Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 Inhoudsopgawe 1. Naam van die Mediese Skema... 3 2. Regspersoonlikheid... 3 3. Geregistreerde Kantoor... 3 4. Doelstellings... 3 5. Woordomskrywing... 3 6. Lidmaatskap... 9 Toelating... 9 Aansoek om lidmaatskap... 9 Datum van inskrywing as lid... 9 Voorwaardes vir inskrywing as lid... 9 Voortgesette lidmaatskap... 10 7. Registrasie, Deregistrasie en Voortgesette Lidmaatskap van Afhanklikes... 10 Aansoek om registrasie van afhanklikes... 10 Datum van registrasie van afhanklikes... 10 Deregistrasie van afhanklikes... 10 Voortgesette lidmaatskap van afhanklikes... 11 8. Toepassing van Wagtydperke... 11 9. Algemene Bepalings van Toepassing op Wagtydperke... 12 Aanvra van mediese verslae... 12 10. Algemene Bepalings op Lidmaatskap... 12 Bewys van lidmaatskap... 12 Lidmaatskapkaart... 12 Sertifikaat van lidmaatskap... 13 Verandering van kontakbesonderhede... 13 Toepaslikheid van die Reëls... 13 Bankbesonderhede... 13 11. Beëindiging van Lidmaatskap... 13 Algemeen... 13 Bedanking deur n lid wat n werknemer van n deelnemende werkgewer is... 13 Vrywillige beëindiging deur n lid wat deel van n deelnemende werkgewer is... 13 Afsterwe van die lid... 14 Versuim om bedrae verskuldig aan Medihelp te betaal... 14 Misbruik van regte, vals eise, wanvoorstelling en -openbaarmaking van wesenlike inligting... 14 12. Word doelbewus oopgelaat... 14 13. Ledegeld... 14 14. Voordele... 15 Algemeen... 15 Verbod op sessie en beslaglegging van voordele... 17 15. Eisprosedures... 18 Geldige eis... 18 Voorgeskrewe tydperk vir die indiening van eise... 19 Terugbetaling van bedrae wat lede en diensverskaffers toekom... 20 1.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 16. Aanspreeklikheid van Lede en Deelnemende Werkgewers... 20 Algemeen... 20 Jurisdiksie... 21 17. Beheer... 21 Samestelling van die Raad van Trustees... 21 Nominasie en verkiesing van verkose lede... 21 Ampstermyn... 22 Vulling van vakatures wat op die Raad van Trustees ontstaan... 23 Verkiesing van Voorsitter en Ondervoorsitter... 23 Vergaderings van die Raad van Trustees... 23 Vergoeding... 24 18. Pligte van die Raad van Trustees... 24 19. Bevoegdhede van die Raad van Trustees... 25 20. Vrywaring... 27 21. Getrouheidswaarborg... 27 22. Boekjaar... 27 23. Bankrekening... 27 24. Bewaring van Rekords... 28 25. Pligte van die Hoofbeampte en Personeel... 28 26. Ouditeur en Ouditkomitee... 29 27. Algemene Jaarvergadering... 29 28. Spesiale Algemene Vergadering... 30 29. Stemming by Algemene Vergaderings... 31 Algemeen... 31 Stemming... 31 30. Beslegting van Klagtes en Geskille... 32 31. Wysiging van Reëls... 32 32. Ontbinding... 33 33. Samesmeltings en Oordragte... 33 34. Reg van Toegang tot en Insae in Dokumente... 34 MEDIHELP-REËLS: BYLAE A... 35 Ledegeld, Bydraes tot n Persoonlike Mediese Spaarrekening en Belading op Laataansluiters met ingang van 1 Januarie 2017... 35 MEDIHELP-REËLS: BYLAE B... 38 en die en Minimum Toekenning van Voordele en Verwisseling van Voordele-opsies met ingang van 1 Januarie 2017... 38 MEDIHELP-REËLS: BYLAE C... 44 Voordele-uitsluitings met ingang van 1 Januarie 2017... 44 MEDIHELP-REËLS: BYLAE D... 55 Noodvervoerdienste vanaf 1 Januarie 2017... 55 MEDIHELP-REËLS: BYLAE E... 60 Prosedure wat geld tydens stemming by n algemene vergadering... 60 MEDIHELP-REËLS: AANHANGSEL 1... 61 Persoonlike Mediese Spaarrekening... 61 MEDIHELP-REËLS: AANHANGSEL 2... 63 Voorgeskrewe Minimum Voordele... 63 2.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 Die naam van die mediese skema is Medihelp. DIE REËLS VAN MEDIHELP (Soos in Engels geregistreer) 1. Naam van die Mediese Skema 2. Regspersoonlikheid Medihelp mag in sy eie naam dagvaar en gedagvaar word, roerende of vaste eiendom koop of andersins verkry, besit, verhipotekeer, verhuur en vervreem en alle dinge wat nodig is vir of verband hou met die uitvoering van sy magte of die uitvoering van sy funksies ingevolge die Wet op Mediese Skemas, 1998 (Wet No. 131 van 1998), die Regulasies daaronder uitgevaardig en hierdie Reëls doen of laat doen. 3. Geregistreerde Kantoor Die geregistreerde kantoor van Medihelp is Medihelp-Gebou, Steve Bikoweg 410, Arcadia, Pretoria, 0083, maar die Raad van Trustees het die bevoegdheid om sodanige kantoor na goeddunke na enige ander plek binne die Republiek van Suid-Afrika te verskuif indien omstandighede dit noodsaak. 4. Doelstellings Die doelstellings van Medihelp is om in ruil vir ledegeld en bydraes aanspreeklikheid te aanvaar deur 4.1 n fonds in te stel en in stand te hou uit ledegeld betaalbaar deur lede, en ander bydraes uit enige ander bron verkry ten einde onderworpe aan die voorwaardes en grondslae in die Reëls vervat, finansiële bystand aan lede en/of hulle geregistreerde afhanklikes te verleen in verband met die verkryging van n toepaslike gesondheidsdiens soos in Bylae B vermeld; en 4.2 n toepaslike gesondheidsdiens soos in Bylae B vermeld of n ander verbandhoudende diens aan lede en/of hulle geregistreerde afhanklikes te lewer, hetsy deur Medihelp self of deur n diensverskaffer of groep diensverskaffers in samewerking met of ingevolge n ooreenkoms met Medihelp. 5. Woordomskrywing In hierdie Reëls het woorde wat in die Wet op Mediese Skemas, 1998 (Wet No. 131 van 1998) omskryf word, dieselfde betekenis as wat in die bedoelde Wet aan hulle geheg word en tensy strydig met die sinsverband, sluit alle woorde en uitdrukkings wat die manlike geslag aandui die vroulike geslag in, woorde wat die enkelvoud aandui sluit die meervoud in, en omgekeerd, en die volgende uitdrukkings het die betekenis wat daarteenoor aangegee word Aangewese diensverskaffer beteken n gesondheidsorgverskaffer of groep verskaffers wat deur Medihelp gekies is as die voorkeurverskaffer(s) om aan sy lede dienste met betrekking tot een of meer voorgeskrewe minimum voordele toestand(e) te lewer, wat kan insluit die diagnose en/of behandeling en/of sorg soos vereis deur die Regulasies kragtens die Wet uitgevaardig. Aanhangsel beteken n aanhangsel tot hierdie Reëls wat as deel van hierdie Reëls beskou word. Aansoek beteken n aansoek om lidmaatskap of erkenning van n afhanklike op n wyse deur die Raad van Trustees goedgekeur. Afhanklike van n lid beteken die gade of gesel asook die afhanklike kinders, vader, moeder, broers, susters en kleinkinders van die lid ten opsigte van wie die lid aanspreeklik is vir gesinsorg en bystand, en wat n lid of n afhanklike van n lid van n ander mediese skema is. Vir doeleindes van die van hierdie woordomskrywing, beteken: 3.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 (a) (a)(i) (a)(ii) (a)(iii) (a)(iv) (a)(v) (a)(vi) (a)(vii) (b) (c) (d) Afhanklike kind n kind wat selfversorgend is en ten opsigte van wie die lid aanspreeklik is vir gesinsorg en bystand. Vir doeleindes van die van hierdie woordomskrywing, beteken kind die natuurlike kind van n lid; of n stiefkind; of n aangenome kind of n kind in die proses om aangeneem te word en wat reeds in die lid se sorg geplaas is, soos bepaal in artikel 228 van die Kinderwet, 2005 (Wet No. 38 van 2005); of n pleegkind of n kind in die proses om in pleegsorg geplaas te word en wat reeds in die lid se sorg geplaas is, soos bepaal in artikel 180 van die Kinderwet, 2005 (Wet No. 38 van 2005); of n kind wat gebore is ingevolge n surrogaatmoederskapsooreenkoms met n lid wat deur die Hoë Hof bevestig is, soos bepaal in artikel 297 van die Kinderwet, 2005 (Wet No. 38 van 2005); of n kind, wat deur die lid versorg word, wat tydelik in veilige sorg geplaas is soos bepaal in artikel 151 van die Kinderwet, 2005 (Wet No. 38 van 2005); of n kind, soos in (i) tot (vi) hierbo bedoel, van die gesel van n lid. Gade n persoon van dieselfde of die teenoorgestelde geslag binne n huwelik voltrek ingevolge enige Wet of gewoonte. Gesel n persoon van dieselfde of teenoorgestelde geslag binne n verhouding van n toegewyde en permanente aard vergelykbaar met n huwelik gegrond op objektiewe kriteria van wedersydse afhanklikheid en wat n gemeenskaplike huishouding met die lid deel. Gesinsorg en bystand, met betrekking tot die afhanklike van n lid, die finansiële versorging deur n lid van n afhanklike wat selfversorgend is. Algemene versorging beteken n diens, ongeag die punt van diens, wat van voordele uitgesluit is en wat deur n professionele geregistreerde persoon asook n ander persoon gelewer kan word ten opsigte van n bede, wat hulp met persoonlike higiëne (bad, aantrek, doeke ruil en soortgelyke hulp), kateterversorging, orale of buisvoeding (uitgesluit die plasing van kateters en buise), toediening van en/of toesighouding oor orale, rektale, vaginale of topikale medikasie, hulpverlening tydens mobilisasie asook gemaksorg vir die voorkoming van druksere insluit. Algemene wagtydperk beteken n tydperk waarin n bede geregtig is om enige voordele te eis. Allesinsluitende verpleegdiens beteken n diens wat deur n professionele geregistreerde persoon gelewer word as alternatief tot hospitalisasie soos vooraf deur die Hoofbeampte goedgekeur aan die hand van die gesondheidsorgbestuursprogramme. Applikant beteken n persoon wat aansoek doen om lidmaatskap vir homself en erkenning van sy afhanklikes, as daar is. Beddag beteken, met betrekking tot die opname in n hospitaal, losstaande operasieteatereenheid, klik van n plaaslike owerheid of geregistreerde laesorgfasiliteit, elke dag of gedeelte van n dag wat die persoon opgeneem is. 4.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 Bestaande mediese toestand beteken n toestand waarvoor mediese advies, diagnose, sorg of behandeling aanbeveel of ontvang was gedurende die 12-maandetydperk wat die aansoekdatum voorafgaan. Bede beteken n lid, of n persoon toegelaat as n afhanklike van n lid. Bylae beteken n bylae tot hierdie Reëls wat as deel van hierdie Reëls beskou word. Chrosemedikasiebestuursprogram beteken n voorafgoedkeuringsprogram waarvolgens voorskrifmedisyne ingevolge klise protokolle en formulariums goedgekeur word, om lede op die bestuursprogram vir die mediese behandeling van chrose siektetoestande te registreer. Datum van diens beteken (a) in geval van n konsultasie, besoek of behandeling deur n mediese praktisyn, n tandarts of n persoon wat aanvullende gesondheidsdienste lewer, die datum waarop elke konsultasie, besoek of behandeling plaasgevind het of dit vir dieselfde siekte was, al dan ; (b) (c) (d) (e) in geval van n operasie, prosedure of bevalling die datum waarop die operasie, prosedure of bevalling plaasgevind het; in geval van hospitalisasie, met uitsondering van die dienste in (a) en (b) genoem, die datum van elke ontslag uit die hospitaal, verpleeg- of kraaminrigting of die datum waarop lidmaatskap beëindig is, welke datum ook al die vroegste is; in geval van enige ander diens of mediese hulpmiddel die datum waarop die diens gelewer of die mediese hulpmiddel ontvang is; en in geval van n ongeluk of gebeure waarna in reël 15.4 verwys word, die datum van finale skikking en/of hofbevel. Deelnemende werkgewer beteken n werkgewer wat n ooreenkoms met Medihelp gesluit het vir doeleindes van die toelating van sy werknemers as lede van Medihelp. Diens beteken n toepaslike gesondheidsdiens soos in die Wet omskryf. Diensverskaffer beteken n praktisyn, persoon, inrigting of onderneming wat kragtens n wet gemagtig is om n toepaslike gesondheidsdiens soos in die Wet omskryf is, te lewer. Diskresionêre medisyne beteken medisyne wat in die spreekkamer toegedien word vir n spesifieke diagnose, welke medisyne vooraf deur die Hoofbeampte goedgekeur moet word. Duur van verblyf parameters beteken die ooreengekome duur van verblyf in n gekontrakteerde hospitaal/fasiliteit. Eis beteken die voordelebedrag wat ʼn lid toekom vir uitgawes deur hom of sy afhanklikes aangegaan in verband met ʼn toepaslike gesondheidsdiens ooreenkomstig die bepalings van die Reëls. Gesin beteken die lid en al sy geregistreerde afhanklikes. Gesondheidsorgbestuursprogramme beteken klise en finansiële beoordeling en bestuur van gesondheidsorg met die oog op die fasilitering van toepaslikheid en doeltreffendheid van tersaaklike gesondheidsdienste binne die beperkinge van wat bekostigbaar is. Dit geskied aan die hand van formele tegke, soos deur die Raad van Trustees goedgekeur, wat toegepas word om die gebruik van gesondheidsorgdienste te moniteer en te evalueer op grond van klise noodsaaklikheid, toepaslikheid, doelmatigheid, effektiwiteit van prosedures asook die toepaslikheid van die punt van diens, ingevolge waarvan toepaslike gesondheidsorgbestuursintervensies gedoen word. 5.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 Hoofbeampte beteken die hoofbeampte wat kragtens artikel 57(4)(a) van die Wet aangestel is. Kalendermaand beteken n tydperk wat van die eerste tot en met die laaste dag van enigeen van die twaalf (12) maande van die jaar strek. Kredietfasiliteit beteken, met betrekking tot die persoonlike mediese spaarrekening van ʼn lid van enige van die voordele-opsies, ʼn bedrag wat tot die krediet van sodanige lid beskikbaar gestel word vir die betaling van dag-tot-dag-uitgawes. Laat aansluiter beteken ʼn persoon wat vyf-en-dertig (35) jaar of ouer is en wat aansoek doen om lidmaatskap as ʼn bede, uitgesluit n afhanklike kind, indien (a) (b) die bede op geen stadium voor 1 April 2001 as n bede by een of meer mediese skemas geregistreer was ; of sodanige bede wel voor 1 April 2001 by een of meer mediese skemas as bede geregistreer was, maar daar n aaneenlopende onderbreking in lidmaatskap van meer as drie (3) maande sedert 1 April 2001 was. Ledegeld beteken die geldbedrag wat in terme van reël 13 op n besondere lid van is en wat maandeliks aan Medihelp betaalbaar is. Lewensbedreigende akute infeksie beteken alle wesenlike lewensbedreigende infeksies wat hospitalisasie vereis. Medihelp behou die reg voor om bewys ten opsigte van die ernstigheid van die infeksie in welke vorm ook al, te vereis. Lid beteken iemand wat as lid van Medihelp ingeskryf of toegelaat is of wat ingevolge die Reëls lid van Medihelp is. Maand beteken n tydperk wat strek van een dag van die maand tot en met die dag wat die dag voorafgaan wat numeries ooreenstem met daardie dag in die volgende maand. Maandelikse inkomste beteken die gemiddelde bruto maandelikse inkomste voor enige aftrekkings van die lid of die lid se gade/gesel, welke inkomste ook al die hoogste is, ontvang by wyse van maar beperk tot: (a) (b) (c) (d) (e) (f) inkomste uit betrekking; inkomste uit beleggings, soos rente, dividende en huurinkomste; inkomste uit enige trusts; pensioene en annuïteite; inkomste uit beroep en die bedryf van n eie onderneming; en toelaes uit ander bronne ontvang. Makelaar beteken n persoon wie se besigheid, of gedeelte daarvan, die voorsiening van n diens of advies ten opsigte van die bekendstelling van voornemende lede aan Medihelp behels, en wat as n makelaar deur die Raad vir Mediese Skemas geakkrediteer is en wat met Medihelp gekontrakteer is vir die lewering van sodanige dienste. Mediese dokter beteken n geneeskundige wat deur die Health Professions Council of South Africa (HPCSA) gelisensieer is om as geneeskundige te praktiseer, wat by n mediese opleidingskool of soortgelykie instansie gegradueer het as (a) (b) n algemene praktisyn met n MBChB- of gelykstaande kwalifikasie; en/of n mediese spesialis met n MMed- of gelykstaande kwalifikasie, in n spesifieke allopatiese dissipline. 6.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 Medihelp beteken die mediese skema as regspersoon wat die samehang van lede, die Raad van Trustees en die Hoofbeampte en sy personeel behels, soos dit onderskeidelik in die Reëls aangedui word. Medisyne beteken n stof of mengsel van stowwe wat gebruik word of bedoel is om geskik te wees vir gebruik, of vervaardig of verkoop word vir gebruik vir (a) (b) die diagnose, behandeling, verligting, verbetering of voorkoming van n siekte, abnormale fisieke of geestelike toestand of die simptome daarvan; of herstel, genesing of verligting van enige somatiese of psigiese funksie. "Medisyne om uit te neem" beteken medisyne om uit te neem by ontslag uit 'n hospitaal of dagklik, welke medisyne direk met die rede vir die opname in die hospitaal of dagklik verband hou en op voorskrif van die behandelende geneesheer deur die hospitaal of dagklik geresepteer en gehef word. Nood mediese toestand beteken die skielike en onverwagse voorkoms van n gesondheidstoestand wat onmiddellike mediese of chirurgiese behandeling vereis, en waar versuim om sodanige behandeling te verskaf, die ernstige aantasting van liggaamsfunksies of ernstige wanfunksionering van n orgaan of liggaamsdeel tot gevolg kan hê of die persoon se lewe in ernstige gevaar kan stel: met dien verstande dat n mediese praktisyn dit as sulks sertifiseer. Ouditeur beteken n individu of firma wat n geregistreerde ouditeur is soos in artikel 1 van die Wet op die Ouditprofessie, 2005 (Wet No 25 van 2005) omskryf. Persoonlike mediese spaarrekening beteken n rekening wat namens n lid deur Medihelp bygehou word, wat maandeliks met die lid se bydrae, soos uiteengesit in Bylae A, gekrediteer word en waaruit mediese uitgawes soos in Bylae B uiteengesit, betaal word. Prosedure verwys na enige handeling of aksie, chirurgies of chirurgies van aard, uitgevoer deur n diensverskaffer(s) in die diagnose en behandeling van n mediese toestand, en sluit in alle direkte en indirekte dienste wat met die lewering van die betrokke diens(te) verband hou, insluitend hospitalisasie, ongeag waar die handeling of aksie uitgevoer word. Protokol beteken n stel riglyne met betrekking tot die optimale reeks van diagnostiese toetsing en behandelings vir spesifieke toestande, en sluit in, maar is beperk tot, klise praktykvoeringsriglyne, standaard behandelingsriglyne, siektebestuursriglyne, behandelingsalgoritmes en klise beslissingsbome. Raad van Trustees beteken die Raad van Trustees soos in artikel 29(1)(a) van die Wet saamgelees met reël 17 bedoel. Reëls beteken die Reëls van Medihelp en ook (a) (b) (c) die bepalings van die Wet, oktrooi, akte van ooreenkoms, akte van oprigting of ander stuk waarby Medihelp ingestel is; die statute of ander reëls vir die bedryf van die besigheid van Medihelp; en die bepalings betreffende die voordele wat toegestaan kan word deur, en die bydraes wat betaalbaar word aan Medihelp. Registrateur beteken die Registrateur of Adjunkregistrateur(s) van Mediese Skemas wat in terme van artikel 18 van die Wet aangestel is. Stemgeregtigde lid beteken n hooflid wie se lidmaatskap deur Medihelp opgeskort is wanneer posstemming sluit of op sodanige ander tyd deur die Hoofbeampte bepaal. Suidelike-Afrika beteken die Republiek van Suid-Afrika, Botswana, Lesotho, Malawi, Mosambiek, Namibië, Swaziland en Zimbabwe. 7.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 Tarief beteken die bedrag waarop Medihelp se voordele bereken word en die volgende woorde het die betekenis daarteenoor aangedui: (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) Gekontrakteerde tarief is die tarief soos deur die Raad van Trustees goedgekeur en kontraktueel met n diensverskaffer of groep diensverskaffers ooreengekom, wat insluit, maar beperk is tot, per diem-, vaste en globale fooie; Koste is die netto bedrag betaalbaar vir n toepaslike gesondheidsdiens; Medihelp-oogkundetarief beteken die voordele vir oogkunde ingevolge die Skema se oogkundeskedule soos tussen Medihelp en sy gekontrakteerde gesondheidsorgbestuursorganisasie vir oogkunde ooreengekom; Medihelp-onkologieverwysingsprys beteken die voordelebedrag bereken op grond van die enkelafsetprys van beskikbare generiese ekwivalente vir onkologiemedisyne wat vir die behandeling van kanker gebruik word; Medihelp-tandheelkundetarief beteken die voordele vir tandheelkunde ingevolge die Skema se tandheelkundeskedule soos tussen Medihelp en sy gekontrakteerde gesondheidsorgbestuursorganisasie vir tandheelkunde ooreengekom; Medihelp-verwysingsprys (MHVP) is die maksimum bedrag waarop voordele bereken word vir medisyne voorgeskryf vir die behandeling van n chrose siektetoestand wat by Medihelp as n voorgeskrewe minimum voordele toestand geregistreer is; Medisyneprys is die enkelafsetprys plus die toepaslike professionele fooi, waar van, soos van tyd tot tyd gepubliseer kragtens die Wet op die Beheer van Medisyne en Verwante Stowwe, 1965 (Wet No. 101 van 1965) soos gewysig; MMAP (Maximum Medical Aid Price) is die maksimum bedrag waarop voordele vir chrose en chrose medisyne bereken word, uitgesluit medisyne voorgeskryf vir die behandeling van n voorgeskrewe minimum voordele toestand wat as sulks by Medihelp geregistreer is; (i) Skematarief is (i) die tariefbedrag vir dienste soos deur die Raad van Trustees goedgekeur en die tariefbedrag vir 2017 word bereken as die tariefbedrag vir 2016 plus 6,2%; en (j) (ii) in die geval van mediese, chirurgiese en ortopediese toestelle, materiaal en medisyne wat aan enkelafsetprysing is, waaraan 'n NAPPI-kode (National Pharmaceutical Product Interface-kode) deur die NAPPI-Adviesraad (NAB) toegeken is, die toepaslike prys wat aan die NAPPI-kode gekoppel is plus die professionele fooi soos deur die Raad van Trustees goedgekeur; en UPFS (Uniform Patient Fee Schedule) is die tariewe wat deur die Departement van Gesondheid uitgereik word en wat op owerheidshospitale van is. Toestandspesifieke wagtydperk beteken n tydperk waarin n begunstigde geregtig is om voordele te eis ten opsigte van n toestand waarvoor mediese advies, diagnose, sorg of behandeling aanbeveel of ontvang is binne die 12-maandetydperk eindigend op die datum waarop n aansoek vir lidmaatskap gemaak is. Voordele beteken die voordele van Medihelp soos in reël 14 en Bylae B bepaal. 8.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 Voorgeskrewe minimum voordele beteken die voordele soos bedoel in artikel 29(1)(o) van die Wet en bestaan uit die voorsiening vir die van die diagnose, behandeling en sorg van (a) (b) die diagnose- en behandelingspare uiteengesit in Bylae A tot die Regulasies, aan die beperkings daarin uiteengesit; en enige nood mediese toestand, met dien verstande dat die toekenning van voordele sal geskied met ingang van die effektiewe datum van die voorafgoedkeuring/registrasie. Voorgeskrewe minimum voordele toestand beteken n toestand soos bedoel in Bylae A tot die Regulasies asook n nood mediese toestand. Wet beteken die Wet op Mediese Skemas, 1998 (Wet No. 131 van 1998) en enige regulasies wat kragtens die bepalings van bedoelde Wet uitgevaardig is. 6. Lidmaatskap Toelating 6.1 Enige persoon of groep persone kan ingevolge die Reëls van Medihelp as lid toegelaat word. Aansoek om lidmaatskap 6.2 n Applikant moet op n aansoekvorm soos deur Medihelp vereis aansoek doen en moet sodanige verdere inligting as wat Medihelp mag verlang verskaf en is, behalwe in die geval van mediese verslae wat deur Medihelp versoek word, self verantwoordelik vir enige on in hierdie verband. 6.3 n Minderjarige persoon soos in artikel 30(1)(f) van die Wet bedoel, kan met die bystand van sy ouer of voog om lidmaatskap van Medihelp aansoek doen. Datum van inskrywing as lid 6.4 Die applikant word as lid ingeskryf vanaf die datum waarop die aansoek ontvang word of vanaf sodanige toekomstige datum deur die applikant versoek. 6.5 In die geval waar Medihelp n ooreenkoms met die applikant se werkgewer het, word die applikant as lid ingeskryf met ingang van n datum soos met die werkgewer ooreengekom. Voorwaardes vir inskrywing as lid 6.6 persoon word as lid van Medihelp ingeskryf terwyl sodanige persoon n lid van n ander mediese skema is. 6.7 n Applikant word as lid ingeskryf aan sodanige wagtydperk soos in reël 8 bedoel en/of laataansluitingsbelading wat volgens die Reëls vir die applikant en/of sy afhanklikes geld. 9.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 Voortgesette lidmaatskap 6.8 n Lid wat uit die diens van sy werkgewer tree of wie se indiensneming deur sy werkgewer beëindig word weens ouderdom, swak gesondheid of ander gebrek, en sy afhanklikes, kan sy lidmaatskap behou: met dien verstande dat hy self aanspreeklik sal wees om die toepaslike ledegeld per debietorder aan Medihelp te betaal. 7. Registrasie, Deregistrasie en Voortgesette Lidmaatskap van Afhanklikes Aansoek om registrasie van afhanklikes 7.1 n Lid kan al sy afhanklikes wat ingevolge die bepalings van die Reëls kwalifiseer by Medihelp registreer, aan sodanige wagtydperk en/of laataansluitingsbelading wat volgens die Reëls vir die afhanklike geld. 7.2 n Persoon kan gelyktydig as afhanklike van meer as een lid van Medihelp of gelyktydig as n afhanklike van n lid van Medihelp en n lid van n ander mediese skema geregistreer wees. 7.3 n Afhanklike soos in die woordomskrywing bedoel, kan as n afhanklike van n lid op n ander voordele-opsie as die voordele-opsie van die lid geregistreer word. 7.4 Aansoek moet gedoen word op n aansoekvorm soos deur Medihelp vereis en Medihelp mag vereis dat enige aansoek van n lid om n afhanklike te registreer vergesel moet word van die betrokke huwelik- of geboortesertifikaat, aannemingsbevel, pleegsorgbevel of enige ander toepaslike sertifikaat of dokument wat Medihelp mag verlang. Datum van registrasie van afhanklikes 7.5 n Afhanklike word ingeskryf 7.5.1 vanaf die datum waarop die aansoek ontvang word of vanaf sodanige toekomstige datum deur die lid versoek; of 7.5.2 in die geval van n huwelik, geboorte van n lid se kind, geboorte van n kind van die lid se afhanklike kind, aanneming of waar n kind in die pleegsorg of tydelik in die veilige sorg van n lid geplaas word, vanaf die datum van sodanige gebeurtenis, mits die aansoek om registrasie later as negentig (90) dae na die datum van die gebeurtenis aan Medihelp voorsien word: met dien verstande dat indien die lid in gebreke bly om aan hierdie bepaling te voldoen, die afhanklike vanaf die datum van ontvangs van die aansoek ingeskryf sal word, aan reël 8.5 en sodanige wagtydperk en/of laataansluitingsbelading soos wat die Reëls mag bepaal; of 7.5.3 in die geval van n lid wat deel van n deelnemende werkgewer is, vanaf die datum soos deur die werkgewer meegedeel: op voorwaarde dat die aansoek om registrasie binne negentig (90) dae vanaf die datum van registrasie ingedien word: voorts op voorwaarde dat die Hoofbeampte hierdie tydperk na eie goeddunke mag verleng. Deregistrasie van afhanklikes 7.6 Medihelp moet soos volg van die deregistrasie van n afhanklike in kennis gestel word: 7.6.1 Indien die afhanklike meer as afhanklike kwalifiseer, moet Medihelp binne een (1) maand na sodanige datum in kennis gestel word: met dien verstande dat indien die lid in gebreke bly om aan die voormelde kennisgewingstydperk te voldoen, sodanige deregistrasie op die vroegste geïmplementeer mag word vanaf die begin van die kalendermaand waarin die kennisgewing ontvang word. 7.6.2 In die geval van werkgewersgroepe sal deregistrasie geïmplementeer word vanaf die datum waarop Medihelp deur die werkgewer in kennis gestel word. 10.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 7.6.3 Die vrywillige deregistrasie van n afhanklike deur n lid moet vooruit gedoen word en sodanige datum van deregistrasie sal n datum wees voor die datum waarop Medihelp die versoek ontvang. Voortgesette lidmaatskap van afhanklikes 7.7 By afsterwe van n lid sal n geregistreerde afhanklike geregtig wees om ononderbroke lidmaatskap te verkry, sonder die oplegging van nuwe wagtydperke en/of laataansluitingsbeladings op ledegeld, totdat hy as lid of n afhanklike van n lid van n ander mediese skema toegelaat word, en is self aanspreeklik om die toepaslike ledegeld per debietorder aan Medihelp te betaal: met dien verstande dat die afhanklike lidmaatskap opneem later as negentig (90) dae vanaf die datum waarop Medihelp sodanige afhanklike in kennis gestel het dat hy op voortgesette lidmaatskap geregtig is. 8. Toepassing van Wagtydperke 8.1 Indien n persoon vir n tydperk van negentig (90) dae of meer voor die datum van aansoek by Medihelp n bede van n mediese skema was, kan die volgende wagtydperke opgelê word, welke wagtydperke ook ten opsigte van die voorgeskrewe minimum voordele geld: 8.1.1 n Algemene wagtydperk van tot drie (3) maande. 8.1.2 n Toestandspesifieke wagtydperk van tot twaalf (12) maande. 8.2 Indien n persoon n bede van n vorige mediese skema of skemas was vir n aaneenlopende tydperk van tot vier-en-twintig (24) maande en daar n onderbreking van minder as negentig (90) dae tussen die beëindiging van lidmaatskap by die vorige mediese skema en die datum van aansoek by Medihelp is, kan die volgende wagtydperke opgelê word: 8.2.1 n Toestandspesifieke wagtydperk van tot twaalf (12) maande, behalwe ten opsigte van n voorgeskrewe minimum voordele toestand. 8.2.2 Indien die vorige mediese skema n algemene of toestandspesifieke wagtydperk opgelê het en sodanige wagtydperke het nog ten tye van die beëindiging van lidmaatskap verstryk, kan die oorblywende tydperk van sodanige wagtydperke deur Medihelp gehandhaaf word. 8.3 Medihelp kan n algemene wagtydperk van tot drie (3) maande oplê, behalwe ten opsigte van n voorgeskrewe minimum voordele toestand, ten opsigte van n persoon wat voorheen vir n aaneenlopende tydperk van meer as vier-en-twintig (24) maande n bede van n mediese skema of skemas was en indien daar n onderbreking van minder as negentig (90) dae is tussen beëindiging van lidmaatskap by die vorige mediese skema en die datum van aansoek by Medihelp. 8.4 wagtydperk sal aan `n bede opgelê word wat van voordele-opsie verwissel : met dien verstande dat die oorblywende tydperk van bestaande wagtydperke gehandhaaf sal word. 8.5 n Wagtydperk sal opgelê word aan die kind van n lid wat tydens lidmaatskap van die lid gebore word. 8.6 Medihelp sal in die volgende gevalle n algemene of `n toestandspesifieke wagtydperk oplê aan n persoon wat aansoek doen om lidmaatskap of toelating as afhanklike, indien sodanige persoon voorheen `n bede van `n mediese skema was en sy lidmaatskap minder as negentig (90) dae onmiddellik voor die datum van aansoek by Medihelp geëindig het: met dien verstande dat die oorblywende tydperke van algemene en toestandspesifieke wagtydperke wat deur die vorige mediese skema opgelê is, deur Medihelp gehandhaaf kan word: 11.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 8.6.1 waar n persoon genoodsaak was om sy lidmaatskap by die vorige mediese skema as gevolg van `n verandering van indiensneming te beëindig; en 8.6.2 waar n werkgewer die lidmaatskap van sy werknemers by `n mediese skema verander of beëindig en hulle by Medihelp as lede ingeskryf word, mits sodanige lidmaatskap `n aanvang neem vanaf die begin van Medihelp se boekjaar of kennisgewing voor of op 30 September van die voorafgaande boekjaar van die werkgewer ontvang is dat lidmaatskap vanaf die begin van die volgende boekjaar n aanvang sal neem. 8.7 Indien die verstreke tydperk in reël 8.6 bedoel negentig (90) dae of meer beloop, kan n algemene wagtydperk van tot drie (3) maande en toestandspesifieke wagtydperke van tot twaalf (12) maande opgelê word. 8.8 Indien lede van n ander mediese skema, wat lede van daardie mediese skema is uit hoofde van hul indiensneming by n besondere werkgewer, hul lidmaatskap van daardie mediese skema beëindig met die doel om lidmaatskap van Medihelp te verkry, sal Medihelp sonder die van n wagtydperk of die oplê van nuwe beperkings weens die toestand van daardie lede se gesondheid of die gesondheid van hulle afhanklikes, lidmaatskap verleen aan enige lid of n afhanklike van n lid van daardie mediese skema wat 8.8.1 voortgesette lidmaatskap van daardie skema get; of 8.8.2 voortgesette lidmaatskap van daardie mediese skema get as die afhanklike van n oorlede lid van daardie skema. Aanvra van mediese verslae 9. Algemene Bepalings van Toepassing op Wagtydperke 9.1 Medihelp kan versoek dat n mediese verslag ten opsigte van n bestaande mediese toestand verskaf moet word alvorens inskrywing as bede geskied, welke deur Medihelp betaal sal word: met dien verstande dat 9.1.1 Medihelp n diensverskaffer kan aanwys wat die verslag moet verskaf; en 9.1.2 indien die aansoeker gebruik maak van n ander diensverskaffer as wat deur Medihelp aangewys is, die aansoeker self vir die van sodanige ondersoek verantwoordelik is. 9.2 In daardie gevalle waar Medihelp vir die betaling van n rekening verantwoordelik is, moet n gespesifiseerde rekening deur die aansoeker by Medihelp ingedien word. Bewys van lidmaatskap 10. Algemene Bepalings op Lidmaatskap 10.1 Bewys van lidmaatskap waarop sodanige besonderhede verskyn as wat die Wet bepaal, word by inskrywing, en telkens by n verandering van lidmaatskapbesonderhede daarna, aan elke lid uitgereik. Lidmaatskapkaart 10.2 n Lidmaatskapkaart word by inskrywing, en telkens by n verandering aan die besonderhede van die bedes en/of verandering van voordele-opsie daarna, aan elke lid uitgereik. Hierdie kaart, wat die eiendom van Medihelp bly, moet aan n diensverskaffer op versoek getoon word en moet by beëindiging van lidmaatskap aan Medihelp terugbesorg word. 12.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 10.3 Die gebruik van n lidmaatskapkaart deur enige ander persoon as die lid en/of sy geregistreerde afhanklikes, met die medewete of toestemming van die lid en/of sy geregistreerde afhanklikes word toegelaat en word as bedrog beskou. Sertifikaat van lidmaatskap 10.4 By beëindiging van lidmaatskap, deregistrasie van n afhanklike of op versoek van n lid, sal Medihelp binne een (1) maand vanaf die datum van beëindiging van lidmaatskap of die versoek, n sertifikaat van lidmaatskap aan sodanige persoon uitreik. Verandering van kontakbesonderhede 10.5 Medihelp moet binne een (1) maand van enige verandering van kontakbesonderhede in kennis gestel word: met dien verstande dat n posadres binne die grense van die RSA sal wees. Medihelp sal verantwoordelikheid of aanspreeklikheid aanvaar indien n lid benadeel word vanweë sy versuim om die bepalings van hierdie reël na te kom. Toepaslikheid van die Reëls 10.6 By inskrywing van n lid word n gedetailleerde opsomming van die Reëls, waarin sy regte en verpligtinge uiteengesit is, gratis aan die lid voorsien. 10.7 Die Reëls bind elke bede en by goedkeuring deur Medihelp van die lid se aansoek om lidmaatskap en/of registrasie van n afhanklike, onderwerp die bedes hulle onvoorwaardelik aan die Reëls en enige wysigings daarvan. Bankbesonderhede 10.8 'n Lid moet Medihelp voorsien van die toepaslike bankbesonderhede by sodanige erkende finansiële instelling in die RSA vir die verhaling van ledegeld asook van enige wysigings aan sodanige besonderhede, en Medihelp aanvaar geen verantwoordelikheid/ aanspreeklikheid vir enige debietorder wat foutief verhaal is as gevolg van foutiewe inligting wat aan Medihelp voorsien is of as gevolg van verouderde inligting waaroor Medihelp mag beskik. Algemeen 11. Beëindiging van Lidmaatskap 11.1 n Lid wie se lidmaatskap beëindig is, sal vanaf die datum van sodanige beëindiging geen verdere eise teen Medihelp of die bates van Medihelp hê behalwe ten opsigte van rekenings vir dienste gelewer voor die datum waarop beëindiging van lidmaatskap van krag geword het en op voorwaarde dat die eis ooreenkomstig reël 15 ingedien is. Bedanking deur n lid wat n werknemer van n deelnemende werkgewer is 11.2 persoon vir wie lidmaatskap n diensvoorwaarde kragtens n ooreenkoms tussen Medihelp en n werkgewer is, mag vir solank hy in diens bly, sonder die toestemming van sy werkgewer as lid bedank of deur Medihelp van sy lidmaatskap ontneem word sonder vooraf kennisgewing aan sy werkgewer. 11.3 n Werkgewer se deelname aan Medihelp word beëindig ingevolge die kennisgewingtydperk soos in die ooreenkoms tussen Medihelp en die werkgewer bepaal. Vrywillige beëindiging deur n lid wat deel van n deelnemende werkgewer is 11.4 Vrywillige beëindiging van lidmaatskap deur n lid moet vooraf skriftelik geskied en sodanige beëindigingsdatum sal n datum wees vroeër as die datum waarop Medihelp die versoek ontvang het, terwyl aanspraak op voordele staak na die laaste dag van lidmaatskap. 13.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 Afsterwe van die lid 11.5 Die lidmaatskap van n lid word beëindig op die dag volgende die dag van afsterwe. Versuim om bedrae verskuldig aan Medihelp te betaal 11.6 Indien n lid versuim om ledegeld en/of enige ander bedrag wat aan Medihelp verskuldig is, te vereffen op die datum waarop dit betaalbaar is, sal Medihelp sodanige lid en deelnemende werkgewer kennis gee dat indien die agterstallige ledegeld en/of bedrag verskuldig vereffen word op die datum wat in die brief aangedui word, voordele opgeskort sal word ten opsigte van eise wat gedurende die tydperk van wanbetaling mag ontstaan en dat lidmaatskap beëindig kan word indien die agterstallige ledegeld en/of bedrag wat verskuldig is, binne dertig (30) dae van die datum van opskorting betaal word : met dien verstande dat die Hoofbeampte in sy uitsluitlike diskresie die tydperk kan bepaal waarin die agterstallige ledegeld en/of ander verskuldigde bedrag betaal kan word en rente teen die primakoers van Medihelp se bankiers kan hef. Misbruik van regte, vals eise, wanvoorstelling en -openbaarmaking van wesenlike inligting 11.7 Medihelp kan n bede se voordele opskort en/of sy lidmaatskap beëindig indien hy 11.7.1 n bedrieglike eis ingedien het; 11.7.2 n bedrieglike daad gepleeg het; of 11.7.3 wesenlike inligting op versoek van Medihelp openbaar maak. 11.8 Indien, na aanvaarding van n lid, vasgestel word dat die lid in enige aansoek valse inligting verstrek of wesenlike inligting weerhou het, kan die lidmaatskap van so n lid na goeddunke van Medihelp, behoudens die bepalings van reël 11.2, beëindig word vanaf die datum van inskrywing as lid of die latere datum van inskrywing van n afhanklike, en sal die netto bedrag wat ten opsigte van voordele deur Medihelp betaal is asook alle ledegeld deur die lid betaal, soos vanaf die beëindigingsdatum bereken, aan die betrokke party terugbetaalbaar wees. 12. Word doelbewus oopgelaat 13. Ledegeld 13.1 Die lid is verantwoordelik vir die betaling van die volle toepaslike ledegeld, en ongeag of n bede aan enige wagtydperk is, is die voorgeskrewe ledegeld, soos in Bylae A aangedui, verskuldig op die eerste dag van inskrywing en op die eerste dag van elke kalendermaand daarna, en is dit betaalbaar soos deur Medihelp bepaal, hetsy 13.1.1 vooruit aan die begin van elke kalendermaand waarin n persoon as n bede ingeskryf is en moet dit vereffen word later as die eerste werksdag van elke kalendermaand; of 13.1.2 terugwerkend aan die einde van elke kalendermaand waarin n persoon as n bede ingeskryf is en moet dit vereffen word later as die eerste werksdag wat volg op die einde van elke kalendermaand; met dien verstande dat 13.1.3 die ledegeld in geheel of gedeeltelik deur die lid se werkgewer of voormalige werkgewer, as die lid se gevolmagtigde agent, aan Medihelp betaal mag word; en 14.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 13.1.4 n lid wat self vir die betaling van die ledegeld of gedeelte daarvan verantwoordelik is, moet dit by wyse van n debietorder betaal, in welke geval die lid se bankier as sy gevolmagtigde agent optree in die betaling daarvan: met dien verstande dat Medihelp in sy uitsluitlike diskresie, op grond van n aansoek deur die lid, kan goedkeur dat die ledegeld op n ander wyse as met n debietorder betaal kan word; en 13.1.5 in daardie gevalle waar ledegeld deur die lid se werkgewer of voormalige werkgewer aan Medihelp betaal word, moet dit betaal word voor of op die laaste werksdag wat volg op die maand waarin dit betaalbaar is. 13.2 By n verandering in afhanklikes word die ledegeld 13.2.1 verhoog vanaf die eerste dag van die kalendermaand waarin n persoon as afhanklike geregistreer is, met die uitsondering van pasgeborenes wat vanaf geboortedatum geregistreer word, in welke geval die ledegeld verhoog vanaf die begin van die kalendermaand wat volg op die maand van registrasie; en 13.2.2 verminder vanaf die eerste dag van die kalendermaand wat volg op die kalendermaand waarin n persoon se registrasie as afhanklike gekanselleer is. 13.3 n Afhanklike kind se ledegeld verhoog na die ledegeld van op n afhanklike anders as n afhanklike kind, vanaf die begin van die kalendermaand waarin die afhanklike kind die ouderdom bereik soos van vir die betrokke voordele-opsie en soos in Bylae A tot die Reëls vervat. 13.4 Behalwe ten opsigte van n lid se persoonlike mediese spaarrekening sal geen terugbetaling van enige bates van Medihelp of enige gedeelte van ledegeld aan enige persoon gemaak word waar n lid se lidmaatskap of die registrasie van n afhanklike gedurende n maand eindig. 13.5 Die balans wat tot die krediet van n lid se persoonlike mediese spaarrekening staan, bly te alle tye die eiendom van die lid. 13.6 In die geval van ononderbroke voortgesette lidmaatskap van afhanklikes na die afsterwe van n hooflid, word die ledegeld van sodanige hergeregistreerde afhanklikes eers betaalbaar vanaf die begin van die kalendermaand wat volg op die kalendermaand waarin die hooflid tot sterwe gekom het. 13.7 Medihelp sal ledegeld wat ontvang word, aanwend om eers enige uitstaande bedrag wat mag voortspruit uit die betaling van eise namens die lid of enige ander skuld mee te betaal, met die uitsondering van spaarrekeningskuld. Algemeen 14. Voordele 14.1 n Aansoeker moet by toelating n keuse uitoefen vir deelname aan een van die voordeleopsies soos in Bylae B uiteengesit en is tesame met sy afhanklikes gedurende n boekjaar geregtig op die voordele wat die voordele-opsie bied. 14.2 Medihelp, of sy gekontrakteerde gesondheidsorgbestuursorganisasie, sal die wat n lid toekom op grond van n geldige eis binne dertig (30) dae na ontvangs van die eis aan die lid of die diensverskaffer betaal. 14.3 Onderhewig aan die bepalings van reël 8.1 bied elke voordele-opsie 100% dekking van die voorgeskrewe minimum voordele, sonder enige lidheffings, lidbydraes of limiete, mits daar voldoen word aan die voorwaardes soos in Bylae B en Aanhangsel 2 uiteengesit. 15.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 14.4 Ten opsigte van n diens buite die grense van die Republiek van Suid-Afrika gelewer 14.4.1 sal voordele slegs toegestaan word op mediese dienste vir die behandeling van n nood mediese toestand wat gedurende die eerste negentig (90) dae vanaf vertrek gelewer word: met dien verstande dat hierdie beperking geld ten opsigte van 14.4.1.1 n bede wat in opdrag van sy werkgewer buite Suid-Afrika diens verrig of studeer; of 14.4.1.2 n inwoner van n land in Suider-Afrika met betrekking tot dienste wat in sy land van inwoning of die Republiek van Suid-Afrika verkry is. 14.4.2 sal voordele bereken word ooreenkomstig Medihelp se toepaslike tarief vir n soortgelyke diens wat in die Republiek van Suid-Afrika gelewer is; 14.4.3 moet die eis vergesel wees van die dokumentasie soos wat Medihelp of sy gekontrakteerde gesondheidsorgbestuursorganisasie mag vereis; 14.4.4 sal geen voordele betaalbaar wees vir dienste wat buite die grense van die Republiek van Suid-Afrika aan bedes van die Necesse-voordele-opsie gelewer word ; en 14.4.5 sal die bepalings met betrekking tot voorgeskrewe minimum voordele geld. 14.5 Medihelp of sy gekontrakteerde gesondheidsorgbestuursorganisasie kan op sodanige voorwaardes wat hy mag bepaal, n bedrag toeken wat normaalweg Medihelp se bydrae sou wees ten opsigte van n eis voortspruitende uit n ongeluk of gebeure waarvoor n lid of afhanklike uit welke bron ook al, insluitend reisversekering, vergoeding ontvang of moontlik sal ontvang: met dien verstande dat die lid regtens daartoe verbind sal wees om 14.5.1 Medihelp in kennis te stel van enige motorongeluk waarin hy of sy afhanklike(s) betrokke was binne 30 (dertig) dae na sodanige ongeluk plaasgevind het of so gou as wat dit redelikerwys vir die lid of sy afhanklikes moontlik is, op voorwaarde dat die redes vir die laat kennisgewing aan Medihelp voorsien word; en 14.5.2 n prokureur te raadpleeg wat deur Medihelp aangestel en vergoed sal word, om te bepaal of die eis suksesvol ingestel kan word, aan die bepaling dat indien die lid verkies om n prokureur van sy eie keuse te raadpleeg, hy persoonlik vir die aanspreeklik sal wees; en 14.5.3 sou die lid besluit om n prokureur van sy eie keuse te raadpleeg, sodanige prokureur te versoek om n onderneming te teken dat alle vorige mediese uitgawes wat deur Medihelp voorgeskiet is, aan Medihelp terugbetaal sal word indien die eis teen die Padongelukkefonds slaag; en 14.5.4 sodanige prokureur opdrag te gee om met die eis voort te gaan, sou hy as sulks deur die prokureur geadviseer word; en 14.5.5 Medihelp behoorlik in kennis te stel, soos deur die Hoofbeampte of sy gedelegeerde vereis word, van die eis en enige feite wat daarop toepaslik is, om bewys te lewer van die uitgawes wat hy Medihelp versoek om namens hom te betaal binne die tydperk wat op normale eise van is, om gereeld verslae oor die vordering van die eis aan Medihelp te voorsien, en om toestemming aan Medihelp te gee om namens hom inligting of dokumentasie oor die meriete en/of omvang van die eis te bekom op die wyse soos wat Medihelp van tyd tot tyd mag vereis; en 14.5.6 sou hy besluit om die saak tot finaliteit deur te voer, die eis aan Medihelp of sy gekontrakteerde gesondheidsorgbestuursorganisasie te sedeer na die sluiting van pleitstukke (litis contestatio), sodat Medihelp of sy gekontrakteerde gesondheidsorgbestuursorganisasie die terugverhaling kan onderneem; of 14.5.7 sou hy besluit om die saak tot finaliteit deur te voer, opdrag aan sodanige prokureur te gee om die opbrengs van die eis voortspruitend uit hierdie litigasie ten opsigte van die voordele wat deur Medihelp of sy gekontrakteerde gesondheidsorgbestuursorganisasie betaal is, aan Medihelp of sy gekontrakteerde gesondheidsorgbestuursorganisasie oor te betaal; en 16.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 14.5.8 sou hy die eis aan Medihelp sedeer, vir Medihelp te versoek om hom te vrywaar teen alle wat na sessie in verband daarmee aangegaan is. 14.6 Behalwe in die geval van n nood mediese toestand 14.6.1 mag Medihelp of sy gekontrakteerde gesondheidsorgbestuursorganisasie verlang dat voorafgoedkeuring/registrasie verkry moet word alvorens n toepaslike gesondheidsdiens gelewer word: met dien verstande dat voordele verbeur kan word of n lidbydrae, soos in Bylae B en Aanhangsel 2 uiteengesit, gehef kan word indien daar voorafgoedkeuring/registrasie verkry is ; 14.6.2 mag Medihelp n bede beperk om slegs van die dienste van een geselekteerde gekontrakteerde verskaffer van dienste per dissipline gebruik te maak indien die bede kwalifiseer vir deelname aan n gesondheidsorgbestuursprogram; 14.6.3 mag Medihelp n bede wat kwalifiseer vir deelname aan n gesondheidsorgbestuursprogram verhoed om eise by die Skema in te dien indien n kontraktuele ooreenkoms vir die direkte indiening en betaling van skemavoordele tussen die Skema en die gekose diensverskaffer bestaan; en 14.6.4 mag Medihelp, in gevalle waar die Skema n klise opi bekom het dat die bede n medisyne-item(s) toepaslik gebruik, goedkeuring van sulke middels weerhou en weier om die finansiële verantwoordelikheid met betrekking tot sulke items wat vanuit die chrose bekom is, of hospitalisasie/behandeling genoodsaak as n gevolg van die ontoepaslike gebruik van sulke medisyne, te aanvaar. 14.7 Die voordele-uitsluitings in Bylae C geld vir alle voordele-opsies, behalwe indien dit n voorgeskrewe minimum is. 14.8 n Bede moet aansoek doen om registrasie op die chrosemedikasiebestuursprogram en n aansoek sal slegs oorweeg word indien die siektetoestand n chrose toestand is soos in paragraaf 5 van Bylae B uiteengesit. 14.9 n Persoon wat n bede van Medihelp is, mag voordele van Medihelp of sy gekontrakteerde gesondheidsorgbestuursorganisasie eis of ontvang. 14.10 Die toekenning van voordele is aan 14.10.1 die toepaslike gesondheidsorgbestuursprogramme soos deur die Raad van Trustees goedgekeur; en 14.10.2 indien Medihelp dit vereis, die voorafindiening van n tweede opi deur n toepaslike spesialis soos deur Medihelp aangewys: op voorwaarde dat Medihelp die sal dra van die dienste om sodanige tweede opi te verkry, tensy die lid verkies om die dienste van n ander spesialis te gebruik, in welke geval die van die verkryging van die tweede opi die lid se eie verantwoordelikheid sal wees. Verbod op sessie en beslaglegging van voordele 14.11 of reg ten opsigte van n wat kragtens hierdie Reëls betaalbaar is, kan toegewys, oorgedra of andersins gesedeer, verpand, verhipotekeer, op beslag gelê word of onderwerp word aan enige vorm van eksekusie kragtens n uitspraak of bevel van n geregshof. 14.12 Medihelp of sy gekontrakteerde gesondheidsorgbestuursorganisasie kan die betaling van n waarop n lid kragtens hierdie Reëls geregtig is of enige reg ten opsigte van so n of betaling van so n aan die lid terughou, opskort of staak, indien n lid probeer om die toe te wys, oor te dra of andersins te sedeer, te verpand of te verhipotekeer. 17.
Reëls soos geregistreer tot 22 Mei 2017 deur die Registrateur Weergawe 3.2017 Geldige eis 15. Eisprosedures 15.1 n Eis moet binne die voorgeskrewe indieningstydperk by Medihelp of sy gekontrakteerde gesondheidsorgbestuursorganisasie ingedien word volgens die kontraktuele bepalings in die geval van diensverskaffers, en n rekening moet soos volg gespesifiseer word ten einde as n geldige eis in oorweging geneem te kan word: 15.1.1 Die van en voorletters van die lid. 15.1.2 Die van, eerste voornaam, ander voorletters (indien enige) en geboortedatum van die pasiënt volgens die lidmaatskapbewys. 15.1.3 Naam van die skema. 15.1.4 Die lid se lidmaatskapnommer. 15.1.5 Die praktyknommer, groepspraktyknommer sowel as die diensverskaffer se afsonderlike registrasienommer soos uitgereik deur n toepaslike professionele liggaam vir diensverskaffers, waar van, en in die geval van n groepspraktyk, die naam en praktyknommer van die diensverskaffer wat die dienste gelewer het. 15.1.6 Die datum waarop elke diens gelewer is. 15.1.7 Die aard en die van elke toepaslike gesondheidsdiens en waar sodanige diensverskaffer medisyne direk aan sodanige bede verskaf het, die naam, hoeveelheid en dosering van, sowel as die netto bedrag wat deur die lid betaalbaar is ten opsigte van sodanige medisyne. 15.1.8 Die toepaslike diagnostiese ICD10-kodenommer van vyf (5) karakters sowel as sodanige ander kodenommer, wat CPT4 insluit, waar van. 15.1.9 Waar n apteker medisyne op voorskrif aan n bede verskaf, kan Medihelp versoek dat n afskrif van die oorspronklike voorskrif of n gesertifiseerde afskrif van sodanige voorskrif aan Medihelp voorsien word. 15.1.10 Die naam en praktyknommer van die verwysende/voorskrywende geneesheer of tandarts. 15.1.11 Vermelding van, in die geval waar n rekening of staat betrekking het op die gebruik van n operasiekamer (waar n operasie op die bede uitgevoer is) 15.1.11.1 die naam, praktyknommer en registrasienommer soos bedoel in reël 15.1.5, van die mediese praktisyn/geneesheer of tandarts wat die operasie uitgevoer het, 15.1.11.2 die naam of name, praktyknommers en registrasienommers soos bedoel in reël 15.1.5, van elke mediese praktisyn/geneesheer of tandarts wat by sodanige operasie geassisteer het, en 15.1.11.3 die verwysingsnommer soos deur Medihelp of sy gekontrakteerde gesondheidsorgbestuursorganisasie verskaf in die geval van dienste wat vooraf geregistreer of goedgekeur moet word. 15.1.12 Waar die rekening of n staat betrekking het op ortodontiese behandeling of ander gevorderde tandheelkundige dienste, n behandelingsplan wat die volgende vervat/aandui 15.1.12.1 die verwagte totale geldbedrag wat ten opsigte van die behandeling gehef gaan word; 15.1.12.2 die verwagte tydperk van behandeling; 18.