OPTIMALISATIE EN REGIONALE STANDAARDISATIE VAN HET MRSA-SCREENINGSBELEID

H.-Hartziekenhuis Lier OPTIMALISATIE EN REGIONALE STANDAARDISATIE VAN HET MRSA-SCREENINGSBELEID Astrid Muyldermans Supervisor: Apr. W. Laffut 26 mei 2015

INHOUD A. B. C. D. 2

A. INLEIDING 6

A. INLEIDING MRSA morbiditeit, mortaliteit, kost 7

A. INLEIDING MRSA morbiditeit, mortaliteit, kost Europa: variatie prevalentie (1-50%) Scandinavische landen, Nederland West-Europese landen (België) Zuid- en Oost-Europese landen search and destroy + antibioticaverbruik Beperkt aantal epidemische klonen exogene transmissie verzorgingsinstellingen screeningsbeleid ziekenhuis 8

A. INLEIDING MRSA morbiditeit, mortaliteit, kost Europa: variatie prevalentie (1-50%) Scandinavische landen, Nederland West-Europese landen (België) Zuid- en Oost-Europese landen search and destroy + antibioticaverbruik Beperkt aantal epidemische klonen exogene transmissie verzorgingsinstellingen screeningsbeleid ziekenhuis 9

A. INLEIDING MRSA-screeningsprogramma kosteneffectief geen consensus Critically Appraised Topic HHZH Lier MRSA-screeningsbeleid optimalisatie regionale standaardisatie (Imeldaziekenhuis Bonheiden) 10

B. VRAGEN 11

B. VRAGEN 1. Wat is mede met het oog op regionale standaardisatie de meest optimale (combinatie van) MRSA-screeningsplaats(en)? 2. Wat is mede met het oog op regionale standaardisatie de meest optimale MRSAscreeningsbodem? 3. Wat is mede met het oog op regionale standaardisatie en optimalisatie van het MRSA-screeningsbeleid de analytische en diagnostische performantie van een moleculaire snelscreening: de Xpert MRSA assay? 12

B. VRAGEN 1. Wat is mede met het oog op regionale standaardisatie de meest optimale (combinatie van) MRSA-screeningsplaats(en)? HHZH Lier: Neus Keel (Wonden, sputa, urine) Perineum??? 13

B. VRAGEN 2. Wat is mede met het oog op regionale standaardisatie de meest optimale MRSAscreeningsbodem? HHZH Lier: MRSASelect TM MRSASelect TM II (Bio-Rad) 15

B. VRAGEN 3. Wat is mede met het oog op regionale standaardisatie en optimalisatie van het MRSAscreeningsbeleid de analytische en diagnostische performantie van de Xpert MRSA assay? HHZH Lier: resultaat cultuurmethode: 24-72u preventieve isolatie risicogroepen OF moleculaire snelscreening??? 17

C. BESPREKING 18

C. BESPREKING Vraag 1. MRSA-screeningsplaatsen Vraag 2. MRSA-screeningsbodem Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening 19

Vraag 1. MRSA-screeningsplaatsen I. Richtlijnen Neus (belangrijkste plaats S. aureus-dragerschap) Keel, perineum Wonden, sputa, urine (in specifieke gevallen) gevoeligheid vs. workload Richtlijnen: NVMM, BSAC, SHEA, APIC 20

Vraag 1. MRSA-screeningsplaatsen II. Literatuur Neus & keel: sensitiviteit 72-91% 21

Vraag 1. MRSA-screeningsplaatsen II. Literatuur Neus & keel: sensitiviteit 72-91% Neus & keel & perineum: sensitiviteit 90-98% 22

Vraag 1. MRSA-screeningsplaatsen III. Regionale aanpak (11 ziekenhuizen, incl. ImeldaZH) 11 10 9 8 Ziekenhuizen (n) 7 6 5 4 3 2 1 0 8 2 1 Neus & keel Neus & perineum Neus & keel & perineum Screeningsplaatsen 23

Vraag 1. MRSA-screeningsplaatsen IV. Prospectieve studie HHZH Lier Comité ziekenhuishygiëne 24

Vraag 1. MRSA-screeningsplaatsen IV. Prospectieve studie HHZH Lier Comité ziekenhuishygiëne Studieopzet: verpleging: neus, keel elke MRSA-risicopatiënt perineum laboratorium: + neus, keel + perineum periode: 4 maanden 25

Vraag 1. MRSA-screeningsplaatsen IV. Prospectieve studie HHZH Lier Resultaten (n=640) 26

Vraag 1. MRSA-screeningsplaatsen IV. Prospectieve studie HHZH Lier Resultaten (n=640) 27

Vraag 1. MRSA-screeningsplaatsen IV. Prospectieve studie HHZH Lier Resultaten (n=640) - 10 dragers zouden gemist worden - 38,5% extra MRSA-dragers 28

Vraag 1. MRSA-screeningsplaatsen IV. Prospectieve studie HHZH Lier Kostenberekening perineum extra Eswab kosten MLT: poolen transportmedium kosten verpleging: meer omslachtige plaats kosten ± 6 per gescreende patiënt 29

Antwoord 1. MRSA-screeningsplaatsen Perineumscreening HHZH Lier (naast huidige neus&keel) Optimalisatie: 38,5% extra MRSA-dragers opgepikt Standaardisatie: cfr. 9/11 regionale ziekenhuizen (incl. ImeldaZH) Meerwaarde > meerkost Bijeenkomst comité ziekenhuishygiëne juni 2015 30

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem HHZH Lier MRSASelect TM MRSASelect TM II duidelijkere groei 18-28u incubatie (vs. 42-48u) 32

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem HHZH Lier MRSASelect TM MRSASelect TM II duidelijkere groei 18-28u incubatie (vs. 42-48u) validatie: beperking specificiteit 33

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem HHZH Lier MRSASelect TM MRSASelect TM II duidelijkere groei 18-28u incubatie (vs. 42-48u) validatie: beperking specificiteit opportuniteit standaardisering? 34

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem HHZH Lier MRSASelect TM ImeldaZH Bonheiden chromid TM MRSA MRSASelect TM II duidelijkere groei 18-28u incubatie (vs. 42-48u) Nieuw chromid MRSA SMART validatie: beperking specificiteit opportuniteit standaardisering? 35

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem HHZH Lier MRSASelect TM ImeldaZH Bonheiden chromid TM MRSA MRSASelect TM II duidelijkere groei 18-28u incubatie (vs. 42-48u) validatie: beperking specificiteit opportuniteit standaardisering? Nieuw chromid MRSA SMART roze kolonies (vs. groene) 18-24u incubatie (vs. 48u) betere detectie mecc 36

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem MRSASelect MRSASelectII OF chromid MRSA OF chromid MRSA SMART validatie volgens Bilulu-protocol 37

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem MRSASelect MRSASelectII volledige validatie OF chromid MRSA implementatievalidatie OF chromid MRSA SMART volledige validatie 38

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem Volledige validatie eigenschappen Gebruikte kiemen MRSA CNMRS MSSA (cefoxitine MIC 4 mg/l) Criterium (35-37 C, incubatietijd cfr. bijsluiter) Roze kolonies Witte of kleurloze kolonies Geen groei reproduceerbaarheid contaminatie houdbaarheid 39

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem I. Resultaten validatie MRSASelectII 40

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem I. Resultaten validatie MRSASelectII Positief reproduceerbaarheid, afwezigheid contaminatie, houdbaarheid eigenschappen: MRSA, CNMRS 41

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem I. Resultaten validatie MRSASelectII Positief reproduceerbaarheid, afwezigheid contaminatie, houdbaarheid eigenschappen: MRSA, CNMRS Negatief eigenschappen: MSSA 42

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem I. Resultaten validatie MRSASelectII Positief reproduceerbaarheid, afwezigheid contaminatie, houdbaarheid eigenschappen: MRSA, CNMRS Negatief eigenschappen: MSSA cefoxitine MIC 4 mg/l = bovengrens gevoelige kiem cefoxitine MIC4mg/ bijsluiter: testlimitaties extra tijd + kosten 43

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem I. Resultaten validatie MRSASelectII Positief reproduceerbaarheid, afwezigheid contaminatie, houdbaarheid eigenschappen: MRSA, CNMRS Negatief eigenschappen: MSSA cefoxitine MIC 4 mg/l = bovengrens gevoelige kiem cefoxitine MIC4mg/ bijsluiter: testlimitaties extra tijd + kosten Besluit implementatie HHZH Lier 44

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem MRSASelect MRSASelectII OF chromid MRSA OF chromid MRSA SMART validatie + vergelijkingsstudie - t.o.v. MRSASelect - n=24 klinische stalen 45

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem MRSASelect MRSASelectII OF chromid MRSA OF chromid MRSA SMART validatie + vergelijkingsstudie in HHZH Lier en ImeldaZH Bonheiden gezamenlijke beslissing 46

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem II. Resultaten implementatievalidatie chromid MRSA 47

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem II. Resultaten implementatievalidatie chromid MRSA Positief groei MSSA (MIC 4 mg/l) 48

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem II. Resultaten implementatievalidatie chromid MRSA Positief groei MSSA (MIC 4 mg/l) Negatief sensitiviteit: na 24u 2 FN bijsluiter: Eswab na 24u 49

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem II. Resultaten implementatievalidatie chromid MRSA Positief groei MSSA (MIC 4 mg/l) Negatief sensitiviteit: na 24u 2 FN bijsluiter: Eswab na 24u specificiteit: na 48u 8 FP 50

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem II. Resultaten implementatievalidatie chromid MRSA Positief groei MSSA (MIC 4 mg/l) Negatief sensitiviteit: na 24u 2 FN bijsluiter: Eswab na 24u specificiteit: na 48u 8 FP extra tijd + kosten invloed gebrek ervaring transparante bodem, groene kolonies? ook in Imelda lagere specificiteit tov chromid MRSA SMART Literatuur sensitiviteit: 5-15% lager (24u) 92-98% (48u) specificiteit: 95-100% (24u) 85-90% (48u) Besluit implementatie HHZH Lier 51

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem II. Resultaten implementatievalidatie chromid MRSA Positief groei MSSA (MIC 4 mg/l) Negatief sensitiviteit: na 24u 2 FN bijsluiter: Eswab na 24u specificiteit: na 48u 8 FP extra tijd + kosten invloed gebrek ervaring transparante bodem, groene kolonies? ook in ImeldaZH lagere specificiteit t.o.v. chromid MRSA SMART Literatuur sensitiviteit: 5-15% lager (24u) 92-98% (48u) specificiteit: 95-100% (24u) 85-90% (48u) Besluit implementatie HHZH Lier 52

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem III. Resultaten validatie chromid MRSA SMART 55

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem III. Resultaten validatie chromid MRSA SMART Positief validatie: reproduceerbaarheid, afwezigheid contaminatie, houdbaarheid, eigenschappen (MRSA, CNMRS, MSSA) 56

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem III. Resultaten validatie chromid MRSA SMART Positief validatie: reproduceerbaarheid, afwezigheid contaminatie, houdbaarheid, eigenschappen (MRSA, CNMRS, MSSA) vergelijkende studie: definitief aflezen na 18-24u, FP, FN 57

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem III. Resultaten validatie chromid MRSA SMART Positief validatie: reproduceerbaarheid, afwezigheid contaminatie, houdbaarheid, eigenschappen (MRSA, CNMRS, MSSA) vergelijkende studie: definitief aflezen na 18-24u, FP, FN Negatief 58

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem III. Resultaten validatie chromid MRSA SMART Positief validatie: reproduceerbaarheid, afwezigheid contaminatie, houdbaarheid, eigenschappen (MRSA, CNMRS, MSSA) vergelijkende studie: definitief aflezen na 18-24u, FP, FN Negatief rond vervaldatum onverdund enten MSSA (MIC4) 59

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem III. Resultaten validatie chromid MRSA SMART Positief validatie: reproduceerbaarheid, afwezigheid contaminatie, houdbaarheid, eigenschappen (MRSA, CNMRS, MSSA) vergelijkende studie: definitief aflezen na 18-24u, FP, FN Negatief rond vervaldatum onverdund enten MSSA (MIC4) validatieprotocol 0,05 McF 60

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem III. Resultaten validatie chromid MRSA SMART Positief validatie: reproduceerbaarheid, afwezigheid contaminatie, houdbaarheid, eigenschappen (MRSA, CNMRS, MSSA) vergelijkende studie: definitief aflezen na 18-24u, FP, FN Negatief rond vervaldatum onverdund enten MSSA (MIC4) validatieprotocol 0,05 McF Literatuur sensitiviteit & specificiteit overige MRSA-media groot pluspunt: TAT (aflezen na 18-24u) 61

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem III. Resultaten validatie chromid MRSA SMART Positief validatie: reproduceerbaarheid, afwezigheid contaminatie, houdbaarheid, eigenschappen (MRSA, CNMRS, MSSA) vergelijkende studie: definitief aflezen na 18-24u, FP, FN Negatief rond vervaldatum onverdund enten MSSA (MIC4) validatieprotocol 0,05 McF Literatuur sensitiviteit & specificiteit overige MRSA-media groot pluspunt: TAT (aflezen na 18-24u) Besluit voorkeur voor implementatie in HHZH Lier 62

Vraag 2. MRSA-screeningsbodem MRSASelect MRSASelectII OF chromid MRSA OF chromid MRSA SMART - HHZH Lier - ImeldaZH Bonheiden tov gezamenlijke beslissing 63

Antwoord 2. MRSA-screeningsbodem MRSA-screeningsbodem HHZH Lier Optimalisatie HHZH Lier MRSASelect chromid MRSA SMART voorkeur sensitiviteit, specificiteit, TAT Standaardisatie ImeldaZH Bonheiden chromid MRSA chromid MRSA SMART 64

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Retrospectieve studie (01/10/2013 30/09/2014) MRSA-prevalentie per risicogroep HHZH Lier hoogste risico: gekende MRSA-drager 19% opnieuw positief bij heropname comité ziekenhuishygiëne: preventieve isolatie Moleculaire snelscreening kosteneffectief bij risicogroepen TAT < 90 min hoge NPV (97-99%) uitsluiten dragerschap gericht isoleren evaluatie Xpert MRSA Assay (Cepheid) 66

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Retrospectieve studie (01/10/2013 30/09/2014) MRSA-prevalentie per risicogroep HHZH Lier hoogste risico: gekende MRSA-drager 19% opnieuw positief bij heropname comité ziekenhuishygiëne: preventieve isolatie praktische & logistieke implicaties hoge kostprijs (onnodige isolatie) Moleculaire snelscreening kosteneffectief bij risicogroepen TAT < 90 min hoge NPV (97-99%) uitsluiten dragerschap gericht isoleren evaluatie Xpert MRSA Assay (Cepheid) 67

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Retrospectieve studie (01/10/2013 30/09/2014) MRSA-prevalentie per risicogroep HHZH Lier hoogste risico: gekende MRSA-drager 19% opnieuw positief bij heropname comité ziekenhuishygiëne: preventieve isolatie praktische & logistieke implicaties hoge kostprijs (onnodige isolatie) ALTERNATIEF? moleculaire snelscreening kosteneffectief bij risicogroepen TAT < 90 min hoge NPV (97-99%) uitsluiten dragerschap gericht isoleren evaluatie Xpert MRSA Assay (Cepheid) 68

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Retrospectieve studie (01/10/2013 30/09/2014) MRSA-prevalentie per risicogroep HHZH Lier hoogste risico: gekende MRSA-drager 19% opnieuw positief bij heropname comité ziekenhuishygiëne: preventieve isolatie praktische & logistieke implicaties hoge kostprijs (onnodige isolatie) ALTERNATIEF? moleculaire snelscreening kosteneffectief bij risicogroepen TAT < 90 min hoge NPV (97-100%) uitsluiten dragerschap gericht isoleren evaluatie Xpert MRSA Assay (Cepheid) 69

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Xpert MRSA Assay niet-moleculair laboratorium minimale staalvoorbereiding 24/7 standaardisatie: ImeldaZH Bonheiden GeneXpert 70

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Validatie Xpert MRSA 71

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Validatie Xpert MRSA Pre-analytische factoren patiëntvariabelen staaltype staalstabiliteit interferentie 72

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Validatie Xpert MRSA Analytische & diagnostische factoren LOD 80 CFU/Eswab 76

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Validatie Xpert MRSA Analytische & diagnostische factoren LOD 80 CFU/Eswab TAT << cultuurmethode 77

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Validatie Xpert MRSA Analytische & diagnostische factoren LOD 80 CFU/Eswab TAT << cultuurmethode reactieprocedure <90 min efficiënte afname (onmiddellijk bij opname) en transport naar labo grote impact op TAT haalbaarheidsstudie praktische implementatie: masterproef ziekenhuishygiëne 78

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Validatie Xpert MRSA Analytische & diagnostische factoren LOD 80 CFU/Eswab TAT << cultuurmethode reactieprocedure <90 min efficiënte afname (onmiddellijk bij opname) en transport naar labo grote impact op TAT haalbaarheidsstudie praktische implementatie: masterproef ziekenhuishygiëne - dienst spoedgevallen - gekende MRSA-dragers, WZC 79

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Validatie Xpert MRSA Analytische & diagnostische factoren Methodevergelijking 61 consecutieve stalen (neus/keel) gouden standaard: conventionele cultuurmethode Sensitiviteit 83,33% Specificiteit 98,2% NPV 98,2% PPV 83,3% 80

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Validatie Xpert MRSA Analytische & diagnostische factoren Methodevergelijking 61 consecutieve stalen (neus/keel) gouden standaard: conventionele cultuurmethode Sensitiviteit 83,3% Specificiteit 98,2% NPV 98,2% PPV 83,3% 81

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Financiële, klinische en organisatorische impact Laboratoriumkost cultuurmethode - resultaat: 4,7 + resultaat: 24,8 Xpert MRSA assay - resultaat: 33,5 (hands-on time ) + resultaat: 58,3 82

Vraag 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Financiële, klinische en organisatorische impact Laboratoriumkost cultuurmethode - resultaat: 4,7 + resultaat: 24,8 Xpert MRSA assay - resultaat: 33,5 (hands-on time ) + resultaat: 58,3 Impact isolatiebeleid voorkomen onnodige isolatie (hoge NPV) tot 500 besparen/patiënt kans op transmissie tot 200 besparen/patiënt 83

Antwoord 3. Snelle moleculaire MRSA-screening Optimalisatie retrospectieve studie grootste risicogroep: gekende MRSA-patiënten (recidief 19%) preventieve isolatie OF moleculaire snelscreening - uitsluiten MRSA-dragerschap (NPV 98,2%) - positief resultaat confirmeren met cultuur (PPV 83,3%) Standaardisatie Xpert MRSA assay (cfr. ImeldaZH Bonheiden + praktische overwegingen) 84

D. ACTIES 85

D. ACTIES 1. Als implementatie perineumscreening (juni 2015) aanpassen ziekenhuishygiëneprocedure verpleegeenheden, artsen informeren 86

D. ACTIES 1. Als implementatie perineumscreening (juni 2015) aanpassen ziekenhuishygiëneprocedure verpleegeenheden, artsen informeren 2. Omschakeling naar chromid MRSA SMART aanpassingen labo (afleestijd) opvolgen 87

D. ACTIES 1. Als implementatie perineumscreening (juni 2015) aanpassen ziekenhuishygiëneprocedure verpleegeenheden, artsen informeren 2. Omschakeling naar chromid MRSA SMART aanpassingen labo (afleestijd) opvolgen 3. Aanpassen isolatiebeleid preventieve isolatie OF moleculaire snelscreening met gerichte isolatie opvolgen performantiekarakteristieken valideren perineum 88

DANKUWEL W. Laffut E. Van Even I. Micalessi J. Hart P. Verschoren 89