15 jaar LPZ 11-10-12 Implementatie van goede zorg door meten zorgprestaties Prof Trudy van der Weijden, programmaleider School CAPHRI, Universiteit Maastricht Implementatie van richtlijnen in de geneeskunde
LPZ Baanbrekend initiatief
Implementatie van goede zorg door meten zorgprestaties key messages Meten vereist valide en betrouwbare indicatoren Meten legt praktijkvariatie bloot, waar is winst te behalen Een benchmark kan motiverend werken Van meting naar verbeterplan: probleemanalyse!
Inhoud Validiteit, betrouwbaarheid? Correctie voor casemix, outliers Meten is weten is verbeteren? Communicatie en benchmarks Probleemanalyse Toekomst: Interne versus externe toetsing? Marktwerking Patiënten participatie Key messages
90 80 70 60 50 40 30 20 decubitus incontinentie ondervoeding vallen + smetten 10 0 ZH Ven V
Inhoud Validiteit, betrouwbaarheid? Correctie voor casemix, outliers Meten is weten is verbeteren? Benchmarks Probleemanalyse Toekomst: Interne versus externe toetsing? Marktwerking Patiënten participatie Key messages
Validiteit, betrouwbaarheid: Wat is een goede indicator voor zorgprestaties? Valide Betrouwbaar en reproduceerbaar Uitvoerbaar Acceptabel Gevoelig voor verandering
Validiteit, betrouwbaarheid: Goede indicatoren ontwikkelen RAND Delphi procedure Evidence based In combinatie met mening experts Samenstelling van de commissie Conflict of interests Campbell SM et al. Qual Saf Health Care 2002;11:358-64.
Validiteit, betrouwbaarheid AIRE Appraisal of Indicators, Research and Evaluation Handleiding www.cbo.nl
Validiteit en betrouwbaarheid LPZ Hoe vaak consensus bespreking nodig? Reproduceerbaar door ander duo? Test hertest? Vergelijkbaarheid statistische controle voor verschillen in casemix? Outliers? Fouten kans hoger of lager bij digitale vragenlijst met laptop of Ipad?
Inhoud Validiteit, betrouwbaarheid? Correctie voor casemix, outliers Meten is weten is verbeteren? Communicatie en benchmarks Probleemanalyse Toekomst: Interne versus externe toetsing? Marktwerking Patiënten participatie Key messages
Meten is verbeteren? Richtlijnen implementeren niet vanzelf Meesterberends E, Halfens JG, et al. Evaluation of the dissemination and implementation of pressure ulcer guidelines in Dutch nursing homes. J Eval Clin Pract 2011;17:705-12. (Partiële) adherentie richtlijn 73%, kennis 29%, attitude 75%. Demarre L, et al. Pressure ulcers: knowledge and attitudes of nurses in Belgian nursing homes. J Clin Nursing 2011;21:1425-34.
Invoeren van effectieve safetymaatregel
Invoeren van effectieve safetymaatregel Systematisch review (96 ZH-studies, meest ICU, meest observatie) Mediaan adherentie: 40% 32% (artsen) vs 48% (verpleegkundigen) Erasmus V et al. Infect Control Hospital Epidemiol 2010;31:March.
Stoppen met niet-effectieve behandeling stop met scheren Nationaal protocol sinds 1993 ZH protocol beschikbaar: 50% Scheren routine in 88% van Beurden et al. NTvG 2007;151:2570-3.
Invoeren van effectieve, patiëntvriendelijke behandeling NTvG lezing prof Klasien Horstman 5 november 2011
Meten is verbeteren? De rol van benchmarks 1,7% Oostenrijk
Meten is verbeteren? Interpretatie van de feedback. tabel, staafdiagram, pictogram ranking, visual cues, less is more Per zorgprobleem koppelen aan een beslisboom met gerichte en relevante verbeteracties Hildon Z etal. Impact of format and content of visual display of data on comprehension, choice and preference: a systematic review. Int J Qual Health Care 2012;24:55-64.
Meten is verbeteren? Vaststellen verbeterdoelen Analyse huidige zorg, doelgroep, setting Analyse succes- en faalfactoren + theorie Selectie van implementatiestrategieën Testen en uitvoeren van implementatieplan Van Achterberg T et al. Nursing implementation science. J Nurs Scholarship 2008;40:302-10.
Meten is verbeteren? Vaststellen verbeterdoelen Analyse huidige zorg, doelgroep, setting Analyse succes- en faalfactoren + theorie Selectie van implementatiestrategieën Testen en uitvoeren van implementatieplan
Meten is verbeteren? Vaststellen verbeterdoelen LPZ -> Analyse huidige zorg, doelgroep, setting Analyse succes- en faalfactoren + theorie Selectie van implementatiestrategieën Testen en uitvoeren van implementatieplan
Meten is verbeteren? De Laat EH et al. Guideline implementation results in a decrease of pressure ulcer incidence of critically ill patients. Crit Care Med 2007;35:815-20.
Meten is verbeteren? Audit en feedback: 140 studies 49 beste studies Mediaan 4,3% absolute verbetering Veel variatie: IQR 0,5%-16% Sterker effect: data afkomstig van collega s, frequent, actieplannen Ivers N et al. Audit and feedback. Effects on professioanl practice and health care outcomes. Cochrane Library 2012.
Inhoud Validiteit, betrouwbaarheid? Correctie voor casemix, outliers Meten is weten is verbeteren? Communicatie en benchmarks Probleemanalyse Toekomst: Interne versus externe toetsing? Patiënten participatie Marktwerking Key messages
www.igz.nl 2012
www.kiesbeter.nl Zorg en kwaliteit
Toekomst: interne versus externe toetsing? Doelen van meten van zorgprestaties Intern: kwaliteitscyclus, spiegelinfo Extern: tbv zorgverzekeraars Extern: tbv toezichthouders (IGZ) Extern: tbv publieke transparantie Keuzeinfo voor individu Beleidsinfo voor cliëntorganisaties
Toekomst: patiënten participatie Subjectieve uitkomsten Tevredenheid, vooral bepaald door verwachting en sociale wenselijkheid Ervaringen (Consumer Quality Index) PROMs Patient Reported Outcome Measures percepties van eigen welzijn en functioneren Generiek: Kwaliteit van Leven SF36 Specifiek: symptoom scores, ICF
Toekomst: patiënten participatie PROMS -> decubitus-gerelateerde pijn Best PROs are those developed with patients Black N et al. BMJ 2009;339:202-5.
Toekomst: marktwerking UK Quality Outcomes Framework sinds 2004, > 150 prestatie-indicatoren Tot 25% van inkomen gerelateerd aan behalen van absolute benchmarks (min 40%, max 75%) Evaluatie 148 praktijken Incentives hebben positief effect op prestatie. Dawson J et al. BMJ 2010;340:464-7.
Toekomst: marktwerking Zijn er nadelige bijwerkingen? Minder aandacht voor de niet-beloonde zorg-issues Focus op ziektegerichte indicatoren kan respect voor patiënt autonomie overvleugelen, neglect van co-morbiditeit Strenge controles op manipulaties; weinig evidence voor gaming Gillam SJ et al. P4P in UK. Ann Fam Med 2012;10:461-8. Doran T et al. BMJ 2012;344:e2405
www.igz.nl 2013
Toekomst Toetsingskader Kwaliteitsinstituut Regieraad CvZ Diemen Kwaliteitsstandaarden en meetinstrumenten van kwaliteit in de zorg
Inhoud Validiteit, betrouwbaarheid? Correctie voor casemix, outliers Meten is weten is verbeteren? Communicatie en benchmarks Probleemanalyse Interne versus externe toetsing? Marktwerking Patiënten participatie Key messages
Implementatie van goede zorg door meten zorgprestaties key messages Meten vereist valide en betrouwbare indicatoren Meten legt praktijkvariatie bloot, waar is winst te behalen Een benchmark kan motiverend werken Van meting naar verbeterplan: probleemanalyse!
Zorgprestatie-indicatoren voordelen nadelen Vergelijking tussen geleverde zorg en richtlijnen stimuleert verandering Objectieve evaluatie van een verbetertraject Geïnformeerd debat over kwaliteit Vraagt aandacht voor verbetering van registratie van gegevens Verhoogt professionele trots en erkenning publiek Gefragmenteerde ipv holistische benadering Slechts klein deel van domein wordt gedekt door indicatoren Belangrijke, niet-te-meten kwaliteit wordt genegeerd De data zijn slecht of moeilijk te verzamelen Moeilijk te interpreteren door case mix verschillen Duur en tijdsintensief Cultuur van straffen ipv vertrouwen Datamanipulatie bij externe toetsing
Slap! Spits! Vlak! Dun! Hard! Rond!