4.1 Beleid Binnen de THC is door de manager (directie vertegenwoordiger) een (meerjaren)beleidsplan opgesteld. Het (meerjaren)beleidsplan is conform de geldende wet- en regelgeving opgesteld en bestaat uit de volgende onderdelen: Hoofdstuk 1: De organisatie en haar doelgroepen Hoofdstuk 2: Missie en visie Hoofdstuk 3: Toekomstperspectief en strategie. Hoofdstuk 4: Kwaliteitsdoelstellingen. Deze hoofdstukken beschikken inhoudelijk over de volgende informatie: - Beschrijving van de organisatie waaronder haar klanten (doelgroepen) en ketenpartners; - Missie/visie van THC; - Veiligheidsbeleid; - Kwaliteitsdoelstellingen met Plan van Aanpak; Het (meerjaren)beleidsplan is een instrument die als een rode draad continue door de organisatie loopt en zo nodig wordt gewijzigd/bijgesteld n.a.v. hernieuwde inzichten, kansen/ontwikkelingen die zich voordoen in de markt en analyses m.b.t. de doeltreffendheid van het kwaliteitssysteem (zie procedure 4.6 continue verbeteren). THCO, 21 januari 2016 versie 02 pagina 1 van 11
4.2 Structuren en afspraken 4.2.1 Organisatiestructuur De THC Oost maakt onderdeel uit van Stichting Bestuur Ziekenhuisgroep Twente en is een 100% dochter van ZGT Private Activiteiten BV. ZGT Concernorganogram: Stichting Bestuur Ziekenhuisgroep Twente ZGT Holding B.V. Boekelo Kuur B.V. Stichting Ziekenhuisgroep Twente ZGT Vastgoed B.V. ZGT Private Activiteiten B.V. Travel Health Clinic B.V. Manager THC Call center Reizigersverpleeg kundigen Secretaresse THCO, 21 januari 2016 versie 02 pagina 2 van 11
4.2.2 Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen THC Binnen de organisatie is de directeur van THC eindverantwoordelijk voor alle processen. In de praktijk heeft hij deze verantwoordelijkheden deels gedelegeerd naar een aantal medewerkers. De eerstverantwoordelijke na de directeur is de manager THC. Uiteraard dragen alle medewerkers van THC een eigen verantwoordelijkheid als het gaat om een goede invulling en de voortgang van hun werkzaamheden. THC kent de volgende functies: Directeur, manager, reizigersarts, reizigersverpleegkundige, secretaresse, call center medewerker. De functie van kwaliteitsmedewerker is een nevenfunctie van de manager. De taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn ter inzage bij de personeelsadviseur van de ZGT. Hieronder staande uit te voeren werkzaamheden (op alfabetische volgorde) van THC beschreven. Automatisering De manager is verantwoordelijk voor de automatisering. Er zijn een aantal bedrijven die worden ingehuurd om de kwaliteit van de automatisering te garanderen. Zij hebben ook de taak om de medewerkers te informeren bij wijzigingen in de hardware en de programmatuur. De manager en de secretaresse van THC hebben, voor wat betreft het Orion pakket, de nevenfunctie van applicatiebeheerder. Het automatiseringssysteem werkt met web technologie; alle vestigingen zijn continu online met het callcenter. Via deze web technologie is voor alle medewerkers op alle vestigingen van THC de database bereikbaar. Zij kunnen met hun persoonlijke inloggegevens onder anderen de gedeelde netwerkschijf, het kwaliteitshandboek en de protocollen oproepen. Marketing & PR De kaders en het beleid rond Marketing & PR worden uitgezet door de directeur en de manager van THC. Financiële administratie De manager van THC is verantwoordelijk voor de financiële administratie. De secretaresse is verantwoordelijk voor het aanleveren van de noodzakelijke informatie voor het beheer van de kasgelden en voor een juiste facturering. Deels zijn deze taken door de manager gedelegeerd aan: de reizigersverpleegkundigen: zij noteren de gegeven vaccinaties, recepten en overig verkochte artikelen in Orion en handelen verder volgens de protocollen; Verpleegkundig reizigersspreekuur THC voeren; Verpleegkundig reizigersspreekuur THC afsluiten. De gegevens worden vanuit Orion per vestiging verwerkt. Gebouwen en materialen De THC huurt ruimtes bij diverse vastgoedbedrijven c.q. van de ziekenhuizen of andere partijen. De verhurende partijen zijn verantwoordelijk voor het externe en waar afgesproken ook voor het interne onderhoud van de gebouwen. Eén en ander is contractueel vastgelegd. De aanschaf/onderhoud van materialen is de verantwoordelijkheid van de manager. De medewerkers melden wanneer materiaal niet meer in goede conditie is. Medische zorg Zowel de reizigersarts, de manager en de reizigersverpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit van de te leveren medische zorg, waarbij ieder zijn eigen verantwoordelijkheden plus zijn verantwoordelijkheid voor het totaal heeft.. THCO, 21 januari 2016 versie 02 pagina 3 van 11
Personeelsmanagement/-administratie (incl. ARBO-beleid) De verantwoordelijkheid voor het personeelsmanagement en de -administratie ligt bij de manager. Zij kan hierbij een beroep doen op de personeelsadviseur van de ZGT. De THC volgt de richtlijnen van de ZGT op het gebied van arbo- en milieuzorg en voldoet daarmee aan de wettelijke voorschriften en richtlijnen. De doelstellingen staan beschreven in het kwaliteitsjaarverslag van de ZGT (op te vragen bij het stafbureau Raad van Bestuur). Door middel van een 3 jaarlijkse Risico-Inventarisatie- en Evaluatie (RI&E) worden de risico s voor het gebouw en omgeving van de ZGT in kaart gebracht. Met een Plan Van Aanpak (PVA) worden deze risico s beheerst. Zie K schijf Risico-Inventarisatie- en Evaluatie ZGT. Door middel van een jaarlijkse Risico-Inventarisatie- en Evaluatie (RI&E) worden de risico s voor de medewerkers van THC in kaart gebracht. Met een Plan Van Aanpak (PVA) worden deze risico s beheerst. Zie K schijf Risico-Inventarisatie- en Evaluatie THC. Protocollenbeheer Alle beschreven en goedgekeurde THC protocollen zijn in het digitale kwaliteitshandboek te vinden. Voor de protocollen van het LCR wordt doorverwezen naar de website van de LCR. Binnen de THC is de manager verantwoordelijk voor het THC protocollenbeheer. Alle medewerkers in alle vestigingen dragen medeverantwoordelijkheid om veranderingen c.q. omissies in de processen te signaleren en te communiceren naar de manager. De manager draagt de verantwoordelijkheid voor het beheer van de documentatie van het kwaliteitssysteem. De te volgen procedure en de taken en verantwoordelijkheden staan beschreven in het protocol 026 Documentbeheer procedure. Verkoop diverse producten De taken en verantwoordelijkheden bij de verkoop van de diverse producten zijn hieronder per product(groep) aangegeven. In de functiebeschrijving van de betrokken medewerkers zijn deze taken beschreven. De tarieven worden jaarlijks herzien op basis van de landelijke tariefstelling bij concurrerende instellingen. De tarieven zijn voor alle vestigingen gelijk. Medicatie/vaccins en informatie/advies De reizigersverpleegkundige heeft de taak om tijdens het verpleegkundig spreekuur de klant te adviseren volgens de LCR-richtlijnen. Zij verstrekt die medicatie en vaccinatie aan de klant die deze volgens de richtlijnen van de LCR nodig heeft. De verantwoordelijkheid voor een goed advies en de verstrekking van de juiste medicatie/vaccins ligt zowel bij de betreffende reizigersverpleegkundige als bij de reizigersarts. De reizigersverpleegkundige kan en mag niet afwijken van de richtlijnen (waarbinnen de LCR-protocollen) anders dan na overleg en toestemming van de reizigersarts, hetgeen schriftelijk moet worden vastgelegd volgens protocol: Registratie afwijkingen t.o.v. LCR richtlijnen. Naast mondelinge informatie verstrekt de reizigersverpleegkundige haar klanten ook foldermateriaal. De reizigersverpleegkundige bewaakt de minimale foldervoorraad. Zij is ervoor verantwoordelijk dat foldermateriaal tijdig aangevuld wordt. Foldermateriaal kan bij het callcenter van THC besteld worden. De reizigersverpleegkundige is verantwoordelijk voor het bijvullen. 24/7 telefonische medische hulpdienst* De reizigersverpleegkundige heeft de taak om tijdens het verpleegkundig spreekuur de klant te adviseren over de mogelijkheid te kiezen voor de 24/7 medische hulpdienst. De administratieve afhandeling vindt in hetzelfde spreekuur plaats. De manager heeft de taak en de verantwoordelijkheid om de 24/7 telefonische bereikbaarheid te garanderen. Daarnaast heeft de manager van THC de taak om de zakelijke markt te benaderen om dit product te promoten (zie hoofdstuk marketing). Het proces staat beschreven in protocol 015 Medische helpdesk, 24/7 telefoon. THCO, 21 januari 2016 versie 02 pagina 4 van 11
Hepatitis-B pakket De manager van THC heeft de taak om de marketing voor dit product te verzorgen. De secretaresse plant de afspraken in het Orion systeem. Zij stelt de manager op de hoogte van de gemaakte afspraak. De manager draagt zorg voor voldoende voorraad vaccinaties, zie stappenplan Hepatitis B. De reizigersverpleegkundige vaccineert de klant(en), indien gewenst op een door de opdrachtgever gekozen locatie. Zij draagt daarbij naast haar normale verantwoordelijkheden de verantwoordelijkheid voor een adequate wijze van vervoer van de vaccins en voldoende hygiëne en veiligheid (zoals vastgelegd in de LCR-richtlijnen). Overige producten De manager van THC en de reizigersverpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor de verkoop van de overige producten zoals beschreven in paragraaf 1.3.10 van procedure 1.0-2.0 Tijdens het verpleegkundig spreekuur informeren zij de klant over deze producten, verstrekken deze indien door de klant gewenst en brengen deze in rekening. Verspreiding en registratie medicatie/vaccins De verspreiding en registratie van medicatie/vaccins wordt volgens LCR-richtlijnen uitgevoerd. Om dit te garanderen wordt gewerkt volgens de onderstaande protocollen: 00 Medicatievaccins + artikelen bestellen 04 Opslagbeheer van vaccins 07 Controlemechanisme van vaccinbeheer 09 Verpleegkundig reizigersspreekuur THC voeren 010 Verpleegkundig reizigersspreekuur THC afsluiten 017 Temperatuurbeheer van vaccins THC kent een uitgebreid registratiesysteem waarbij de chargenummers van de medicatie zo wordt vastgelegd dat men bij calamiteiten kan nagaan aan welke groep klanten deze is uitgegeven. Vestigingen De reizigersarts heeft een vakinhoudelijke verantwoordelijkheid voor de vestigingen binnen de THC. De manager van de THC is verantwoordelijk voor de dagelijkse gang van zaken en heeft een functionele en hiërarchische bevoegdheid naar de medewerkers. Zij voeren hun taken uit zoals omschreven in hun functieomschrijving, volgens de LCR richtlijnen, de aanvullende THC protocollen en het kwaliteitshandboek c.q. nadere managementinstructies. De medewerkers dragen allen hun vakinhoudelijke verantwoordelijkheden. Taken/verantwoordelijkheden behorend bij functies. Alle taken en verantwoordelijkheden staan beschreven in de functieomschrijving van de diverse disciplines. Uitbreiding of verandering van taken zal altijd plaatsvinden in overleg met betreffende medewerker. Wanneer een medewerker een uitbreiding van zijn takenpakket krijgt zal dit, wanneer relevant, worden aangepast in de functiebeschrijving van betreffende medewerker bij de personeelsadviseur van het ZGT. THCO, 21 januari 2016 versie 02 pagina 5 van 11
4.2.3 Interne en externe communicatiestructuur Er zijn diverse overlegvormen waarvan notulen worden bijgehouden. Periodiek (momenteel 1x per 4 weken) vindt er werkoverleg plaats tussen de manager THC en de directeur. De reizigersverpleegkundigen hebben 4x per jaar een verpleegkundig overleg. De callcenter medewerkers hebben 2x per jaar een callcenter overleg. De manager overlegt eens per maand met de reizigersarts. Indien nodig of wenselijk wordt ad-hoc in- en extern overleg ingepland. 4.2.4 Besluitvormingsstructuur Binnen de algemene gang van zaken treedt de manager op als directievertegenwoordiger. Bij complexe besluitvormingsvraagstukken zal de manager contact opnemen met de directeur. 4.2.5 Middelen en informatie Jaarlijks wordt er een begroting opgesteld, deze wordt goedgekeurd door de directeur. Hierin worden de verwachte inkomsten en bijbehorende kosten geraamd. Periodiek wordt er een financiële rapportage opgesteld, deze wordt in het werkoverleg van de directeur met de manager besproken. Daar waar noodzakelijk worden bijstuuracties uitgezet. Na afloop van het kalenderjaar wordt de jaarrekening opgesteld. Deze wordt in het werkoverleg van de directeur met de manager besproken, eventuele consequenties voor het inmiddels lopende jaar worden bepaald en vertaald naar bijstuuracties. THCO, 21 januari 2016 versie 02 pagina 6 van 11
4.3 Kwaliteitsmanagementsysteem De manager is verantwoordelijk voor het kwaliteitsbeleid en stelt voldoende middelen ter beschikking voor een optimale uitvoering. Het kwaliteitsmanagementsysteem van de Travel Health Clinic is momenteel gecertificeerd volgens het HKZ certificatie schema Publieke Gezondheidszorg (2011), waarmee voldaan is aan de clausules van ISO 9001:2008. Uitvoering geschiedt middels: 1. Kwaliteitsoverlegstructuur binnen de organisatie, vastgelegd in paragraaf 4.2, wordt als levend document door de manager in samenspraak met de medewerkers van THC up to date gehouden. Maandelijks vindt er overleg plaats tussen de directeur en de manager van THC, waarbij kwaliteit een leidend en benoemd terugkerend belangrijk onderdeel van de agenda is. 2. Reizigersadvisering geschiedt conform de richtlijnen van de LCR, aanvullingen hierop worden in werkprotocollen door de THC vastgelegd. 3. Interne audits worden volgens jaarlijks op te stellen schema s in alle betreffende vestigingen uitgevoerd door de manager. 4. Jaarlijks doch uiterlijk per 1 maart van elk nieuw jaar zal over het voorafgaande jaar een directiebeoordeling opgesteld worden wat minimaal de volgende onderwerpen bevat: ICKA s (Idee, Compliment, klacht of afwijking) zie protocol 018. Klanttevredenheidsonderzoek Medewerkerstevredenheidsonderzoek Opleidingen (scholingsplan) Samenvattingen van de audits (intern en extern, zie procedure 4.4) Corrigerende en preventieve maatregelen. (zie procedure 4.5) Acties naar aanleiding van vorige corrigerende en preventieve maatregelen Aanbevelingen ter verdere verbetering. 5. Aan de hand bovenstaande onderwerpen zal minimaal 1x per jaar worden bekeken of de behoeften en de wensen van de klanten nog optimaal aansluiten bij de geboden diensten, zo nodig zullen verbetertrajecten in gang gezet worden. Directievertegenwoordiger De directeur heeft de manager van de THC benoemd als directievertegenwoordiger. De directievertegenwoordiger onderhoud alle processen die nodig zijn voor het kwaliteitsmanagementsysteem. De manager rapporteert de uitkomsten/prestaties van het kwaliteitsmanagementsysteem en eventuele noodzaak tot verbeteringen. De directievertegenwoordiger bevordert dat medewerkers zich bewust zijn van de eisen, behoeften en verwachtingen van de klanten van THC. Cliëntveiligheid De manager stelt de medewerkers in de gelegenheid om jaarlijks deel te nemen aan bijscholingsactiviteten om de veiligheid/kwaliteit van de zorg- en dienstverlening te optimaliseren/continueren. Tijdens de jaargesprekken die in november plaatsvinden wordt getoetst of de bij/nascholingen zijn gevolgd. Hieronder wordt o.a. verstaan: reanimatiecursussen (kinderen en volwassen) en ontruimingsoefeningen. Nadere toelichting zie rubriek 5 medewerkers in het handboek. THCO, 21 januari 2016 versie 02 pagina 7 van 11
4.4 Interne audit Op systematische wijze onderzoeken van de doeltreffendheid en doelmatigheid van het kwaliteitsmanagementsysteem. Vaststellen of alle aspecten van het kwaliteitsmanagementsysteem geïmplementeerd en onderhouden zijn en of aan alle eisen uit het HKZ Certificatieschema Publieke Gezondheidszorg (2011) en aan alle eisen die de THC stelt, wordt voldaan. Beschrijving Bij een interne audit wordt de doelmatigheid en de doeltreffendheid van de werking van het kwaliteitsmanagementsysteem en de daarin vastgelegde afspraken nagegaan. Tevens wordt nagegaan in hoeverre overeenkomstig de beschreven afspraken gewerkt wordt. Ook wordt beoordeeld of aan alle eisen van het certificatieschema wordt voldaan en aan de eisen die de organisatie zelf stelt. Een interne toetsing geeft bovendien informatie over de mogelijkheden voor het verbeteren van de kwaliteit. Auditoren voeren geen audits over hun eigen werkzaamheden uit, zodat de objectiviteit en onpartijdigheid in het auditproces gegarandeerd is. De werkwijze, verantwoordelijkheden en eisen m.b.t. interne audits zijn vastgelegd in: - 023 Interne audit planning - voorbereiding en - 024 Interne audit uitvoering - rapportage. THCO, 21 januari 2016 versie 02 pagina 8 van 11
4.5 Corrigerende en preventieve maatregelen Op systematische wijze omgaan met afwijkingen ten behoeve van analyse en het vaststellen, uitvoeren en evalueren van corrigerende en/of preventieve maatregelen. Beschrijving Om ervoor te zorgen dat de zorgverlening aan de gestelde eisen voldoet, worden alle belangrijke processen in de organisatie bewaakt, gemeten, geanalyseerd en zo mogelijk verbeterd. Om de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren en de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem te vergroten worden corrigerende en preventieve maatregelen genomen. Corrigerende en preventieve maatregelen THC treft corrigerende maatregelen om de oorzaak van afwijkingen weg te nemen om zo herhaling te voorkomen. THC stelt preventieve maatregelen vast om de oorzaken van mogelijke toekomstige afwijkingen weg te nemen, om zo het ontstaan ervan te voorkomen. Naar aanleiding van interne of externe audits, analyse van klachten en andere geregistreerde afwijkingen, klanttevredenheidsonderzoek en evaluatie van de interne processen en de dienstverlening kunnen corrigerende maatregelen worden vastgesteld. De resultaten en bevindingen worden door de manager verzameld en vastgelegd op een ICKA formulier. Preventieve maatregelen kunnen voortkomen uit ideeën van medewerkers, naar aanleiding van gevolgde cursussen, uit vakbladen of door overleg met collega s. Ideeën en suggesties voor verbetering die door de medewerkers aangedragen worden, worden beoordeeld door de manager. Er wordt beoordeeld of het noodzakelijk of wenselijk is verdere stappen tot verbetering te ondernemen. Hierbij wordt bekeken in hoeverre een aanpassing van de werkwijze of het starten van een preventieve maatregel gewenst is. Corrigerende en preventieve maatregelen worden in het verpleegkundige overleg als vast agendapunt aan de orde gesteld. Van dit werkoverleg worden notulen bijgehouden met te nemen actiepunten. Voor corrigerende en preventieve maatregelen wordt protocol 018 ICKA procedure gebruikt. ICKA s vormen een input voor de directiebeoordeling (zie procedure 4.7) THCO, 21 januari 2016 versie 02 pagina 9 van 11
4.6 Continu verbeteren Om de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem continue te verbeteren maakt THC gebruik van: - het beleid en (kwaliteits)doelstellingen; (zie procedure 4.1 en 4.3) - uitkomsten van prestatie-indicatoren; - de auditresultaten; (zie procedure 4.4) - de kwaliteitsregistraties; - de corrigerende- en preventieve maatregelen; (zie procedure 4.5) - de directiebeoordeling. (zie procedure 4.7) THCO, 21 januari 2016 versie 02 pagina 10 van 11
4.7 Directiebeoordeling Door periodieke evaluatie en beoordeling op geschiktheid, passendheid en doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem te komen tot een inhoudelijk en kwalitatief verbeterde bedrijfsvoering en kwaliteitsmanagementsysteem. Beschrijving Inleiding Jaarlijks worden de resultaten en de werking van het kwaliteitsmanagementsysteem geëvalueerd en beoordeeld door de manager op geschiktheid en doeltreffendheid. De werking van het kwaliteitssysteem wordt getoetst aan het kwaliteitsbeleid en aan de gedefinieerde doelstellingen. Tevens worden kansen voor verbetering geïnventariseerd en wordt de noodzaak tot verbetering of wijziging van het kwaliteitsmanagementsysteem beoordeeld. Directiebeoordeling Relevante gegevens, verslagen en analyses worden door de manager verzameld en vormen de basisinformatie bij de beoordeling. Bij de directiebeoordeling komen tenminste de volgende onderwerpen aan de orde: 1. de resultaten van de interne audits en externe audits; 2. de ervaringen van klanten; 3. leveranciersbeoordelingen; 4. de analyse van het personeelsbeleid (zoals uitkomsten van deskundigheidsbevordering, functioneringsgesprekken, oordeel medewerkers, klachten van medewerkers en uitkomsten van exitgesprekken) en de uitkomsten van de toetsing op het professioneel handelen; 5. de prestaties van primaire en relevante ondersteunende processen en de mate waarin de zorg- en dienstverlening aan de eisen, behoeften en verwachtingen van klanten heeft gedaan (resultaten indicatoren en risico-inventarisaties); 6. de registraties van afwijkingen; (ICKA s) 7. status van preventieve en corrigerende maatregelen; 8. de acties voortkomende uit vorige beoordelingen; 9. de interne en externe veranderingen (ontwikkelingen) die van invloed kunnen zijn op het kwaliteitsmanagementsysteem. 10. Resultaten cliëntveiligheidsbeleid. Voor de directiebeoordeling wordt gebruikt van een format met bovenstaande hoofdstukkenindeling. Tijdens de directiebeoordeling wordt gekeken of het kwaliteitssysteem werkt en bijdraagt aan de beoogde kwaliteit van zorg- en dienstverlening, die door THC worden geleverd. Resultaten De manager maakt een verslag van de resultaten van de beoordeling waarin besluiten en maatregelen vastgelegd worden met betrekking tot: - verbetering van de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem en de zorgverlening en daarmee het vermogen aan eisen en verwachtingen van de klanten te voldoen; - vaststellen van de behoefte aan middelen. In het verslag worden nieuwe acties voor verbetering of innovatie benoemd en met argumenten onderbouwd. Acties voor verbetering of innovatie kunnen zowel betrekking hebben op het kwaliteitsmanagementsysteem als op de bedrijfsvoering THC. Het verslag van de directiebeoordeling staat op de K schijf onder THC HKZ en is alleen door de manager/directie ter inzage. Relevante uitkomsten van de directiebeoordeling worden intern besproken tijdens het overleg conform procedure 4.2 en bieden (indien van toepassing) een input voor bijstellen/aanpassen van het (meerjaren)beleidsplan. THCO, 21 januari 2016 versie 02 pagina 11 van 11