CONSENSUS OMTRENT FOLLOW-UP ADVIEZEN BIJ CYTOLOGISCHE SCREENING NAAR BAARMOEDERHALSKANKER

Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap Vlaamse Advies-Commissie voor Kankerpreventie Vlaamse Stuurgroep Cervixkankeropsporing BAARMOEDERHALSKANKERSCREENING IN VLAANDEREN CONSENSUS OMTRENT FOLLOW-UP ADVIEZEN BIJ CYTOLOGISCHE SCREENING NAAR BAARMOEDERHALSKANKER Eindverslag van de Werkgroep "Follow-up" M. Arbyn Koepel Cervix-screening, IHE J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel IHE/EPISERIE N 10 30 november 1995

2 Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap Vlaamse Advies-Commissie voor Kankerpreventie Vlaamse Stuurgroep Cervixkankeropsporing BAARMOEDERHALSKANKERSCREENING IN VLAANDEREN CONSENSUS OMTRENT FOLLOW-UP ADVIEZEN BIJ CYTOLOGISCHE SCREENING NAAR BAARMOEDERHALSKANKER Eindverslag van de Werkgroep "Follow-up" Dr. Albertyn G., Dr. MSc. Arbyn M., Prof. Em. Bonte J., Prof. Dr. Buntinx F., Dr. De Groof V., Prof. Dr. Dhont M., Dr. Michielsen P., Dr. Thienpont L., Prof. Dr. Van Dam P., Prof. Dr. Van Oyen H., Prof. Dr. Vergote I., Prof. Dr. Weyler J. M. Arbyn Koepel Cervix-screening, IHE J. Wytsmanstraat 14 1050 Brussel 30 november 1995

INHOUD 3 1. Inleiding...4 2. Samenstelling van de werkgroep...6 3. Lijst van de leden...6 4. Kalender van de vergaderingen...7 5. Objectieven van de werkgroep...7 6. Inspirerende informatiebronnen...7 7. Formulering van de follow-up adviezen...8 8. Algemene opmerkingen...8 9. Indicaties van follow-up adviezen...9 10. Algoritmische beslisboom in verband met colposcopische, endocervicale en/of intra-uteriene exploratie...11 11. Behandeling...12 12. Follow-up na behandeling...12 13. Bibliografie...13 14. Gebruikte afkortingen...16 15. Bijlagen...17 1. organigram van de operationalisering van de baarmoederhalskankeropsporing in vlaanderen...18 2. contactadressen van de leden van de werkgroep follow-up...19 3. wucc voorstel protocol cervixuitstrijkjes...20 4. beslisboom bij verwijzing naar de gynaecoloog: bijkomend onderzoek en/of behandeling in geval van ernstige of suspecte epitheelafwijkingen...21

4 1. Inleiding In 1989 stierven in België 446 vrouwen aan cervixkanker of aan niet nader gespecificeerde baarmoederkanker 1, waarvan 217 in het Vlaamse Gewest [Van Oyen, 1994; SPMA, 1995]. Ongeveer de helft hiervan is zeker aan kanker van de baarmoederhals te wijten. De globale incidentie van cervixkanker bedraagt 15,8 per 10 5 vrouwen en per jaar [Nationaal Kankerregister, 1991]. De incidentie van en de mortaliteit te wijten aan baarmoederhalskanker kan gereduceerd worden door precancereuze letsels van de cervix op te sporen, te volgen en indien nodig te behandelen. Op die manier wordt immers de evolutie naar invasieve kanker vermeden [Laara, 1987; Macgregor, 1985, 1986 & 1994; Hakama, 1985; IARC, 1986a & b; Day, 1989]. De meest gebruikte methode van opsporing is nog steeds het klassiek cervicaal uitstrijkje [Papanicolaou, 1941]. De participatie aan verticaal georganiseerde screeningsprogramma's is in Vlaanderen altijd zwak geweest [Vermost, 1978; Van Hal, 1990]. Uitstrijkjes worden voornamelijk door de gynaecoloog of de huisarts in het kader van de dagelijkse praktijk genomen [De Schryver, 1987]. Vrouwen met een verhoogde kans op baarmoederhalskanker worden nog altijd onvoldoende bereikt; daarentegen wordt een grote groep van vrouwen met een laag risico te frequent gescreend wat onnodige kosten met zich meebrengt [De Schrijver, 1987]. Studies in een aantal Vlaamse pilootgemeenten hebben aangetoond dat de participatie aan screening kan verhoogd worden door vrouwen periodiek uit te nodigen om zich bij hun arts (bij voorkeur de huisarts) te laten onderzoeken [Pelfrène, 1990; De Groof, 1991]. Het welslagen van een screeningsprogramma afhankelijk van een ganse reeks factoren: Georganiseerde opsporing biedt meer garanties om alle betrokken elementen van het proces tot een logisch en efficiënt geheel te smeden dan opportunistische screening: [Chamberlain, 1986; Day, 1986; Miller, 1991; Van der Graaf, 1990]. De belangrijkste segmenten van een screeningsprogramma zijn: - optimalisatie van de participatie van de doelpopulatie (leeftijdsgroepen, definitie van het screeningsinterval, bereiken van de niet gescreende vrouwen) via gerichte uitnodigingssystemen; - interne diagnostische kwaliteit (sensibiliteit en specificiteit) van de gekozen screenings test - gestandaardiseerde interpretatie en rapportering van de opsporingstesten; - kwaliteitsbewaking van afname en lezing van de testen; - correcte follow-up en/of behandeling in geval van afwijkende screeningsresultaten; - evaluatie en bijsturing van het programma. Centrale registratie van screeningsresultaten en linkage met populatiebestanden is hierbij een essentieel instrument dat ertoe bijdraagt de realisatie van de objectieven te verifiëren en te maximaliseren. 1 In 1989 stierven 215 vrouwen aan baarmoederhalskanker, waarvan 117 in Vlaanderen. In dat zelfde jaar zijn 231 vrouwen overleden aan niet nader bepaalde baarmoederkanker, waarvan 100 in Vlaanderen.

5 Gezien de voorgaande argumenten en in navolging van de Europese aanbevelingen [Coleman, 1994], wil de Vlaamse Gemeenschap de vroegtijdige baarmoederhalskankeropsporing opnieuw oriënteren [Detiège, 1994]. Daarom is binnen de VACK (Vlaamse Advies-Commissie voor Kankerpreventie) in 1994 een subcommissie opgericht: de Vlaamse Stuurgroep Cervixkankeropsporing. Het nieuwe Vlaamse programma richt zich tot vrouwen van 25 tot 64 jaar aan wie wordt voorgesteld om iedere drie tot vijf jaar bij een arts naar keuze een uitstrijkje te laten nemen. De eerste betrachting is om niet of onvoldoende gescreende vrouwen te bereiken [Werkgroep Baarmoederhalskankerscreening, 1994]. Verder dient over-screening te worden ontmoedigd. De implementatie van het programma is toevertrouwd aan de provincies. Het ganse proces wordt gevolgd, gecoördineerd en geëvalueerd door de Koepel Cervixscreening geïnstalleerd binnen het Instituut voor Hygiëne en Epidemiologie (IHE). Een aantal technische kwesties worden binnen aparte werkgroepen behandeld in samenwerking met de universiteiten en de betrokken beroepsgroepen (zie bijlage 1) [Arbyn, 1995]. Binnen de Werkgroep voor Uniformisatie van Cervix-cytologie is de afspraak gemaakt om het baarmoederhalsuitstrijkje te interpreteren volgens een eenvormig protocol geïnspireerd naar het Bethesdasysteem [National Cancer Institute, 1988; Lundberg, 1988; Luff, 1992; Kurman, 1994]. De Werkgroep Follow-up heeft de opdracht gekregen om gestandaardiseerde follow-up adviezen te formuleren in correlatie met de cytologische bevindingen van het cervixuitstrijkje. Het follow-up advies wordt beschouwd als een essentieel onderdeel van de globale rapportering. Dankzij uniformisatie van de interpretatie van het uitstrijkje en de daarbij horende aanbevelingen wordt aan één van de basisvoorwaarden van centrale registratie voldaan. De Werkgroep Follow-up heeft tevens een beslisboom uitgewerkt die het beleid aangeeft in geval van suspecte cervixletsels, waarbij verwijzing naar de gynaecoloog noodzakelijk is. Dit eindverslag geeft de in deze werkgroep bereikte concensus weer.

2. Samenstelling van de werkgroep 6 De werkgroep werd samengesteld uit gynaecologen, pathologen, huisartsen en epidemiologen en werd voorgezeten door Dr. G. Albertyn, voorzitter van de Commissie Oncologie van de Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (VVOG). De administratie en verslaggeving werd verzorgd door de Koepel Cervixscreening, geïnstalleerd binnen het Instituut voor Hygiëne en Epidemiologie. 3. Lijst van de leden Dr. Albertyn Georges, voorzitter Commissie Oncologie VVOG; voorzitter van de werkgroep. Dr. Arbyn Marc, coördinator "Koepel Cervix-screening", IHE, afdeling epidemiologie; verslaggever van de werkgroep. Prof. Em. Bonte Jan, gynaecologie, KUL. Prof. Dr. Buntinx Frank, Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KUL; WVVH. Dr. De Groof Vera, Centrum Preventie en Vroegtijdige Opsporing van Kanker, RUG; voorzitster van de WUCC. Prof. Dr. Dhont Marc, diensthoofd verloskunde & gynaecologie, UZ Gent. Dr. Michielssen Paul, patholoog-anatoom, AZ St.-Jan Brugge. Dr. Thienpont Louis, patholoog-anatoom, Belgische Vereniging voor Klinische Cytologie, Onze Lieve Vrouw Ziekenhuis Aalst. Prof. Dr. Van Dam Peter, gynaecologische oncologie UIA, UZ Antwerpen. Prof. Dr. Van Oyen Herman, afdeling epidemiologie, COOV, IHE. Prof. Dr. Vergote Ignace, gynaecologische oncologie, KUL, UZ Leuven. Prof. Dr. Weyler Joost, Epidemiologie en Sociale Geneeskunde, UIA. De contactadressen van de leden van de werkgroep zijn te vinden in bijlage 2.

4. Kalender van de vergaderingen 7 De startvergadering vond plaats op 4 oktober 1994. De werkgroep kwam vervolgens samen op 29 november 1994, op 31 januari 1995 en tenslotte op 16 mei 1995. In totaal vonden vier gewone zittingen plaats, telkens in de vergaderzaal Lafontaine van het IHE. Een meningsverschil met de pathologen van de Werkgroep voor Uniformisatie van Cervixcytologie werd bijgelegd ter gelegenheid van een speciale overlegvergadering op 6 april te Leuven. Een concensus tussen beide werkgroepen werd hier bereikt. De bereikte consensus werd voorgelegd aan en bekrachtigd door de VACK op 18 april 1995. De besluiten van de werkgroep werden tenslotte besproken en goedgekeurd tijdens de vergadering van de Vlaamse Stuurgroep Cervixkankeropsporing van 20 juni 1995. 5. Objectieven van de werkgroep 1. Uitvaardigen van follow-up adviezen die kunnen geformuleerd worden in functie van de resultaten van het cervix-uitstrijkje en die integrerend deel uitmaken van het protocol. 2. Uitwerken van een beslisboom die het verder beleid aangeeft van bijkomend onderzoek en/of behandeling in geval suspecte cervixletsels, waarbij verwijzing naar de gynaecoloog noodzakelijk is. 6. Inspirerende informatiebronnen Dhont M., Temmerman M., Coppens M., 1994. Het cervix-uitstrijkje, premaligne aandoeningen van de cervix uteri: screening en beleid, Tijdschr. voor Geneesk, 50, 1123-1129. Kurman R.J., Henson D.E., Herbst A.L., Noller K.L., Shiffman M.H., 1994a. Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology. JAMA, 271, 1866-1869. Miller A.B., Anderson G., Brisson J., Laidlaw J., Le Pitre N., Malcolmson P., Mirwaldt P., Stuart G., Sullivan W., 1991. Report of a national workshop on screening for cancer of the cervix. Can. Med. Assoc. J., 145, 1301-1325. Veldhuizen R., De Grauw M., 1993. Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker nieuwe stijl (1994). Histotechniek/cyto-visie, 1, 13-17. Vooijs G., 1987. De advisering bij afwijkende bevindingen van cytologisch onderzoek van de cervix uteri. Ned. Tijdschr. Geneesk., 131, 1662-1663. Ziekenfondsraad, 1993. Uitgangspunten herstructurering bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker. N 592, Amsterdam, Nederland.

7. Formulering van de follow-up adviezen 8 Na grondige discussie binnen de Werkgroep Follow-up en na overleg met de WUCC werden de volgende mogelijke follow-up adviezen weerhouden (zie tabel 1): Tabel 1 Mogelijke follow-up adviezen die - indien klinisch geïndiceerd - kunnen worden geformuleerd bij de beoordeling van een cervicaal uitstrijkje gepreleveerd ter gelegenheid van screening voor baarmoederhalskanker 2. Normaal screeningsschema (3 jaarlijks) Afwijkend advies 0 Herhaling uitstrijkje: na 3 tot 6 maand na 1 jaar 0 Anti-infectieuze behandeling 0 Hormonale behandeling 0 Directe verwijzing naar de gynaecoloog voor: colposcopische exploratie endo-cervicale en/of intra-uteriene exploratie verdere exploratie 0 Andere adviezen:... Deze adviezen zijn ingebouwd in het prototype van het formulier dat in de toekomst door de cytoloog zal worden gebruikt om het uitstrijkje te protocoleren. Dit formulier wordt uitgewerkt door de Werkgroep Uniformisatie van Cervix-Cytologie (WUCC) (zie bijlage 3). 8. Algemene opmerkingen Het is de bekommernis van de cytoloog of patholoog om een zo precies mogelijke diagnostiek te stellen. Het individueel therapeutisch beleid daarentegen behoort tot de verantwoordelijkheid van de clinicus. Soms is het heel moeilijk een accuraat oordeel te formuleren: bijvoorbeeld in geval van atrofie van het cervix-epitheel of bij een preparaat vol ettercellen. In een dergelijke situatie kan de cytoloog, op basis van diagnostische motieven, aanbevelen het uitstrijkje te herhalen ná een oestrogeen- of anti-infectieuze behandeling [Luff, 1992]. De nota "indien klinisch geïndiceerd" dient systematisch aan het follow-up advies te worden toegevoegd, wat het suggestieve karakter van de aanbeveling verder onderstreept. De cytoloog beschikt immers niet steeds over de volledige klinische inlichtingen van de betreffende vrouw [Luff, 1992]. 2 : slechts één keuze mogelijk; 0: meerdere keuzen mogelijk.

9 Bij zwangere of lacterende vrouwen wordt geen uitstrijkje genomen in het kader van bevolkingsonderzoek. De screening zal worden uitgesteld tot 6 maanden na de zwangerschap of borstvoeding. Achtergrond hiervan is de sterk gestoorde cytologie tijdens zwangerschap en lactatie, terwijl de uitslag vrijwel nooit behandelingsconsequenties heeft [Ziekenfondsraad, 1993]. Deze adviezen zijn slechts geldend in geval van de routine screening. Bij indicatiecytologie kunnen geen algemeen geldende aanbevelingen worden geformuleerd. De clinicus staat er voor in dat de nodige follow-up en behandeling wel degelijk geschiedt. Centrale registratie van het vervolgonderzoek kan verder nog bijdragen tot een verbeterde deelname aan follow-up 3. Tactvolle mededeling van een abnormaal screeningsresultaat en zorgvuldige informatie over de relatieve waarde van het uitstrijkje draagt ertoe bij om angstinductie te minimaliseren en follow-up compliance te verhogen [Wilkinson, 1990]. 9. Indicaties van follow-up adviezen Normaal screeningsschema (3 jaarlijks) wordt geformuleerd indien bij (sub-) optimale kwaliteit geen afwijkingen van het plaveisel- of klierepitheel worden waargenomen. De algemene beoordeling luidt dan: normale bevindingen of goedaardige afwijkingen. Het advies herhaling uitstrijkje na 3 tot 6 maand geldt in de volgende gevallen: - ASCUS 4 (atypische squameuze cellen waarvan de betekenis onduidelijk is) - Laaggradige SIL 5 (HPV 6 geassocieerde veranderingen, geringe dysplasie (CIN-1 7 ) - AGUS 8 (atypische kliercellen waarvan de betekenis onduidelijk is): lichte atypie 9 Bij deze reeks van indicaties volstaat het om het herhalingsuitstrijkje te nemen na zes maand. De lichte atypie of dysplasie kan ondertussen al dan niet evolueren. Indien het eerste herhalingsuitstrijkje normaal is, wordt een tweede herhalingsuitstrijkje uitgevoerd 12 maanden later. Indien het cervix-epitheel bij het tweede uitstrijkje weer geen afwijkingen vertoont, kan het routine drie-jaarlijkse schema voorgesteld worden. 3 Centrale registratie van follow-up advies en vervolgonderzoek kunnen bijdragen tot de identificatie van vrouwen met abnormale uitstrijkjes, bij wie de nodige diagnostische of therapeutische ingrepen na verloop van tijd niet plaats vinden. Deze kunnen dan specifiek worden aangespoord om alsdan nog de nodige investigatie of therapie te volgen (fail safe mechanisme) [Mitchell, 1989; Coleman 1993]. In Vlaanderen kunnen dergelijke recuperatie systemen, om technische en legale redenen, nog niet worden toegepast. 4 ASCUS: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance. 5 SIL: Squamous Intra-epithelial Laesion. 6 HPV: Human Papilloma Virus. 7 CIN: Cervical Intra-epithelial Neoplasia. 8 AGUS: Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance. 9 Het is dikwijls heel moeilijk of onmogelijk om atypische endometriale of endocervicale cellen van elkaar te onderscheiden. Het is dus onmogelijk om algemeen geldende gedifferentieerde adviezen te weerhouden. Indien echter met zekerheid kan uitgemaakt worden dat het om licht atypische cellen van endometriale oorsprong gaat, zou het advies directe verwijzing naar gynaecoloog voor verdere exploratie kunnen weerhouden worden in plaats van herhaling van het cytologische onderzoek na 3 tot 6 maand.

10 Indien het eerste of het tweede herhalingsuitstrijkje abnormaal is, wordt er verwezen naar de gynaecoloog. Wanneer een preparaat bestempeld wordt als zijnde van slechte kwaliteit, dient eveneens een nieuw uitstrijkje na 3 tot 6 maand te worden aanbevolen. Na afschraping van de cervix, heeft het epitheel ongeveer 4 tot 6 weken nodig om te regenereren. Het heeft dus geen enkele zin om vóór die periode reeds een nieuw uitstrijkje af te nemen. Als epitheelcellen, omwille van infectie of atrofie niet kunnen worden getypeerd, kunnen - om diagnostische redenen - de volgende suggesties weerhouden worden: anti-infectieuze behandeling of hormonale behandeling en herhaling van het uitstrijkje na 3 tot 6 maanden. Cervix-carcinoma ontstaat voornamelijk ter hoogte van de transformatiezone. De aanwezigheid van columnaire en immature metaplastische cellen naast squameuze epitheelcellen getuigt van een adequate afname van deze predilectieplaats [Koss, 1989]. Volgens sommige auteurs zou een suboptimaal uitstrijkje, dat enkel als zodanig wordt beschouwd omdat een endo-cervicale component ontbreekt, een verhoogde kans vertonen op een vals-negatieve uitslag [Elias, 1983; Vooijs, 1985; Van der Graaf, 1990]. Daarom dient bij een dergelijke sub-optimale kwaliteitsbeoordeling van een overigens normaal uitstrijkje de screeningstest herhaald te worden na één jaar. Met deze aanbeveling zijn echter niet alle specialisten het eens 10. De afname van een dubbel uitstrijkje (van de ecto-cervix gepreleveerd met de Ayre-spatel ter hoogte van het ostium en een endocerviale slijmafname met de cytobrusch) verdient de voorkeur en biedt meer waarborg voor het bekomen van representatief cellulair materiaal [ACOG, 1993; Wens, 1994]. Deze aanbeveling geldt a fortiori voor postmenopauzale vrouwen omwille van de frequente binnenwaartse verschuiving van de endo-cervicale junctie. Hyperkeratosis heeft als dusdanig geen suspecte betekenis [Andrews, 1989]. Het is echter mogelijk dat door de aanwezigheid van hoornschilfers een onderliggend letsel niet kan worden waargenomen. Daarom zal een herhaling van het uitstrijkje na één jaar worden aangeraden. De vrouw zal direct worden verwezen naar de gynaecoloog voor verdere investigatie of behandeling, in geval van suspecte of evident maligne afwijkingen (zie tabel 2): Indien tijdens de afname van het uitstrijkje een macroscopisch cervicaal letsel is ontdekt, zal er eveneens naar de gynaecoloog worden verwezen, onafhankelijk van het cytologisch resultaat. Het verder diagnostisch of therapeutisch beleid wordt later besproken (zie beslisboom in bijlage 4). 10 Andere auteurs hebben geen verhoogde incidentie van premaligne letsels waargenomen na follow-up van cohorten van vrouwen met een uitstrijkje zonder endocervicale cellen [Kivlahan, 1986; Mitchell, 1991]. Zij wijzen erop dat nadien niet dient te worden afgeweken van het routine screeningsschema. Gezien de tegengestelde observaties besluit Kurman [1994] de knoop (gewone of verhoogde frequentie van screening) niet door te hakken en verkiest hij in dit geval het screeningsinterval te bepalen in functie van de individuele situatie van de vrouw (kliniek, risico-factoren).

11 Tabel 2 Abnormale resultaten van het cervicaal uitstrijkje waarbij onmiddellijke verwijzing naar een gynaecoloog wordt geadviseerd. Plaveiselepitheel - Hooggradige SIL: - matige dysplasie (CIN-2) - ernstige dysplasie (CIN-3) - suggestief voor CIS 11 - Plaveisel-carcinoma - Herhaling van laaggradige SIL: - HPV-geassocieerde aandoeningen - geringe dysplasie (CIN-1) Klierepitheel - AGUS: ernstige atypie - Herhaling van AGUS: lichte atypie - Adenocarcinoma De betekenis van abnormale aanwezigheid van normale endometriumcellen dient te worden beoordeeld binnen de klinische context door de uitstrijkende arts. De cytoloog kan hier dus geen standaardadvies naar voor brengen. De observatie van proliferende endometriumcellen bij postmenopauzale vrouwen, die geen oestrogenen substitutietherapie volgen, zou eventueel een suspect teken kunnen zijn voor een adenocarcinoma [Vooijs, 1987a]. Bij deze vrouwen is verder gynaecologisch onderzoek aangewezen [Vooijs, 1987b]. Bij een premenopauzale vrouw of bij een postmenopauzale vrouw, die oestrogenen neemt, heeft deze situatie (binnen de context van screening naar kanker) geen directe consequenties naar follow-up toe. Het kan bijvoorbeeld gaan om een perimenstruele afname, de aanwezigheid van een I.U.D. of een doorbraakbloeding. 10. Algoritmische beslisboom in verband met colposcopische, endocervicale en/of intra-uteriene exploratie. Zie bijlage 4. Deze beslisboom geldt bij de indicaties geëxpliciteerd in tabel 2. Verwijzing naar de gynaecoloog betekent niet dat opnieuw een controle-uitstrijkje wordt gemaakt. Afname van een nieuw uitstrijkje minder dan 6 weken na een eerste kan immers leiden tot valsnegatieve resultaten. In principe wordt er steeds een colposcopie verricht. Colposcopie dient te worden uitgevoerd door daartoe opgeleide gynaecologen. Met dit diagnostisch instrument kunnen cervixletsels worden gevisualiseerd 12. Hiervan kunnen dan biopten worden gepreleveerd. Wanneer het histologisch onderzoek niet concordant is met het colposcopisch aspect van het letsel dient een excisie van de transformatiezone ofwel een conisatie uitgevoerd te worden. 11 CIS: Carcinoma In Situ. 12 Dankzij colposcopie kunnen het aantal conisaties significant worden gereduceerd waardoor de hieraan inherente operatieve morbiditeit en ongewenste neveneffecten bij eventuele latere zwangerschap worden beperkt [Miller, 1991].

12 Indien geen zichtbaar letsel wordt vastgesteld of indien de colposcopie onbevredigend is (endocervicale junctie of randen van het letsel niet waarneembaar) zullen de meeste gynaecologen in de eerste plaats pleiten voor een conisatie 13. De laatste jaren wordt er een geringere plaats toebedeeld aan endocervicale curettage (EEC). Sommige gynaecologische scholen verdedigen nog steeds het gebruik hiervan. Deze diagnostische interventie is echter weinig sensibel [Andersen, 1988] en verstoort de lokale architectuur zodat het onderscheid tussen adenocarcinoma in situ en invasief adenocarcinoma van de endo-cervix niet meer kan gemaakt worden. Daarom is beslist om ECC niet meer als een alternatieve diagnostische tak in de beslisboom op te nemen. Wanneer de cytoloog een sterk vermoeden heeft van een endocervicaal adenocarcinoma, kan dankzij endocervicale curettage de diagnose bevestigd worden. Zo wordt conisatie vermeden en kan eventuele chirurgie sneller en met minder kans op complicaties geschieden. 11. Behandeling De behandeling van cervicale dysplasie of neoplasie kan moeilijk gestandaardiseerd worden. De therapiekeuze hangt af van: de leeftijd, de pariteit, de kinderwens en de follow-up compliance van de vrouw; de ernst, de lokalisatie en de uitgebreidheid van het letsel; aanwezigheid van concomitante aandoeningen; alsook van het gamma van beschikbare behandelingsmogelijkheden en de stand van de wetenschap. In geval van matige of ernstige dysplasie of carcinoma in situ kan electrocauterisatie, cryochirurgie, lasertherapie of therapeutische conisatie aangewend worden. Een hysterectomie zal slecht verricht worden indien gegronde bijkomende redenen dit indiceren. Bij micro-invasief carcinoma wordt een totale hysterectomie of een conisatie uitgevoerd. Invasieve kankers dienen te worden behandeld in gespecialiseerde centra waar uitgebreide chirurgie en/of radiotherapie kunnen worden aangewend. 12. Follow-up na behandeling Vier tot zes maanden na de behandeling van hoogradige SIL (CIN-2 of CIN-3) of van micro-invasief carcinoma zal een colposcopisch onderzoek gepland worden. Nadien wordt er verder om de 6 maanden cytologisch en colposcopisch gecontroleerd gedurende 2 jaar. Indien de resultaten telkens normaal zijn, kan terug naar het regulier screeningsschema verwezen worden. (Zie beslisboom: colposcopisch en cytologisch follow-up). Het post-therapeutisch beleid na behandeling voor invasieve kanker dient individueel te worden bepaald. 13 Soms wordt onmiddellijk na de conisatie, tijdens dezelfde interventie, een endocervicale curettage verricht om te verifiëren of de conisatie diep genoeg was.

13. Bibliografie 13 ACOG, 1993. Cervical cytology: evaluation and management of abnormalities. ACOG Technical Bulletin N 183 - August 1993. Int J Gynecol Obstet, 43, 212-219. Andersen W., Frierson H., Barber S., Tabbarah S., Taylor P., Underwood P., 1988. Sensitivity and specificity of endocervical curettage and the endocervical brush for the evaluation of the endocervical canal. Am J Obstet Gynecol, 159, 702-707. Andrews S., Miyawaza K., 1989. The significance of a negative Papanicolaou smear with hyperkeratosis or parakeratosis. Obstet. Gynecol., 73, 751-753. Arbyn M., Peeters A., Van Oyen H., 1994. Baarmoederhalskankerscreening in Vlaanderen. Studiedag Kankerpreventie in Vlaanderen, VACK, VKL, IKSA, Antwerpen, 10 december 1994. Chamberlain J., 1986. Reasons that some screening programmes fail to control cervical cancer. In: Screening for Cancer of the Uterine Cervix, IARC Scientific Publications n 76, Lyon, 161-170. Coleman D., Day N., Douglas G. et al., 1993. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Eu. J. Cancer, 29A, suppl. 4, 1-38. Day N.E., 1986. The epidemiological basis for evaluating different screening policies. In: Screening for Cancer of the Uterine Cervix, IARC Scientific Publications n 76, Lyon, 199-212. De Groof V., Seynaeve C., Pelfrène E., De Schryver A., 1991. Georganiseerde screening naar baarmoederhalskanker. Noodzaak naar evaluatie. Tijdschr. voor Geneesk., 47 (12), 853-858. De Schryver A., Pas. L., Pelfrène E., Seynnaeve C., Thiebaut H., Van Hal G., Van Roy J., Weyler J., 1987. Vroegtijdige opsporing van baarmoederhalskanker: gedrag, voorkeur en meningen van de vrouwen. Resultaten van drie studies in Vlaamse gemeenten. Gezondheid en Samenleving, 8, 174-181. Detiège L., 1994. Beleidsbrief van de Vlaamse Minister van Tewerkstelling en Sociale Aangelegenheden: Kankerpreventie in Vlaanderen. Dhont M., Temmerman M., Coppens M., 1994. Het cervix-uitstrijkje, premaligne aandoeningen van de cervix uteri: screening en beleid. Tijdschr. voor Geneesk, 50, 1123-1129. Hakama M., Chamberlain J., Day N.E., Miller A.B., Prorok P.C., 1985. Evaluation of screening programmes for gynaecological cancer. Br. J. Cancer, 52, 669-673. IARC, 1986a. Screening for squamous cervical cancer: duration of low risk after negative results of cervical cytology and its implication for screening policies. BMJ, 293, 659-664).

14 IARC, 1986b. Summary chapter. In: Screening for cancer of the uterine cervix, IARC Scientific Publications N 76, Lyon, 133-142. Kivlahan C., Ingram E., 1986. Papanicolaou smears without endocervical cells. Are they inadequate? Acta Cytol., 30, 258-260. Kurman R.J., Henson D.E., Herbst A.L., Noller K.L., Shiffman M.H., 1994a. Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology. JAMA, 271, 1866-1869. Kurman R.J., Solomon, D., 1994b. The Besthesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnosis. Ed. Springer-Verlag, New York. Laara E., Day N., Hakama M., 1987. Trends in mortality from cervical cancer in the nordic countries: associated with organised programmes. Lancet, 1247-1249. Luff R.D, 1992. The Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnosis: report of the 1991 Bethesda Workshop. Huaman Pathology, 46, 719-721. Lundberg G. D., 1989. The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses. National Cancer Institute Workshop. JAMA, 262, 931-934. Macgregor J.E., Moss S.M., Parkin D.M., Day N.E., 1985. A case-control study of cervical cancer in north east Scotland. BMJ, 290, 1543-1546. Macgregor J.E., 1986. Cervical cancer screening in north east Scotland. In: Screening for cancer of the uterine cervix, IARC Scientific Publications N 76, Lyon, 25-36. Macgregor E.J., Campbell M.K., Mann E.M.F., Swanson K.Y., 1994. Screening for cervical intraepithelial neoplasia in north east Scotland shows a fall in incidence and mortality from invasive cancer with concommitant rise in pre-invasive disease. BMJ, 308, 1407-1411. Miller A.B., Anderson G., Brisson J., Laidlaw J., Le Pitre N., Malcolmson P., Mirwaldt P., Stuart G., Sullivan W., 1991. Report of a national workshop on screening for cancer of the cervix. Can. Med. Assoc. J., 145, 1301-1325. Mitchell H., Medley G., 1989. Adherence to recommendations for early repeat cervical smear tests. BMJ, 298, 1605-1607. Mitchell H., Medley G., 1991. Longitudinal study of women with negative cervical smears according to endocervical status. Lancet, 337, 265-267. Nationaal Kankerregister, 1991. Kanker in België 1987-1989, Belgisch Werk tegen Kanker, Ministerie van Volksgezondheid en van het Leefmilieu, Brussel. Papanicolaou G., Traut H., 1941. The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus. Am. J. Obstet. Gynaecol., 42, 193-206. Pelfrène E., 1990. Screening naar baarmoederhalskanker bij de huisarts. Huisarts Nu, 9, 446-450.

15 SPMA, 1995. Standardized Procedures for Mortality Analysis: IHE, Brussels. Van der Graaf Y., Vooijs G.P., Zielhuis G.A., 1990. Cervical screening revisited. Acta Cytol., 34, 366-372. Van Hal G., Weyler J., Van Oorshaegen A.M., Eylenbosch W.J., 1990. Call-recall voor cervixkanker: een literatuurstudie. Arch. Public Health, 48, 1-17. Van Oyen H., Tafforeau J., Aelvoet W., Felten G., 1994. Overlijden en oorzaakspecifiek overlijden in de Vlaamse Gemeenschap 1988. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap (Administratie Gezondheidszorg), IHE (Centrum voor Operationeel Onderzoek in Volksgezondheid). Veldhuizen R., De Grauw M., 1993. Bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker nieuwe stijl (1994). Histotechniek/cyto-visie, 1, 13-17. Vermost L., 1978. Determinanten van gezondhheidsgedrag; participatie aan de preventieve kankeropsporing: een empirisch onderzoek. Leuven, Sociologisch Onderzoeksinstituut. Vooijs G.P., Van der Graaf, Y., Vooijs M.A, 1987a. The presence of endometrial cells in cervical smears in relation to the day of the menstrual cycle and the method of contraception. Acta Cytol., 31, 427-433. Vooijs G.P., 1987b. De advisering bij afwijkende bevindingen van cytologisch onderzoek van de cervix uteri. Ned. Tijdschr. Geneesk., 131, 1662-1663. Wens J., 1994. Hoe het onderzoek uitvoeren? In: Schol S. et al. Cervixkanker opsporing in de huisartspraktijk. Mys & Breesch uitgevers, Vlaamse Universiteit Brussel. Werkgroep Baarmoederhalskankerscreening Vlaanderen, 1994. Eindverslag van de werkgroep. Te verkrijgen bij: IHE, Koepel Cervix-Screening, J. Wytsmanstraat 14, 1050 Brussel. Wilkinson C., Jones J.M., McBride J., 1990. Anxiety caused by abnormal result of cervical smear test: a controlled trial. BMJ, 300, 440. Ziekenfondsraad, 1993. Uitgangspunten herstructurering bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, 592, Amsterdam, Nederland.

16 14. Gebruikte afkortingen ASCUS: Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance AGUS: Atypical Glandular cells of Undetermined Significance CIN: Cervical Intra-epithelial Neoplasia CIS: Carcinoma In Situ COOV: Centrum voor Operationeel Onderzoek in Volksgezondheid ECC: endocervicale curettage GIN: Glandular Intra-epithelial Neoplasia HPV: Human Papilloma Virus IHE: Instituut voor Hygiëne en Epidemiologie IUD: Intra-Uterine Device IKSA: Integrale Kankerstichting Antwerpen KUL: Katholieke Universiteit Leuven RUG: Rijksuniversiteit Gent SIL: Squamous Intra-epithelial Lesion UZA: Universitair Ziekenhuis Antwerpen UIA: Universitaire Instelling Antwerpen VACK: Vlaamse Advies-Commissie voor Kankerpreventie VKL: Vlaamse Kanker-Liga VVOG: Vlaamse Vereniging van Obstetrica en Gynaecologie WUCC: Werkgroep voor Uniformisatie van Cervix-Cytologie WVVH: Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen

17 15. Bijlagen 1. Organigram van de operationalisering van de baarmoederhalskankeropsporing in Vlaanderen. 2. Contactadressen van de leden van de werkgroep follow-up. 3. Wucc voorstel protocol cervixuitstrijkjes 4. Beslisboom bij verwijzing naar de gynaecoloog / bijkomend onderzoek en/of behandeling in geval van ernstige of suspecte epitheelafwijkingen

BIJLAGE 1 18 ORGANIGRAM VAN DE OPERATIONALISERING VAN DE BAARMOEDERHALSKANKEROPSPORING IN VLAANDEREN Minister van de Vlaamse Gemeenschap beleid Vlaamse Stuurgroep: "Cervixkankeropsporing" IHE: "Koepel cervix-screening" coördinatie implementatie Provinciale stuurgroepen ANTWERPEN LIMBURG OOST-VLAANDEREN VLAAMS BRABANT WEST-VLAANDEREN technische werkgroepen "Baarmoederhalskankerscreening Vlaanderen" "Uniformisatie van Cervix-Cytologie" Interprovinciale vergadering "Follow-up" partners Universitaire centra Beroepsgroepen

BIJLAGE 2 19 CONTACTADRESSEN VAN DE LEDEN VAN DE WERKGROEP FOLLOW-UP. CERVIX-SCREENING IN VLAANDEREN WERKGROEP FOLLOW-UP NAAM FUNCTIE INSTELLING DIENST GEMEENTE Prof. Dr. WEYLER Joost Epidemioloog Universitaire Instelling Antwerpen Epidemiologie & Sociale Geneeskunde Wilrijk Prof. Dr. BUNTINX Frank Docent huisartsgeneeskunde Katholieke Universiteit Leuven Acad. Centrum Huisartsgeneeskunde Leuven Dr. DE GROOF Vera Wetenschappelijk medewerker Universitair Ziekenhuis Gent Centrum Kankerpreventie Gent Dr. ALBERTIJN Georges Voorzitter commissie oncologie WOG AZ. St-Camillus/St-Augustinus Antwerpen Dr. THIENPONT Louis Patholoog O.L.V. Ziekenhuis Belgische Verenigning voor Kl. Cytologie Aalst Dr. MICHIELSEN Paul Patholoog A.Z. St-Jan Dienst Pathologische Anatomie Brugge Koepel cervixscreening Brussel Edegem Prof. Dr. VERGOTE Ignace Dr. ARBYN Marc Epidemioloog Instituut voor Hygiëne en Epidemiologie/Afdeling Epidemiologie Prof. Dr. VAN DAM Peter Gynaecoloogoncoloog Universitair Ziekenhuis Antwerpen Gynaecoloogoncoloog Universitair Ziekenhuis Gasthuisberg Katholieke Universiteit Leuven Oncologie gynaecologie Prof. Dr. DHONT Marc Gynaecoloog Universitaire Ziekenhuis Gent Universitaire Vrouwenkliniek Gent Leuven Prof. Dr. Em. BONTE Jan Gynaecoloog Katholieke Universiteit Leuven Heverlee Prof. Dr. VAN OYEN Herman Epidemioloog Instituut voor Hygiëne en Epidemiologie/Afdeling Epidemiologie C.O.O.V. Brussel

BIJLAGE 3 WUCC VOORSTEL PROTOCOL CERVIXUITSTRIJKJES 20 PERSOONGEGEVENS Meisjesnaam:...... Voornaam:... Geboortedatum:...... --...... --............ Straat:... Nr.:............... Postnummer:............ Gemeente:... KLINISCHE INFORMATIE Aanleiding tot uitstrijkje 0 Georganiseerde screening 0 Opportunistische screening 0 Screening, niet te specifiëren 0 Klacht of klinisch letsel 0 Vervolgonderzoek Vorig uitstrijkje 0 < 1 jaar geleden 0 1 jaar en < 3 jaar 0 3 jaar 0 Nooit 0 Datum ongekend Datum afname uitstrijkje...... /..... /...... PREPARAATNUMMER......... /........................ CYTOLOGIEGEGEVENS Datum van protocol...... /...... /..... Klinische informatie 0 Voldoende 0 Onvoldoende 0 Afwezig Kwaliteitsbeoordeling 0 Optimaal 0 Suboptimaal 0 Slecht Redenen: uitsluitend endocervicale cellen geen endocervicale cellen slechte of onvoldoende fixatie te weinig celmateriaal te veel bloed, etter uitgesproken cytolyse slechte uitstrijktechniek andere:... Beschrijvende diagnose Hormonale status 0 Niet te beoordelen 0 Te beoordelen Overeenstemming met leeftijd en anamnese: 0 Ja 0 Nee:... Atrofie: 0 licht 0 matig 0 ernstig Microbiologie 0 Ongeschikt materiaal / onmogelijk te beoordelen 0 Microbiële flora (specificeer) bacteriële overgroei gardnerella candida trichomonas actinomyces suggestief voor Herpes simplex suggestief voor HPV andere:... 0 Geen bijzonderheden inzake microbiologie Reactieve veranderingen Squameuze metaplasie Tubaire metaplasie Met ontsteking geassocieerde celveranderingen Lymfocytaire of folliculaire cervicitis Weefselherstel Veranderingen te wijten aan straling Parakeratosis Hyperkeratosis of hoornschilfers Andere:... Plaveiselepitheel 0 Geen afwijking / binnen normale grenzen 0 Atypische squameuze cellen waarvan de betekenis onduidelijk is (ASCUS) 0 Laaggradige SIL 0 HPV geassocieerde veranderingen 0 geringe dysplasie (CIN-1) 0 Hooggradige SIL 0 matige dysplasie (CIN-2) 0 CIN-3 0 ernstige dysplasie 0 suggestief voor CIS 0 Plaveisel -CA Klierepitheel 0 Geen afwijking / binnen normale grenzen 0 Afwijking Abnormale aanwezigheid van normale endometriumcellen 0Atypische glandulaire cellen 0 Adenocarcinoma Andere neoplasieë n 0 Carcininoma n.o.s. 0 Andere specifieke maligniteit:... 0 lichte atypie (AGUS) 0 ernstige atypie CONCLUSIES Algemene beoordeling 0 Normale bevindingen 0 Goedaardige veranderingen 0 Epitheliale afwijkingen Advies (indien klinisch relevant) 0 Normaal screeningsschema (3 jaarlijks) 0 Afwijkend advies Herhaling uitstrijkje na 0 3-6 maand 0 1 jaar Anti-infectieuze behandeling Hormonale behandeling Directe verwijzing naar gynaecoloog 0 colposcopische exploratie 0 endocervicale en/of intra-uteriene exploratie 0 verdere exploratie Andere adviezen:...

BIJLAGE 4 21 BESLISBOOM BIJ VERWIJZING NAAR DE GYNAECOLOOG: BIJKOMEND ONDERZOEK EN/OF BEHANDELING IN GEVAL VAN ERNSTIGE OF SUSPECTE EPITHEELAFWIJK INGEN COLPOSCOPIE zichtbaar letsel geen zichtbaar letsel coloposcopie onbevredigend BIOPSIE histologie concordant met colposcopie histologie niet concordant met colposcopie EXCISIE VAN DE TRANSFORMATIEZONE CONISATIE eventueel tegelijk ENDO- CERVICALE CURETTAGE randen positief randen negatief COLPOSCOPISCH EN CYTOLOGISCH FOLLOW-UP INDIVIDUELE BEHANDELING/ DESTRUCTIE OF EXCISIE nadien