Zilveren Kruis Zorgkantoor Contractering subsidieregelingen Extramurale behandeling 2016 EXTRAMURALE BEHANDELING Recent is de subsidieregeling Extramurale Behandeling (EB) in de Staatscourant gepubliceerd. Zorgkantoren geven namens Zorginstituut Nederland (Zinl) uitvoering aan de subsidieregeling Extramurale behandeling in 2016 zoals zij dat ook in 2015 deden. Achtergrond Subsidieregeling Extramurale behandeling verlengd tot 2018 De extramurale behandeling was onderdeel van de AWBZ-aanspraken tot 1 januari 2015. Sinds die datum wordt deze zorg vergoed op basis van de Tijdelijke subsidieregeling Extramurale behandeling Wlz. De reden waarom deze zorg in een subsidieregeling is opgenomen is om te onderzoeken of deze zorg in de toekomst Zvw-verzekerde zorg kan zijn. Het Zinl bereidt een advies voor over de vraag of deze zorg geheel of deels onder de prestatie-omschrijvingen van het Besluit zorgverzekering kan worden gebracht. De basis hiervoor is een door partijen in het veld op te stellen overzicht van alle interventies (en indicatiegebieden) die onder de noemer extramurale behandeling worden gegeven/uitgevoerd. De overheveling van de behandeling die nu onder de subsidieregeling valt, wordt niet eerder dan per 2018 overgeheveld naar de Zvw. Tot die tijd geven de zorgkantoren namens Zinl uitvoering aan deze subsidieregeling. Zorgkantoren voeren de subsidieregelingen uit namens het Zorginstituut in afwachting van overheveling naar de Zvw De subsidieregeling Extramurale behandeling wordt in 2016 dus nog uitgevoerd en bekostigd door zorgkantoren in opdracht van het Zorginstituut. Het Zorginstituut gaat daarvoor een subsidierelatie aan met zorgkantoren, waarbij de zorgkantoren vervolgens een overeenkomst sluiten met de zorgaanbieders voor de levering van extramurale behandeling. Dit laatste zorgt er voor dat de uitvoering van de regeling zo veel mogelijk aansluit bij de werkwijze zoals deze gehanteerd wordt in de Wlz. Voor 2016 is door VWS 75 miljoen beschikbaar gesteld voor de subsidieregeling Extramurale behandeling. Initieel wordt hiervan 60 miljoen beschikbaar gesteld voor het maken van afspraken. Het resterende bedrag van 15 miljoen wordt door het Zinl gereserveerd en gebruikt als herverdelingsmiddelen in de loop van 2016. De wijzigingen in de subsidieregeling Extramurale behandeling voor 2016 zijn beperkt De volledige subsidieregeling Extramurale behandeling 2016 is 1 december 2015 gepubliceerd op http://www.overheid.nl. Ten opzichte van de regeling in 2015 hebben slechts een paar kleine wijzigingen plaatsgevonden die direct relevant zijn voor zorgaanbieders, de overige wijzingen hebben betrekking tot de subsidierelatie tussen het zorgkantoor en het Zorginstituut. De belangrijkste wijzigingen voor zorgaanbieders zijn: Er is evenals in de Wlz een onderscheid aangebracht in de prestatie S328 naar de levering door de specialist oudergeneeskunde(so) en de Arts verstandelijk gehandicapten(avg). De prestatie S328 is conform de prestatie met gelijke code in de Wlz per 2016 uitgesplitst naar de prestaties de S335 Behandeling SO en S336 Behandeling AVG; Het declareren van reiskosten behandelaar(s321) wordt per 2016 ook mogelijk bij de behandeling die indicatievrij geleverd mag worden (consultatie behandeling S335/S336); De tarieven 2016 betreffen wederom 94% van de beleidsregelwaarde van de gelijke prestaties in de beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2016 (CA- BR-1610a) die voor de Wlz gelden. pagina 1 van 5
Zorgkantoren vinden dat zorgaanbieders die gecontracteerd worden voor de subsidieregeling Extramurale behandeling deze eventueel in samenwerking met anderen zoals huisartsen - effectief en doelmatig moeten inzetten. Op deze wijze kan deze regeling als aanvulling op zorg uit andere domeinen een belangrijke bijdrage leveren aan de kwaliteit van leven en het langer thuis wonen van cliënten zonder Wlz-indicatie. Prestatiecodes, omschrijvingen en tarieven Een beschrijving van de hieronder genoemde prestaties is te vinden bij de gelijknamige prestaties met een H code in de beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2016 (CA- BR-1610a). De weergegeven tarieven zijn de tarieven uit de subsidieregeling Extramurale behandeling 2016 (zijnde 94% van de Wlz- tarieven), zoals deze in 2016 gehanteerd worden. Prestatiecode Prestatieomschrijving Tarief Eenheid S321 Reiskosten zorgverlener 25,51 per contact S325 Behandeling lvg 110,47 per uur S326 Behandeling sglvg traject 110,47 per uur S327 Behandeling sglvg deeltijd 110,47 per uur S335 Behandeling som, pg, Ig en meerderjarig vg (SO) 110,47 per uur S336 Behandeling som, pg, Ig en meerderjarig vg 110,47 per uur (AVG) S329 Behandeling gedragswetenschapper 110,47 per uur S330 Behandeling paramedisch 58,71 per uur S331 Behandeling families first 115,37 per uur S334 Behandeling IOG lvg 100,27 per uur S802 Dagbehandeling ouderen som en pg 63,31 per dagdeel S819 Dagbehandeling VG emg 77,24 per dagdeel S837 Dagbehandeling LG licht 68,29 per dagdeel S838 Dagbehandeling LG midden 74,49 per dagdeel S839 Dagbehandeling LG zwaar 78,28 per dagdeel S803 Vervoer dagbehandeling V&V 6,57 per dag S894 Vervoer dagbehandeling GHZ 7,75 per dag S895 Vervoer dagbehandeling GHZ rolstoel extramuraal 18,72 per dag S896 Vervoer dagbehandeling kind extramuraal 18,72 per dag Contractering Alleen in de Wlz gecontracteerde zorgaanbieders in 2015 èn 2016 komen voor gelijke prestaties in aanmerking voor een contract voor deze subsidieregeling De subsidieregeling stelt dat aanbieders moeten beschikken over een Wtzi- toelating voor het leveren van behandeling. De zorgkantoren contracteren voor de subsidieregeling Extramurale Behandeling alleen die zorgaanbieders waarmee zij reeds in de Wlz gesprekken hebben gevoerd over de kwaliteit en aard van de geleverde zorg en die voldoen aan de gestelde voorwaarden in de Wlz. Zorgaanbieders die zowel in 2015 als 2016 gecontracteerd zijn voor de gelijknamige behandelprestaties in de Wlz (H-codes) kunnen in 2016 als nieuwe aanbieders in aanmerking komen voor een contract voor de subsidieregeling Extramurale behandeling. Het is, buiten de Wlz gecontracteerde zorgaanbieders, niet mogelijk voor nieuwe toetreders om in aanmerking te komen voor een overeenkomst voor de subsidieregeling Extramurale behandeling in 2016. Nieuwe zorgaanbieders worden alleen gecontracteerd voor de prestaties uit de subsidieregeling pagina 2 van 5
indien zij aan de gestelde duiding in de beleidsregel (CA-BR-1610) van de betreffende prestatie in de Wlz kunnen voldoen, dit ter vrije beoordeling door het zorgkantoor. Wlz-zorgaanbieders die in 2015 geen overeenkomst en/of productie hadden voor de subsidieregeling Extramurale behandeling, maar hiervoor wel in aanmerking willen komen kunnen zich melden bij hun zorginkoper. In principe dient de zorgaanbieder in het eerste kwartaal van 2016 kenbaar te maken in aanmerking te willen komen voor een afspraak voor de subsidieregeling Extramurale Behandeling. De zorgkantoren contracteren nieuwe aanbieders tot maximaal de hoogte van de regionaal onverdeelde subsidieruimte bij aanvang van 2016. De basisbudgetafspraak 2016 wordt gebaseerd op het volume in 2015 en de tarieven van de subsidieregeling Extramurale behandeling 2016 Zorgkantoren kennen zorgaanbieders die in aanmerking komen voor een afspraak voor de subsidieregeling Extramurale behandeling een basis budgetafspraak toe voor 2016 volgens een landelijk overeengekomen methodiek. De basis budgetafspraak 2016 komt als volgt tot stand: Voor het budget 2016 worden de in de subsidieregeling genoemde tarieven 2016 gehanteerd; De hoogte van het budget per zorgaanbieder wordt berekend op basis van de goedgekeurde realisatie op deze subsidieregeling in 2015 tot en met periode 10; De volumes op de prestatie S328 in 2015 worden naar hoofdgrondslag van de zorgaanbieder toegekend op de prestaties S335 (VV) en S336 (GZ) voor 2016; Deze realisatie wordt per prestatie geëxtrapoleerd naar het hele jaar 2015 volgens de methodiek (P1 t/m 10)+(2*p10) Deze extrapolatie wordt naar rato passend gemaakt binnen de beschikbare subsidieruimte van het betreffende zorgkantoor. Vervolgens wordt per prestatie 90% van het volume toegekend als basis budgetafspraak 2016. Voor nieuw zorgaanbod ontvangt de zorgaanbieder in overleg met het zorgkantoor een basisafspraak van maximaal 100 uur/100 dagdelen afhankelijk van de verwachte vraag in de regio. Voorbeeld: Bij aanbieder X is het volume prestatie S328 in 2015 betreft op basis van de hierboven gekozen extrapolatie 1000 uur op jaarbasis. Zilveren Kruis Zorgkantoor ontvangt in 2016 de eerste tranche 18 miljoen. De totale extrapolatie 2015 op basis van alle goedgekeurde realisatie van de subsidieregeling Extramurale behandeling bij Zilveren Kruis Zorgkantoor betreft 19 miljoen. Het naar rato passend maken geeft een percentage van 95% (=18/19). Het aantal van 1000 uur wordt eerst met deze 95% vermenigvuldigd, waarna de toekenning van 90% plaatsvindt voor 2016. Toekenning voor de prestatie S335 voor het basisbudget 2016 voor zorgaanbieder X is dan = (1000*95%)*90% = 855 uur. (let op: de hierboven genoemde bedragen en percentages zijn bij benadering) De basisbudgetafspraak die uit deze rekenmethodiek volgt is niet onderhandelbaar. De basis budgetafspraak is leidend voor 2016, zorgkantoren vergoeden in 2016 niet meer dan de (basis) budgetafspraak. Indien de verwachte realisatie over 2016 lager uitkomt dan de financiële afspraak zoals deze in het budgetformulier is opgenomen, is het zorgkantoor gedurende het jaar bevoegd deze basis budgetafspraak eenzijdig te wijzigen. Zorgkantoren kunnen op deze manier herschikken gedurende 2016 om financiële ruimte uit onderproductie bij zorgaanbieders ten opzichte van de (basis)budgetafspraak elders bij zorgaanbieders binnen de zorgkantoorregio in te pagina 3 van 5
zetten. Kortom de budgetafspraak kan, net als in 2015, gedurende 2016 bijgesteld worden op basis van feitelijke realisatie. Dit kan plaatsvinden los van de landelijke herverdeling in 2016 zoals beschreven in de subsidieregeling Extramurale behandeling. De voorspelbare waarde van de realisatie uit 2015 voor de extramurale behandeling in 2016 kent wat kanttekeningen, gezien de constatering dat indicatiestelling in 2015 achter is gebleven en er relatieve onbekendheid met de regeling in 2015 bestond onder bijvoorbeeld huisartsen. Zorgkantoren kiezen er met bovenstaande methodiek daarom voor om zorgaanbieders aan de start van 2016 een basisbudgetafspraak te geven die ruimte biedt voor de vraagontwikkeling die onder andere langer thuis wonen met zich meebrengt. Zorgkantoren zetten echter niet de volledige beschikbare middelen om in budgetafspraken om a) nieuw zorgaanbieders te kunnen contracteren, b) ruimte te bieden aan een betere regionale spreiding van het aanbod en c) bij knelpunten deze onafhankelijk van de tweede landelijke herverdeling in 2016 op te kunnen lossen. Wij zijn van mening dat er met deze rekenmethodiek voldoende basis ligt voor de continuïteit van zorg, evenals groei tot de eventuele tweede herverdelingsronde zoals beschreven in de subsidieregeling voor het najaar 2016. In de loop van 2016 stelt het VWS mogelijk extra middelen voor herverdeling beschikbaar Zoals in de regeling staat beschreven onder artikel 5 blijft 15 miljoen aan middelen voor de subsidieregeling Extramurale behandeling onverdeeld. Deze worden enkel beschikbaar gesteld als de realisatie op het EB in 2016 hier aanleiding toe geeft. Deze middelen worden door Zinl verdeeld op basis van de productie tot en met juni 2016. Zorgkantoren monitoren met VWS, Zinl en de NZa de ontwikkelingen in de realisatie om het gesprek over mogelijke knelpunten in de kostenontwikkeling tijdig te kunnen voeren. De NZa rapporteert in het mei- advies over de Wlz contracteerruimte ook over de Tijdelijke Subsidieregeling extramurale behandeling. Proces Tijdslijnen Voor het contracteren van de subsidieregelingen 2016 wordt het volgende tijdpad gevolgd: 1 dec 2015: Publicatie subsidieregeling Extramurale behandeling 2016 in Staatscourant Uiterlijk week 50: Publicatie beleid contractering subsidieregeling Extramurale behandeling 2016 Uiterlijk week 51: Ontvangst overeenkomst en basisbudgetafspraak subsidieregeling Extramurale behandeling 2016 15 januari 2016: Uiterste datum retourzending ondertekende overeenkomst subsidieregeling Extramurale behandeling 2016 Voor nieuwe zorgaanbieders geldt dat geen betaling plaats kan vinden alvorens het zorgkantoor over een getekende overeenkomst subsidieregeling Extramurale behandeling beschikt. Zorglevering, betaling en herschikking Op deze regeling is het Voorschrift zorgtoewijzing voor de Subsidieregelingen 2016en het Declaratieprotocol Wlz 2016 van toepassing. Beide documenten staan gepubliceerd op de website van de zorgkantoren. Na ontvangst van de overeenkomst en de toegekende basisbudgetafspraak voor 2016 verwachten wij dat u de extramurale behandeling die valt onder de subsidieregeling per 1 januari 2016 levert conform de voorwaarden zoals geformuleerd in de overeenkomst. Declaratie van de geleverde zorg vindt plaats via de declaratiestandaard AW319, op prestatiecodes die ten behoeven van de subsidieregeling zijn vastgesteld. Betaling vindt plaats naar realisatie tot maximaal de hoogte van het toegekende budget. Zorgkantoren hanteren voor de betaling de werkwijze zoals u deze kent uit de Wlz m.u.v. de pagina 4 van 5
regels rondom bevoorschotting die niet van toepassing zijn. Betaling vindt plaats door het CAK op het rekeningnummer zoals dat bij hen bekend is voor uw organisatie binnen de Wlz. De betaling wordt voorzien van een kenmerk dat specifiek is voor de subsidieregeling. De zorgkantoren monitoren de ontwikkeling van de realisatie met betrekking tot de subsidieregeling. Het beleid ten aanzien van herschikkingen of aanvullende afspraken publiceren wij op onze website. pagina 5 van 5