Hfdst 5: Bacteriële infecties van de huid 1. Inleiding 1.1. Normale huidflora Onschadelijke micro-organismen (gisten, bacteriën en mijten) Beschermen tg invasie dr pathogenen dr: bacteriële interferentie: onschadelijke residente flora treedt in competitie met pathogene micro-organismen voor dezelfde bindingsplaats afsplitsen van vrije vetzuren van lipiden in sebum: bactericied voor pathogenen bacteriën (niet vanbuiten te kennen) 57
1.2. Residente flora en coagulase-positieve S. aureus Menselijke huid heeft een natuurlijke resistentie tegen coagulase positieve stafylococcen Perineum: 20% Vestibulum nasi: 35% Huid: ziekenhuispersoneel, diabetici, atopische dermatitis, hemodialyse patiënten Screenen op MRSA (meer en meer ok probleem buiten zkh) 1.3. Oorzaken bacteriële infecties vd huid Door overgroei van residente flora Door S. aureus en/of S. pyogenes (pyococcen) Door andere micro-organismen (immuundeficiëntie, huiddefecten) Bv. Pseudomenas denk aan onderliggende factor 2. Bacteriële infecties vd huid door overgroei van residente flora 2.1. Erythrasma Liezen, oksels Transpiratie C. Minutissimum Huidletsel (bij overgroei) Porphyrines koraa l-rode fluorescenctie Rood bruine huidverkleuring D/ ~ Woodlamp Fijne schilfering Weinig schilferend Rood bruine vlek Licht typisch op 58
2.2. Trichomycosis palmellina Keratine aangetast Okselharen Transpiratie Gebrekkige hygiëne C. Tenius Huidletsels Porphyrines: verkleuring vd haren knobbelige verdikking haren (geel, oranje, rood, zwart) onaangename geuren oplichten onder Woodlamp Microscopisch: knobbelige verdikking 2.3. Pitted keratolysis Vroeger bij soldaten id oorlog Voetzolen Maceratie huid Transpiratie Afsluitend schoeisel Corynebacterium spp Streptomyces spp Huidafwijkingen Bromhydrosis Punctiforme erosies "Hot feet" (brandend gevoel) Drukplaatsen (voorvoet, hiel) Kleine putjes Maceraties 59
2.4. Behandeling Uitlokkende factoren hygiëne hyperhidrosis Zeep Zure zeep bij voorkeur Lokale antiseptica (bv. isobetadine) Lokale AB (erythromycine, tetracyclines) Orale AB: erythrasma 1g erythromycine/1week 3. Bacteriële infecties vd huid door S. aureus en/of S. pyogenes Primaire huidinfectie (pyodermie) primair gen aantasting huidbarrière Secundaire huidinfectie reeds beschadiging huidbarrière (bv. atopisch eczeem) surinfectie impetiginisatie bv Huidafwijkingen bij systemische infecties 3.1. Primaire huidinfecties 3.1.1 Indeling naargelang lokalisatie Epiderm impetigo Huidaanhangsels folliculitis furunkel karbunkel Diepere huidlagen ecthyma acute cellulitis erysipelas 60
3.1.2 Epidermis: Impetigo 3.1.2.1 Streptogene impetigo ( kleinblarige impetigo) Verwekker S. pyogenes snelle bijbesmetting met S. aureus Klinisch beeld vooral in het gelaat (rond mond) klein blaasje nattende erosie honinggele korsten dr bijmening met bloed: krentenbaard Complicaties acute glomerulonefritis (M-proteïne 12, soms 2 of 9) 3.1.2.2 Stafylogene impetigo (grootblarige impetigo) Verwekker S. aureus (faaggroep II) epidermolytisch toxine (exfoliatine) Aantasting Desmogleine 1 (aanhechting keratinocyten onderling loslating grote blaren) Klinisch beeld Grote slappe blaren (grote) erosies met flarden blaar Neonati Impetigo bullosa neonatorum: gn bacteriële interferentie Nonati: weinig commensalen, geen residente flora Grote slappe blaren die evolueren nr erosies met flarden vd blaren id rand 3.1.2.3 Behandeling Lokale antibiotica: beperkte uitbreiding fusidinezuur, Fucidin (voorkeur) (mupirocine, Bactroban ) (niet routine, liefst reserveren voor MRSA-dragers) AB per os: uitgebreide impetigo flucloxacilline of clindamycine: small-spectrum activiteit tegen streptococcen en staphylococcen cefalosporines, macroliden: bij resistentie 61
3.1.3 Huidaanhangsels 3.1.3.1 Stadia van stafylococcen infecties van de haarfollikels a Folliculitis: ontsteking vd haarfollikel en naaste omgeving "Folliculitis et perifolliculitis" Primaire efflorescentie folliculair gebonden pustel met rode (wat geïndureerde) omgeving haartje doorheen pustel ~ folliculair Mstl veroorzaakt door S. aureus Ostiofolliculitis: zeer oppervlakkige folliculitis (enkel epiderm) "Impetigo van Bockhardt" Peripilaire zuivere epidermale pustel Vooral bij kinderen Vooral op hoofd en extremiteiten Folliculitis profunda: diepere folliculitis Mstl id baardstreek Sycosis (barbae) simplex 62
Pseudofolliculitis barbae Door ingroeiende baardharen vooral bij krullende haren of kroesharen R/ scheerinstructies: niet te vlak afscheren Schuin uitgroeien van haartje ontsteking b Furunkel: acute necrotiserende diepe ontsteking vd haarfollikel (S. aureus coagulase +) "Folliculitis et perifolliculitis abscedans et necroticans" Efflorescentie Harde nodus fluctuerende nodus (abcedatie) met necrotische prop litteken Lokalisatie Gelaat (neus en omgeving) (!cave trombose sinus cavernosis AB po om dit te vermijden) Scalp Nekstreek Oksels Perineum Kliniek Rode pijnlijke nodus met in het centrum een purulente blaar of necrotische prop Necrotische prop is verwijderd Geneest met verlittekening Furunculose Repetitief ontstaan van meerdere furunkels (S. aureus) Bevorderende factoren stafylokokken dragers (neus, perineum) ( ook bacteriële kweek bij familieleden) obesitas, frictie DM, anemie, bactericide deficiënties 63
c Karbunkel Dr coagulase + S. aureus Conglomeraat van furunkels Zeer pijnlijk Vooral mannen, voorkeursplaats: nekstreek Vaak algemene S/ Hospitalisatie voor debrideren en IV AB 3.1.3.2 Preventie stafylococcen infecties van de haarfollikels Aanpassing scheer- en epilatiegewoonten met 1 mesje manueel scheren beter scheren dan epileren Frictie mijden obesitas strakzittende kledij Occlusieve crèmes en teerzalven mijden Pleisters mijden 3.1.3.3 Behandeling stafylococcen infecties van de haarfollikels a Folliculitis Lokale antiseptica en antibiotica Lokale antiseptica (isobetadine) > AB b Furunkel In principe lokale therapie: lokale antiseptica TENZIJ (AB komt niet tot bij necrose) lokalisatie gelaatsdriehoek ernstige algemene symptomen, koorts, lymfangitis, lymfadenitis verminderde weerstand, DM hartklepaandoening/prothese AB systemisch: uitbreiding voorkomen 64
c Furunkelose Cfr furunkel (enkel AB indien nodig gezien predispositie tot resistentie) Kiemdragers S. aureus opzoeken: neusholte, perineum reductie neusflora: R/ fusidinezuur, Fucidin (mupirocine, Bactroban, enkel bij MRSA) Wassen (douchen) met antiseptische zeep R/ povidonjood (Iso-betadine Dermique ) d Karbunkel Hospitalisatie Incisie en drainage Systemische AB: R/ flucloxacilline (Floxapen ) 3.1.4 Diepere huidlagen 3.1.4.1 Ecthyma a Bevorderende factoren Slechte hygiëne of voedingstoestand DM b Verwekker S. pyogenes (groep A) S. aureus c Klinisch Vooral onderbenen Diep uitgeponste ulcera met adherente crusta en rode hof d R/ Systemische AB (flucloxacilline) of volgens AB-gram en lokale antiseptica 3.1.4.2 Acute cellulitis a Verwekker Streptococcen groep A Staphylococcen Andere bacteriën 65
b Klinisch Rond ulcus, kleine wonde, chirurgische wonde subcutane uitbreiding v bacteriële infectie ~ ingangspoort nodig Roodheid, zwelling, pijn (ernst afh vd oorzaak) Wisselende algemene S/ 3.1.4.3 Erysipelas: oppervlakkige cellulitis vd huid door S. pyogenes (groep A) a Kliniek Prodromen Koorts Rillingen Zich snel uitbreidende, scherp begrensde roodheid en zwelling vd huid Pijnlijk Warm aanvoelend Tongvormige uitlopers Zwelling regionale lymfeklieren (bv li voorvoet lymfeklieren li lies) Ingangspoort Ulcus cruris Tinea pedis Insectenbeet Zieke patiënt, heeft koorts, stijging CRP (= algemene S/) Opmerking: Acute cellulitis: pijn en algemene S/ mogelijk Erysipelas: altijd pijn en algemene S/ Erysipelas Begonnen met wondje achter rechter oor Ook al uitbreiding nr linker gelaatshelft 66
b Speciale verloopsvormen Door aspect E. vesiculosa (blaarvorming) E. bullosa (blaarvorming) E. flegmonosa (diepe uitbreiding) necrotiserende fascieitis Door verloop Recidiverende erysipelas secundair lymfoedeem ( erysipelas) Blijvende inganspoort Predisponerende factor: secundair lymfoedeem ingangspoort en secundair lymfoedeem R/ Bulleuze erysipelas 3.1.4.4 Behandeling: cellulitis/erypelas Lokaal aspect ingangspoort Systemisch: AB flucloxacilline (Floxapen ) bij peni-allergie: clindamycine (Dalacin C ) po of iv ~ ernst bij erysipelas iv Diabetici clindamycine (Dalacin C ) + ofloxacine (Tarivid ) Recidiverende erysipelas ingangspoort behandelen depot penicilline LA, benzathine-benzylpenicilline (Penidural ) compressietherapie 67
3.2. Huidafwijkingen bij systemische bacteriële infecties 3.2.1 Bacteriën via de bloedbaan naar de huid Subacute bacteriële endocarditis petechieën Pseudomonas sepsis ectyma-achtige afwijkingen Meningococcen infecties probleem thv dermale blv petechieën ulceraties en necrose 3.2.2 Toxinen via de bloedbaan naar de huid Toxische-shock-syndroom (TSS) (of tampon ziekte) thermostabiel TSST-1: toxine > S. aureus Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS): epidermolytisch toxine > S. aureus (faaggroep II) (epidermolysine, toxine gericht tegen desmogleïne I) spectrum - Bulleus impetigo: lokaal effect epidermolytisch toxine - Staphylococcal Scalded Skin Syndroom (de ziekte van Ritter von Rittershain): systemisch effect epidermolytisch toxine * vooral bij pasgeborenen (zie ook acuut cutaan vasculaire aandoeningen) 4. Bacteriële infecties vd huid door andere micro-organismen Immuundeficiëntie, huiddefecten Bv. Pseudomenas denk aan onderliggende factor 68