewijzen van een nieuwe buurman of vrouw in de klas, dan blijkt dat zowel kinderen met ADHD-IA als ADHD-COM minder aanvaard zijn (King & Young, 1982; Carlson et al., 1987; Hodgens, Cole & Boldizar, 2000). De reden waarom kinderen 29

van beide subtypes minder goed in de groep liggen is echter sterk verschillend. Kinderen uit de ADHD- IA-groep vertonen meer passief en teruggetrokken gedrag en worden hierdoor minder vaak als meest geliefde klasgenoot genoemd; hun klasgenoten vergeten hen als het ware te noemen. Kinderen uit de ADHD-COM- groep daarentegen stellen vaak meer agressief en impulsief gedrag; deze onvoorspelbaarheid zorgt ervoor dat klasgenoten hen meer op actieve wijze gaan verwerpen. SCHOOLS FUNCTIONEREN Algemeen kan gesteld worden dat kinderen met ADHD over minder schoolse vaardigheden beschikken dan hun klasgenoten zonder een diagnose (Gaub & Carlson, 1997; Tripp, Ryan & Peace, 2002). Onderling verschillen de subtypes echter niet zo heel sterk van elkaar. Zowel kinderen met ADHD-IA als met ADHD-COM dubbelen even frequent een schooljaar (Barkley, DuPaul & McMurray, 1990). Wel kan worden aangehaald dat de impulsiviteit van leerlingen met ADHD- COM tot een groter aantal schorsingen, strafstudies en strafwerk leidt, vergeleken met de andere klasgenoten (Barkley, DuPaul & McMurray, 1990). Bovendien krijgen kinderen met ADHD-IA vaker te maken met leerproblemen in de vorm van lees- of rekenstoornissen daar waar de kinderen (Barkley, DuPaul & Mc- Murray, 1990) met ADHD-COM dan weer een verhoogde kans op mondelinge taal- en stotterproblemen hebben (Faraone et al., 1998). De comorbiditeit tussen ADHD enerzijds en leer-, mondelinge taal- of stotterproblemen anderzijds wordt algemeen aanvaard. Studies doen evenwel geen uitspraak over causaliteit in deze kwestie: ADHD wordt niet aangeduid als oorzaak van bijvoorbeeld dyslexie en ook het omgekeerde wordt niet beweerd. Een en ander heeft te maken met de methodologische opbouw van dergelijke comorbiditeitsstudies die enkel het samen voorkomen van twee stoornissen kunnen vaststellen en niet de (eventueel gemeenschappelijke) oorzaak van hun onderlinge relatie. PREVALENTIE VAN ADHD Er bestaat geen algemene consensus over de prevalentie van de diagnose ADHD. De gepoolde prevalentieschatting van 102 studies wereldwijd bedraagt 5.29 % (Polanczyk & Rohde, 2007). Doorheen studies variëren cijfers echter tussen 1.7 % en 19 % (Cantwell, 1996; Goldman et al., 1998; Elia, Ambrosini & Rapoport, 1999; Rowland et al., 2002; Taylor et al., 2004; Skounti, Philalitis & Galanakis, 2007). Deze grote variatie is toe te schrijven aan een reeks diagnostische en sociodemografische parameters: 1. De diagnostische criteria voor ADHD werden doorheen de tijd versoepeld De gebruikte taxonomie is een bepalende factor voor de uiteindelijke prevalentieschatting. Een vergelijking van de bevindingen van een prevalentieonderzoek op eenzelfde groep kinderen die gebruik maakt van de criteria uit DSM-III-R (APA, 1987) én DSM-IV (APA, 1994) toont aan dat de meest recente criteria de prevalentie laten stijgen met 60 % (Baumgaertel, Wolraich & Dietrich, 1995). Verscheidene auteurs stellen dan ook dat de DSM-IV TR-criteria de prevalentie van ADHD overschatten (Guardiola, Fuchs & Rotta, 2000). 2. ADHD is een syndroom, niet louter een samenraapsel van symptomen Verschillen in prevalentie zijn tevens te wijten aan een partieel gebruik van de DSM-IV TR-criteria (APA, 2000). Sommige studies beperken zich tot de screening van symptomen van ADHD bij kinderen. Hierbij houdt men geen rekening met de andere criteria die vermeld staan in de DSM-IV TR (APA, 2000) zoals het pervasiviteitscriterium. Graetz et al. (2001) stellen vast dat de prevalentie van ADHD naar 14.7 % stijgt wanneer uitsluitend een oplijsting van de symptomen plaatsvindt. 3. Ouders en leerkrachten delen niet altijd elkaars visie Correct gebruik van de DSM-IV TRcriteria (APA, 2000) vereist dat het gedrag van het kind in meerdere settings wordt beoordeeld. In de diagnostische praktijk houdt dit meestal in dat de diagnosticus zowel de ouders als de leerkracht om een gedragsbeoordeling vraagt. Hierbij is duidelijk dat ouders het gedrag van hun kind veelal als minder verstoord inschatten dan dat leerkrachten dat doen (Pineda et al., 1999; Skounti et al., 2007). Studies die enkel werken met leerkrachten als informanten geven een prevalentie tussen 8 % en 16 % weer (Wolraich et al., 1998; Gaub & Carlson, 1997). Bij studies waar enkel ouders als informanten worden gebruikt, fluctueren de prevalentiecijfers tussen 6 % en 9.5 % (Wolraich et al., 1998; Gaub & Carlson, 1997). De uiteenlopende prevalentiecijfers op basis van ouder- versus leerkrachtrapportage worden deels verklaard door de aard van de setting waarin beide informanten het kind observeren. Leerkrachten zien de kinderen aan het werk in een gestructureerde onderwijscontext waar men impulsief gedrag veel sneller opmerkt en als storend voor de groep ervaart. Ouders daarentegen observeren hun kinderen vaker tijdens vrije en meer ongestructureerde situaties (zoals spel) waar druk en impulsief gedrag minder opvallend en meer getolereerd is. De sterke fluctuaties binnen één informantengroep wordt verklaard op basis van de andere diagnostische en socio-demografische parameters die in deze paragraaf worden behandeld. 4. Comorbiditeitsstoornissen beïnvloeden de verschijningsvorm van ADHD Het is eerder regel dan uitzondering dat andere psychiatrische stoornissen samen met ADHD verschijnen. The American Association of Child and Adolescent Psychiatrists (AACAP, 2007) rapporteert dat 70 % van de diagnoses ADHD vergezeld wordt van één of meerdere psychiatrische stoornissen. In Tabel 2 staan 30

de meest frequent genoemde comorbide stoornissen opgelijst. De symptomen van deze comorbide syndromen kunnen ervoor zorgen 1) dat ADHD-kenmerken sneller worden opgemerkt omdat de omgeving alerter is voor bijkomende problemen wanneer reeds een vorm van psychopathologie werd vastgesteld, 2) dat andere problemen verkeerdelijk als een ADHD-symptoom worden benoemd of 3) dat ADHDsymptomen intenser verschijnen bijvoorbeeld als reactie op familiale stress die een andere stoornis met zich meebrengt. Al deze factoren kunnen ervoor zorgen dat de prevalentie van ADHD in min of meerdere mate vertekend is. 5. Jongens worden meer getroffen door ADHD dan meisjes Jongens krijgen vaker een diagnose ADHD dan meisjes. In epidemiologische studies hebben jongens tot drie keer meer ADHD dan meisjes en in klinische steekproeven varieren de geslachtsratio s van 3:1 tot 16:1 (Gaub & Carlson, 1997; Nøvik et al., 2006; Bauermeister et al., 2007; Skounti et al., 2007). Op het niveau van subtypes wordt duidelijk dat zowel ADHD-IA als ADHD-COM meer bij jongens voorkomen dan bij meisjes. Voor het ADHD-COM subtype werd gemiddeld een ratio jongens versus meisjes van 3.2:1 gevonden in epidemiologsiche studies. Voor ADHD-IA werden gemiddelde ratio s gevonden van 2.5:1 (Milich, Balentine & Lynam, 2001; Biederman et al., 2002; Skounti et al., 2007). Groepssamenstelling (in termen van geslachtsratio) van de steekproeven zal dus mede bepalend zijn voor de prevalentieschattingen van ADHD. 6. ADHD is ongelijk vertegenwoordigd op verschillende leeftijden Eén van de DSM-IV TR criteria (APA, 2000) stelt dat (beperkingen ten gevolge van) symptomen reeds voor het zevende levensjaar aanwezig moeten zijn. Aanvangsleeftijd is m.a.w. een belangrijke factor in de diagnostiek van deze ontwikkelingsstoornis. Toch spitste het meeste onderzoek zich lange tijd (uitsluitend) toe op de basisschoolleeftijd. Het is belangrijk te stellen dat ADHD reeds op kleuterleeftijd aanwezig kan zijn en potentieel een levenslang verloop heeft. Men merkt evenwel een verschuiving in symptomatologie op: de hyperactiviteit en impulsiviteit nemen af met stijgende leeftijd, terwijl de aandachtsproblemen toenemen (Nolan, Gadow, & Sprafkin, 2001; Skounti et al., 2007). ADHD tijdens kleuterleeftijd: Het uitvoeren van ADHD-prevalentiestudies bij kleuters is een recent gegeven. In een niet-klinische populatie van 2- tot 5-jarige kinderen bedraagt de prevalentie 2-9.6% (Baumgaertel, Wolraich & Dietrich, 1995; Lavigne et al., 1998). Het is echter niet eenvoudig om kleuters te diagnosticeren met ADHD. De symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit vormen immers typische gedragskarakteristieken in deze leeftijdsfase (Connor, 2002). Het is belangrijk om uit te zoeken of deze symptomen van korte duur Tabel 2. Prevalentie van psychiatrische stoornissen in de populatie en in een ADHD-populatie (AACAP, 1997). Stoornis Prevalentie in de Prevalentie in algemene populatie ADHD-populatie ODD 2-16 % 35-50 % CD 2-3 % 14-50 % Angststoornis 9 % 20-34 % Depressie 2-8 % 15-20 % Bipolaire stoornis 1 %??? (>1 %) Leerstoornis 2-10 % 10-25 % Tourette Stoornis <1 % 11 % Noot: ODD = oppositioneel opstandige gedragsstoornis; CD = antisociale gedragsstoornis zijn of zich zullen doorzetten op een latere leeftijd en dus problematisch zijn. In een onderzoek naar de predictieve validiteit van ADHD stellen Lahey et al. (2004) vast dat ongeveer 80% van de 4-jarige kinderen die, zowel volgens ouders als leerkrachten, initieel volledig aan de criteria voor ADHD voldoen, ook na 1, 2 en 3 jaar nog steeds aan die criteria beantwoorden. ADHD tijdens basisschoolleeftijd. Bij kinderen op basisschoolleeftijd zijn de symptomen vaak voor het eerst duidelijk aanwezig omdat deze terechtkomen in een schoolcontext, waarbinnen aandachtsproblemen vlugger gesignaleerd worden en symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit minder vlug toegeschreven worden aan de leeftijdsfase zoals bij kleuters het geval is (Connor, 2002). De meeste gegevens die verzameld zijn over ADHD en ook in deze bijdrage worden beschreven, hebben betrekking op deze leeftijdsgroep (Blackman, 2000; Barkley, 2003). ADHD na basisschoolleeftijd. In de laatste twintig jaar gebeurde er veel onderzoek naar de ontwikkeling van de stoornis in de adolescentie en volwassenheid. De invloed van leeftijd op cijfers rond prevalentie van ADHD toont aan dat er een duidelijke daling is in het voorkomen van ADHD in groepen met een gemiddeld hogere leeftijd (Skounti et al., 2007). Deze daling houdt echter niet in dat de symptomen die optreden in de kindertijd helemaal verdwijnen op latere leeftijd. Dit is een ondersteuning van de veronderstelling dat ADHD een chronische aandoening is (Willoughby, 2003; Leibson et al., 2001). Follow-up studies leren dat de symptomen van hyperactiviteit en impulsiviteit significant dalen wanneer kinderen in de adolescentie komen (Hart et al., 1995; Biederman, Mick & Faraone, 2000). De symptomen van aandachtsproblemen blijven grotendeels bestaan wanneer kinderen ouder worden (Hart et al., 1995; Biederman, Mick & Faraone, 2000). 31

7. ADHD is geassocieerd met socioeconomische status (SES) Hogere prevalentiecijfers van ADHD werden gevonden in families met lage SES (Gimpel & Kuhn, 2000: Graetz et al., 2001: Pineda et al., 1999). Hier faciliteren de minder gunstige omgevingsfactoren (zoals beperktere toegang tot hulpverleningsinstanties) de omzetting van genetische kwetsbaarheid voor ADHD in effectieve symptomatologie. Om duidelijke conclusies te trekken rond de prevalentie van kinderen met ADHD is het belangrijk de relevante diagnostische en sociodemografische parameters mee in rekening te nemen. Analyse van de prevalentiecijfers laat jongeren met ADHD zien als een bijzonder heterogene groep. Deze variatie bemoeilijkt de theorievorming, diagnostiek en behandeling van de stoornis (Willoughby, 2003; Connor, 2002). ETIOLOGIE ADHD is in belangrijke mate erfelijk bepaald (o.a. Faraone & Doyle, 2001). Het risico op ADHD bij broers of zussen van een kind met ADHD is drie tot vijf keer zo groot als bij de gewone populatie (Buitelaar & Kooij, 2000) en het risico is groter voor eeneiige dan voor twee-eiige tweelingen (Durston en Konrad, 2007). De erfelijke basis betreft een complexe interactie van meerdere risicogenen (genotypes). Kandidaat-genen zijn betrokken in de catecholaminerge (dopamine en noradrenaline) en serotonerge neurotransmissie (Durston & Konrad, 2007). Hoewel deze genen duidelijk samenhangen met ADHD, slagen onderzoekers er niet in om de genen eenduidig met de symptomen van ADHD (fenotype) te linken (Castellanos & Tannock, 2002) en treden er inconsistenties op bij replicatiestudies (Doyle et al., 2005). Genetische kwetsbaarheid uit zich in een neurobiologische problematiek. Beeldvormend onderzoek van de hersenen laat structurele en functionele afwijkingen zien in de fronto-striatale circuits, voornamelijk in het dopaminerge systeem (Buitelaar & Kooij, 2000; Durston et al., 2003; Durston & Konrad, 2007; Scheres, et al., 2007). Personen met ADHD vertonen bijvoorbeeld reducties in algemeen hersenvolume en een verminderde activiteit in prefrontale gebieden (Durston & Konrad, 2007). Deze gebieden zijn betrokken bij taken die een beroep doen op het executief functioneren (Nigg, 2005) en inhibitie (Barkley, 1997). Volgens Barkley (1997; Barkley, 2003) is een gebrekkige gedragsinhibitie het kernprobleem van ADHD: kinderen met ADHD lijken eerst te doen en dan pas te denken. Evenzeer wordt de aandacht gevestigd op verminderde activatie van de striatale gebieden. Dit wordt gelinkt aan motivationele en impulsieve aspecten van het gedrag (Scheres et al., 2007): kinderen met ADHD hebben een aversie voor wachttijden en zullen daarom meer dan kinderen zonder de stoornis zelfs kleine, onmiddellijke beloningen verkiezen boven uitgestelde, grotere beloningen (Sonuga-Barke, 2002). Genetische kwetsbaarheid resulteert niet noodzakelijk in ADHDsymptomen. Kenmerken van de omgeving interageren namelijk met de genetische factoren en kunnen het genetisch risico vergroten of verkleinen. Omgevingsfactoren betreffen voornamelijk pre- en perinatale suboptimale omstandigheden. Uit onderzoek blijkt dat maternaal roken tijdens de zwangerschap één van de grootste risicofactoren voor ADHD is (Gatze-Kopp & Beauchaine, 2007; Linnet et al., 2006). Tevens zijn vroeggeboorte, laag geboortegewicht en lage SES een risicofactor voor ADHD (Botting, Powls & Cooke., 1997; Langley et al., 2007; Linnet et al., 2006). Een chaotisch gezinsklimaat draagt eveneens verder bij tot de ontwikkeling van ADHD. De hoge erfelijkheidsfactor verhoogt de kans dat een kind met een neurobiologische dispositie opgevoed wordt door verzorgers met suboptimale mogelijkheden (Sandberg, 2005). Daarenboven hangt een negatieve interactiestijl tussen ouders en kind in belangrijke mate samen met een toename van druk en impulsief gedrag (Prins et al., 1999). In de behandelingsfase kan de hulpverlener zich onder andere richten op deze omgevingsfactoren zodat de genetische kwetsbaarheid in mindere mate geactualiseerd wordt. Wetenschappelijke studies en aansluitende theorievorming hebben het inzicht in de oorzakelijke factoren van ADHD versterkt. Hoewel de puzzel nog niet volledig is, dienen een aantal van deze oorzakelijke factoren in de diagnostiek aan bod te komen én kunnen ze helpen om ADHD van een aantal stoornissen met gelijkende symptomen te onderscheiden. DIAGNOSTIEK Diagnostiek is onderhevig aan een aantal wettelijke bepalingen. Voornamelijk Koninklijk Besluit 78 (1967) is van belang voor de diagnostiek van (psychiatrische) stoornissen. Dit KB stelt dat elke handeling die tot doel heeft, of wordt voorgesteld tot doel te hebben, bij een menselijk wezen, hetzij het onderzoeken van de gezondheidstoestand, hetzij het opsporen van ziekten en gebrekkigheden, hetzij het stellen van de diagnose, het instellen of uitvoeren van een behandeling van een fysische of psychische, werkelijke of vermeende pathologische toestand, hetzij de inenting voorbehouden is aan houders van een diploma genees-, heel- en verloskunde. Uitzonderingsstatuten voor specifieke activiteiten werden in een latere fase toegekend aan tandartsen, apothekers, vroedvrouwen, kinesitherapeuten en paramedici. Psychologen, pedagogen en andere zorgberoepen zijn bijgevolg niet gemachtigd om een diagnose ADHD te stellen of behandeling zonder supervisie van een geneeskundige (bijvoorbeeld kinderpsychiater) uit te voeren. Toch spelen psychologen, pedagogen en paramedici als hulpverlener een centrale rol in het tot stand komen van een diagnose ADHD. 32

SCREENING Op directe vraag van de jongere, de ouders of de leerkracht kan een onderzoek naar ADHD gevoerd worden. Soms zal tijdens het therapeutisch werk voor een andere aanmeldingsklacht bij de hulpverlener een vermoeden van ADHD ontstaan. In deze gevallen is het wenselijk dat de hulpverlener een screening van ADHD-symptomen uitvoert. Dit betreft nog geen formele kinderpsychiatrische onderzoeksprocedure die tot een diagnose ADHD kan leiden. Door een vraag-en-antwoord gesprek met de jongere, de ouders en/of de leerkracht wordt een probleemlijst opgesteld waarbij men naast oog voor ADHD ook nog steeds andere stoornissen in overweging neemt. Aan de hand van betrouwbare en valide vragenlijsten die de DSM-IV TR (APA, 2000) gedragsbeschrijvingen van ADHD opnemen, kan de hulpverlener taxeren of ADHD-symptomen opvallend meer voorkomen dan bij kinderen uit een referentiegroep. Veelgebruikte vragenlijsten in Vlaanderen zijn de Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kleuters 6-16 jaar (VvGK6-16; Oosterlaan et al., 2008) en de ADHD Vragenlijst (AVL; Scholte & van der Ploeg, 1998). Een klinische score op een vragenlijst verhoogt de kans op een diagnose ADHD maar negeert alle bijkomende DSM-IV TR criteria (APA, 2000) waaraan moet voldaan worden vooraleer de stoornis wordt gediagnosticeerd. Tevens zal de hulpverlener anamnestische en contextuele informatie verzamelen. Heel specifiek gaat men de aanwezigheid na van omgevingsfactoren waarvan men weet dat ze de genetische kwetsbaarheid voor ADHD kunnen actualiseren. Deze informatie geeft meteen ook aanwijzingen voor behandeling. Tabel 3 geeft een overzicht van de bevraagde informatie. Op basis van een uitgesproken aanwezigheid van ADHD-symptomen en risicofactoren in de omgeving, Tabel 3. Richtvragen voor anamnestische en contextuele informatie (Beebe, 2005) Medische geschiedenis en status Prenatale geschiedenis (zwangerschapsduur, middelenmisbruik, blootstelling aan toxische stoffen, zwangerschapscomplicaties) Perinatale geschiedenis (complicaties tijdens de bevalling) Geschiedenis van neurologische schade (bijvoorbeeld hersenletstel) Mogelijke blootstelling aan toxische stoffen (bijvoorbeeld lood) Algemene gezondheidstoestand van het kind (bijvoorbeeld chronische aandoeningen) Slaappatroon Ontwikkelingsgeschiedenis en -status Mijlpalen in de taalontwikkeling en motorische ontwikkeling Eventuele perioden van regressie in de ontwikkeling Moeilijkheden met taal en motoriek Schools functioneren Onmiddellijke omgeving en sociale geschiedenis Huisvesting en buurt Gezinsleden Stabiliteit van de gezinssamenstelling Schoolomgeving(en) in de voorbije jaren Ouderlijke opvoedingsvaardigheden Sociale steun Eventuele geschiedenis van misbruik of verwaarlozing Familiale stressoren Geschiedenis van het probleem Aanwezigheid van de symptomen voor de leeftijd van 7 jaar Wanneer werden symptomen voor het eerst opgemerkt en door wie? Klachten en symptomen Veranderingen in symptomen Vroeger psychologisch, psychiatrisch en schools onderzoek Vroegere interventies en hun relatief succes Familiale psychiatrische geschiedenis Familiale geschiedenis van leer-, aandacht- of gedragsstoornissen Familiale geschiedenis van neurologische stoornissen Familiale geschiedenis van psychiatrische stoornissen alsook aanwijzingen van beperkingen in het sociale, schoolse of beroepsmatig functioneren, zal de hulpverlener de hulp in roepen van een kinderpsychiater om een formele diagnose te stellen. KINDERPSYCHIATRISCH ONDERZOEK In deze fase vult de kinderpsychiater de informatie in het dossier aan met eigen onderzoeken. Naast observatie van het kind, kan een diagnostisch interview bij de jongere en/of de ouders plaatsvinden om nauwgezet de aanwezigheid van alle DSM-IV TR criteria (APA, 2000) voor ADHD na te gaan. Twee frequent gebruikte interviews in Vlaanderen zijn de Diagnostic Interview Schedule for Children IV (DISC-IV; Ferdinand & Van der Ende, 1998) en de Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia present and lifetime version (K-SADS; Kaufman et al., 1996, 1997). Bijkomend voordeel is dat deze interviews ook de aanwezigheid van andere vormen van psychopathologie nagaan. De bevindingen kunnen dus wijzen op comorbiditeit maar zijn ook differentiaaldiagnostisch van belang. Vanuit zijn geneeskundige achtergrond kan een kinderpsychiater het ook verantwoord achten om medische evaluaties (EEG, hersenscan) in te stellen zodat neurologische aandoeningen kunnen uitgesloten worden. Aan het eind van het kin- 33

derpsychiatrisch onderzoek wordt er al dan niet besloten om de diagnose ADHD toe te kennen. Er bestaat geen enkelvoudige psychometrische test die de diagnose van ADHD met betrouwbaarheid kan bevestigen, bijgevolg is in het diagnostisch proces het gebruik van meerdere onderzoeksmethoden en meerdere informanten vereist (Taylor et al., 2004). Naast het formeel vaststellen van ADHD-kenmerken dient er ook nadrukkelijk aandacht uit te gaan naar het opsporen van de omgevingscontingenties en het inschatten van de functionele beperkingen. BEHANDELING Er bestaat op dit moment geen behandeling die iemand van ADHD kan genezen. Veeleer wordt er beroep gedaan op psychofarmaca, psycho-educatie en gedragsmodificatietechnieken (door ouders en leerkrachten toegepast) om de primaire symptomen van ADHD te controleren en de bijhorende beperkingen te minimaliseren. Elk van deze behandelingsvormen zal langdurig, intensief en vaak in combinatie met elkaar ingeschakeld worden (AACAP, 2007; Pelham & Fabiano, 2008). PSYCHOFARMACA De psychofarmacologische behandeling van ADHD bestaat vaak uit de toediening van psychostimulantia op basis van methylfenidaat. Het is beschikbaar in preparaten met een kortdurende (o.a. Rilatine ) en een langdurende werking (o.a. MPH modified release: Rilatine MR en Concerta XL of OROS MPH). Bij de middelen met kortdurende werking duurt het effect van het middel enkele uren waardoor er twee tot drie dosissen per dag aangewezen zijn. Preparaten met langdurende werking zijn duurder maar maken bijkomende dosissen op school overbodig wat de behandeling meer privaat maakt en de therapietrouw verhoogt (Pelham et al., 2001; Wolraich et al., 2001; Greenhill, Findling, & Swanson, 2002; Taylor et al., 2004). Uit studies blijkt dat MPH met kort- of langdurende werking niet superieur zijn ten aanzien van elkaar, maar wel ten opzichte van een placebo of medicatievrije conditie (Findling, Quinn, Hatch, Cameron, De Cory, & McDowell, 2006; Greenhill et al., 2001; Greenhill, Findling, & Swanson, 2002; Pelham et al., 2001; Stein et al., 2003; Wilens et al., 2003). Deze stimulerende middelen verhogen de afgifte van dopamine en noradrenaline in hersengebieden waar deze neurotransmitters actief zijn en remmen de heropname ervan in de cellen af, waardoor de activiteit in deze hersenregio s toeneemt (Buitelaar & Kooij, 2000; Durston et al., 2003; Durston & Konrad, 2007). Een positieve respons voor alle probleemclusters wordt gerapporteerd bij meer dan 70 % van de kinderen (Buitelaar & Kooij, 2000). De vier meest gerepliceerde bijwerkingen zijn: een toename van inslaapproblemen (10-20%), verminderde eetlust (10-40%), misselijkheid/maagpijn (20%) en hoofdpijn (15%). Deze bijwerkingen treden echter vooral op in het begin van de behandeling en reageren meestal positief op aanpassing van het doseringsschema (Buitelaar & Kooij, 2000). Wanneer de medicatie is uitgewerkt, kan dit zelfs bij een aantal kinderen leiden tot een rebound-effect, een verheviging van de ADHD-verschijnselen, gekenmerkt door stemmingssymptomen en geïrriteerd zijn (Stein et al., 2003). Het National Institute for Mental Health in de Verenigde Staten (NIHM; 1994) stelde vast dat 80% van de kinderen die psychostimulantia gebruikten ook nog medicatie namen in de adolescentie. Dit cijfer valt terug naar 50% in de volwassenheid. Op basis van de beschikbare evidentie stelt men dat er geen negatieve consequenties van medicatiegebruik op lange termijn zijn en dat er noch lichamelijke noch psychologische verslaving van de medicatie optreedt (NIMH, 1994). Naast deze psychostimulantia worden ook niet-stimulerende middelen voorgeschreven zoals atomoxetine (commerciële naam: Strattera ). Dit is een selectieve noradrenaline reuptake inhibitor die kan voorgeschreven worden bij kinderen vanaf 6 jaar. Atomoxetine is superieur aan een placebobehandeling voor het verminderen van de hyperactiviteit en het verbeteren van de algemene levenskwaliteit (King et al., 2006). NIET-MEDICAMENTEUZE BEHANDELING Twee belangrijke componenten binnen de niet-medicamenteuze interventie van ADHD zijn psychoeducatie en gedragsmodificatietechnieken. Deze laatste zijn gebaseerd op leertheoretische principes en omvatten vooral operante technieken zoals stimuluscontrole (bijvoorbeeld afleiding voorkomen door speelgoed van de schoolbank te verwijderen), time-out (bijvoorbeeld in de hoek staan), belonen van gewenst gedrag en negeren van ongewenst gedrag en zelfinstructie (nl. aan de hand van een stappenplan gestructureerd een opdracht aanpakken) (Prins et al., 1999). Deze gedragsmodificatietechnieken kunnen de kernsymptomen van ADHD reduceren indien zij consequent toegepast worden door ouders en leerkrachten. De gedragsveranderingen zijn evenwel kleiner dan bij medicamenteuze behandeling (Buitelaar & Kooij, 2000; Prins et al., 1999). Psycho-educatie is uiterst zinvol rond de tijd van de diagnose en als startpunt van de behandeling van ADHD. Psychoeducatie vertrekt vanuit het idee van een blijvende kwetsbaarheid. Leren omgaan met deze kwetsbaarheid vraagt niet alleen inzicht in de achterliggende stoornis door zowel ouders, het kind als de andere leden van het gezin, maar ook om de aanvaarding van de eigen beperkingen en de aanpassing van het zelfbeeld in functie van een haalbaar toekomstperspectief. Er is ruime wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van een (multi)therapie op basis van medicatie, psycho-educatie en gedragsmodificatie in de behandeling van ADHD. Veel minder empirisch onderzoek is beschikbaar over de 34

deugdelijkheid van eliminatiedieet, sensorische integratietherapie, neurofeedback en homeopathie. Zonder te beweren dat deze behandelingsvormen niet kunnen leiden tot symptoomreductie van ADHD, verdient het de voorkeur om deze interventies pas te initiëren nadat er meer wetenschappelijke evidentie beschikbaar is over hun effectiviteit. ADHD IN DE CONSULTATIERUIMTE Professioneel aan de slag gaan met kinderen met ADHD hoeft geen onmogelijke opdracht te zijn. Naast de algemene behandelingsvormen kan je als hulpverlener een consultatie zo constructief mogelijk laten verlopen door een aantal regels in acht te nemen (Compernolle, 1998). BEREID JE ALS HULPVERLENER GOED VOOR OP EEN SESSIE Deze voorbereiding heeft zowel betrekking op tijd als op locatie. Kinderen met ADHD slagen er het beste in om hun gedrag te beheersen in de ochtend of na een voldoende lange pauze waarin activiteit mogelijk is ( uitraasperiode ). Het inplannen van de consultatie op één van die momenten biedt dan ook de beste garantie op een efficiënt verloop. Om de kans op afleiding tijdens de consultatie te verkleinen dient de ruimte prikkelarm te zijn. Overbodig materiaal in de nabijheid of in het gezichtsveld van het kind worden dus best verwijderd. Dit is evenwel geen pleidooi om in een kindonvriendelijke ruimte aan de slag te gaan. BIED STRUCTUUR AAN HET KIND EN VOLG REGELS CONSEQUENT OP Maak aan het begin van de eerste consultatie meteen afspraken over wat wel en niet getolereerd wordt in de samenwerking (bijvoorbeeld de stoel verlaten is enkel toegestaan nadat hiervoor toestemming werd gevraagd). Grijp meteen en steeds in wanneer bepaalde afspraken niet of onvoldoende worden nageleefd. Verhoog ook de voorspelbaarheid door een duidelijk (visueel) sessieplan voor te leggen: op die manier kan het kind zijn inspanningen beter doseren. BELOON HET KIND VOOR ZIJN/ HAAR INSPANNINGEN De kans dat gewenst gedrag zich in de toekomst herhaalt, neemt drastisch toe wanneer we onmiddellijk na het gewenste gedrag een beloning geven. We kunnen het kind complimentjes geven voor zijn inspanning, we kunnen met een beloningskaart werken waarbij bijvoorbeeld om de 10 minuten een zonnetje kan verdiend worden die aan het eind van de sessie bij voldoende aantal kunnen ingeruild worden voor een kleine materiële beloning of een gezamenlijke (spel) activiteit. REAGEER DOORDACHT OP HET STELLEN VAN ONGEWENST GEDRAG VAN HET KIND Het gevaar bestaat steeds dat we doorheen een consultatie zo sterk gericht zijn op het bereiken van de therapeutische doelstellingen dat we enkel met het probleem en niet langer met het kind aan de slag gaan. Het kind kan hierop reageren door aandacht op te eisen, desnoods door het stellen van negatief gedrag (zoals schuttingstaal gebruiken, materiaal op de grond gooien). Wanneer we als hulpverlener hier telkens op ingaan en opmerkingen maken, dan krijgt het kind de aandacht, met andere woorden de beloning, waarnaar het op zoek was en vergroot de kans dat het gedrag in de toekomst nog meer zal gesteld worden. In dergelijke situaties is het dus belangrijk dat je als hulpverlener niet ingaat op het ongewenst gedrag en het kind op dat moment dus negeert. Het is echter wel een signaal dat er meer aandacht dient te komen voor positief gedrag op andere momenten in de consultatie. Wordt er evenwel ontoelaatbaar gedrag gesteld (zoals het vernielen van materiaal, het niet langer meewerken) dan is nog steeds in combinatie met beloning een straf wel op zijn plaats. Eén van de meest doeltreffende vormen van straf is time-out. Na het ongewenste gedrag wordt het kind zonder verdere aandacht of discussie gedurende 2-3 minuten in een prikkelarme omgeving geplaatst (zoals tegen de muur of in de hoek staan) zodat alle vormen van beloning wegvallen. Deze time-out geeft de kans aan de hulpverlener en het kind om de kalmte terug te vinden en nadien weer verder te gaan zonder negatief gevoel. Time-out wordt best in de eerste consultatie aan het kind uitgelegd zodat er geen discussie dient op te treden tijdens het toepassen ervan. Indien time-out herhaaldelijk faalt, kan een echte straf (zoals extra opdrachten) worden gegeven, zij het in zeer uitzonderlijke situaties. BIED OPDRACHTEN OP EEN GESCHIKTE MANIER AAN Omwille van de beperkte aandachtspanne van kinderen met ADHD slagen zij er niet vlot in om lange, meervoudige opdrachten tot een goed eind te brengen. Om de kans op succes en dus een aangename werksfeer te vergroten, doet de hulpverlener er goed aan om korte opdrachten één na één aan te bieden. BESLUIT ADHD is één van meest gediagnosticeerde stoornissen in de kindertijd en in mindere mate in de adolescentie. Niettegenstaande bestaan nog veel misverstanden over de stoornis en wordt de term te pas en te onpas in de mond genomen. ADHD laat zich kenmerken door een zeer heterogeen symptoombeeld waardoor de nood aan een onderbouwde, nauwgezette multidisciplinaire diagnostiek conform de DSM-IV TR criteria (APA, 2000) vereist is. Professioneel werken met ADHD stelt bepaalde uitdagingen maar de hulpverlener is niet machteloos ten aanzien van de symptomatologie. Wanneer er gewerkt wordt vanuit een gestructureerd, positief kader waarin het kind eerder dan zijn/ haar problemen centraal staat, verkleint de kans op ongewenst gedrag en zien we misschien eerder 35

humor en creativiteit verschijnen in plaats van hyperactiviteit en impulsiviteit. REFERENTIES American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (2007). Practice parameters for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Jourrnal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 894-921. American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 3rd rev ed. Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, DC: APA. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Text Revision. Washington, DC: APA. Baeyens, D., Roeyers, H., & Van de Walle, J. (2006). Subtypes of Attention-Deficit/Hyperactivity disorder (ADHD): Distinct or related disorders across measurement levels? Child Psychiatry and Human Development, 36, 403-417. Barkley, R.A. (1997). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theorie of ADHD. Psychological Bulletin, 121, 64-94. Barkley, R. A. (2003). Issues in the diagnosis of attention-deficit/ hyperactivity disorder in children. Brain and Development, 25, 77-83. Barkley, R.A., DuPaul, G.J., & McMurray, M.B. (1990). Comprehensive evaluation of attention deficit disorder with and without hyperactivity as defined by research criteria. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 775-789. Bauermeister, J.J., Shrout, P.E., Ramírez, R., Bravo, M., Alegría, M., Martínez-Taboas, A., Chavez, L., Rubio-Stipec M., Garcia, P., Riber, J.C., & Canino, G. (2007). ADHD Correlates, comorbidity, and impairment in community and treated samples of children and adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology, 35, 883 898. Baumgaertel, A., Wolraich, M.L., & Dietrich, M. (1995). Comparison of diagnostic criteria for attention deficit disorders in a German elementary school sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 34(5), 629-638. Beebe, D.W. (2005). The psychological evaluation of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in school-aged children. In: D. Gozal & D.L. Molfese (Eds.). Attention Deficit Hyperactivity Disorder: From genes to patients. Totowa, NJ: Humana Press Inc. Biederman, J., Mick, E., & Faraone, S.V. (2000). Age-dependent decline of symptoms of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: Impact of remission definition and symptom type. American Journal of Psychiatry, 157, 816 818. Biederman, J., Mick, E., Faraone, S.V., Braaten, E., Doyle, A., Spencer, T., Wilents, T.E., Frazier, E., & Johnson, M.A.. (2002). Influence of gender on attention deficit hyperactivity disorder in children referred to a psychiatric clinic. American Journal of Psychiatry, 159, 36-42. Blackman, J.A. (2000), Attention Deficit Hyperactivity Disorder in preschoolers. Pediatric Clinics of North America, 46, 1011 1025. Botting, N., Powls, A., & Cooke, R.W.I. (1997). Attention deficit hyperactivity disorders and other psychiatric outcomes in very low birthweight children at 12 years. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38(8), 931-941. Buitelaar, J. K., & Kooij, J. J. S. (2000). Aandachtstekort/hyperactiviteitsstoornis ADHD. Achtergronden, diagnostiek en behandeling. Nederlands tijdschrift voor Geneeskunde, 144, 1716-1723. Cantwell, D.P. (1996). Attention deficit disorder: a review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 978-987. Carlson, C.L., Lahey, B.B., Frame, C.L., Walker, J., & Hynd, G.W. (1987). Sociometric status of clinicreferred children with attention deficit disorders with and without hyperactivity. Journal of Abnormal Child Psychology, 15, 537-547. Castellanos, F.X., & Tannock, R. (2002) Neuroscience of Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder: The search for endophenotypes. Nature Reviews: Neuroscience, 3, 617-628. Compernolle, T. (1998). Zit Stil. Handleiding voor het opvoeden van overbeweeglijke kinderen. Tielt: Lannoo. Connor, D.F. (2002), Preschool Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A review of prevalence, diagnosis, neurobiology and stimulant treatment, Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 23, S1-S9. Doyle, A.E., Willcut, E.G., Seidman, L.J., Biederman, J., Chouinard, V., Silva, J., & Faraone, S.V. (2005). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Endophenotypes. Biological Psychiatry, 57, 1324-1335. Durston, S., & Konrad, K. (2007). Integrating genetic, psychopharmacological and neuroimaging studies: A converging methods approach to understanding the neurobiology of ADHD. Developmental Review, 27, 374-395. Durston, S., Tottenham, N.T., Thomas, K.M., Davidson, M.C., Eigsti, I.M., Yang, Y., Ulug, A.M., & Casey, 36

B.J. (2003). Differential patterns of striatal activation in young children with and without ADHD. Biological Psychiatry, 53, 871-878. Eiraldi, R.B., Power, T.J., Karustis, J.L., & Goldstein, S.G. (2000). Assessing ADHD and comorbid disorders in children: The Child Behavior Checklist and the Devereux Scales of Mental Disorders. Journal of Clinical Child Psychology, 29, 3-16. Eiraldi, R., Power, T.J., & Nezu, C.M. (1997). Patterns of comorbidity associated with subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorder among 6 to 12-year-old children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 503-514. Elia, J., Ambrosini, P.J., & Rapoport, J.L. (1999) Treatment of attentiondeficit-hyperactivity disorder. New England Journal of Medicine, 340, 780-788. Faraone, S., Biederman, J., Weber, W., & Russell, R. (1998). Psychiatric, neuropsychological, and psychosocial features of DSM-IV subtypes of attention-deficit/hyperactivity disorders: results from a clinically referred sample. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 185-193. Faraone, S.V., & Doyle, A.E. (2001), The nature and heritability of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 10, 299-316. Ferdinand, R., & van der Ende, J. (1998). Diagnostic Interview schedule for children: DISC IV ouder-versie. Rotterdam: Sophia Kinderziekenhuis afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Findling, R.L., Quinn, D., Hatch, S.J., Cameron, S.J., DeCory, H.H., & McDowell, M. (2006). Comparison of the clinical efficacy of twicedaily Ritalin (R) and once-daily Equasym (TM) XL with placebo in children with Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder. European Child & Adolescent Psychiatry, 15, 450-459. Gatze-Kopp, LM., & Beauchaine TP. (2007). Direct and passive prenatal nicotine exposure and the development of externalizing psychopathology. Child Psychiatry and Human Development, 38, 255-269. Gaub, M., & Carlson, C.L. (1997). Behavioural characteristics of DSM- IV ADHD subtypes in a school-based population. Journal of Abnormal Child Psychology, 25, 103-111. Gimpel, G.A., & Kuhn, B.R. (2000). Maternal report of attention deficit hyperactivity disorder symptoms in preschool children. Child: Care, Health and Development, 26(3), 163-179. Goldman, L.S., Genel, M., Bezman, R.J., & Slanetz, P.J. (1998). Diagnosis and treatment of attention-deficit/ hyperactivity disorder in children and adolescents. The Journal of the American Medical Association, 279, 1100-1107. Graetz, B.W., Sawyer, M.G., Hazell, P.L., Arney, F., & Baghurst, P. (2001). Validity of DSM-IV ADHD subtypes in a nationally representative sample of Australian children and adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 1410-1417. Greenhill, L.L., Findling, R.L., & Swanson, J.M. (2002). A doubleblind, placebo-controlled study of modified-release methylphenidate in children with attention-deficit/ hyperactivity disorder. Pediatrics, 109, 1-7. Greenhill, L.L., Swanson, J.M., Vitiello, B., Davies, M., Clevenger, W., Wu, M., Arnold, L.E., Abikoff, H.B., Bukstein, O.G., Conners, K., Elliott, G.R., Hechtman, L., Hinshaw, S.P., Hoza, B., Jensen, P.S., Kraemer, H.C., March, J.S., Newcorn, J.H., Severe, J.B., Wells, K., & Wigal, T. (2001). Impairment and deportment responses to different methylphenidate doses in children with ADHD: The MTA titration trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40, 180-187. Guardiola, A., Fuchs, F.D., & Rotta, N.T. (2000). Prevalence of Attention- Deficit Hyperactivity Disorders in students. Comparison between DSM-IV and neuropsychological criteria. Arquivos De Neuro- Psiquiatria, 58, 401-407. Hart, E.L., Lakey, B.B., Loeber, R., Applegate, B., & Frick, P.J. (1995), Developmental change in Attention- Deficit Hyperactivity Disorder in boys: A four-year longitudinal study. Journal of Abnormal Child Psychology, 23, 729 49. Hodgens, J.B., Cole, J., & Boldizar, J. (2000). Peer-based differences among boys with ADHD. Journal of Clinical Child Psychology, 29, 443-452. Kaufman, J., Birmaher, B., Brent, D., Rao, U., Flynn, C., & Moreci, P. (1997). Schedule for affective disorders and schizophrenia for school-age children present and lifetime version (K-SADS-PL): initial reliability and validity data. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 980 988. Kaufman, J., Birmaher, B., Brent, D., Rao, U., & Ryan, N. (1996). Diagnostic interview. Kiddie-SADS present and lifetime version (K-SADS-PL). Screen interview [unpublished instrument]. Pittsburgh, Penn: University of Pittsburgh School of Medicine, Western Psychiatric Institute and Clinics. King, S., Griffin, S., Hodges, Z., Weatherly, H., Asseburg C., Richardson, G., Golder, S., Taylor, E., Drummond, M., & Riemsma, R. (2006). A systematic review and economic model of the effectiveness and cost-effectiveness of methylphenidate, dexamfetamine and atomoxetine for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. Health Technology Assessment, 10, 1-382. 37

King, C., & Young, R.D. (1982). Attentional deficits with and without hyperactivity: Teacher and peer perceptions. Journal of Abnormal Child Psychology, 10, 483-496. Lahey, B., Pelham, W., Loney, J., Kipp, H., Ehrhardt, A., Lee, S., Willcut, E., Hartung, C., Chronis, A., & Massetti, G. (2004). Three-year predictive validity of DSM-IV attention deficit hyperactivity disorder in children diagnosed at 4-6 years of age. American Journal of Psychiatry, 161(11), 2014-2020. Langley, K., Holmans, PA., van den Bree MBM., & Thapar, A. (2007). Effects of low birth weight, maternal smoking in pregnancy and social class on the phenotypic manifestation of attention deficit hyperactivity disorder and associa ted antisocial behaviour: investigation in a clinical sample. BMW Psychiatry, 20, 26. Lavigne, J., Arend, R., Rosenbaum, D., Binns, H., Kaufer Christoffel, K., & Gibbons, R., (1998). Psychiatric disorders with onset in the preschool years: I. Stability of Diagnoses. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37(12), 1246-1254. Leibson, C.L., Katusic, S.K., Barbaresi, W.J., Ransom, J., & O Brien, P.C. (2001), Use and costs of medical care for children and adolescents with and without Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of the American Medical Association, 285, 60 66. Linnet, KM., Obel, C., Bonde, E., Thomsen, PH., Secher, NJ., Wisborg, K., & Henriksen, TB. (2006). Cigarette smoking during pregnancy and hyperactive-distractible preschooler s: A follow-up study. Acta Paediatrica, 95(6), 694-700. Milich, R., Balentine, A.C., & Lynam D.R. (2001). ADHD combined type and ADHD predominantly inattentive type are distinct and unrelated disorders. Clinical Psychology Science and Practice, 8, 463-488. Morgan, A.E., Hynd, G.W., Riccio, C.A., & Hall, J. (1996). Validity of DSM-IV ADHD predominantly inattentive and combined types: relationship to previous DSM diagnoses/subtype differences. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 325-333. National Institute of Mental Health (1994). Attention deficit hyperactivity disorder: Decade of the brain. (NIMH publication No. 94-3572). Washington, DC: NIMH. Nigg, J. T. (2005). Neuropsychologic theory and findings in attentiondeficit/hyperactivity disorder: The state of the field and salient challenges for the coming decade. Biological Psychiatry, 57, 1424-1435. Nolan, E.E., Gadow, K.D., & Sprafkin, J. (2001). Teacher reports of DSM-IV ADHD, ODD, and CD symptoms in schoolchildren. Journal of American Child and Adolescent Psychiatry, 40(2), 241-248. Novik, T., Hervas, A., Ralston, S., Dalsgaard, S., Pereira, R., Lorenzo, M., & ADORE study group. (2006). Influence of gender on attentiondeficit/hyperactivity disorder in Europe ADORE. European Child and Adolescent Psychiatry, 15(supplement 1), 15-24. Oosterlaan, J., Baeyens, D., Scheres, A., Antrop, I., Roeyers, H., & Sergeant, J.A. (2008). Vragenlijst voor Gedragsproblemen bij Kinderen: Handleiding 6-16 jaar [User s manual for the Disruptive Behavior Disorder Rating Scale]. Amsterdam: Pearson. Ostrander, R., Weinfurt, K.P., Yarnold, P.R., & August, G.J. (1998). Diagnosing attention deficit disorders with the Behavioral Assessment System for Children and the Child Behavior Checklist: Test and construct validity analyses using optimal discriminant classification trees. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 660-672. Pelham, W.E., & Fabiano, G.A. (2008). Evidence-based psychosocial treat- ments for Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychiatry, 37, pp. 184-214. Pelham, W.E., Gnagy, E.M., Burrows- Maclean, L., Williams, A., Fabiano, G.A., Morrisey, S.M., Chronis, A.M., Forehand, G.L., Nguyen, C.A., Hoffman, M.T., Lock, T.M., Fielbelkorn, K., Coles, E.K., Panahon, C.J., Steiner, R.L., Meichenbaum, D.L., Onyango, A.N., & Morse, G.D. (2001). Once-a-day concerta methylphenidate versus threetimes-daily methylphenidate in laboratory and natural settings. Pediatrics, 107, 1-15. Pineda, D., Ardila, A., Rosselli, M., Arias, B.E., Henao, G.C., Gomez, L.F., Mejia, S.E., & Miranda, M.L. (1999). Prevalence of attention-deficit/ hyperactivity disorder symptoms in 4- to 17-year-old children in the general population. Journal of Abnormal Child Psychology, 27(6), 455-462. Polanczyk, G. & Rohde, L.A. (2007). Epidemiology of attention-deficit/ hyperactivity disorder across the lifespan. Current Opinion in Psychiatry, 20, 386 392. Prins, P. J. M., ten Brink, E., Eenhoorn, A. E., & Lootens, H. M. (1999). ADHD: Een multimodale behandeling. In W. Vandereycken, P. Eelen, E. de Haan, & P. J. M. Prins (Red.), Praktijkreeks Gedragstherapie (deel 10). (pp. 1-55). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Reader, M.J., Harris, E.L., Schuerholz, L.J., & Denckla, M.B. (1994). Attention deficit hyperactivity disorder and executive dysfunction. Developmental neuropsychology, 10, 493-512. Rowland, A.S., Umbach, D.M., Catoe, K.E., Stallone, L., Long, S., Rabiner, D., Naftel, A.J., Panke, D., Faulk, R.; & Sandler, D.P. (2001). Studying the epidemiology of attention-deficit hyperactivity disorder: screening method and pilot results. The Canadian Journal of Psychiatry, 46, 931-940. 38

Sandberg, S. (2005). The biopsychosocial context of ADHD. Behavioral and Brain Sciences, 28, 441-442. Scheres, A., Milham, M.P., Knutson, B., & Castellanos, F.X. (2007). Ventral striatal hyporesponsiveness during reward anticipation in attentiondeficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 61, 720-724. Scholte E.M. & van der Ploeg J.D. (1998). ADHD vragenlijst (AVL). Lisse: Swets & Zeitlinger. Skounti, M., Philalithis, A., & Galanakis, E. (2007). Variations in prevalence of attention deficit hyperactivity disorder worldwide. European Journal of Pediatrics, 166, 117-123. Sonuga-Barke, E.J.S. (2002). Psychological heterogeneity in AD/HD A dual pathway model of behavior and cognition. Behavior Brain Research, 130, 29-36. Stein, M.A., Sarampote, C.S., Waldman, I.D., Robb, A.S., Conlon, C., Pearl, P.L., Black, D.O., Seymour, K.E., & Newcorn, J.H. (2003). A dose-response study of OROS Methylphenidate in Children with Attention-deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics, 112, 404-413. Taylor, E., Döpfner, M., Sergeant, J., Asherson, P., Banaschewski, T., Buitelaar, J., Coghill, D., Danckaerts, M., Rothenberger, A., Sonuga-Barke, E., Steinhausen, H., & Zuddas, A. (2004). European Clinical guidelines for hyperkinetic disorder first Upgrade. European Child & Adolescence Psychiatry, 13, Suppl. 1: 1-30. Tripp, G., Ryan, J., & Peace, K. (2002). Neuropsychological functioning in children with DSM-IV combined attention deficit hyperactivity disorder. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 36, 771-779. Wilens, T., Pelham, W., Stein, M., Conners, C.K., Abikoff, H., Atkins, M., August, G., Greenhill, L., McBurnett, K., Palumbo, D., Swanson, J., & Wolraich, M. (2003). ADHD treatment with once-daily OROS methylphenidate: Interim 12-month results from a long-term open-label study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 424-433. Wolraich, M.L., Greenhill, L.L., Pelham, W., Swanson, J., Wilens, T., Palumbo, D., Atkins, M., McBurnett, K., Bukstein, O., & August, G. (2001). Randomized, controlled trial of OROS methylphenidate once a day in children with attention-deficit/ hyperactivity disorder. Pediatrics, 108, 883-892. Wolraich, M.L., Hannah, J.N., Baumgaertel, A., & Feurer, I.D. (1998). Examination of DSM- IV criteria for attention deficit/hyperactivity disorder in a county-wide sample. Journal of Developmental Behavioral Pediatrics, 19, 162-168. Willoughby, M. (2003), Developmental course of ADHD symptomatology during the transition from childhood to adolescence: a review with recommendations. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 44 (1), 88 106. World Health Organisation. (1992). The ICD-10 Classification of mental behavioural disorders. Geneva: World Health Organisation. CORRESPONDENTIEADRES Dieter Baeyens Dept. Toegepaste Psychologie, Lessius, Sanderusstraat 45, 2018 Antwerpen, Dieter.Baeyens@lessius.eu 39