Perioperatieve onderbreking van antistollingsmedicatie

Transcriptie

1 Perioperatieve onderbreking van antistollingsmedicatie Normen Hemmink Physician assistant anesthesiologie Venticare 15 mei 2014

2 Inhoud presentatie Fysiologie bloedstolling Wat is antistolling en hoe wordt dit bereikt? Perioperatief antistollingsprotocol uitgelicht Vragen?

3 Samenstelling bloed Bindweefsel met bloedcellen in vloeibare matrix (bloedplasma) Vaste bestandsdelen Erytrocyten Leukocyten Trombocyten (fragmenten)

4 Functies bloed Transport van opgeloste gassen, voedingstoffen, hormonen en afval; Stabilisering ph en ionensamenstelling interstitiële vloeistof; Verdediging tegen lichaamsvreemde stoffen en pathogenen; Stabilisering lichaamstemperatuur; Beperking van vloeistofverlies bij verwonding

5 Hemostase Haima, bloed Stasis, stilstand Verschillende fases: 1. Primaire hemostase 2. Vorming fibrinestolsel (plasmatische stolling) 3. Fibrinolyse

6 Primaire hemostase 1. Adhesie trombo s aan vaatwand 2. Trombocytenaggregatie 3. Vrijmaken van vasoconstrictieve stoffen

7 Vorming fibrinestolsel Stollingscascade: geactiveerd door tissuefactor (tromboplastine)

8 Fibrinolyse Afbraak fibrinestolsel Herstel lokale circulatie Uiteindelijk littekenvorming

9 Versus

10 Welke groepen antistollingsmedicatie kennen we? Vitamine-K-antagonisten (VKA) of coumarinederivaten Trombocytenaggregatieremmers (TAR) NOAC s (nu ook DOAC s)

11 Waar grijpen ze in?

12 Onduidelijk antistollingsbeleid leidt tot incidenten POS-poli, centrale spil in perioperatief traject CBO richtlijn: Het Preoperatieve Traject. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; januari NVA richtlijn: Neuraxisblokkade en Antistolling. Utrecht: 25 september Aantal incidentmeldingen perioperatieve antistolling 43% Veranderde inzichten omtrent het perioperatief antistollingsbeleid Jong J.S, Vink R, et al. Perioperatieve onderbreking van antistollingsmiddelen, stand van zaken, praktische aanbevelingen. NTVG 2009;153:A83

13 Protocol Consensus met zowel voorschrijvers als de stoppers. Introductie protocol Effectiviteitmeting middels vergelijkend kwantitatief onderzoek Daling aantal incidenten met 28% Hemmink N.M. 2010, perioperatieve onderbreking van antistollingsmedicatie, sterk door samenwerking!

14 Beleid: Coumarinederivaten i.p. altijd stoppen voor operatie Uitzondering: hysteroscopie/curettage Overbrugging met LMWH of UFH afhankelijk van perioperatieve trombose-risico Voorgedefinieerde risico-inschatting Alleen overbruggen bij hoog-risico (zowel arterieel als veneus)

15 Risico-inschatting: arterieel

16 Veneus

17 Risico s? Praktijk: vooral AF

18 CVA risicocalculator CHADS 2 -score Betekenis Score C Hartfalen 1 H Hypertensie 1 A Hoge leeftijd 1 D Diabtes Mellitus 1 S 2 TIA of CVA 2 Inmiddels aangepast richtlijn AF door de European society of cardiology: CHA 2 DS 2 -VASc

19

20 Risicodrempel voor overbrugging

21

22 Overbruggingsstrategieën 1

23 Overbruggingsbeleid met LMWH Stop VKA (acenocoumarol: 3-4 dagen, fenprocoumon: 5-7 dagen), z.n. vitamine K Start therapeutisch behandeling met LMWH of UFH bij INR< 2.0 of twee dagen preoperatief laatste gift: LMWH 24 uur preoperatief Nederlandse Vereninging voor Anesthesiologie. Richtlijn Neuraxisblokkade en antistolling. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications; p. 27. op ochtend van operatie: INR bepalen, deze moet lager zijn dan 1.8 i.v.m. een goede perioperatieve hemostase.

24 Overbrugging met UFH Opname dag voor operatie Start behandeling INR 2.0 met oplaad-dosering Start pomp op geleide van APTT (2-2,5 uitgangswaarde) 4-6 uur preoperatief stoppen. Voordelen: Toepasbaar bij nierinsufficiëntie Korte onbeschermde periode, ook bij evt. verwijderen van epiduraal Nadelen: Oplaaddosis verpleegkundige HIT

25 Trombosedienstbrief

26 Trombocytenaggregatieremmers (TAR) Primair of secundair preventief gebruik? Risico-inschatting: Hoog trombose-risico: < 6 wkn na ACS, PCI, plaatsen van BMS-stents, CVA < 12 mnd na DES-stent of hoogrisico stents. Laag trombose-risico: > 3 mnd na BMS, CVA, ongecompliceerd MI en PCI zonder stenting.

27 Overwegingen: stoppen of doorgaan? Continueren van mg ASA leidt tot meer perop. bloedverlies maar niet tot verhoogde morbiditeit en mortaliteit 2. 2 Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD, Rücker G. Low-dose aspirin for secondary prevention cardiovascular risks agter its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation. Journal of Internal Medicine. 2005;257: Gebruik van ASA i.c.m. clopidogrel geeft toename van het bloedverlies van 30-50% Eikelboom JW, Hirsh J. Bleeding and management of bleeding. European Heart Journal. 2006;8:G Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarctation. Britisch Journal of Anaesthesiology. 2007;99:

28 Patiënten die acetylsalicylzuur gebruiken ( mg/dag) Patiënten die acetylsalicylzuur ( mg/dag) en clopidogrel (75 mg/dag) gebruiken Primaire preventie Secundaire preventie na MI, ACS, stenplaatsing, CVA, perifeervaatlijden Hoogrisicosituatie: < 6 weken na: MI, PCI, BMS, CVA < 12 maanden na: DES-plaatsing, hoogrisicostents* Laagrisicosituatie ** Intracraniële chirurgie Alle operaties Vitale operaties Alle operaties Risico op bloeding in afgesloten ruimtes Staak antistolling 7 dagen preoperatief indien nodig Opereren onder continueren van antistollingsbehandeling Stoppen van clopidogrel, continueren van acetylsalicylzuur

29 Let op! Plavix = clopidogrel = grepid = iscover = vatoud Dipyridamol = Persantin (T1/2= uur) Literatuur?

30 NOAC = DOAC Nieuwe of Directe Orale Anti- Coagulatia

31 Indicaties Preventie VTE bij volwassen patiënten die electief een heupof knievervangende operatie ondergaan. Preventie van CVA en systemische embolie bij volwassen patiënten met non valvulair atriumfibrilleren met minimaal één risicofactor zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd 75 jaar, diabetes mellitus, een eerder CVA of eerdere TIA. Behandeling van DVT en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidief DVT en PE bij volwassen patiënten. NB: de indicaties verschillen per middel, zie hiervoor het farmacotherapeutisch kompas.

32 VKA vs. DOAC VKA: Voordelen: compliance: frequente monitoring Nadelen: interferenties: dieet, co-morbiditeit en/of co-medicatie DOAC: Voordelen: even effectief of effectiever, minder (ernstige) bloedingscomplicaties Nadelen: ontbreken specifiek antidotumen specifieke laboratoriumtesten

33 DOAC in SKB Bepaal bloedingsrisico? Laag, standaard, hoog Bepaal ingreep: acuut, sub-acuut? Aanvullende onderzoeken: Rivaroxaban: PT (en nierfunctie) Dabigatran: aptt (en nierfunctie) Apixaban: PT en aptt??

34 Perioperatief beleid Rivaroxaban: Geen overbrugging Herstart indien complete hemostase (< 2 uur therapeutisch) Advies: standaard bloedingrisico uur na de operatie herstarten Bij een hoog bloedingsrisico uur na de operatie starten. hoog trombo-embolierisico (bv. bij CHA2DS2-VASc score 4 bij patiënt met boezemfibrilleren of diep veneuze thrombose in de afgelopen 4 weken) moet overweeg herstart op de avond van de dag van de ingreep.

35 Perioperatief beleid Dabigatran Geen overbrugging Herstart indien complete hemostase (< 2 uur therapeutisch) Advies: standaard bloedingrisico uur na de operatie herstarten Bij een hoog bloedingsrisico uur na de operatie starten. hoog trombo-embolierisico (bv. bij CHA2DS2-VASc score 4 bij patiënt met boezemfibrilleren of diep veneuze thrombose in de afgelopen 4 weken) moet overweeg herstart op de avond van de dag van de ingreep.

36 Perioperatief beleid (3) Apixaban Geen overbrugging Herstart indien complete hemostase (< 2 uur therapeutisch) Advies: standaard bloedingrisico uur na de operatie herstarten Bij een hoog bloedingsrisico uur na de operatie starten. hoog trombo-embolierisico (bv. bij CHA2DS2-VASc score 4 bij patiënt met boezemfibrilleren of diep veneuze thrombose in de afgelopen 4 weken) moet overweeg herstart op de avond van de dag van de ingreep.

37 Take home message Bij antistolling is uniformiteit van belang, dus goede protocollen waarin de verantwoordelijkheid duidelijk beschreven staat. Stel een casemanager-antistolling aan.

38 Vragen? Dank voor uw aandacht!

39 Stand van zaken Het kan altijd beter: Verantwoordelijkheid? Kennisniveau (specialisten/huisartsen)? Verschillende trombosediensten Goed bedoelde adviezen vanuit het verleden Mamma-sneldiagnostiek POS: via vcmo voorschrijven LMWH, VKA niet op TNO-stop Ontbreken casemanager stolling