Antistolling in de dagelijkse praktijk van de poliklinische apotheek Fiona Liem, poliklinisch apotheker i.o.s. Albert Schweitzer ziekenhuis f.f.e.liem@asz.nl Inhoud In de media Voorschrijfgedrag Problemen aan de ontslagkant: cases + achtergrond Complicerende factoren In het ASz 1
In de media Voorschrijfgedrag poliklinische apotheek ASz (DW) Geneesmiddelengroep Aantal voorschriften 2016 ASA 1100 P2Y12-remmers Clopidogrel Ticagrelor Dipyridamol 5 NOAC Apixaban Dabigatran Rivaroxaban 571 510 61 343 73 95 175 VKA 519 LMWH 1198 2
Voorschrijfgedrag poliklinische apotheek ASz (DW) Aantal antistollingsvoorschriften ASz (DW) per specialisme 2016 CAR CHI 170 116 84 74 145 1007 NEU INT ORT 239 271 GYN LNG HAG 283 364 735 ONC SEH HAE Problemen aan de ontslagkant Cases Bloedstolling: Primaire en secundaire hemostase Afweging bloedings- & tromboserisico 3
Casus 1 Mw Jansen (65jr) is getroffen door een herseninfarct (CVA/TIA) Huidige medicatie: ASA Dipyridamol ret Simvastatine 1x daags 80mg 2x daags 200mg 1x daags 40mg Bij ontslag krijgt zij een recept mee waarop staat dat dipyridamol gestopt wordt en clopidogrel wordt toegevoegd. Klopt dit? Bloedstolling Deel 1: Primaire hemostase bloedplaatjesklontering = trombocytenaggregatie Deel 2: Secundaire hemostase stollingscascade Evenwicht tussen stolling en bloeding 4
Deel 1: Primaire hemostase 1. Vasoconstrictie Bloedvaten vernauwen om bloedverlies tegen te gaan 2. Bloedplaatjesklontering Adhesie via Von Willebrand Factor Bloedplaatjesactivatie en -aggregatie via vrijgifte van stoffen uit bloedplaatjes; m.n. activatie door trombine Deel 1: Primaire hemostase Trombocytenaggregatieremmers (TARs) Acetylsalicylzuur ADP/P2Y12- antagonisten: clopidogrel prasugrel (Efient ) ticagrelor (Brilique ) Dipyridamol 5
Deel 1: Primaire hemostase Indicatie: na TIA Na een herseninfarct (TIA) als secundaire profylaxe: Tot 2006 monotherapie ASA Na 2006 ASA + dipyridamol Tegenwoordig monotherapie clopidogrel ASA en clopidogrel even effectief, maar voordelen clopidogrel: - Minder bijwerkingen (hoofdpijn en maagdarmklachten) - Mogelijk minder ernstige bloedingen - Minder tabletten 6
Antwoord casus 1 Mw Jansen (65jr) is 2 jaar geleden getroffen door een herseninfarct (CVA) Huidige medicatie: ASA Dipyridamol ret Simvastatine 1x daags 80mg 2x daags 200mg 1x daags 40mg Krijgt een recept mee waarop staat dat dipyridamol gestopt wordt en clopidogrel wordt toegevoegd. Klopt dit? Nee, ook ASA moet gestopt worden Casus 2 Dhr. Koopman (69) is met spoed opgenomen in het ziekenhuis met een hartinfarct, geen medicatieverificatie tijdens opname mogelijk Thuis gebruikte hij clopidogrel ivm angina pectoris 1 e keus AP: ASA, maar allergie voor ASA Met ontslag krijgt hij een recept voor ticagrelor en ASA Ivm ASA allergie geeft arts assistent aan dat ASA door clopidogrel vervangen kan worden, net als in de thuissituatie. Klopt dit? 7
Beleid na PCI Geen stent: ASA levenslang + 1 mnd clopidogrel PCI DES: ASA levenslang + 6-12 mnd clopidogrel BMS: ASA levenslang + 1-12 mnd clopidogrel Deel 1: Primaire hemostase 8
Antwoord casus 2 Dhr. Koopman (69) is met spoed opgenomen in het ziekenhuis met een hartinfarct, geen medicatieverificatie tijdens opname mogelijk Thuis gebruikte hij clopidogrel ivm angina pectoris 1 e keus AP: ASA, maar allergie voor ASA Met ontslag krijgt hij een recept voor ticagrelor en ASA Ivm ASA allergie geeft arts assistent aan dat ASA door clopidogrel vervangen kan worden, net als in de thuissituatie. Klopt dit? Nee, clopidogrel en ticagrelor hebben hetzelfde werkingsmechanisme. Combinatietherapie is wel mogelijk met ASA na PCI Casus 3 Dhr Jacobs (65 jr) is een maand geleden gediagnosticeerd met AF (cardioloog), waarvoor apixaban 2x daags 5 mg gebruikt wordt Voorheen werd oa ASA gebruikt via de huisarts Dhr verschijnt in de apotheek met een nieuw recept voor ASA. Hij moet dit blijven gebruiken. Dit heeft de huisarts op een handgeschreven briefje genoteerd. Klopt dit? 9
Bloedstolling Deel 1: Primaire hemostase bloedplaatjesklontering = trombocytenaggregatie Deel 2: Secundaire hemostase stollingscascade Deel 2: Secundaire hemostase Bloedstolling Activatie stollingsfactoren Vorming fibrinenetwerk voor versteviging bloedplaatjesprop vastzetten bloedplaatjesprop op wond 10
Deel 2: Secundaire hemostase Anticoagulantia Vit K-antagonisten (VKA): acenocoumarol, fenprocoumon Remmen de aanmaak van vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren: II, VII, IX en X in de lever NOACs: dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban Remmen geactiveerde stollingsfactoren IIa en Xa Heparine en verwante middelen (LMWH: dalteparine, enoxaparine, nadroparine, tinzaparine): Remming geactiveerde stollingsfactoren, met name IIa en Xa Antwoord casus 3 Dhr Jacobs (65 jr) is een maand geleden gediagnosticeerd met AF (cardioloog), waarvoor apixaban 2x daags 5 mg gebruikt wordt Voorheen werd oa ASA gebruikt via de huisarts Dhr verschijnt in de apotheek met een nieuw recept voor ASA. Hij moet dit blijven gebruiken. Dit heeft de huisarts op een handgeschreven briefje genoteerd. Klopt dit? Normaal gesproken alleen 1 middel (NOAC in dit geval) na diagnose AF. Er is sprake van een uitzondering: ernstig perifeer vaatlijden, waardoor ASA ook gebruikt moet worden 11
Casus 4 Mw Vermeer (70 jr) is opgenomen ivm een hartinfarct. Tijdens opname is er een stent geplaatst. Daarnaast is enkele jaren geleden AF geconstateerd. Bij ontslag krijgt ze een recept mee voor Acenocoumarol Dalteparine Clopidogrel Acetylsalicylzuur Is dit logisch? TD 2x daags 7.500 E 1x daags 75mg 1x daags 80mg Dubbel/triple/quadruple therapie Soms zijn er indicaties voor meerdere middelen: ASA + clopidogrel na PCI met stentplaatsing Acenocoumarol ivm AF Dalteparine ter overbrugging acenocoumarol (INR) Triple/quadruple therapie = altijd tijdelijk! 12
Afweging bloedings- & tromboserisico Bloedingsrisico HASBLED (hypertensie, abnormale lever/nierfunctie, CVA, bloeding, instabiele INR, leeftijd, drugs/alcoholmisbruik) Tromboserisico CHADS-VASc (hartfalen, hypertensie, leeftijd 2x, DM, CVA/TIA, vaatziekte, geslacht) Afhankelijk van score: OAC en/of TAR Antwoord Casus 4 Mw Vermeer (70 jr) is opgenomen ivm een hartinfarct. Tijdens opname is er een stent geplaatst. Daarnaast is enkele jaren geleden AF geconstateerd. Bij ontslag krijgt ze een recept mee voor Acenocoumarol Dalteparine Clopidogrel Acetylsalicylzuur Is dit logisch? TD 2x daags 7.500 E 1x daags 75mg 1x daags 80mg Ja: dalteparine wordt gestopt als INR goed is ingesteld bij switch naar acenocoumarol. ASA na 1 mnd stoppen, clopidogrel na 12 mnd herevalueren, acenocoumarol levenslang 13
Complicerende factoren Verschillende voorschrijvers Verschillende indicaties Dubbel/triple antistolling Doelmatig? Beperkte ervaring met NOACs Hoe lang? Wie houdt dit in de gaten? Triple ALTIJD tijdelijk NOACs: Gestopte (antistollingsmedicatie) Nierfunctie Onzekerheid over relevantie interacties (P-gp en CYP3A4) INR-waarden bij switch VKA - NOAC In het ASz.. Maandelijks patiëntenvoorlichting verpl spec cardiologie: hartrevalidatie Antistollingscommissie Protocol NOACs in de eerste- én tweedelijnszorg: www.noacaf.nl Ziekenhuisprotocollen Fragmin zakkaartje Tabellen dubbel en triple therapie 14
Aantal interventies Poliklinische apotheek ASz 2016 Apotheek 2016 (n=275) Aantal receptwijzigingen per werkdag per apotheek 68 19,6 14,3 Incidentie receptwijzigingen door de apotheker per werkdag van alle voorschriften Incidentie receptwijzigingen van alle receptplichtige voorschriften Hiervan is de aanleiding: - Administratief - Logistiek - Farmacotherapeutisch - Overig Aantal farmacotherapiewijzigingen per werkdag per apotheek die door de apotheker als potentieel klinisch relevant beoordeeld zijn 19,4% 5,5% 4,3 21,3% 2,4% 2,8% 16,1% 6,0% 1,3% 2,7% 2,0% 11 4,5 Apotheek 1999 (n=141) 4,9% 3,5% 0% 1,1% 0,3% Meting ASz Profylaxe Veneuze Trombo-embolie (n=100) op 2 afdelingen chirurgie en interne voldoet voor 90% aan het protocol (10% onterecht wel/geen profylaxe, te hoge/lage dosering) Juistheid van adviezen voor gebruik van antistolling bij ingrepen (n = 110): 14% van de patiënten op de preoperatieve poli gebruikt al antistolling - Bij 53% geen/verkeerd advies gegeven door operateur (bv ingevuld dat patiënt geen antistolling gebruikt) - Bij 47% terecht advies gegeven 15
Zakkaartje dalteparine Dubbeltherapie 16
Triple Therapie Take home message Alertheid op antistolling verschillende voorschrijvers verschillende combinaties Elk jaar herevaluatie van: Combinatie antistolling (gelijktijdig met nieuwe machtiging NOAC/ticagrelor/prasugrel) Nierfunctie In Q1 2017 is 10% van de NOAC voorschriften afkomstig van huisartsen Blijf up-to-date en werk samen 17
Dank voor de aandacht 18