Staphylococcus aureus-infecties

Transcriptie

1 Staphylococcus aureus-infecties A41 Oktober 2005: wijziging aangebracht in paragraaf 2.4, toegevoegd alinea voedselitoxicaties. December 2005: wijziging aangebracht in paragraaf Algemeen De naam Staphylococcus is in 1881 bedacht door de Schotse chirurg Alexander Ogston, die dit micro-organisme regelmatig aantrof in abcessen. Stafylokokken komen voor als commensale huidflora en kunnen in twee hoofdgroepen worden ingedeeld, te weten: coagulase producerende stafylokokken en niet-coagulase producerende stafylokokken. Coagulase wordt voornamelijk geproduceerd door de soort Staphylococcus aureus. Niet coagulase producerende stafylokokken, zoals S. epidermidis, zijn weinig virulent en vallen buiten het bestek van dit protocol. S. aureus kan verschillende klinische ziektebeelden veroorzaken, die tevens epidemische vormen kunnen aannemen. De ziektebeelden wisselen sterk. Men kan S. aureus-infecties onderverdelen in huidinfecties en invasieve infecties. Deze infecties kunnen zowel in de algemene bevolking plaatsvinden (community acquired infecties), als in het ziekenhuis (nosocomiale infecties). Dit protocol richt zich op de community acquired infecties, welke voornamelijk huidinfecties betreffen. S. aureus-voedselvergiftiging is een intoxicatie en niet een infectie, en zal daarom niet worden behandeld in dit protocol. In een apart draaiboek zal de meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) worden behandeld. Hoewel de ziektebeelden van MRSA in principe hetzelfde zijn als die van de gevoelige S. aureus, is de behandeling anders vanwege de resistentiekenmerken van de MRSA. Er zijn specifieke richtlijnen voor de benadering en behandeling van patiënten die zijn gekoloniseerd dan wel geïnfecteerd met MRSA. Deze maatregelen hebben tot doel verdere verspreiding van MRSA te voorkomen. 2. Ziekte 2.1 Verwekker Staphylokokken zijn grampositieve kokken die in druiventrosvorm liggen (staphyle [Grieks]: druiventros). Het geslacht Staphylococcus omvat meer dan twintig soorten. S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus en S. saprophyticus worden bij de mens het meest geïsoleerd. Het ziekmakend en verspreidend vermogen van een S. aureus-stam wordt grotendeels bepaald door de aan- en afwezigheid van virulentiefactoren, zoals de exotoxinen TSST-1 en het Panton-Valentine leukocidine (PVL). TSST-1 is een zogenaamd superantigeen dat door aspecifieke activatie van T-lymfocyten het Toxisch shock syndroom veroorzaakt. PVL is een S. aureus-exotoxine dat kan leiden tot abcederende en necrotiserende infecties van de huid, subcutaan weefsel en de longen. De laatste jaren is wereldwijd vooral een toename te zien van infecties van de huid en weke delen met PVL-positieve meticillineresistente S. aureus-stammen. In het algemeen zijn minder dan 5% van de S. aureus-stammen PVLpositief. Echter, het merendeel van de S. aureus-stammen die geassocieerd zijn met abcederende infecties die buiten het ziekenhuis zijn ontstaan, zijn PVL-positief. In hoeverre het PVL-toxine zelf verantwoordelijk is voor de bovengenoemde ziektebeelden is nog onduidelijk. Andere geassocieerde toxines spelen eveneens een essentiële rol. In ieder geval is PVL een belangrijk teken voor dergelijke infecties. Meticillineresistentie berust op de aanwezigheid van het meca-gen in S. aureus. Dit gen codeert voor de productie van een gemodificeerd penicillinebindend eiwit, het PBP-2a, die een verminderde affiniteit heeft voor bètalactam antibiotica. Dit resulteert in een ongevoeligheid voor alle bètalactam antibiotica. Vermoed wordt dat het meca-gen afkomstig is van andere, coagulase-negatieve, soorten stafylokokken, en dat overdracht van het meca-gen slechts incidenteel optreedt. Het meca-gen komt wisselend tot expressie, wat kan resulteren in ver- Protocol infectieziekten 1

2 schillende minimale remmingsconcentraties (MRC) voor bètalactam antibiotica. S. aureus met het meca-gen worden beschouwd als MRSA, ongeacht de hoogte van de MRC. 2.2 Pathogenese De pathogenese verschilt per ziektebeeld. In het algemeen geeft een S. aureus-infectie aanleiding tot een pussende ontsteking. Ongeveer 30% van de mensen is symptoomloos drager van S. aureus, met name in de neus. Bij verlaagde weerstand, plaatselijk (wondjes, borststuwing) of algemeen (pasgeborenen, suikerziekte), kan dit dragerschap aanleiding geven tot verschillende soorten kleine of grote, oppervlakkige of diepe infecties van de huid (endogene infecties). Dergelijke infecties kunnen ook worden veroorzaakt door besmetting met een S. aureus-stam van een extern reservoir (exogene infecties). Een enkele keer kan zo n infectie zich uitbreiden tot een bacteriëmie. S. aureus-bacteriëmieën veroorzaken in ongeveer eenderde van de gevallen secundaire infectiehaarden, met onder andere osteomyelitis, strooiabcessen en endocarditis. Bij sommige invasieve S. aureus-infecties is de port d entrée niet te achterhalen. 2.3 Incubatieperiode Wisselend, meestal vier tot tien dagen. 2.4 Ziekteverschijnselen Huidinfecties Folliculitis Een folliculitis is een oppervlakkige purulente ontsteking van een haarzakje en naaste omgeving. Klinisch uit zich dit als enkele rode, verheven, pijnlijke laesies, gecentreerd op een haarzakje. Er zijn geen algemene verschijnselen. Een enkele keer komt uitgebreide folliculitis voor in het baardgroeigebied (sycosis barbae). Furunkel en karbunkel Een furunkel (steenpuist) is een hevige ontsteking van een haarzakje en naaste omgeving, dieper dan folliculitis. Dit type infectie komt voor op de behaarde huid, met als voorkeur het gezicht, de nek, oksels en billen. De infectie begint als een pijnlijke puist, die snel evolueert tot een warme, pijnlijke, verheven en geïndureerde laesie met een diameter van 1 tot 2 cm. In een later stadium verschijnt centraal een gelige punt. Deze puisten kunnen spontaan openbarsten en een gelige crèmige substantie afscheiden, waarna genezing optreedt. Regelmatig komen satelliet (omringende) laesies voor en kunnen furunkels ontstaan op andere lokalisaties, meestal door zelfbesmetting. Meestal zijn er geen algemene ziekteverschijnselen, behalve bij uitgebreide furunculose. Men spreekt van furunculose bij meer dan vier furunkels tegelijk of meer dan vier furunkels per jaar. Een karbunkel (negenoog) is dieper gelegen en is een verzameling van furunkels. Doorbraak naar diepere lagen en laterale verbreiding leidt tot evacuatieopeningen in de omgeving. Uiteindelijk ontstaat centraal een necrotische krater, welke geneest door granulatievorming. Meestal gaat de ontwikkeling van een karbunkel gepaard met koorts (eventueel piekend en koude rillingen) en malaiseklachten. Impetigo Impetigo (krentenbaard) is een oppervlakkige, zich uitbreidende infectie van de huid. Deze infectie doet meestal de blootgestelde huid (gezicht en benen) van kinderen aan. Soms kunnen ook streptokokken de oorzaak zijn van impetigo (10-20% van de gevallen). Impetigo begint als een rode vlek, waar uiteindelijk blaarvorming optreedt met daarin een wittige vloeistof. Deze blaar barst spoedig en laat dan een gelige dikke natte korst achter (diameter > 1 cm) met daaromheen erytheem (roodheid). De meeste kinderen hebben meerdere laesies in verschillende stadia. De laesies genezen zonder littekenvorming. Er zijn meestal geen algemene ziekteverschijnselen, maar wel reactieve lymfklieren. 2 LCI/ januari 2005/ Gr/ laatst gewijzigd december 2005

3 Impetigo kan voorkomen als superinfectie bij een varicella-zoster-infectie. Hierbij zijn de patienten meestal flink ziek met hoge koorts. Pemphigus neonatorum (staphylococcal scalded skin syndroom) Pemphigus neonatorum is een zich sterk uitbreidende oppervlakkige huidinfectie bij neonaten en jonge kinderen. Bij dergelijke infecties ziet men verspreid over de huid met pus gevulde blaren en/of blaasjes. Onder invloed van S. aureus-exotoxinen laat de huid los. Dit kan aangetoond worden door licht te wrijven over de huid, het zogeheten teken van Nikolsky. Hydradenitis suppurativa Dit is een recidiverende pussende infectie van de apocriene zweetklieren. Het klinisch beeld lijkt op dat van furunculosis. Deze infectie kan zich voordoen in de oksels, in het perineum of in het genitaal gebied. Mastitis puerperalis Zwelling en stase in de borstklier predisponeren tot mastitis puerperalis. De ontsteking ontstaat meestal in de eerste twee tot drie weken na de bevalling en gaat gemakkelijk over tot abcedering. Paronychium en panaritium Paronychium is een infectie van de nagelwal, zich uitend in zwelling en roodheid van dit gebied. Panaritium is een infectie van de vinger. Beide infecties kunnen zich uitbreiden en uiteindelijk een osteomyelitis veroorzaken. Wondinfectie Een door S. aureus geïnfecteerde chirurgische of traumatische wond is pijnlijk, wordt toenemend rood en gezwollen, en vormt uiteindelijk pus. Bij chirurgische wonden is het van belang te bepalen hoe diep deze infectie is om adequate therapie in te kunnen stellen. Cellulitis Cellulitis is een plotselinge uitbreidende infectie van de huid en het onderhuidse vet. Wondjes, ulcera of furunkels predisponeren tot het ontwikkelen van een cellulitis. Binnen enkele dagen ontstaat rondom de laesie lokale pijnlijkheid en roodheid, die snel intensiveert. Het gebied kan zeer uitgebreid in omvang zijn, is rood, warm en gezwollen. In tegenstelling tot erysipelas zijn de grenzen van de laesie niet verheven en niet scherp begrensd (zie protocol Groep-A-streptokokken-infecties ). Regionale lymfadenopathie is normaal, en bacteriëmie kan ontstaan. Ook kunnen zich lokaal abcessen ontwikkelen. Daarnaast hebben de patiënten koorts, malaise en vaak koude rillingen. Invasieve infecties Bacteriëmie en endocarditis Een S. aureus-bacteriëmie is een bloedbaaninfectie en ontstaat meestal secundair aan een lokale infectie met dit micro-organisme. De geïnfecteerde foci kan men verdelen in extravasculair (cellulitis, ulcera, brandwond, e.d.) en intravasculair (perifere of centraal veneuze catheter, intraveneus drugsgebruik). In 10-20% van de gevallen kan geen oorzakelijk focus worden gevonden. Het klinisch beeld is dat van een plotselinge zeer zieke patiënt met koude rillingen en snel stijgende temperatuur. Vaak klaagt de patiënt over gewrichtspijnen. Indien niet tijdig adequate antibiotische therapie wordt gestart, kunnen metastatische ontstekingshaarden ontstaan. Deze haarden kunnen in elk orgaan ontstaan, maar hebben een voorkeur voor de nieren, longen, lange pijpbeenderen (kinderen) en wervels (volwassenen), en kunnen gaan abcederen. Een S. aureus-bacteriëmie heeft een hoge letaliteit. Endocarditis is een ernstige infectie van één van de hartkleppen, welke langdurig met intraveneuze antibiotica dient te worden behandeld, eventueel met hartklepvervanging. Bij een S. aureus-bacteriëmie moet een endocarditis worden uitgesloten. Klinisch kan men in 20-50% van de gevallen huidlaesies aantreffen, zoals splinterbloedinkjes (nagels), petechiën (con- Protocol infectieziekten 3

4 junctiva, extremiteiten) en tekenen van vasculitis (Osler-knobbeltjes en Janeway-laesies). Meestal is de endocarditis linkszijdig. In geval van intraveneus drugsgebruik moet men aan rechtszijdige endocarditis denken (een dergelijke patiënt kan zich presenteren met een abcederende pneumonie). Abcessen Een abces (etterbuil) is een puscollectie in een niet eerder bestaande ruimte. S. aureusabcessen ontstaan lokaal, secundair aan een (oppervlakkige) huid- of weke delen-infectie, of op afstand als gevolg van een bacteriëmie. Klinische symptomen zijn afhankelijk van de lokalisatie en uitgebreidheid van het abces. Niet adequaat of onbehandelde abcessen resulteren meestal in recidiverende bacteriëmieën. Pneumonie Stafylokokkenpneumonie kan ontstaan na een virale luchtweginfectie (meestal influenza) of ten gevolge van een bacteriëmie. Een stafylokkenpneumonie heeft een abcederend beloop. Men moet bedacht zijn op een S. aureus-pneumonie bij intraveneus drugsgebruikers met een pneumonie die niet overgaat met standaardtherapie. Op de longfoto ziet men multipele consolidaties en/of een pleura-empyeem. Zeer zelden kan S. aureus, die dan dient te beschikken over een specifieke virulentiefactor (PVL), necrotiserende pneumonieën geven bij gezonde jonge volwassenen. Osteomyelitis Osteomyelitis (botinfectie) kan na een bacteriëmie ontstaan of na een infectie ten gevolge van een lokaal trauma. Bij kinderen treedt osteomyelitis vooral op in de lange pijpbeenderen en begint gewoonlijk in de metafyse na een bacteriëmie. Bij volwassenen treedt osteomyelitis meestal op na een trauma. Hematogene uitzaaiing gaat bij volwassenen vooral naar de wervels. Klinisch heeft men meestal koorts en lokaal pijn, vooral bij palpatie of belasting. Septische artritis Septische artritis is een purulente ontsteking van meestal één gewricht. S. aureus-artritis ontstaat met name hematogeen. Klinisch ziet men een rood gezwollen en pijnlijk gewricht, met pijn bij palpatie en beweging. Meest voorkomende aangedane gewrichten zijn: knie, heup, elleboog, schouder en interphalangeaal. Toxisch shock syndroom Dit syndroom wordt gekenmerkt door hoge koorts, hypotensie, diffuus erythemateus exantheem met schilfering en vervelling (handpalmen en voetzolen) en verschijnselen van één of meer orgaansystemen: braken en diarree, conjunctivitis en pharyngitis, hoofdpijn en verwardheid, en stoornissen in nier- en leverfuncties. Dit syndroom kwam begin tachtiger jaren epidemisch voor, voornamelijk bij menstruerende vrouwen die nieuwe, sterk absorberende, tampons gebruikten. Daarnaast is het een syndroom dat wel eens bij kinderen voorkomt. Toxisch shock syndroom wordt veroorzaakt door S. aureus-stammen die een specifiek exotoxine (TSST-1) produceren, dat verantwoordelijk is voor de shockverschijnselen. Voedselintoxicaties Stafylokokken kunnen enterotoxines produceren die acute voedselintoxicaties kunnen veroorzaken. Voor meer informatie zie LCI-draaiboek: Explosies van voedselinfecties en vergiftigingen. 2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop Pasgeborenen en ouderen Patiënten met influenza Immuno-incompetente patiënten. Patiënten met chronische aandoeningen Patiënten met waterpokkeninfectie 4 LCI/ januari 2005/ Gr/ laatst gewijzigd december 2005

5 2.6 Immuniteit De intacte huid en slijmvliezen vormen de belangrijkste weerstandsfactor tegen stafylokokkeninfecties. Hoewel men frequent gekoloniseerd is met stafylokokken en antistoffen tegen dit micro-organisme heeft, zijn deze niet beschermend (antitoxische antistoffen tegen TSST-1 kunnen wel bescherming geven voor het toxisch shock syndroom). De afweer is voornamelijk door ingestie en doden van S. aureus door fagocyterende granulocyten. Dit heeft een pussende ontsteking tot gevolg. 3. Diagnostiek 3.1 Microbiologische diagnostiek Specifieke diagnostiek wordt verricht voor de invasieve of therapieresistente infecties, door representatief materiaal in te sturen voor kweek. Bij voorkeur dient dit te geschieden op een moment dat de patiënt (nog) geen antibiotica gebruikt. Zie tevens bijlage I. 3.2 Overige diagnostiek De diagnose van uitwendige infecties kan vaak al worden gesteld op het klinisch beeld. Aanvullend bloedonderzoek, zoals leukocytentelling, leukocytendifferentiatie en C-Reactive Protein (CRP)-bepaling, kunnen de diagnose bacteriële infectie ondersteunen. 4. Besmetting 4.1 Reservoir Mens en soms dier (onder andere hond en kat). 4.2 Besmettingsweg Verspreiding van stafylokokken treedt op door direct contact (handen), door de lucht (op huidschilfers, aërosolen) of via secundaire bronnen in de directe omgeving (kleding, beddengoed, speelgoed). De handen zijn de meest belangrijke vectoren voor de transmissie. Bij virale infecties van de bovenste luchtwegen neemt door niezen en hoesten de kans op aërogene verspreiding van S. aureus toe. Bron: Microbiologie en Infectieziekten, Hoepelman IM e.a Aangepast figuur bron neus huid wond hand lucht hand beddengoed kleding verband speelgoed ontvanger neus huid wond stof 4.3 Besmettelijke periode Zolang er huidlaesies aanwezig zijn of dragerschap bestaat, is er kans op besmettelijkheid naar de patiënt zelf (endogene infectie) en anderen (exogene infectie). 4.4 Besmettelijkheid In de regel verspreiden mensen met geïnfecteerde huidlaesies veel grotere aantallen S. aureus dan gezonde neusdragers. Zij zijn regelmatig een bron van een epidemie (bijvoorbeeld Protocol infectieziekten 5

6 impetigo). Sommige individuen strooien huidschilfers met S. aureus in hun omgeving. Meestal hebben deze mensen een huidaandoening, zoals eczeem of psoriasis. Het kan belangrijk zijn dergelijke strooiers te herkennen bij een epidemie. Ook individuen die perineumdrager zijn van S. aureus verspreiden grotere aantallen S. aureus dan diegenen die elders met S. aureus zijn gekoloniseerd. In ziekenhuizen is de kans op verspreiding en besmetting hoger dan daarbuiten: er zijn meer bronnen (dragers en geïnfecteerden) en meer potentiële portes d entrée (wonden, catheters en dergelijke) aanwezig. Kolonisatie door enkele bacteriën is onvoldoende voor het ontwikkelen van een infectie. Hoge aantallen bacteriën zijn nodig om een infectie te veroorzaken. In aanwezigheid van vreemde lichamen (hechtingen, intravasculaire catheters) daalt de infectiedosis echter sterk. Stolsels of vermindering van lokale doorbloeding hebben een soortgelijk effect. Stafylokokken zijn niet goed bestand tegen verhitting, maar wel tegen uitdroging en bevriezing, waardoor zij lang (enkele weken) buiten hun natuurlijke gastheren in het milieu (bijvoorbeeld op haar, huidschilfers en stof) kunnen overleven en op deze wijze nieuwe gastheren bereiken. 5. Desinfectie Verontreinigde oppervlakken met lichaamsvocht uit de infectiehaard desinfecteren nadat reiniging heeft plaatsgevonden. Voor kleine oppervlakken: alcohol 70%. Voor grote oppervlakken: chloor 250 ppm. Alle oppervlakken: standaardmethode 1.2 Oppervlakken (bloed): standaardmethode Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, geen bloed): standaardmethode 1.2 Instrumenten (niet huid- of slijmvliesdoorborend, wel bloed): standaardmethode Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend): standaardmethode 3.1 Textiel: standaardmethode Intacte huid: niet van toepassing Niet-intacte huid (wond): niet van toepassing Handen: standaardmethode Verspreiding 6.1 Risicogroepen In het algemeen verspreiden S. aureus-stammen zich het best tussen mensen die dicht op elkaar leven, zoals in zorginstellingen en binnen het gezinsverband. Extra risico op besmetting lopen: Pasgeborenen en ouderen. Personen met huidaandoeningen zoals eczeem, psoriasis, verwondingen en brandwonden. Patiënten met een verminderde weerstand (diabetes mellitus, cystic fibrosis, chronisch nierinsufficiëntie, agammaglobulinemia, chronisch granulomateuze ziekte en leveraandoeningen). Intraveneuze drugsgebruikers. Patiënten met langdurig gebruik van een intraveneuze catheter, hemodialyse, peritoneaal dialyse, shunts en chirurgie in het algemeen. Patiënten met een langdurige behandeling met immunosuppressiva (corticosteroïden, chemotherapie). Individuen met een influenzaluchtweginfectie. Patiënten met vreemdlichamen zoals hechtingen en fixateur externe. Individuen die perineum drager zijn van S. aureus. 6.2 Voorkomen in de wereld 6 LCI/ januari 2005/ Gr/ laatst gewijzigd december 2005

7 S. aureus-infecties komen wereldwijd voor. De hoogste incidentie is in gebieden waar persoonlijke hygiëne suboptimaal is en waar veel mensen zijn (crowding). MRSA komt vooral voor in landen waar de consumptie aan antibiotica relatief hoog is en waar geen hygiënemaatregelen worden getroffen rondom MRSA-dragers. In Amerika en Japan zijn al meer dan 50% van de klinische S. aureus-isolaten meticillineresistent. Het percentage MRSA s onder de klinische S. aureus-isolaten in Europa varieert van minder dan 1% in Denemarken, Zweden en Nederland, tot ruim 30% in België, Spanje, Frankrijk, Engeland en Italië. In landen waar MRSA veel voorkomt in ziekenhuizen is ook de prevalentie van MRSA onder de open bevolking aan het stijgen (1 à 3 %). 6.3 Voorkomen in Nederland Met name impetigo kan epidemisch voorkomen, vooral onder kinderen op kinderdagverblijven of scholen rond de zomerperiode (warm weer). Een epidemische verheffing van impetigo onder kinderen deed zich nationaal voor in het vroege najaar van 2002 en werd vooral veroorzaakt door dezelfde stam. Echter, ook andere vormen van huidinfecties met S. aureus kunnen epidemisch voorkomen in situaties waar veel huidcontact en het krijgen van laesies samen voorkomen (bijvoorbeeld bij contactsporten zoals judo, rugby en worstelen). Verder is S. aureus een van de meest voorkomende verwekkers van ziekenhuisinfecties, met name wondinfecties. De prevalentie van MRSA in Nederlandse ziekenhuizen is circa 1%. De prevalentie van MRSA dragers in verpleeghuizen is < 1%. Het is onbekend in hoeverre MRSA aanwezig is in de algemene bevolking. Een recente studie laat zien dat het percentage positieve MRSA neusdragers bij ziekenhuisopname rond de 0,03% ligt. 7. Behandeling Zie onderstaande tabel. Bij oppervlakkige gelokaliseerde infecties (niet impetigo), met afwezigheid van koorts, is goede wondverzorging en goede hygiëne afdoende. Indien een vreemdlichaam een rol speelt bij een infectie, dient deze, indien mogelijk, te worden verwijderd. Bij uitgebreide laesies, met of zonder koorts, of bij invasieve infecties is antibiotische therapie geïndiceerd. Veel antibiotica dringen niet of zeer slecht door in pus, of zijn daarin onwerkzaam. Purulente laesies worden in principe behandeld met (chirurgische) drainage. In verband met de frequente penicillineresistentie (circa 80%) komt in de eerste plaats een penicillinaseresistente penicilline, zoals flucloxacilline, in aanmerking. Bij overgevoeligheid voor penicillinen dient een deskundige te worden geraadpleegd voor het instellen van adequate therapie. Bij infecties waar toxinen een belangrijke rol spelen (toxisch shock syndroom) wordt geadviseerd clindamycine toe te voegen om in een vroeg stadium de toxineproductie te blokkeren. Bij de behandeling van endocarditis wordt flucloxacilline gecombineerd met gentamicine. Tabel Behandeling van S. aureus-infecties Infectie Eerste keus* Tweede keus* Impetigo, beperkt Fusidinezuur lokaal Povidonjood/chloorhexidinescrub, zinkolie lokaal Impetigo, uitgebreid Fusidinezuur lokaal en flucloxacilline po Fusidinezuur lokaal en erythromycine po Cellulitis Flucloxacilline po Clindamycine po Folliculitis Wassen met Povidonjood of chloorhexidinescrub Furunculose Haar in furunkel verwijderen Wassen met Povidonjood of chloorhexidinescrub Warmwaterkompressen Indien boven lijn mondhoek tot oor, Protocol infectieziekten 7

8 Infectie Eerste keus* Tweede keus* of bij algemene malaise en koorts of influenza: flucloxacilline po Furunkel, open Zwavel 5% in zinkolie lokaal Karbunkel Flucloxacilline po, incisie en drainage, afhankelijk van ernst en lokalisatie (door specialist) Hydradenitis Incisie en drainage Flucloxacilline po Bij ernstige diepe infectie of verdenking systemische infectie (bijv. bacteriëmie of pneumonie) Doorverwijzen naar het ziekenhuis * Voor de doseringen wordt verwezen naar het Farmacotherapeutisch kompas. Voor de behandeling van MRSA-dragerschap wordt verwezen naar het draaiboek MRSA in de openbare gezondheidszorg. 8. Primaire preventie 8.1 Immunisatie Geen. 8.2 Algemene preventieve maatregelen Algemene persoonlijke hygiëne. Goed handen wassen en/of desinfecteren na contact met een geïnfecteerde patiënt is cruciaal. Bij wondverzorging handschoenen dragen. 9. Maatregelen naar aanleiding van een geval Bij een geïsoleerde S. aureus-infectie hoeft alleen de betrokken patiënt te worden behandeld. Overige maatregelen zijn niet nodig, tenzij verspreiding van S. aureus-infecties is aangetoond. 9.1 Bronopsporing Bronopsporing dient te geschieden bij een epidemische verheffing met S. aureus-infecties, zoals in een klas of sportteam. Het opsporen en behandelen van (de bron(nen) en zijn) geïnfecteerde contacten is meestal voldoende om een S. aureus-epidemie te bestrijden. Epidemiologische beschrijvingsgegevens (bijvoorbeeld eerste ziektedag), kweken en typeren kunnen clustering aantonen en de mogelijke bron en verspreidingspatronen aan het licht brengen. Een strooiproef kan een potentiële bron helpen opsporen (in overleg met de artsmicrobioloog). 9.2 Contactonderzoek In geval van een epidemie met S. aureus-infecties moeten alle directe contacten (bijvoorbeeld huisgenoten, klas, crèche, sportteam) van de indexpatiënt worden onderzocht op het hebben van S. aureus-infecties of asymptomatisch dragerschap, en zo nodig worden behandeld (zie paragraaf 9.4). 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Geïnfecteerde personen moeten elk contact vermijden met mensen uit de risicogroepen. Handschoenen aan bij verzorging van de patiënt. Handen wassen en/of desinfecteren na contact met de patiënt. Wondhygiëne. Contacten met verschijnselen van S. aureus-infectie dienen te worden behandeld. 8 LCI/ januari 2005/ Gr/ laatst gewijzigd december 2005

9 9.4 Profylaxe Neusdragerschap van S. aureus is op te heffen door korte behandelingen met antimicrobiële neuszalf (mupirocine 2% 2 dd voor 5 dagen ). Tot nu toe is deze profylaxe alleen zinvol gebleken voor dialysepatiënten en preoperatief. Daarnaast kan profylaxe, zoals mupirocine in combinatie met desinfecterende zeep (chloorhexidine), zinvol zijn voor patiënten met recidiverende huidinfecties, zoals furunculose. Indien deze profylaxe niet afdoende blijkt, dienen ook huisgenoten (en eventueel huisdieren door dierenarts) te worden gekweekt op (neus)dragerschap en bij een positieve kweek te worden meebehandeld met mupirocine al dan niet in combinatie met desinfecterende zeep. Bij falen dient te worden overwogen of er sprake is van perineumdragerschap van S. aureus. Indien aanwezig, behandelen in overleg met een deskundige (arts-microbioloog, internist-infectioloog). Dragerschapbehandeling heeft geen zin als huidlaesies aanwezig zijn. Dus eerst de laesies behandelen, en pas dragerschapbehandeling instellen wanneer de laesies zijn gesloten. Men moet altijd beducht zijn op rekolonisatie met S. aureus. Daarom is het verstandig om de dragerschapstatus na enkele weken te controleren, en zo nodig opnieuw te behandelen. Verder is het zinvol verzorgend personeel, dat aangetoond bron is van een S. aureusepidemie, een dragerschapbehandeling te geven, bijvoorbeeld mupirocine in combinatie met desinfecterende zeep. Ook voor personeel geldt dat het geen huidlaesies, zoals eczeem, mag hebben, omdat eradicatie van S. aureus dan niet mogelijk is. 9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf Kinderen met impetigo mogen in principe school of kinderdagverblijf bezoeken. In uitzonderingsgevallen kan de GGD adviseren om: - in een schoolklas of in een groep van een kinderdagverblijf waar meerdere kinderen impetigo hebben, óf, - wanneer een kind uitgebreide laesies heeft, het kind / de kinderen, pas toe te laten als de aandoening wordt behandeld met antibiotica of als de blaasjes zijn ingedroogd. Ingedroogde blaasjes zijn niet besmettelijk. Verzorgend personeel met een S. aureus-infectie, zoals een wondinfectie, dient deze af te dekken met ademend wondverband. Eventueel worden handschoenen gedragen. Personeel hoeft met dergelijke voorzorgsmaatregelen niet te worden geweerd. Verzorgend personeel dat aangetoond een bron is van S. aureus-infecties bij anderen, mag geen patiënten meer verzorgen. Pas na een succesvolle dragerschapbehandeling kan het personeelslid zijn/haar werk in de patiëntenzorg hervatten, met enkele voorzorgsmaatregelen (controlekweken, hygiëne). 10. Overige activiteiten 10.1 Meldingsplicht Geen. Als zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij S. aureus voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 7 van de Infectieziektenwet. De instelling dient de GGD te informeren indien zich bij twee of meer personen in een groep binnen twee weken overeenkomstige huidafwijkingen voordoen Inschakelen van andere instanties Huisartsen na signalering van een cluster. Het microbiologisch laboratorium en RIVM/LIS in verband met typering van gekweekte stammen Andere protocollen en richtlijnen LCI-draaiboek MRSA in de openbare gezondheidszorg LCI-kwaliteitsprofiel, bijlage III Hygiëne protocol GGD en NHG-standaard Bacteriële huidinfecties M68 Protocol infectieziekten 9

10 Farmacotherapeutisch kompas 2004, hoofdstuk 13 WIP-richtlijnen MRSA algemeen, MRSA in verpleeghuis en woonzorgcentrum, Reiniging, desinfectie en sterilisatie in verpleeghuis en woonzorgcentrum en Richtlijnen infectiepreventie voor de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap 10.4 Landelijk beschikbaar voorlichting- en informatiemateriaal NHG-Patiëntenbrief Kind met krentenbaard 10.5 Literatuur Baba, T. et al. Genome and virulence determinants of high virulence community acquired MRSA. Lancet 2002;359: Gillet Y. et al. Association between Staphylococcus aureus strains carrying gene for Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet 2002; 359; Hoepelman IM, Noorda J van der, Sauerwein R, Verbrugh HA. Microbiologie en Infectieziekten, eerste druk. Bohn Stafleu Van Loghum (1999) Kluytmans JAJW. Nasal Carriage of Staphylococcus aureus: the key to preventing staphylococcal disease. Proefschrift (1996). Koning S. et al. Fusidic acid cream in the treatment of impetigo in general practice: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ Jan 26;324(7331): Lina G. et al. Involvement of Panton-Valentine Leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin infections and pneumonia. Clin Infect Dis. 1999;29: Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. NEJM; 339 (8): (1998). Kessel RPM van, Dijk Y. van, Nieuwenhuijs M. Stafylokokken in een opvanghuis. Inf Bull 12.2 (2001). Prevost G. et al. Epidemiological data on Staphylococcus aureus strains producing synergohymenotropic toxins. J Med Microbiol 1995; 42:45. Stacey AR, Endersby KE, Chan PC, Marples RR. An outbreak of methicillin resistant Staphylococcus aureus infection in a rugby football team. Br J Sports Med. 1998;32(2): Timen A., Wannet W., Bos, B.J., Heck, M. Impetigo: de feiten op een rij. Inf Bull (2002). Wannet, W. et al. Bijzondere MRSA s in Nederland. Inf Bull 14.3 (2003). 10 LCI/ januari 2005/ Gr/ laatst gewijzigd december 2005

11 Bijlage I Protocol laboratoriumdiagnostiek Staphylococcus aureus Geschikt materiaal Wattendrager in transportmedium (bijv. Stuart) Sputum in steriel potje Pus in steriel potje (bij aspiratie eerst de huid ontsmetten) Bloed in bloedkweek fles Weefsel in steriel potje Vreemd lichaam in steriel potje Staphylococcus aureus-infecties Voor alle bovengenoemde materialen geldt dat ze zo spoedig mogelijk dienen te worden ingezet na afname. Wattendrager, sputum en pus kunnen maximaal 24 uur bij 4 C worden bewaard alvorens te worden ingezet. Weefsels en vreemdlichamen dienen op dezelfde dag van afname te worden ingezet. Indien de kweek van een (verdachte) MRSA-patiënt is, dient dit duidelijk te worden aangegeven. Voor determinatie van MRSA wordt verwezen naar de MRSA-richtlijn van de NVMM ( Inzetten Bloedagar, incuberen bij 35 C (eventueel met 5% CO 2 ). Voor het verhogen van de sensitiviteit kan tevens een ophopingsmedium worden ingezet. Determinatie Beoordeel de agar na één en twee dagen op ronde, glanzende, ondoorzichtige, halfbolvormige, wit/créme-geel tot oranje kleurige, hemolytische kolonies. Indien suspecte kolonies aanwezig zijn, wordt een grampreparaat gemaakt. Stafylokokken zijn grampositieve kokken die in trossen of groepjes liggen. Verder dienen zij katalasepositief te zijn. Om S. aureus van overige stafylokokken te onderscheiden, wordt een nieuwe generatie commerciële latex-agglutinatietest verricht. Een positief resultaat wordt geconfirmeerd met een buiscoagulasetest, of DNasetest, of thermonucleasetest. Bij discrepanties of twijfel kan ook een moleculair diagnostische techniek als gouden standaard dienen. Commercieel verkrijgbaar is de AccuProbe culture identification test voor S. aureus (Gen-Probe; San Diego, Calif.), die rrna sequenties specifiek voor S. aureus aantoont. Het RIVM verricht de zogenaamde Martinaux-PCR om S. aureus van andere stafylokokken te onderscheiden. Schema Verdachte kolonie op agar Grampositief, trosvormig Katalase-positief Katalase-negatief Latexagglutinatie of coagulasetest positief Latexagglutinatie of coagulasetest negatief Geen stafylokok S. aureus confirmeren Geen S. aureus Protocol infectieziekten 11