OKIDO-project 2007 Eindverslag Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 1 -
Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 2 -
V o o r w o o r d Het OKIDO-project was voor de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Kinesitherapeuten een uitdaging! De WVVK-visietekst Kinesitherapeutisch Dossier & ICF bracht ons in contact met de Cel Telematica van de FOD Volksgezondheid. Wij danken Dr M. Bangels en zijn team voor het vertrouwen dat wij kregen om dit project op te starten en hopelijk tot een goed einde te brengen. Voor het hoofdstuk Interoperabiliteit zochten wij, niet onderlegd in dit domein, een partner. De kennis en expertise vonden wij bij Prof. Nyssen en Ronald Buyl van de afdeling Medische informatica Vrije Universiteit Brussel. Wij danken hen voor hun bereidheid om met ons samen te werken, voor hun waardevolle adviezen en voor hun essentiële inbreng met betrekking tot deze materie. Ook de Werkgroep Kinesitherapeutisch Dossier vormde een onmisbare schakel in de realisatie van dit project. Voor de gelegenheid aangevuld met Franstalige collega s, leverde deze groep van academici en practici ons de nodige achtergrond en ruggensteun om het project inhoudelijk en structureel te onderbouwen. Onze dank gaat uiteraard naar de Nederlandstalige, maar vooral ook naar de Franstalige collega s, die we bereid vonden om hierin actief te participeren. Ook aan de leden van het Begeleidingscomité willen we onze waardering uitspreken, voor hun bereidheid om alle teksten door te nemen en kritisch te becommentariëren. Ook de mening van collega s uit diverse kinesitherapeutische beroepsverenigingen over het OKIDOproject heeft ons meermaals aangespoord tot reflectie en re-evaluatie. Mijn bijzondere dank gaat ook uit naar Ilse, mijn schoondochter, die in het voorbije jaar alle (urgente) vertaalwerk opknapte en zich hiervoor inwerkte in het vakjargon van de kinesitherapie en de ICF. Tot slot gaat mijn volle appreciatie naar alle medewerkers van de WVVK, die hebben bijgedragen tot de realisatie van dit project. In de loop van het voorbije jaar werden meer dan 20 overlegmomenten georganiseerd en menig medewerker heeft nachtelijke uurtjes gepresteerd om teksten op tijd klaar te krijgen. Dré Vermoesen en Valentin Schroyen verdienen meer dan een pluim! Fons De Schutter 15 oktober 2007 Voorzitter WVVK Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 3 -
Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 4 -
I n l e i d i n g Dit eindverslag heeft betrekking op het Samenwerkingcontract inzake onderzoek en ontwikkeling, (Ctrn06-07-OKIDO-WVVK, periode beginnend op 15 september 2006 en eindigend uiterlijk op 14 september 2007.) overeengekomen tussen enerzijds De Belgische Staat, vertegenwoordigd door de heer Rudy Demotte, Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, met Kabinet te 1210 Brussel, Kunstlaan 7, en anderzijds: de contractant : de WVVK vzw (Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Kinesitherapeuten), Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, vertegenwoordigd door heer Fons De Schutter, voorzitter en de heer Dré Vermoesen, penningmeester. Het voorwerp van deze overeenkomst is de formulering door WVVK vzw van een voorstel van geoptimaliseerd kinesitherapeutisch dossier (KTD) voor implementatie in softwarepakketten voor het beheer van kinesitherapeutische patiëntendossiers. Bij de uitwerking van dit voorstel wordt aandacht besteed aan: - een efficiënte en gebruiksvriendelijke interoperabiliteit van het KTD tussen de verschillende actoren van de gezondheidsrapportering; - de benadering van de patiënt vanuit de bio-psycho-sociale visie overeenkomend met deze waarvan uitgegaan wordt in de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). De door WVVK gedane voorstellen werden telkens eerst ter bespreking, bijsturing en uiteindelijke goedkeuring voorgelegd aan de hiertoe door WVVK opgerichte Werkgroep Kinesitherapeutisch dossier, bestaande uit: leden van WVVK vzw, academici (docenten van verschillende opleidingen) en practici (zowel Nederlands- als Franstaligen). Hierna vervolgden de voorstellen hun weg naar (de leden van) het Begeleidingscomité, bestaande uit: vertegenwoordigers van de overheid m.n. van de dienst informatica en telematica van de FOD Volksgezondheid, vertegenwoordigers van de beroepsverenigingen, van de Nationale Raad voor Kinesitherapie (en van WVVK vzw). In dit eindverslag worden de volgende items toegelicht: 1. De kadering van de kinesitherapeutische interventie in het geheel van de medische interventie(s). 2. De inventarisatie en analyse van bestaande gegevens in de huidig gehomologeerde softwarepaketten 3. Het elektronisch kinesitherapeutisch dossier (e-ktd) - Het acht-stappen-model - Het elektronisch voorschrift kinesitherapie - Het elektronisch kinesitherapeutisch verslag 4. Het gebruik van de basiselementen van de ICF als denkkader voor de opmaak van het e-ktd (benadering van de patiënt vanuit een bio-psycho-sociale visie) 5. Het gebruik van classificaties in het e-ktd 6. Interoperabiliteit 7. Voorstellen m.b.t. de formulering van homologatiecriteria voor softwarepakketten. Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 5 -
Bijlagen Bijlage 1 - De stappen van het kinesitherapeutisch methodisch handelen (8-stappen-model) Bijlage 2 - Het ICF-schema Bijlage 3 - Voorstel van elektronisch kinesitherapeutisch dossier Bijlage 4 - Interoperabiliteit Bijlage 5 - Lijst aandoeningen Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 6 -
1 De kadering van de kinesitherapeutische interventie in het geheel van de medische interventie. De WVVK (en de Werkgroep Kinesitherapeutisch Dossier ) sluiten zich aan bij de visie vanuit de huisartsengeneeskunde met betrekking tot de structuur van het elektronisch medisch dossier. Deze patiënt-gerichte structuur is gebaseerd op de volgende fundamentele concepten: zorgelement, zorgaanpak, dienst, (deel)contact en zorgverstrekker. (cfr. schema in Bijlage 4 Interoperabiliteit) Voor wat betreft de kinesitherapie kan hierin de volgende hiërarchische structuur geplaatst worden. Niveau 1: zorgelement (acuut enkelletsel) Niveau 2: zorgaanpak (kinesitherapeutische behandeling) zorgverstrekker (zelfstandig kinesitherapeut) Niveau 3: dienst 1: bijvoorbeeld taping en instructie dienst 2: bijvoorbeeld oefentherapie 2 De inventarisatie en analyse van bestaande gegevens in de huidig gehomologeerde softwarepaketten De softwareprocenten werden door de cel Telematica (FOD Volksgezondheid) en door WVVK aangeschreven (via e-mail) om informatie te verstrekken over de bestaande gegevens i.v.m. het kinesitherapeutisch dossier die zij momenteel in hun pakket hebben verwerkt. We kregen van zeven producenten informatie: - Drie bezorgden een demo-versie van hun pakket - Vier informeerden over de invulling van de verzamelde gegevens o.a. over de inclusiecriteria voor Fa en Fb pathologieën. Bij analyse stellen we vast dat het kinesitherapeutisch methodisch handelen soms deels, maar nergens volledig wordt gebruikt als structuur voor het kinesitherapeutisch dossier. De ICF als werk(denk)kader wordt (éénmaal) gebruikt. Wij zijn er van overtuigd dat de implementatie in het elektronisch dossier van het acht-stappen-model als structuur en het gebruik van de ICF als denkkader, met een classificatie tot het niveau van de componenten, een haalbare doelstelling is voor de softwareproducenten. 3 Het elektronisch kinesitherapeutisch dossier (e-ktd) 3.1 Het acht-stappen-model cfr. Bijlage 1 De stappen van het kinesitherapeutisch methodisch handelen met lineair en cyclisch verlopen processen De WVVK en de werkgroep kinesitherapeutisch dossier stellen voor de stappen van het klinisch redeneren tijdens de kinesitherapeutische interventie onder de vorm van het acht-stappen-model te gebruiken als structuur voor het kinesitherapeutisch dossier en deze als zodanig zichtbaar te implementeren in de software. Merk op dat de invulling van de opeenvolgende stappen niet alleen lineair verloopt, maar ook cyclisch. Zo zal de systematische en gestructureerde registratie van zorginhoudelijke gegevens van bij de aanvang van een interventie de kinesitherapeut de mogelijkheid bieden om zijn eigen handelen te bewaken, te evalueren en waar nodig bij te sturen. Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 7 -
In het Voorstel van Elektronisch Kinesitherapeutisch Dossier wordt consequent het acht-stappenmodel als hoofdstructuur behouden. (cfr. Bijlage 3 - Voorstel van elektronisch kinesitherapeutisch dossier). Naast de registratie van relevant zorginhoudelijke gegevens moet van bij het begin de invulling van het dossier de kinesitherapeut ook de mogelijkheid (en garantie) bieden om op een gestructureerde wijze te voldoen aan de geldende wet- en regelgeving. Bovenop het elektronisch beheersen van administratieve gegevens en het gebruik van het e-ktd als ondersteuning van het behandelingsproces is een mogelijke verdere stap het sturen en evalueren van het behandelingsproces door toepassing van geïntegreerde onderzoeksprotocollen, gevalideerde richtlijnen, (EBP-georiënteerde) behandelingsschema's, enz. 3.2 De wettelijk verplichte gegevens in het KTD. Het voorgestelde kinesitherapeutisch dossier (structuur en inhoud) biedt aan de kinesitherapeut de mogelijkheid om wettelijk in orde te zijn met zijn dossier. Omdat de wettelijke regelgeving voor kinesitherapeuten aan verandering onderhevig is, zal ook de inhoud van het kinesitherapeutisch dossier aangepast worden aan de gangbare wettelijke bepalingen. 3.3 Het elektronisch medisch voorschrift kinesitherapie Aansluitend op het formuleren van een voorstel van e-ktd dient een toekomstig concept van elektronisch medisch voorschrift kinesitherapie, uitgewerkt in een eventuele volgende fase, in overeenstemming te zijn met de elementen zoals deze zijn terug te vinden in het voorstel van e-ktd. Het is evident dat dit (gestructureerd) elektronisch voorschrift ook zal voldoen aan de wettelijke inhoudelijke verplichtingen. Ook dienen de overdracht en de registratie van zowel de wettelijk verplichte gegevens als van eventuele bijkomende zorginhoudelijke gegevens te gebeuren op een uniforme wijze. Een opsomming van deze gegevens en van de vereisten met betrekking tot hun interoperabiliteit wordt gegeven in de bijlage Interoperabiliteit. Verder dient ook nagedacht over hoe op de beste manier de elektronische mogelijkheden kunnen benut worden om bijkomende (medische) relevante informatie te verstrekken, rekening houdend met: de individuele patiënt, de medische praktijkvoering en de deskundigheid/autoriteit van de voorschrijvende/verwijzende arts. 3.4 Het elektronisch kinesitherapeutisch verslag De structuur en de inhoud van het eindverslag wordt beschreven in stap 8.4 van de Bijlage 3 - Voorstel van elektronisch kinesitherapeutisch dossier Een belangrijk voordeel van het elektronisch bijhouden van een kinesitherapeutisch dossier is dat gegevens die eenmalig geregistreerd worden meervoudig kunnen toegepast worden. Zo moet het mogelijk zijn om op een eenvoudige wijze een kinesitherapeutisch verslag te genereren met gegevens afkomstig uit de relevante, voordien ingevulde rubrieken (stappen 1 4 5/6 7-8) van het e-ktd. (Eventueel te weerhouden als homologatiecriterium) Zie ook onder punt 8 van Bijlage 3 - Voorstel van elektronisch kinesitherapeutisch dossier Een opsomming van de voor het elektronisch kinesitherapeutisch verslag in aanmerking te nemen gegevens en de vereisten met betrekking tot hun interoperabiliteit wordt gegeven in de bijlage Interoperabiliteit. Verder geldt ook hier dezelfde opmerking als bij het e-voorschrift, namelijk dat dit elektronisch verslag ook inhoudelijk zal voldoen aan de meest actuele wettelijke verplichtingen, zoals deze onder andere geformuleerd worden in de nomenclatuur kinesitherapie. (Cfr. Nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen Artikel 7 Afdeling Kinesitherapie). Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 8 -
4 Het gebruik van de basiselementen van de ICF als denkkader voor de opmaak van het (elektronisch) kinesitherapeutisch dossier (benadering van de patiënt vanuit een bio-psycho-sociale visie) De WVVK en de werkgroep kinesitherapeutisch dossier onderschrijven de visie waarbij de kinesitherapeut de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in eerste instantie gebruikt als denkkader voor de registratie van de functionaliteit en de gezondheidstoestand van de patiënt. Argumenten hiervoor zijn: Het werk van de kinesitherapeut is in hoofdzaak afgestemd op het verbeteren van de functionele status van zijn patiënt. De ICF (begrippenstelsel) laat toe het functioneren van mensen en de externe factoren die op dat functioneren van invloed zijn te beschrijven. De ICF is een beschrijvende classificatie. Het gebruik van de ICF als denkkader laat de kinesitherapeut toe de stappen van het methodisch handelen breder in te vullen en een beter (en breder) zicht te krijgen op de zorgvraag van de patiënt en de verdere opvolging ervan. - Naast het niveau (stoornissen van) functie/anatomische eigenschappen, worden ook de niveaus activiteiten (beperkingen) en participatie (problemen) bevraagd en meegenomen. - De beïnvloedende factoren worden beschreven als externe factoren en persoonsgebonden (interne) factoren. Als professional binnen de multi- en interdisciplinaire zorg van de patiënt zal de kinesitherapeut zich door het hier beschreven gebruik van de ICF beter kunnen integreren in het team van zorgverleners die de (brede) zorgvraag van de patiënt behandelen. Als begrippenstelsel (classificatie) leent de ICF zich tot het klasseren van het functioneren van patiënten en de externe factoren die op dat functioneren van invloed zijn. Afhankelijk van de bedoeling van het gebruik van de classificatie zal het niveau van klasseren gekozen worden. Voor een zinvolle integratie van dit bio-psycho-sociaal model van registratie in het kinesitherapeutisch dossier dient het niveau van gebruik van de ICF te worden afgebakend. De WVVK stelt voor om in functie van de klinische toepassing te klasseren tot op het niveau van de componenten (i.c. functies, activiteiten, participatie, externe factoren, en persoonlijke factoren). Dit niveau laat toe op de vertrouwde manier gegevens te verzamelen en tevens deze gegevens te ordenen/klasseren conform de ICF (cfr. Bijlage 2 - Het ICF-schema). Concreet betekent dit voor de kinesitherapeut dat hij (de basisbegrippen van) het ICFcomponentenschema hanteert voor een relevante, zinvolle beschrijving (van de evolutie) van de gezondheidstoestand van zijn patiënt en NIET dat hij met de ICF-classificatie naast zich op de behandeltafel zit! Tenslotte nog de volgende opmerking. De huidige nomenclatuur der kinesitherapeutische verstrekkingen maakt noch structureel, noch inhoudelijk gebruik van de ICF als model. Deze nomenclatuur vormt immers een classificatie op zich die de verstrekkingen van de kinesitherapeut (gekoppeld aan aandoening (pathologie), tijd en setting) omschrijft en codeert in functie van de terugbetaling van deze verstrekkingen binnen het kader van de sociale zekerheid. Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 9 -
Terminologie-afspraken Om verwarring te vermijden stellen wij voor de volgende afspraken te maken met betrekking tot het gebruik van de volgende begrippen: kinesitherapeutische verstrekkingen (Fr.: les prestations kinésithérapeutiques) : dit zijn de in nomenclatuur kinesitherapie beschreven en gecodeerde verstrekkingen in functie van de terugbetaling van deze verstrekkingen binnen het kader van de sociale zekerheid. (bijvoorbeeld: De verstrekking De individuele kinesitherapiezitting waarbij de persoonlijke betrokkenheid van de kinesitherapeut per rechthebbende een globale gemiddelde duur van 30 minuten heeft, verricht in de praktijkkamer van een kinesitherapeut, gelegen buiten een ziekenhuis of een georganiseerde medische dienst. met (anno 2007 ) als code 560011. kinesitherapeutische verrichtingen (Fr.: les actes kinésithérapeutiques): hiermee worden zowel de vak-technische als de niet-technische verrichtingen van de kinesitherapeut bedoeld, kortom, wat de kinesitherapeut doet. Een verrichting wordt als volgt omschreven: het professioneel direct en indirect patiëntgebonden handelen binnen de kinesitherapie Tot het direct patiëntgebonden handelen behoren de diagnostische (vbn.: testen, meten, analyseren), de therapeutische (vb actieve bewegingstherapie, mobiliserende technieken). en de preventieve verrichtingen (vb. informeren, adviseren, aanleren van preventieve oefeningen). Tot het indirect patiëntgebonden handelen behoren de administratief patiëntgebonden taken zoals het documenteren (b.v.: het opmaken en bijhouden van het dossier) en het rapporteren (b.v. het eindverslag). kinesitherapeutische behandeling (Fr.: le traitement kinésithérapeutique): het geheel van direct patiëntgebonden verrichtingen 5 Het gebruik van classificaties in het KTD Classificatiesystemen bieden de mogelijkheid om vanuit de vertrouwde terminologie over te stappen naar het klasseren van deze beschrijvende begrippen in een geordend begrippenstelsel (classificatie). Een classificatie bestaat uit termen, gerangschikt volgens een bepaalde structuur volgens bepaalde indelingscriteria. Door de eenheid van taal zal men de kwaliteit van communicatie verbeteren. Het belang daarvan is duidelijk bijvoorbeeld bij de (schriftelijke) overdracht van een patiënt aan een medebehandelaar en bij het uitwisselen van gegevens in het kader van interoperabiliteit. In een elektronisch dossierbeheer zal het klasseren op de achtergrond door het systeem gebeuren. ICD-10 ICPC(2) De International Classification of Diseases en de International Classification of Primary Care zijn classificaties waarbij de toekenning van de termen aan een bepaald verschijnsel, als uitkomst van een medisch-diagnostisch onderzoek, strikt voorbehouden is aan een bevoegd medicus. De WVVK stelt voor deze classificaties te integreren in het kinesitherapeutisch dossier, niet om zelf te klasseren, wel om de door de arts omschreven (en gecodeerde) medische diagnose te kunnen lezen. ICF Om hoger beschreven redenen stellen wij voor om in dit stadium de ICF in het kinesitherapeutisch dossier te gebruiken als classificatiesysteem tot het niveau van de componenten. Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 10 -
Classificatie van kinesitherapeutische verrichtingen De vraag om verrichtingen te klasseren is logisch in de context van de boven beschreven doelstellingen en mogelijkheden van het gebruik van classificaties. Zowel in theorie als wat betreft de praktische realisatie van een classificatie stuiten wij op de volgende vaststellingen: - Er bestaat geen nationaal/internationaal aanvaarde classificatie of thesaurus van kinesitherapeutische verrichtingen - Daar waar voorstellen geformuleerd worden, blijken deze zich te beperken tot hoofdklassen. Indien men verder zou gaan dan deze hoofdklassen rijzen een aantal problemen o.a. het feit dat elk vakdomein in de kinesitherapie zijn eigen verrichtingen met bijhorende terminologie heeft. Dit blijkt uit de in literatuur gebruikte systemen, die in de meeste gevallen bedoeld zijn voor de beschrijving van wetenschappelijk onderzoek. Ze beperkten zich tot deeldomeinen van de kinesitherapie. - In functie van de betrouwbaarheid van een classificatie is het formuleren van operationele definities van de gebruikte termen een absolute noodzaak. Dergelijke operationele definities zijn op dit ogenblik noch Nederlandstalig, noch Franstalig beschikbaar voor de bestaande kinesitherapeutische verrichtingen. De methodologische opbouw van een systeem om verrichtingen in de kinesitherapie te beschrijven moet ook in deze context bestudeerd worden. Op te merken valt dat bevraging van de beroepsorganisaties en de onderwijswereld hierover aangeeft dat zij de praktische haalbaarheid hiervan in vraag stellen. Toch stellen wij voor om, gezien de bovenstaande vaststellingen en de vraag van enkele vertegenwoordigers van de overheid naar een classificatie van verrichtingen, rond deze materie een studie uit te schrijven die, gezien de belangrijkheid en de mogelijke implicaties, dient uitgevoerd door een groep van deskundigen. Volgens de WVVK doet de niet-opname van een classificatie van verrichtingen geen afbreuk noch aan het concept noch aan de inhoud van het voorgestelde kinesitherapeutische dossier. De invulling van verrichtingen blijft van essentieel belang, niet alleen voor een goede opvolging van het behandelingsproces door de kinesitherapeut zelf, maar eveneens voor de communicatie en voor de weergave van de verrichtingen in het verslag naar de voorschrijver/verwijzer. Met het oog op een adequate zorgaanpak lijkt het ons het beste dat de kinesitherapeut, vanuit zijn deskundigheid, de vrijheid heeft om de voorschrijver/verwijzer op de best mogelijke wijze te informeren over wat verricht werd, rekening houdend met diens wensen en de specificiteit van zijn domein. Het voorgestelde e-kinesitherapeutisch dossier vormt hiertoe een geschikte leidraad. 6 Interoperabiliteit Kernvragen m.b.t. interoperabiliteit zijn: Over welke gegevens gaat het? Op welk niveau? Met wie? Onder welke vorm? In een eerste fase verloopt de interoperabiliteit als een uitwisseling van specifieke gegevens betreffende de patiënt (onder de vorm van 2 berichten, namelijk aanmelding en verslaggeving) tussen de arts enerzijds en de kinesitherapeut anderzijds. In een tweede fase zien we interoperabiliteit als een uitwisseling van gestructureerde gegevens ( dossier ) tussen de verschillende kinesitherapeuten onderling of tussen kinesitherapeut en andere gezondheidswerkers. Binnen het OKIDO project komt hoofdzakelijk de uitwisseling in fase 1 aan bod. Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 11 -
De uitwisseling van gegevens in fase 1 gebeurt onder de vorm van twee berichten. Enerzijds is er de aanmelding (stap 1 van het stappenplan) via het kinesitherapeutisch voorschrift, een bericht dat van de voorschrijvende arts naar de kinesitherapeut gaat. Anderzijds is er het kinesitherapeutisch verslag, dat van de kinesitherapeut naar de arts gestuurd wordt (stap 8 van het stappenplan). Deze twee berichten worden in Kmehr-bis XML formaat opgemaakt, vervolgens geëxporteerd en geïmporteerd door de desbetreffende (gehomologeerde) softwarepakketten, die ervoor zorgen dat de gegevens op de correcte plaats binnen het patientendossier terecht komen. Voor verdere details van de inhoud van de verschillende berichten, de gegevens die in aanmerking komen voor uitwisseling, verwijzen we naar Bijlage 4 Interoperabiliteit. Uitwisseling van gegevens maakt ook inherent deel uit van het overleg met en de consultatie van andere zorgverleners over de zorgaanpak van een patiënt wanneer deze zich aandienen tijdens de verschillende stappen van het methodisch handelen. (zie hiervoor de figuur van Bijlage 1 - De stappen van het kinesitherapeutisch methodisch handelen). 7 Homologatiecriteria Wat betreft de formulering van homologatiecriteria voor leveranciers van software voor het beheer van patiëntendossiers, doen wij de volgende voorstellen: - De integratie van de stappen van het klinisch redeneren tijdens de kinesitherapeutische interventie onder de vorm van het acht-stappen-model, als structuur voor het kinesitherapeutisch dossier en deze als zodanig zichtbaar implementeren in de software, met aandacht voor zowel het lineaire als het cyclische verloop van de stappen van het methodisch handelen. - De integratie van de ICF op het componenten-niveau (functies, activiteiten, participatie, externe factoren, persoonlijke factoren), zoals dit in deze tekst geduid wordt (zie ook de bijlage Voorstel van elektronisch kinesitherapeutisch dossier ) - De software moet in staat zijn om op een eenvoudige wijze een kinesitherapeutisch verslag te genereren met gegevens afkomstig uit de relevante, voordien ingevulde rubrieken van het e- KTD. - Met betrekking tot de interoperabiliteit van de gegevens, moeten de softwarepakketten in staat zijn: het bericht kinesitherapeutisch voorschrift (in kmehr-bis formaat) in te lezen en de gegevens van dit bericht op de correcte plaats te integreren in het elektronisch kinesitherapeutisch dossier (e-ktd); het bericht kinesitherapeutisch verslag (in kmehr-bis formaat) te exporteren zodat de gegevens van dit bericht integreerbaar zijn in het elektronisch medisch dossier (EMD). De uitwerking van deze en andere criteria kan deel uitmaken van een eventueel (OKIDO-) vervolgproject. Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 12 -
Bijlagen Bijlage 1 - De stappen van het kinesitherapeutisch methodisch handelen (8-stappen-model). Bijlage 2 - Het ICF-schema Bijlage 3 - Voorstel van elektronisch kinesitherapeutisch dossier Bijlage 4 - Interoperabiliteit Bijlage 5 - Lijst aandoeningen L i t e r a t u u r APTA. 2001. Guide to Physical Therapy Practice. Phys Ther 81(2):9-744. Brouwer, T., Nonhof-Boiten, J.C., Uilenreef-Tobi, F.C. 1995. Diagnostiek in de fysiotherapie. Utrecht : Wetenschappelijke Uitgeverij Bunge. Heerkens, Y.F., Ravensberg van, C.D. 2006. Implementatie van de ICF in de klinische praktijk. In: Danneels, L., Isselée, H., Staes, F., Vaes, P., Weymans, M. (eds.). 2006. Jaarboek voor kinesitherapeuten 2006-2007. Antwerpen: Standaard Uitgeverij nv. (in press). Heerkens, Y., van Ravensberg, 2007. Toepassingsmogelijkheden van de multiprofessionele International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in de paramdedische zorg. NPI: Amersfoort. Jette, A.M. 2006. Toward a Common Language for Function, Disability, and Health. Phys Ther 2006; 86:726-734 Kaplan, S.L. 2007. Outcome Measurement & Management, First Steps for the Practicing Clinician. Philadelphia: F.A. Davies. Kisner, C. & Colby, L.A. 2007. Therapeutic exercise, 5th Ed. Philadelphia : F.A. Davies. KNGF, 2005. Het Beroepsprofiel van de fysiotherapeut 2005. Amersfoort KNGF. 2005. KNGF-richtlijn Informatieverstrekking Huisarts. Supplement bij Ned Tijdschrift voor Fysiotherapie, 115(1). Nationale Raad voor Volksgezondheid. 1995. Voorlopige WCC-Standaardclassificatie Verrichtingen Paramedische Beroepen (CVPB). Zoetemeer. Quinn, L., Gordon, J. 2004. Functional Outcomes Documentation For Rehabilitation. St. Louis: Saunders. RIVM. 2002. ICF, Nederlandse vertaling van International Classification of Functioning, Disability and Health. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. WVVK. (2007). Kinesitherapeutisch dossier & ICF, WVVK-opleidingsmodule uit Kwaliteitsmanagement voor kinesitherapeuten. Oostakker: WVVK vzw. Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 13 -
B i j l a g e 1 D e s t a p p e n v a n h e t k i n e s i t h e r a p e u t i s c h m e t h o d i s c h h a n d e l e n m e t l i n e a i r e n c y c l i s c h v e r l o p e n p r o c e s s e n. Klinisch redeneren tijdens het kinesitherapeutisch handelen Gezien het in de kinesitherapie vaak om complexe problemen gaat, is het noodzakelijk dat er strategieën worden toegepast voor het oplossen van het gestelde probleem. De verschillende te gebruiken strategieën liggen vervat in het klinisch redeneren dat, als cognitieve vaardigheid, te definiëren is als een planmatig handelingsproces. Tijdens dit handelingsproces analyseert de kinesitherapeut, in samenspraak met de patiënt, het gezondheidsprobleem inclusief de daaraan gerelateerde contextuele factoren, met als doel het opstellen van een adequaat behandelplan gericht op het opheffen, verminderen of beperken van het gezondheidsprobleem. Steunend op relevante kennis, ervaring in het oplossen van problemen en reflectie op het eigen handelen kan klinisch redeneren worden opgevat als het inzicht in handelen, wat leidt tot het handelen gebaseerd op inzicht (17). Bijlage 1 Figuur 1 - De stappen van het kinesitherapeutisch methodisch handelen met lineair en cyclisch verlopen processen. Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 14 -
B i j l a g e 2 H e t I C F - s c h e m a Het ICF-schema brengt de wisselwerking tussen de verschillende componenten vanuit een biopsychosociale benadering in beeld. Functionaliteitsdiagnose Medische diagnose ICD-10 Aandoening / ziekte / letsel Artrose Gezondheidstoestand Functies / Anatomische eigenschappen Activiteiten Participatie Krachtverlies, pijn Niet kunnen stappen Hinder bij hobby Menselijk Functioneren ICF Externe factoren Trappen in woning Persoonlijke factoren Leeftijd / coping Bijlage 2 Figuur 1 De functionaliteitsdiagnose met de wisselwerking tussen de verschillende aspecten van de gezondheidstoestand (de medische diagnose en het menselijk functioneren) en externe en persoonlijke factoren Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 15 -
Overzicht van de componenten van de ICF In het kader van de gezondheid zijn de volgende definities van toepassing: Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Kinesitherapeuten Functies (b): fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijk organisme. Anatomische eigenschappen (s): positie, aanwezigheid, vorm en continuïteit van onderdelen van het menselijk lichaam. Tot de onderdelen van het menselijk organisme worden gerekend lichaamsdelen, orgaanstelsels en onderdelen van organen. Stoornissen: afwijkingen in of verlies van functies of anatomische eigenschappen. Activiteiten (d): onderdelen van iemands handelen. Beperkingen (d): moeilijkheden die iemand heeft met het uitvoeren van activiteiten. Participatie (d): iemands deelname aan het maatschappelijk leven Participatieproblemen (d): problemen die iemand heeft met het deelnemen aan het maatschappelijk leven. Externe factoren (e): iemands fysieke en sociale omgeving. nterne factoren: iemands individuele achtergrond (verder niet uitgewerkt of geclassificeerd) Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 16 -
B i j l a g e 3 V o o r s t e l v a n e l e k t r o n i s c h k i n e s i t h e r a p e u t i s c h d o s s i e r Ten geleide: Het gaat om een inhoudelijk voorstel van elektronisch kinesitherapeutisch dossier, d.w.z. vatbaar voor discussie en verbetering, dat geen volledigheid pretendeert, in het bijzonder wat betreft de aanwezigheid van noodzakelijke administratieve en/of wettelijk verplichte elementen, temeer daar deze aan wijziging onderhevig zijn en dienen aangepast aan de actualiteit. De structuur van dit voorstel van elektronisch kinesitherapeutisch dossier is gebaseerd op het beschreven acht-stappenmodel van het klinisch redeneren. De elementen die werden opgenomen verdienen een plaats in het elektronisch dossier op basis van hun administratieve en/of hun klinische relevantie. De integratie van de ICF is wenselijk tot op het componenten-niveau, zoals bedoeld en eerder beschreven in dit eindverslag. De kinesitherapeut dient vanuit het ICF-denkkader over de keuze te beschikken hoe hij/zij de ICF-componenten m.b.t. zijn/haar patiënt invult: door selectie uit een meerkeuzelijst.en/of als vrije tekst. Met opzet werd in dit voorstel voor de aanwezige items niet aangegeven of deze verplicht dan wel facultatief invulbaar zijn. Het spreekt voor zich dat in het geval bepaalde informatie niet beschikbaar is, het overeenstemmende item ook niet door de kinesitherapeut zal ingevuld worden. Anderzijds wordt wel van de kinesitherapeut verwacht dat deze streeft naar een zo breed mogelijke invulling van items, hun nut kaderend in de complementariteit van het biopsychosociaal gezondheidsmodel. Het kinesitherapeutisch dossier mag geen keurslijf zijn! Integendeel, het is suggestief en schept mogelijkheden, gericht op het ondersteunen van de kinesitherapeut in zijn taak om te komen tot een efficiënte behandeling en het bieden van een effectieve zorgaanpak. Het is ten zeerste aan te bevelen dat in het concept van een softwareprogramma flexibiliteit wordt nagestreefd; d.w.z. dat de wijze van item-invulling door de kinesitherapeut kan aangepast worden aan zijn individuele wensen, zoals bijvoorbeeld de toevoeging van extra keuzemogelijkheden aan een meerkeuzelijst. Gebruikte afkortingen M.b.t. gegevenscategorie N = Numeriek veld AN = Alfanumeriek veld [n] = aantal posities [-] = aantal posities is vrij D = datum-veld EK = Enkelvoudige keuzelijst (selectie van 1 item) MK = Meervoudige keuzelijst (selectie van één of meerdere items) M.b.t. standaard NC = nomenclatuur der kinesitherapeutische verstrekkingen ICF = International Classification of Functioning, Disability and Health ICD = International Classification of Diseases ICPC = International Classification of Primary Care KMEHR = Kind Messages for Electronic Healthcare Record Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 17 -
OKIDO - Voorstel van e-ktd Gegeven Type Standaard 1. Aanmelding / Verwijzing / Medisch voorschrift KMEHR 1.1 Identificatiegegevens patiënt 1.1.1 Naam patiënt AN[-] 1.1.2 Voorna(a)m(en) patiënt AN[-] 1.1.3 Adres patiënt AN[-] 1.1.4 Geboortedatum patiënt D 1.1.5 Geslacht patiënt AN[1] of EK iso 1.1.6 Telefoonnummer AN[-] 1.1.7 e-mail-adres patiënt AN[-] 1.1.8 Uniek identificatienummer SZ-patiënt N[x] 1.2 Verzekeringsgegevens patiënt KMEHR 1.2.1 Naam verzekeringsinstelling AN[-] 1.2.2 Uniek identificatienummer verzekeringsinstelling N[x] 1.3 Gegevens behandelende kinesitherapeut KMEHR 1.3.1 Naam behandelende kinesitherapeut EK 1.3.2 Uniek identificatienummer behandelende kinesitherapeut N[x] 1.4 Gegevens huisarts KMEHR 1.4.1 Naam huisarts AN[-] 1.4.2 Adres huisarts AN[-] 1.4.3 Telefoonnummer huisarts AN[-] 1.4.4 e-mail-adres huisarts AN[-] 1.4.5 Uniek identificatienummer huisarts N[x] 1.5 Gegevens verwijzer KMEHR 1.5.1 Naam verwijzer AN[-] 1.5.2 Specialisme verwijzer EK 1.5.3 Adres verwijzer AN[-] 1.5.4 Telefoonnummer verwijzer AN[-] 1.5.5 e-mail-adres verwijzer AN[-] 1.5.6 Uniek identificatienummer verwijzer N[x] 1.6 Verwijsgegevens ( medisch voorschrift) 1.6.1 Verwijsdatum/Voorschriftdatum D 1.6.2 Startdatum van de behandeling D 1.6.3 Diagnose/diagnostische gegevens AN[-] 1.6.4 (selectie uit) ICPC-codes AN[3] WHO-classificatiebrowser 1.6.5 (selectie uit) ICD-codes AN[3] WHO- classificatiebrowser 1.6.6 (selectie uit) lijst der geneeskundige verstrekkingen (o.a. operatienr.) AN[-] RIZIV-info 1.6.7 Datum medische / heelkundige interventie D 1.6.8 (selectie uit) E-lijst EK RIZIV-info 1.6.9 (selectie uit) Fa-lijst EK RIZIV-info 1.6.10 (selectie uit) Fb-lijst EK RIZIV-info 1.6.11 Palliatieve thuispatiënt Boolean 1.6.12 Na verblijf erkende dienst intensieve zorgen (code 49): Boolean + datum opnamedatum:. 1.6.13 Na verblijf dienst pre/dysmaturen (N-dienst code 19 / NIC- EK + datum dienst code 27 ): opnamedatum:. 1.6.14 Na reanimatie (beperkte keuzelijst codes (reanimatie) : EK + datum 211046, 211142, 212225, 213021, 213043 en 214045 - datum..) 1.6.15 Consultvraag AN[-] Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 18 -
1.7 Aanvullende gegevens m.b.t..verwijzing/voorschrift Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Kinesitherapeuten 1.7.1 Localisatie (indien niet geïncludeerd in med.diagnose) AN[-] 1.7.2 Aantal zittingen N 1.7.3 Frequentie zittingen N 1.7.4 Nomenclatuurcode kinesitherapie EK link RIZIV 1.7.5 Patiënt kan de woonst om medische of sociale redenen niet verlaten Boolean 1.7.6 Behandeling na consultatief kinesitherapeutisch onderzoek (met verslag) Boolean 1.7.7 Motivatie van noodzaak van 2de zitting per dag (E-situatie, Fa AN[-] (5.5/ 5.12/5.13), palliatieve thuispatiënt) met vermelding van frequentie per week en per dag 1.7.8 Dienst/verrichting gewenst door verwijzer (therapie-aanwijzingen) AN[-] 1.7.9 Beleid verwijzer tot nu toe AN[-] 1.7.10 Aanvullende medische gegevens patiënt AN[-] 1.7.11 Voorschriftwijzigingen met akkoord verwijzer (m.b.t. AN[-] frequentie en/of concept van de behandeling) 1.8 Facultatieve gegevens verwijzing en aanmelding 1.8.1 Datum aanmelding D 1.8.2 Reden voor opname (intramuraal) AN[-] 1.8.3 Indicatie ongeval (Ja/Nee) Boolean ("Ja" = te linken aan fiche admin. ongevalsgegevens 2. Anamnese 2.1 Gegevens contactreden / ervaren functioneringsproblemen patiënt 2.1.1 Contactreden / zorgvraag AN[-] of EK cfr. ICF 2.1.2 Ervaren functioneringsproblemen (stoornissen, beperkingen, AN[-] cfr. ICF participatieproblemen) 2.1.3 Ernst functioneringsproblemen AN[-] of EK 2.1.4 Beïnvloedende factoren (externe en persoonlijke factoren) AN[-] cfr. ICF 2.1.5 Andere AN[-] 2.2 Medische (voor)geschiedenis patiënt 2.2.1 Nevenpathologie AN[-] 2.2.2 Eerdere ziekten/aandoeningen AN[-] 2.2.3 Familiaire ziekten/aandoeningen AN[-] 2.2.4 Medische verrichtingen AN[-] 2.2.5 Medicatie AN[-] 2.3 Andere of eerder verleende zorg 2.3.1 Eerdere (para)medische zorg (incl. tijdstip / resultaten)) AN[-] 2.3.1 Andere (para)medische zorg (incl. tijdstip / resultaten)) AN[-] 3. Kinesitherapeutisch onderzoek 3.1 Algemene basisgegevens onderzoek 3.1.1 Diagnostische verrichtingen AN[-] 3.1.2 Gebruikte hulpmiddelen (tests, schalen e.a. meetinstrumenten) AN[-] 3.2 Bevindingen kinesitherapeut /resultaten onderzoek 3.2.1 Bevindingen AN[-] 3.2.2 Ernst bevindingen EK 4. Kinesitherapeutische diagnose 4.1 Basisgegevens kinesitherapeutische diagnose 4.1.1 Functioneringsproblemen in termen van beperkingen & MK en/of AN[-] cfr. ICF participatieproblemen 4.1.2 Functioneringsproblemen in termen van stoornissen MK en/of AN[-] cfr. ICF 4.1.3 Ernst functioneringsproblemen EK 4.1.4 Beïnvloedende externe factoren MK of AN[-] cfr. ICF Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 19 -
4.1.5 Beïnvloedende persoonlijke factoren MK of AN[-] 4.1.6 Beïnvloedende medische factoren AN[-] 4.1.7 Andere (verwacht herstel, verwacht beloop,...) AN[-] 4.2 Aanvullende gegevens consultatief kinesitherapeutisch onderzoek 4.2.1 Indicatie kinesitherapie AN[-] 4.2.2 Conclusie consultatief kinesitherapeutisch onderzoek AN[-] 5. Behandelingsplan 5.1 Behandelingsdoelen AN[-] ICF indirect 5.2 Geplande verrichtingen / behandeling (inclusief te verstrekken MK en/of AN[-] informatie /adviezen) Thesaurus verrichtingen 5.3 Andere AN[-] 6. Behandeling 6.1 Algemene basisgegevens behandeling 6.1.1 Uitgevoerde verrichtingen (inclusief verstrekte informatie/adviezen) MK en/of AN[-] 6.1.2 Datums verrichtingen D 6.1.3 Afspraken met patiënt AN[-] 6.1.4 Andere AN[-] 6.2 Overleggegevens 6.2.1 Datum overleg D 6.2.2 Naam overlegpartner(s) AN[-] 6.2.3 Gemaakte afspraken AN[-] 7. Evaluatie 7.1 Datum evaluatie D 7.2 Realisatie behandelingsdoelen / behandelingsresultaten MK ICF indirect 7.3 Veranderingen in functioneren MK en/of AN[-] 7.4 Veranderingen in externe factoren MK en/of AN[-] 7.5 Veranderingen in persoonlijke factoren MK en/of AN[-] 7.6 Andere AN[-] 8. Afsluiting (eindverslag) 8.1 Algemene basisgegevens afsluiting 8.1.1 Datum afsluiting D 8.1.2 Datum verslaggeving aan verwijzer D 8.2 Aanvullende gegevens afsluiting 8.2.1 Reden afsluiting EK en/of AN[-] 8.2.2 Nazorg / afspraken met patiënt AN[-] 8.2.3 Voorstel(len) voor verderzetting van de behandeling MK en/of AN[-] 8.3 Eindverslag (Zie verder onder Bijlage 4 Interoperabiliteit ) Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 20 -
B i j l a g e 4 I n t e r o p e r a b i l i t e i t Het model is gebaseerd op enkele basisprincipes verbonden aan de gezondheidsstructuur in België: De huisarts is de officiële beheerder van het patiëntendossier De structuur van het medisch dossier, zoals reeds verplicht toegepast in de gelabelde softwarepakketten voor huisartsen, gebaseerd op de kernconcepten: zorgelement, zorgaanpak, dienst, (sub)contact en zorgverstrekker. (De Clercq E, et al 2002; Buyl, Nyssen 2006). Dit houdt in dat verschillende zorgverstrekkers handelen rond hetzelfde zorgelement, maar met een verschillende zorgaanpak. Kmehr-bis XML als standaard uitwisselingsformaat Huidige wettelijke verplichtingen zoals ondermeer bepaald in het KB van 10-03-99 tot de wijziging van de nomenclatuur (gewijzigd door KB van 18-12-2002) e.a. De structuur van het model wordt weergegeven in onderstaande figuur. In een eerste fase (rood) wordt de interoperabiliteit weergegeven als een uitwisseling van specifieke gegevens betreffende de patiënt (onder de vorm van 2 berichten, namelijk aanmelding en verslaggeving) tussen de arts enerzijds en de kinesitherapeut anderzijds. In een tweede fase (blauw) zien we interoperabiliteit als een uitwisseling van gestructureerde gegevens ( dossier ) tussen de verschillende kinesitherapeuten onderling of tussen kinesitherapeut en andere gezondheidswerkers. Binnen het OKIDO project komt hoofdzakelijk de uitwisseling in fase 1 aan bod. De uitwisseling van gegevens in fase 1 gebeurt onder de vorm van twee berichten. Enerzijds is er de aanmelding (stap 1 van het stappenplan) via het kinesitherapeutisch voorschrift, een bericht dat van de voorschrijvende arts naar de kinesitherapeut gaat. Anderzijds is er het kinesitherapeutisch verslag, dat van de kinesitherapeut naar de arts gestuurd wordt (stap 8 van het stappenplan). Deze twee berichten worden in Kmehr-bis XML formaat opgemaakt, vervolgens geëxporteerd en geïmporteerd door de desbetreffende (gehomologeerde) softwarepakketten, die ervoor zorgen dat de gegevens op de correcte plaats binnen het patientendossier terecht komen. Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 21 -
Algemene principes betreffende de berichten: Beide berichten worden opgemaakt in kmehr-bis formaat. Beide berichten bevatten een codering die binnen het softwarepakket voor huisartsen gekoppeld is aan een specifiek zorgelement. Het maken van een kinesitherapeutisch voorschrift valt onder een specifieke zorgaanpak, voor een bepaald zorgelement voor een welbepaalde patiënt. Het importeren van een kinesitherapeutisch verslag valt eveneens onder een specifieke zorgaanpak, voor een bepaald zorgelement voor een welbepaalde patiënt. Detail van de inhoud van de verschillende berichten: HET VOORSCHRIFT KINESITHERAPIE Legende * = met verwijzing naar de nomenclatuur kinesitherapie V* = wettelijk verplicht (cfr. nomenclatuur kinesitherapie) I* = wettelijk verplicht indien van toepassing (cfr. nomenclatuur kinesitherapie) A* = aangewezen (cfr. nomenclatuur kinesitherapie) V = voorstel van verplicht element F = facultatief element (nuttig maar niet verplicht) 1 PERSOONSGEGEVENS PATIËNT V* 1.1 Naam patiënt tekst V* 1.2 Voorna(a)m(en) patiënt tekst V 1.3 Adres patiënt tekst V 1.4 Geboortedatum patiënt datum V 1.5 Geslacht patiënt iso F 1.6 Telefoonnummer patiënt tekst F 1.7 Email-adres patiënt tekst F? V? 1.8 Uniek identificatienummer SZ-patiënt NISZ 2 VERZEKERINGSGEGEVENS PATIËNT F 2.1 Naam verzekeringsinstelling lijst F 2.2 Uniek identificatienummer verzekeringsinstelling lijst 3 GEGEVENS VERWIJZER/VOORSCHRIJVER (indien van 4) F 3.1 Verwijzer=Huisarts? Ja/Nee boolean (riziv) V* 3.2 Naam verwijzer lijst/tekst F 3.3 Adres verwijzer tekst F 3.4 Telefoonnummer verwijzer tekst F 3.5 email-adres verwijzer tekst V* 3.6 Uniek identificatienummer verwijzer riziv 4 GEGEVENS HUISARTS F 4.1 Naam huisarts lijst/tekst F 4.2 Adres huisarts tekst F 4.3 Telefoonnummer huisarts tekst F 4.4 email-adres huisarts tekst F 4.5 Uniek identificatienummer huisarts lijst riziv Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 22 -
5 VERWIJSGEGEVENS / MEDISCH VOORSCHRIFT V* 5.1 Verwijsdatum/Voorschriftdatum datum F 5.2 Startdatum van de behandeling datum V* 5.3 Diagnose /diagnostische gegevens tekst/lijst/??? F? V? 5.4 Diagnose-codering in ICD-10/ICPC-2) lijst I* 5.5 Localisatie (indien niet geïncludeerd in med.diagnose) tekst I* 5.6 Selectie uit lijst der geneeskundige verstrekkingen (vb. operatienr.) lijst riziv I* 5.7 Datum medische / heelkundige interventie datum A* 5.8 Selectie uit E-lijst lijst riziv A* 5.9 Selectie uit Fa-lijst lijst riziv A* 5.10 Inclusiecriteria Fa tekst A* 5.11 Selectie uit Fb-lijst lijst riziv A* 5.12 Inclusiecriteria Fb tekst A* 5.13 Palliatieve thuispatiënt Boolean I* 5.14 Na verblijf erkende dienst intensieve zorgen (code 49): opnamedatum:. boolean+datum I* 5.15 Na verblijf dienst pre/dysmaturen (N-dienst code 19 / NIC-dienst code 27 ): opnamedatum:. boolean+datum I* 5.16 Na reanimatie (beperkte keuzelijst codes(reanimatie) : 211046, 211142, 212225, 213021, 213043 en 214045 - datum..) lijst I* 5.17 Consultvraag tekst V* 5.18 Aantal zittingen numeriek AANVULLENDE GEGEVENS m.b.t..verwijzing/voorschrift I* 5.19 Patiënt kan de woonst om medisch of sociale redenen niet verlaten boolean F 5.20 Frequentie zittingen F 5.21 Beleid verwijzer tot nu toe tekst F 5.22 Dienst/verrichtingen gewenst door verwijzer (therapieaanwijzing) tekst I* 5.23 Behandeling n.a.v. consultatief kinesitherapeutisch onderzoek (met verslag) dd.. boolean+datum I* 5.24 Motivatie van noodzaak van 2de zitting per dag (E-situatie, Fa tekst (5.5/ 5.12/5.13), palliatieve thuispatiënt) met vermelding van frequentie per week en per dag tekst F 5.25 Aanvullende medische gegevens patiënt tekst V 5.26 Reden voor opname (intramuraal) tekst F 5.27 Indicatie ongeval (Ja/Nee) boolean F 5.28 Andere tekst Ook zouden functionaliteiten voor het uitwisselen van bijkomende informatie (medische beeldvorming,...) betreffende de patiënt moet worden voorzien. Dit kan bijvoorbeeld door middel van het voorzien van een verwijscode, gelinkt aan een databank, die de desbetreffende informatie bevat en waar de kinesitherapeut na authenticatie de informatie kan ophalen. Hiervoor moet nog een concreet model worden uitgewerkt. Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 23 -
HET KINESITHERAPEUTISCH VERSLAG Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Kinesitherapeuten Aandachtspunten: De inhoud van de verschillende velden (met uitzondering van het besluit) kunnen worden overgenomen uit de vorige stappen van het 8 stappenplan. Opmerking m.b.t. verslag Volgens de nomenclatuur kinesitherapie bestaan er, anno 2008, enkel voor de E-situaties en de F- pathologische situaties wettelijke verplichtingen voor de bezorging van het kinesitherapeitisch verslag aan de voorschrijvende arts. Voor de categorie van de zogenaamde courante aandoeningen bestaat er algemeen geen verplichting van bezorging van verslag. Het bovenstaande model van verslag is nochtans toepasselijk voor alle categorieën van aandoeningen/situaties. Het heeft daarom geen zin bij het verslag, in tegenstelling tot het voorschrift, aan een element een attribuut van wel/niet wettelijk verplicht toe te kennen omdat dit voor de ene categorie wel kan gelden en voor een andere niet. Wat wel wordt aangegeven is of een element wel of niet verplicht zou moeten zijn op basis van ofwel zijn administratieve noodzakelijkheid ofwel zijn inhoudelijke relevantie (i.c. wat als informatie belangrijk is voor de ontvanger). Legende V I F = Voorstel van verplicht element = Voorstel van verplicht element indien van toepassing = facultatief element (nuttig maar niet verplicht) I ADMINISTRATIEVE GEGEVENS 1 GEGEVENS KINESITHERAPEUT V 1.1 Naam kinesitherapeut Tekst V 1.2 Adres kinesitherapeut Tekst V 1.3 Telefoonnummer kinesitherapeut Tekst F 1.4 email kinesitherapeut Tekst V 1.5 Uniek identificatienummer kinesitherapeut riziv F 1.6 Discipline/Bijzondere bekwaamheid van de kinesitherapeut lijst? 2 PERSOONSGEGEVENS PATIËNT V 2.1 Naam patiënt Tekst V 2.2 Voorna(a)m(en) patiënt Tekst V 2.3 Adres patiënt Tekst V 2.4 Geboortedatum patiënt Datum V 2.5 Geslacht patiënt iso F 2.6 Telefoonnummer patiënt Tekst F 2.7 Email-adres patiënt Tekst F? V? 2.8 Uniek identificatienummer SZ-patiënt INSZ I 3 VERWIJSGEGEVENS / MEDISCH VOORSCHRIFT I 3.1 Selectie uit E-lijst Riziv I 3.2 Selectie uit Fa-lijst Riziv I 3.3 selectie uit Fb-lijst Riziv I 3.4 Consultvraag Tekst V 3.5 Referentie naar het voorschrift Num Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 24 -
II KINESITHERAPEUTISCHE DIAGNOSE Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Kinesitherapeuten V 4.1 Functioneringsproblemen (stoornissen, beperkingen, participatieproblemen) Tekst F 4.2 Ernst functioneringsproblemen Tekst F 4.3 Beïnvloedende externe factoren Tekst F 4.4 Beïnvloedende persoonlijke factoren Tekst F 4.5 Beïnvloedende medische factoren Tekst F 4.6 Andere (beloop, verwacht herstel,...) Tekst F 4.7 Consultatief kinesitherapeutisch onderzoek boolean F 4.8 Indicatie kinesitherapie boolean III BEHANDELLINGSPLAN EN BEHANDELING F 5.1 Behandelingsdoelen Tekst V 5.2 Verrichtingen Tekst V 5.3 Aantal uitgevoerde verstrekkingen Num F 5.4 Andere Tekst IV EVALUATIE / EVOLUTIE F 6.1 Datum evaluatie Datum V 6.2 Behaalde behandelingsdoelen / behandelingsresultaten Tekst V 6.3 Veranderingen in functioneren (indien niet geïncludeerd in vorige element) Tekst F 6.4 Veranderingen in externe factoren Tekst F 6.5 Veranderingen in persoonlijke factoren Tekst F 6.6 Andere Tekst V AFSLUITING en CONCLUSIE F 7.1 Verslagdatum Datum I 7.2 Reden voor afsluiting Tekst F 7.3 Voorstellen voor verderzetting van de behandeling Tekst F 7.4 Gemaakte afspraken met de patiënt (incl. raadgevingen secundaire preventie) Tekst F 7.5 Andere Tekst Literatuur: 1 Buyl R, Nyssen M, Het elektronisch kinesitherapeutisch dossier, Jaarboek voor kinesitherapeuten 2006-2007, Standaarduitgeverij, pp72-81, ISBN 9034199932 2 De Clercq E, P. Piette J. Strobbe, M.( 2002). Setting up a common architecture for EPR in primary care: The Belgian experience. In Surjan G. et al, eds. Health Data in the Information Society, Proceedings of MIE2002. Amsterdam: IOS Press. Studies in Health Technology and Informatics, 9,:215-219 3 De Clercq E, Piette J, Mambourg F, (2001). Structure des dossiers patients informatisés, rapport de recherche financé par le Ministère Fédéral de la Santé Publique, version 1.0, 11 avril 2001, 23 pp. 4 Kmehr-bis formaat: xml-formaat voor het uitwisselen van medische berichten. Meer info op http://www.chu-charleroi.be/kmehr/htm/kmehr.htm Zetel: Vendelstraat 13, 9041 Oostakker, Tel.:09-251 38 14, Fax.:09-251 13 58, e-mail: wvvk@skynet.be - 25 -